Anmeldung zum Bezug von Sozialhilfe (Einzelperson)

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1 SOZIALDIENST TELEFON BAHNHOFLATZ 1 TELEFAX POSTFACH 167 PRISKA.SCHOEPFER@GISWIL.OW.CH 6074 GISWIL Anmeldung zum Bezug von Sozialhilfe (Einzelperson) Dossier: 1

2 Bei Auswahlfragen das zutreffende Feld ankreuzen. 1. Personalien Antragstellerin/Antragsteller (bei Verheirateten oder Verwitweten auch Name als ledige Person) 1.1 Familienname 1.2 Vorname 1.3 Geschlecht weiblich männlich 1.4 Adresse Strasse + Nr. PLZ / Ort 1.5 Telefonnummer (inkl. Vorwahl) Privat Natel Geschäft -Adresse 1.6 & AHV-Nummer AHV-Nummer 1.7 Zivilstand ledig freiwillig getrennt seit gerichtlich getrennt seit geschieden seit verwitwet seit 1.8 Konfession katholisch konfessionslos reformiert christ./altkath. moslem keine Angaben andere hindu 1.9 Schweizerinnen/Schweizer Heimat-Gemeinde Heimat-Kanton 2

3 Ausländerinnen/Ausländer Staatszugehörigkeit Kategorie Ausländerausweis B F C L N andere, was? Der Ausländerausweis ist gültig bis 1.10 Einreise in die Schweiz, Zuzug Kanton Obwalden Einreise Schweiz am Aus welchem Land? Zuzug Kanton Obwalden am Aus welchem Kanton? Zuzug Giswil am Aus welcher Gemeinde? 1.11 Ausbildung Schulbesuch weniger als 7 Jahre obligatorische Schule Anlehre Berufslehre oder Vollzeit-Berufsschule Maturitätsschule, Berufsmaturität Diplommittelschule höhere Fach- oder Berufsausbildung Universität, Hochschule, Fachhochschule andere Erlernter Beruf 1. Beruf evt. 2. Beruf evt. 3. Beruf 2. Andere im gleichen Haushalt lebende Personen Mietzinsanteil Fr. Heimatort/Staat Mietzinsanteil Fr. Heimatort/Staat 3

4 Mietzinsanteil Fr. Mietzinsanteil Fr. Heimatort/Staat Heimatort/Staat 3. Arbeit Name Arbeitgeber (Firma) 4. Krankenkasse Name der Versicherung Ver.-Nummer Mtl. Prämie KVG Fr. mtl. Prämie VVG Fr. 4.1 Prämienverbilligung Wurde die Kantonale Prämienverbilligung zur Krankenkasse in diesem Jahr bereits beantragt? Ja Nein 5. Versicherungen 5.1 Hausratversicherung Name Versicherung Vers.-Nummer Jahres-Prämie Fr. 5.2 Haftpflichtversicherung Name Versicherung Vers.-Nummer Jahres-Prämie Fr. 5.3 Lebensversicherung Name Versicherung 5.4 Andere Vers.-Nummer Jahres-Prämie Fr. Name Versicherung Vers.-Nummer Jahres-Prämie Fr. 4

5 6. Wohnverhältnisse In dieser Wohnung seit: Tag Monat Jahr 6.1 Adresse des Vermieters / der Vermieterin 6.2 Höhe der Miete und Nebenkosten / Hypothek Miete pro Monat Fr. Nebenkosten Fr. Parkplatz pro Monat Fr. Anzahl Zimmer Standard der Wohnung 6.3 Heizung Zentralheizung Elektroheizung Elektroboiler 7. Einkommen Einkommen aus unselbständiger Tätigkeit pro Monat Höhe des 13. Monatslohnes aus unselbständiger Tätigkeit Einkommen aus selbständiger Tätigkeit pro Monat Fr. Fr. Fr. Andere Einkommen (ALV / IV / EL / PK / Alimente / Stipendium/ Lebensversicherung, usw.) Genaue Bezeichnung: Genaue Bezeichnung: Fr. Fr. Hiermit bestätige ich, dass ich über kein weiteres Einkommen verfüge. Ort/Datum Unterschrift Antragssteller/Antragstellerin 8. Vermögen 8.1 Wertschriften, Sparhefte, Konti, Darlehen a) Bankkonto I Bank 5

6 IBAN-Nr. a) Bankkonto II Bank IBAN-Nr. a) Bankkonto III Bank IBAN-Nr. b) Postkonto IBAN-Nr. c) Sparhefte Bank Nummer d) Anderes Vermögen Bargeld Fr. Bank-/Postguthaben Fr. Sparbüchlein Fr. Lebensversicherung Fr. Weitere Vermögenswerte Fr. (z. B. Darlehen, Aktien, Obligationen usw.) 8.2 Auto Marke (genaue Bezeichnung) Schildnummer Jahrgang Kaufpreis und Datum Kilometerstand Heutiger Wert gemäss Euro-Tax 8.3 Liegenschaften, Wohnungen, Grundstücke, usw. (auch im Ausland) Genaue Bezeichnung 6

7 Vollständige Adresse Anzahl Zimmer Grösse in Quadratmeter Kaufjahr Kaufpreis (Fr. o. Euro) Aktueller Wert Hiermit bestätige ich, dass ich über kein weiteres Vermögen verfüge. Ort/Datum Unterschrift Antragssteller/Antragstellerin 9. Schulden 9.1 Privatschulden Privatschulden Fr. Name des Gläubigers 9.2 Bankschulden Bankschulden Fr. Name der Bank 9.3 Kreditschulden Kredit 1, Fr. Name der Bank Kredit 2, Fr. Name der Bank Kredit 3, Fr. Name der Bank 9.4 Mietzinsschulden Ausstehende Mieten Fr. Zeitraum 9.5 Ausstehende Prämien der Krankenkasse Ausstehende KK-Prämien Fr. Zeitraum 7

