Direktion des Innern Amt für Kindes und Erwachsenenschutz Besitzstandinventar über das zu verwaltende Einkommen und Vermögen Inventarstichtag: Klient/in:, geb., gesetzlicher Wohnsitz in, wohnhaft/mit Aufenthalt in, Entscheid vom: (Datum einfügen) Massnahme nach: Aufgaben: Einkommensverwaltung ja (gesamtes Einkommen) nein beschränkt auf einzelne Einkommensteile Vermögensverwaltung ja (gesamtes Vermögen) nein beschränkt auf einzelne Vermögensteile Mandatsträger/in:,, primahandbuch KES Kanton Zug Version September 2014 Anhang 4 Bahnhofstrasse 12, 6300 Zug T 041 723 79 70, F 041 723 79 97 www.zg.ch/kes
Seite 2 1. VORBEMERKUNGEN 1. Wohnverhältnis Wohneigentum siehe Vermögensverhältnisse (Seite 17) Vermieter/in Mietwohnung / haus Mietvertrag* vom (Datum) Mietkosten / Nebenkosten NK Anzahl Zimmer Name und Adresse der Institution Alters, Pflege oder anderes Heim, Klinik Vertrag* vom (Datum) Aufenthalt seit Pensions / Heimtaxe* Pflegestufe (112) BESA Kostenübernahmegarantie* (KÜG) gültig bis Wohnsituation ungeklärt Mietvertrag Heimvertrag aktuelle Heimrechnung Kostenübernahmegarantie (KÜG)
Seite 3 2. Versicherungen Krankenversicherer, Agentur Kranken und Unfallversicherung (Grundversicherung) VersichertenNr.* Monatsprämie Unfallversicherung eingeschlossen ja nein Prämienverbilligung beantragt ja nein abzuklären Krankenversicherer, Agentur Kranken und Unfallversicherung (Zusatzversicherung) VersichertenNr.* Monatsprämie Unfallversicherung eingeschlossen ja nein Arbeitgeber ja nein Private Unfallversicherung ja nein Separate Unfallversicherung Unfallversicherer, Agentur PoliceNr.* Jahresprämie
Seite 4 Versicherungsgesellschaft, Agentur Privathaftpflichtversicherung PoliceNr.* Jahresprämie Versicherungsgesellschaft, Agentur Hausratversicherung PoliceNr.* Jahresprämie TodesfallVersicherung (ohne Vorsorge) Gemischte Versicherung (inkl. Vorsorge) ja ja nein nein Versicherungsgesellschaft, Agentur Lebensversicherung PoliceNr.* Jahresprämie Begünstigte(r) Rückkaufswert per Inventarstichtag
Seite 5 Versicherungsgesellschaft, Agentur Weitere Versicherungen (z.b. Fahrzeug) Versicherungsgegenstand PoliceNr.* Jahresprämie Police Kranken und Unfallversicherung (Grundversicherung) Police Kranken und Unfallversicherung (Zusatzversicherung) Police Private Unfallversicherung Police Privathaftpflichtversicherung Police Hausratversicherung Police Lebensversicherung
Seite 6 3. Verpflichtungen Alimentengläubiger/in Unterhaltsverpflichtungen (Alimente) Gerichtsurteil / Vereinbarung* vom (Datum) Unterhaltsbetrag pro Monat indexiert ja nein Bürgschaften Begünstigte/r Vertrag* vom (Datum) Gläubiger/in Weitere Verpflichtungen (z.b. Darlehen) Vertrag* vom (Datum) Betrag pro Monat Dauer Gerichtsurteil / Vereinbarung (Alimente) Bürgschaftsvertrag
Seite 7 4. Einkünfte a) Erwerbseinkommen Arbeitgeber/in Beruf/Tätigkeit Erwerbseinkommen Arbeitsvertrag* vom (Datum) Pensum (in %) Monatseinkommen Brutto Netto Erster Auszahlmonat nach Inventarstichtag Auszahlung an / KontoNr. s b) Ersatzeinkommen Zuständiges Regionales Arbeitsvermittlungszentrum (RAV) Verfügung* vom (Datum) Arbeitslosentaggelder Taggeld Erster Taggeldmonat nach Inventarstichtag Auszahlung an / KontoNr.
Seite 8 Ausgleichskasse / IVStelle, Ort Verfügung* vom (Datum) IVTaggelder Taggeld Taggeld pro Monat Erster Taggeldmonat nach Inventarstichtag Auszahlung an / KontoNr. Ausgleichskasse / IVStelle, Ort Rentenart (AHV / IV) Verfügung* vom (Datum) AHV/IVRente Invaliditätsgrad (in %) Rentenhöhe (Vollrente, Teilrente) Rente pro Monat Erster Rentenmonat nach Inventarstichtag Auszahlung an / KontoNr.
