Fragebogen Sozialhilfeunterstützung

Transkript

1 Stadt Amriswil Soziale Dienste Sozialamt Kirchstrasse 24a Postfach Amriswil Telefon / 21 Telefax sozialamt@amriswil.ch Fragebogen Sozialhilfeunterstützung Bei Auswahlkasten bitte das zutreffende Feld ankreuzen. Bitte reichen Sie den vollständig (keine leeren Felder) ausgefüllten Fragebogen zusammen mit dem Merkblatt für Unterstützte und den verlangten Unterlagen bei den Sozialen Diensten Amriswil ein. Weitere wichtige Informationen können Sie unter Punkt 15 Bemerkungen notieren. 1. Personalien Antragstellerin/Antragsteller Name / Vorname Geburtsdatum Geburtsort Adresse Nummer PLZ / Ort Festnetz Natelnummer Zivilstand ledig geschieden seit verheiratet seit anderes 1.2. Ausbildung / Erlernter Beruf, abgebrochene Berufslehre(n), Praktikum etc Eltern (Angaben dienen einer allfälligen Verwandtenunterstützung) Name der Eltern des/der Gesuchsteller/in Adresse der Eltern des/der Gesuchsteller/in Name der Eltern des Ehegatten/ der Ehegattin Adresse der Eltern des Ehegatten/ der Ehegattin Name der Grosseltern des/der Gesuchsteller/in Adresse der Grosseltern des/der Gesuchsteller/in Name der Grosseltern des Ehegatten/ der Ehegattin Adresse der Grosseltern des Ehegatten/ der Ehegattin Die Sozialen Dienste Amriswil behalten sich vor, bei den Wohnsitzgemeinden der Eltern/ Grosseltern betreffend Erbschaften oder anderen Vermögen nachfragen zu dürfen.

2 1.4. Nationalität Heimatort Kanton Staatszugehörigkeit Kategorie Ausländerausweis B C andere, was? 1.5. Einreise in die Schweiz, Zuzug Kanton Thurgau Zuzug in den Kanton Thurgau am (Datum) Zuzug aus dem Kanton (z.b. St.Gallen, Zürich, Schaffhausen ) Zuzug nach Amriswil am (Datum) Zuzug aus der Gemeinde Einreise in die Schweiz am (Datum) aus (Staat) 2. Personalien Ehegattin/-gatte, Konkubinatspartnerin/-partner Name / Vorname Geburtsdatum Geburtsort 2.1. Zivilstand ledig verheiratet seit geschieden seit anderes 2.2. Nationalität Heimatort Kanton Staatszugehörigkeit Kategorie Ausländerausweis B C andere, was? 2.3. Ausbildung / Erlernter Beruf, evtl. Anlehre 3. Kinder Name / Vorname Geburtsdatum Adresse Krankenkasse Name / Vorname Geburtsdatum Adresse Krankenkasse Name / Vorname Geburtsdatum Adresse Krankenkasse Seite 2 von 7

3 Name / Vorname Geburtsdatum Adresse Krankenkasse 4. Andere im Haushalt lebende Personen (Eltern, WG-Mitbewohner etc.) Name / Vorname Geburtsdatum Adresse PLZ/Ort Heimatort/Staat Krankenkasse Tätigkeit Name / Vorname Geburtsdatum Adresse PLZ/Ort Heimatort/Staat Krankenkasse Tätigkeit Name / Vorname Geburtsdatum Adresse PLZ/Ort Heimatort/Staat Krankenkasse Tätigkeit 5. Vormundschaftliche Massnahmen durch Gemeinde / Stadt Besteht irgendeine vormundschaftliche Massnahme? nein Vormundschaft seit Beistandschaft seit: Massnahme für (Person) Beistand/Vormund zuständige Behörde mit Adresse 6. Arbeitssituation 6.1. Antragstellerin/Antragsteller Jetziger Arbeitgeber Letzter Arbeitgeber Letzter Nettolohn Letzter Nettolohn erhalten am (Datum) Wer hat gekündigt? Kündigung am (Datum) Kündigungsgrund Bemerkungen 6.2. Ehegattin/Ehegatte / Konkubinatspartnerin/-partner Jetziger Arbeitgeber Letzter Arbeitgeber Letzter Nettolohn Letzter Nettolohn erhalten am (Datum) Wer hat gekündigt? Kündigung am (Datum) Kündigungsgrund Seite 3 von 7