8 9.6 Ausstehende Steuern Ausstehende Steuern Fr. Zeitraum 9.7 Andere Schulden Andere Schulden Fr. Genaue Bezeichnung Andere Schulden Fr. Genaue Bezeichnung 9.8 Aktuelle Betreibungsverfahren Läuft gegen Sie ein Betreibungsverfahren? Ist das Einkommen gepfändet? Wenn Ja bei welchem Betreibungsamt? Adresse PLZ / Ort Ja Nein Ja Nein Falls gegen Sie ein Betreibungsverfahren oder eine Pfändung läuft, bringen Sie die Berechnung zum betreibungsrechtlichen Existenzminimum mit. 10. Angaben zur Verwandtenunterstützung 10.1 Eltern / Kinder: 10.2 Grosseltern väterlicherseits Verstorben am 8

9 Verstorben am 10.3 Grosseltern mütterlicherseits Verstorben am Verstorben am 11. Grund des Antrages 11.1 Arbeitslosigkeit Ausstehende Arbeitslosentaggelder seit Arbeitslos seit Stempelbeginn am Bei der Arbeitslosenversicherung ausgesteuert seit Datum der letzten Auszahlung Arbeitslosentaggelder Arbeitslosenkasse RAV-BetreuerIn Tel. Wurden Kürzungen von Arbeitslosentaggeldern verfügt oder wissen Sie, dass eine Kürzung bevorsteht? Ja Nein Anzahl Tage Ab welchem Datum? Grund der Kürzung 11.2 Krankheit / Unfall / Behinderung Die Arbeitsunfähigkeit wird bestätigt durch: Name Arzt Tel 9

10 Arztzeugnis ist gültig von bis Umfang der Leistungseinschränkung in % Ausstehende Taggelder seit Art: Adresse der Versicherung Ausstehende IV-Rente Datum der IV-Anmeldung Datum IV-Entscheid Ausstehende Ergänzungsleistungen Datum der EL-Anmeldung Datum EL-Entscheid 11.3 Trennung /Scheidung Trennung beantragt am Name Gericht Scheidung beantragt am Name Gericht 11.4 Fehlende Frauen- und / oder Kinderalimente Trennungsverfügung Scheidungsurteil Unterhaltsvertrag vom Adresse Behörde Höhe Frauenalimente Fr. ausstehend seit Höhe Kinderalimente Fr. ausstehend seit 11.5 Ausbildung Ausstehende Stipendien Stipendiengesuch eingereicht am Name/Adresse Stipendienstelle 11.6 Andere Gründe für den Antrag Welche? (genaue Beschreibung) 10

11 12. Bank- / Postverbindung zur Überweisung der Sozialhilfe Name der Bank Kontonummer Name Kontoinhaberin/inhaber Postcheckkonto-Nummer 13. Kurze Beschreibung Ihrer jetzigen Situation 14. Was haben Sie unternommen um Ihre Situation zu verbessern? 15. Ihr Antrag auf Beratung/Unterstützung an das Sozialamt? 11

12 16. Bemerkungen Hiermit bestätige ich, dass alle gemachten Angaben richtig und alle Fragen wahrheitsgetreu beantwortet sind. Ort/Datum Unterschrift Antragssteller/Antragstellerin 12

13 17. Notwendige Unterlagen Das Vorliegen der unten aufgeführten Unterlagen ist für die Prüfung der Anspruchsberechtigung zur Sozialhilfe unentbehrlich. Solange die verlangten Unterlagen nicht komplett eingereicht sind, kann das Gesuch um finanzielle Unterstützung nicht bearbeitet werden. Die Unterlagen sind für sämtliche Haushaltsmitglieder einzureichen Formulare, Rechtstitel und Verträge (Originale) Trennungsverfügung Scheidungsurteil Unterhaltsvertrag Vormundschaftlicher Beschluss/Urkunde Bevorschussungsunterlagen Alimenteninkassostelle 17.2 Versicherungsausweise aktuelle Krankenkassenpolice Abrechnungen Krankentaggelder Unfalltaggeld-Verfügung IV, EL, AHV Verfügung/Abrechnung SUVA-Verfügung, letzte Abrechnung BVG/letzte Abrechnung AHV-Karte Verfügung Prämienverbilligung 17.3 Policen Hausrat- & Mobiliarversicherung Privathaftpflichtversicherung Police Lebensversicherung Police Unfallversicherung 17.4 Einnahmen /Vermögen Lohnabrechnungen der letzten sechs Monate Abrechnungen aus AHV, IV, EL, SUVA, ALV, Kranktaggeld, Krankenkasse usw. Unterlagen Liegenschaften Lohnausweis Fahrzeugausweise Darlehensverträge Weitere Unterlagen zu Vermögen 17.5 Verschiedenes Auszüge sämtlicher Bank- und PC-Konten der letzten sechs Monate Mietvertrag, inkl. Änderungen letzter aktuelle Arbeitsvertrag Arbeitszeugnisse und Lebenslauf 13

14 Leasingverträge Ausweis (Pass, Identitätskarte, Ausländerausweise usw. für alle Mitunterstützten) letzte Steuerveranlagung /Kopie Steuererklärung Abrechnung über die Bezahlung der AHV-Mindestbeiträge können später beigebracht werden 18. Notizen 14