Seite 9 Pensionskasse, Ort Pensionskassenrente Rentenart (Alter / Invaliditätsleitung) Rente* pro Monat Erster Auszahlungsmonat nach Inventarstichtag Auszahlung an / KontoNr. Versicherungsgesellschaft, Agentur Private Rentenversicherung Rentenart Rente* pro Monat Erster Auszahlungsmonat nach Inventarstichtag Auszahlung an / KontoNr. Versicherungsgesellschaft, Agentur Unfallversicherungsrenten Rente* pro Monat Erster Auszahlungsmonat nach Inventarstichtag Auszahlung an / KontoNr.
Seite 10 Versicherungsinstitution, Ort Rentenart Rente* pro Monat Weitere Sozialversicherungsrenten (z.b. Kinder, Witten, Waisenrente) Erster Auszahlungsmonat nach Inventarstichtag Auszahlung an / KontoNr. Versicherungsinstitution, Ort Rentenart Rente* pro Monat Erster Auszahlungsmonat nach Inventarstichtag Auszahlung an / KontoNr. Ausgleichskasse, Ort Ergänzungsleistungen Verfügung* vom (Datum) EL pro Monat Erster Auszahlungsmonat nach Inventarstichtag Auszahlung an / KontoNr.
Seite 11 Ausgleichskasse, Ort Verfügung* vom (Datum) Hilflosenentschädigung Grad der Hilflosigkeit Entschädigung pro Monat Erster Auszahlungsmonat nach Inventarstichtag Auszahlung an / KontoNr. Zuständige Gemeinde Wirtschaftliche Sozialhilfe (WSH) Verfügung* vom (Datum) WSH pro Monat Erster Auszahlungsmonat nach Inventarstichtag Auszahlung an / KontoNr.
Seite 12 c) Unterhaltsansprüche Alimentenschuldner/in Unterhaltsansprüche betroffene Person Anspruch* pro Monat indexiert ja nein Erster Auszahlungsmonat nach Inventarstichtag Auszahlung an / KontoNr. Alimentenschuldner/in Unterhaltsansprüche für eigene Kinder Anspruchsberechtigte (Kinder) Anspruch* pro Monat indexiert ja nein Erster Auszahlungsmonat nach Inventarstichtag Auszahlung an / KontoNr.
Seite 13 d) Übrige Einkünfte Schuldner/in Übrige Einkünfte Betrag* pro Monat Erster Auszahlungsmonat nach Inventarstichtag Auszahlung an / KontoNr. aktueller Bank / Postbelege Renten / Lohnausweise Entscheide / Verfügungen (Sozialversicherungen) Gerichtsurteile Policen
Seite 14 5. Unverteilte Hinterlassenschaften (Erbschaften) Name des Erblassers/der Erblasserin, letzter Wohnort Unverteilte Hinterlassenschaften (Erbschaften) Geburtsdatum (Erblasser) Todestag (Erblasser) Verwandtschaftsverhältnis zur betreuten Person Höhe der Erbschaft Erbbescheinigung Testamentseröffnungsverfügung Nachlassinventar
Seite 15 6. Nutzniessungsansprüche Eigentümer/in des Vermögens (Liegenschaft, usw.) Nutzniessungsansprüche Art des Nutzniessungsvermögens* (Liegenschaft, Depot, usw.) Höhe der Nutzniessung Erbbescheinigung Testamentseröffnungsverfügung Nachlassinventar Vertrag
Seite 16 7. Letztwillige Verfügungen/Erbverträge Letztwillige Verfügung/Testament Ort der Aufbewahrung Ehevertrag Ort der Aufbewahrung Erbvertrag Ort der Aufbewahrung Das Originaltestament ist ungeöffnet beim Notariat oder an einem anderen sicheren Ort (z.b. einem bereits bestehenden Schrankfach) zu deponieren. Empfangsbestätigung Notariat (Testament) Ehevertrag Erbvertrag
Seite 17 8. Schrankfächer Schrankfach Nr. Bank, Adresse Schrankfach Aufbewahrungsort der Schlüssel Inventar* erstellt ja nein Inhalt ohne besonderen Wert: Safe ist aufzulösen ja nein Wertgegenstände sind in Vermögensinventar erfasst. ja nein s Der Inhalt von Schrankfächern ist in der Regel im Beisein eines Mitarbeiters der Abteilung Revisorat / Kanzlei des Amtes für Kindes und Erwachsenenschutz (KES) zu inventarisieren. Falls die Schlüssel im Besitz einer Person sind, die Zutritt (Vollmacht) zum Schrankfach hat, ist das KES umgehend zu benachrichtigen. Separates Inventar (Gesamtwert im Vermögensinventar erfasst)
Seite 18 9. Diverses Patientenverfügung* Grabvorsorge* Urheberrechte* Weitere Ort der Aufbewahrung Ort der Aufbewahrung Ort der Aufbewahrung Ort der Aufbewahrung