4 7. Wohnverhältnisse In dieser Wohnung seit (Datum) Anzahl Bewohner Anzahl Zimmer 8. Einkommen (pro Monat) 8.1. Antragstellerin/Antragsteller Nettolohn Arbeitnehmer Fr. Nettolohn Selbständiger Fr. Arbeitslosentaggelder Fr. Alimentenzahlungen _ AHV-, IV-, SUVA-Rente Fr. Ergänzungsleistungen (EL) zur AHV/IV Fr. Haushaltbeiträge Fr. Stipendien Pensionskasse Fr. Unfall-, Krankentaggelder Fr. Andere Einkommen 8.2. Ehegattin/Ehegatte / Konkubinatspartnerin/-partner Nettolohn Arbeitnehmer Fr. Nettolohn Selbständiger Fr. Arbeitslosentaggelder Fr. Alimentenzahlungen _ AHV-, IV-, SUVA-Rente Fr. Ergänzungsleistungen (EL) zur AHV/IV Fr. Haushaltbeiträge Fr. Stipendien Pensionskasse Fr. Unfall-, Krankentaggelder Fr. Andere Einkommen 8.3. Kinder (nur auszufüllen, wenn Kinder im gleichen Haushalt leben) Name / Vorname Lehrlingslohn, Praktikumslohn etc. Netto pro Monat Andere Einkommen (Kinderrente / EL / Alimente / Stipendien etc.) Name / Vorname Lehrlingslohn, Praktikumslohn etc. Netto pro Monat Andere Einkommen (Kinderrente / EL / Alimente / Stipendien etc.) 9. Vermögen 9.1. Vermögen Antragstellerin/Antragsteller Privat- /Nettolohnkonto _ Sparkonto _ Wertschriften _ Pensionskasse _ Liegenschaft (Wert) _ Versicherungsguthaben Fr. weitere Vermögenswerte (Erbschaft, etc.) Fr Vermögen Ehegattin/Ehegatte / Konkubinatspartnerin/-partner Privat- /Nettolohnkonto _ Sparkonto _ Wertschriften _ Pensionskasse _ Liegenschaft (Wert) _ Versicherungsguthaben Fr. weitere Vermögenswerte (Erbschaft, etc.) Fr. Seite 4 von 7

5 9.3. Vermögen weiterer Familienmitglieder Name / Vorname Lohnkonto _ Sparkonto Fr. Wertschriften Fr. Pensionskasse Liegenschaft (Wert) Fr. Versicherungsguthaben weitere Vermögenswerte (Erbschaft, etc.) Fr. Name / Vorname Lohnkonto _ Sparkonto Fr. Wertschriften Fr. Pensionskasse Liegenschaft (Wert) Fr. Versicherungsguthaben weitere Vermögenswerte (Erbschaft, etc.) Fr Motorfahrzeuge (Personenwagen, Roller ) Marke Modell Jahrgang Wert Marke Modell Jahrgang Wert 10. Ausgaben (pro Monat) Antragstellerin/Antragsteller Mietkosten inkl. Nebenkosten Fr. Hausrat / Haftpflicht Krankenkassenprämie (KVG) Fr. Krankentaggeldvers. Lebensversicherung Alimentenzahlungen Schuldenzahlungen AHV/IV/EO-Beiträge andere Ausgaben Bezeichnung Ehegattin/Ehegatte / Konkubinatspartnerin/-partner Mietkosten inkl. Nebenkosten Fr. Hausrat / Haftpflicht Krankenkassenprämie (KVG) Fr. Krankentaggeldvers. Lebensversicherung Alimentenzahlungen Schuldenzahlungen AHV/IV/EO-Beiträge andere Ausgaben Bezeichnung 11. Schulden Schulden / Betreibungen Privatschulden Fr. Gläubiger Bankschulden Fr. Bank Abzahlungen Fr. Gläubiger Mietzinsschulden Zeitraum Ausstehende KK-Prämien Fr. Zeitraum Ausstehende Steuern _ Zeitraum Ausstehende Steuern _ Zeitraum Läuft oder lief gegen Sie ein Betreibungsverfahren? Ja Nein Ist oder war Ihr Einkommen gepfändet? Ja, mit Fr. Nein Seite 5 von 7

6 12. Zwei Fragen zur Sozialhilfeunterstützung Warum benötigen Sie Sozialhilfeunterstützung? Was unternehmen Sie, um Ihre Notlage zu beheben? 13. Notwendige Unterlagen Wir benötigen die untenstehenden Unterlagen zur Prüfung Ihres Anspruchs auf Sozialhilfeunterstützung. Die angekreuzten Unterlagen benötigen wir in jedem Fall, die weiteren je nach Situation. Solange die Unterlagen nicht komplett eingereicht sind, kann das Gesuch um finanzielle Unterstützung nicht bearbeitet werden. Die Unterlagen sind für sämtliche unterstützten Haushaltsmitglieder einzureichen. Unterschriebenes Merkblatt für Unterstützte Unterschriebene Bestätigung für Ausländer (muss nur von Ausländern ausgefüllt werden) Auszüge sämtlicher Post-/ Bankkonti der letzten 6 Monate Auszüge sämtlicher Post-/ Bankkonti der letzten 6 Monate des Partners letzte Lohnabrechnungen aller im Haushalt lebenden Personen (auch von Kindern, Eltern, Partnern) aktuelle Krankenkassenpolice(n) aktueller Mietvertrag / Untermietvertrag Arbeits- bzw. Lehrvertrag, Kündigung Dokumente Invalidenversicherung (IV) Arztzeugnis (wenn vorhanden) Anmeldung Pro Cap (falls vorhanden) Dokumente Arbeitslosenkasse (ALV) Dokumente Ergänzungsleistungen (EL) zur IV / AHV Dokumente Arbeitsvermittlung RAV Verfügung Krankentaggelder (KTG) Dokumente Altersversicherung (AHV) Dokumente Unfalltaggelder (SUVA) Dokumente berufliche Vorsorge (BVG) Dokumente private Vorsorge (3. Säule) Unterlagen Mietkaution letztes Mietverhältnis Schuldnerinformation Betreibungsamt Fahrzeugausweis(e) Dokumente Vormund-/Beistandschaft Unterhaltsvertrag Zins- und Saldoausweise Vorjahr ID-/Passkopie, Kopie Ausländerausweis Trennungs- / Scheidungsurteil Bilanz / Erfolgsrechnung der letzten 2 Jahre letzte definitive Steuerveranlagung der Eltern Lohnausweis Vorjahr 14. Bemerkungen Seite 6 von 7

7 15. Bestätigung Hiermit bestätige ich, dass dieser Fragebogen vollständig und wahrheitsgetreu ausgefüllt worden ist und ich jede wichtige Änderung den Sozialen Diensten Amriswil unverzüglich und unaufgefordert melde (Art. 19 Sozialhilfegesetz). Ich anerkenne, dass Sozialhilfeleistungen rückerstattungspflichtig sind, wenn es mir finanziell zumutbar ist oder wenn ich sie durch Täuschung oder Verheimlichung von Tatsachen erhalten habe. Ich bestätige, dass ich über die gesetzlichen Mietzinsrichtlinien der Sozialen Dienste Amriswil in Kenntnis gesetzt wurde. Der überhöhte Mietzins wird nur in Ausnahmefällen und maximal bis zum nächsten Kündigungstermin gewährt. Mietzins - Personen-Haushalt maximal: Fr. (wird durch Sozialamt ausgefüllt) Mietzinssenkungen: Ich bestätige, dass ich darüber informiert worden bin, dass bei einem Verbleib in einem bestehenden Mietverhältnis, im Anschluss an eine Mietzinssenkung, der tiefere Mietzins umgehend angewendet wird. Findet ein Wohnungswechsel im Anschluss an eine Mietzinssenkung statt, kommt der tiefere Mietzins entsprechend der vertraglichen Kündigungsfrist zur Anwendung. Ortsüblicher Mietansatz: Ich bin darüber informiert worden, dass bei Beginn der Unterstützung durch die Sozialen Dienste und gleichzeitigem Verbleib im bestehenden Mietverhältnis umgehend der ortsübliche Mietzins gemäss Mietzins-Richtlinien angewendet wird. Erfolgt ein Wohnungswechsel während des Sozialhilfebezugs, kommt ab Mietbeginn ebenfalls der ortsübliche Ansatz gemäss den Mietzins-Richtlinien zur Anwendung. Dies gilt auch im Falle einer Wiederanmeldung. Ich suche aktiv eine neue Wohnung und werde dies anhand von Unterlagen monatlich belegen Ich suche keine neue Wohnung und werde auch mit Beginn der Unterstützung nicht in eine neue Wohnung umziehen 16. Ermächtigung (gilt nur für die Dauer der Sozialhilfebedürftigkeit) Ich entbinde hiermit alle Amtsstellen von der Geheimhaltungs- und Schweigepflicht im Zusammenhang mit Abklärungen und Datenerhebung zu diesem Gesuch. Ort: Datum: Unterschrift Gesuchsteller/in: Unterschrift Ehegatte/Ehegattin / Konkubinatspartner/-partnerin Seite 7 von 7