Seite 19 VERMÖGENSVERHÄLTNISSE 1. Vermögensinventar per Aktiven Bezeichnung / Art 20 Bankkonten Total Bankkonten 21 Postkonten Total Postkonten 30 Wertschriften Total Wertschriften 50 Guthaben
Seite 20 Total Guthaben 51 Darlehensguthaben Total Darlehensguthaben 53 Mobilien vom besonderem Wert / Fahrzeuge Total Mobilien vom besonderem Wert / Fahrzeuge 55 Liegenschaften Total Liegenschaften Total Aktiven Kontoauszüge (per Stichtag) Depotauszüge (per Stichtag) Forderungsbelege Darlehensverträge Kaufverträge Grundbuchauszüge
Seite 21 Passiven Bezeichnung / Art 60 Schulden Total Schulden 61 Darlehensschulden Total Darlehensschulden 65 Hypothekarschulden Total Hypothekarschulden Total Passiven Kontoauszüge (per Stichtag) Rechnungen Kredit / Darlehensverträge
Seite 22 Zusammenfassung Vermögensinventar Total Aktiven Total Passiven Nettovermögen / Nettoschulden* per * Betreibungsregisterauszug (auszüge) für die letzten fünf Jahre beilegen. 2. Mobiliar / persönliche Effekten / weiter Aktiven Wohnung wird/wurde aufgelöst Betroffene Person wohnt weiterhin im Haus, Wohnung, (Heim)Zimmer Weitere Aktiven (Bargeld) Auflösungstermin* Inventar wurde bereits erstellt Persönliche Effekten ohne besonderen Wert. Wohnungseinrichtung und persönliche Effekten ohne besonderen Wert. Datum: Datum: Die verbeiständete Person besitzt ausser persönlichen Effekten ohne besonderen Liquidationswert keine Fahrhabe. (Keine eigenen Möbel, Heimzimmer und Wohnung sind möbliert.) Es sind keine Möbel/Gegenstände von besonderem Wert vorhanden. Die gesamte Fahrhabe ist ohne besonderen Liquidationswert. Wohnungseinrichtung Das KES wurde kontaktiert und persönliche Effekten am: von besonderen Wert.* Bezeichnung des Vermögenswerts* Ort der Aufbewahrung Verfügt die betroffene Person über Einrichtungsgegenstände oder persönliche Effekten von besonderem Wert ist in der Regel ein Inventar im Beisein eines Mitarbeiters der Abteilung Revisorat / Kanzlei des Amtes für Kindes und Erwachsenenschutz (KES) zu erstellen (Eintrag im Vermögensinventar unter 53 Mobilien mit besonderem Wert). Bargeldbeträge, mit Ausnahme kleiner Beträge, die die verbeiständete Person selbst verwaltet, sind umgehend auf ein Bank oder Postkonto einzuzahlen. Kündigung des Mietverhältnisses Separates Inventar
Seite 23 3. Ansprüche 2. Säule / Säule 3a BVGAnsprüche Gesellschaft Altersguthaben Freizügigkeitskonten Gesellschaft Guthaben Guthaben Säule 3a Gesellschaft Guthaben Versicherungsausweise Kontoauszüge 4. Steuern Steuern Letzte definitiv veranlagte Steuerperiode (Jahr)* Letzte eingereichte Steuererklärung (Jahr)* Letzte definitive Steuerveranlagung inkl. Steuererklärung mit Wertschriftenverzeichnis Letzte eingereichte Steuererklärung mit Wertschriftenverzeichnis
Seite 24 5. Unterschrift verbeiständete Person a) Die verbeiständete Person kann den Inhalt des Besitzstandinventars erfassen, und ist mit allen Angaben einverstanden. b) Die verbeiständete Person kann den Inhalt des Besitzstandinventars erfassen, ist jedoch mit folgenden Angaben (siehe Begründung) nicht einverstanden. c) Die verbeiständete Person kann den Inhalt des Besitzstandinventars aus folgenden Gründen (siehe Begründung) nicht mehr erfassen. Begründung:........................ Die betreute Person kann das Besitzstandinventar unterzeichnen (Unterschrift unten). Die betreute Person kann das Besitzstandinventar infolge körperlicher Behinderung nicht unterzeichnen. Die Richtigkeit und Vollständigkeit der vorstehenden Angaben bescheinigt unter Vorbehalt des Punktes 4b). (Ort und Datum).. (Beistand/Beiständin). (Ort und Datum).. (verbeiständete Person) Dem vorstehenden Besitzstandsinventar wird die Genehmigung erteilt: Zug,...... Revisorat Zug,...... Kindes und Erwachsenenschutzbehörde