Grundlagen Die Impfung vor der Schwangerschaft ist der Impfung in der Schwangerschaft vorzuziehen ( PREPARE FOR PREGNANCY ) Theoretische Bedenken bestehen gegen abgeschwächte Lebendimpfungen jedoch bisher keine embryotoxischen Wirkungen nachgewiesen
Grundlagen Impfungen gehören zu den wirksamsten und wichtigsten präventiven Maßnahmen in der Ziel ist der Schutz des Geimpften vor einer Krankheit Herdenimmunität und Nestschutz für das Un- bzw. das Neugeborene Kind Bei Erreichen hoher Impfquoten ist es möglich, einzelne Krankheiten regional (Polio) und schließlich weltweit (Pocken) zu eliminieren Es besteht keine Impfpflicht
Grundlagen Für einen ausreichenden Impfschutz der von ihm betreuten Personen zu sorgen, ist eine wichtige Aufgabe des Arztes. Dies bedeutet Grundimmunisierung bei Säuglingen und Kleinkindern Nach der Grundimmunisierung ist lebenslang ggf. durch regelmäßige Auffrischimpfungen sicherzustellen, dass der notwendige Impfschutz erhalten bleibt und ggf. auf andere Erreger ausgedehnt wird Arztbesuche von Kindern, Jugendlichen und Erwachsenen sollten dazu genutzt werden, die Impfdokumentation zu überprüfen und im gegebenen Fall den Impfschutz zu vervollständigen
Grundlagen Die Impfleistung des Arztes umfasst neben der Impfung: Informationen über den Nutzen der Impfung und die zu verhütende Krankheit Hinweise auf mögliche unerwünschte Arzneimittelwirkungen und Komplikationen Erheben der Anamnese und der Impfanamnese einschließlich der Befragung über das Vorliegen möglicher Kontraindikationen Feststellen der aktuellen Befindlichkeit zum Ausschluss akuter Erkrankungen Empfehlungen über Verhaltensmaßnahmen im Anschluss an die Impfung Aufklärung über Beginn und Dauer der Schutzwirkung Hinweise zu Auffrischimpfungen Dokumentation der Impfung im Impfausweis bzw. Ausstellen einer Impfbescheinigung
Grundlagen Laut Empfehlung der WHO soll jeder Arztkontakt dazu genutzt werden, zu prüfen, ob die empfohlenen Impfungen durchgeführt worden sind und wo notwendig (d.h. unabhängig davon, wie lange das empfohlene Impfintervall überschritten wurde) fehlende Impfungen nachzuholen. Empfehlungen des Obersten Sanitätsrates (Impfausschuss)
Grundlagen Die Impfempfehlungen für Erwachsene haben besondere Bedeutung, weil manche Erwachsene im Kindesalter nicht oder nur teilweise geimpft worden sind, neuere Impfstoffe früher noch nicht verfügbar waren, die Reaktionsfähigkeit des Immunsystems mit dem Alter abnimmt, mit zunehmendem Alter Infektionen oft einen schwereren Verlauf nehmen. Empfehlungen des Obersten Sanitätsrates (Impfausschuss)
Grundlagen Arten der Impfstoffe: Aktiv-Impfstoffe Passiv-Impfstoffe bzw. passive Immunisierung Aktiv-und Passiv- Kombinationsimpfstoffe bzw. - Immunisierung
Grundlagen Aktiv-Impfstoffe und Aktiv-Immunisierung: Präventivmaßnahme vor Kontakt mir Erregern Gabe von Lebend- oder Totvakzinen Damit Anregung der eigenen Immunabwehr zur Bildung eigener Antikörper Schutzbeginn nach einigen Wochen und meist über Jahre Aufbauende Prophylaxe
Grundlagen Passiv-Impfstoffe und Passiv-Immunisierung: Schutz vor Ausbruch einer Erkrankung nach (vermutetem) Kontakt mir einem Erregern Gabe von spezifischen Antikörpern Damit Aktivierung der eigenen Immunantwort durch Markierung des Erregers, um diesen zu zerstören Schutzbeginn sofort (Tollwut, Tetanus) Schutzdauer nur kurz, hängt vom Abbau der AK ab
Grundlagen Kombination Aktiv/Passiv-Immunisierung: Simultan Applikation von AK gegen einen bestimmten Erreger und gleichzeitig präventive Anregung der eigenen AK-Produktion Nur bei Totvakzinen möglich, Lebendimpfstoffe werden als Erreger erkannt und inaktiviert Sofortiger Schutz und passive immunisierung Beispiele: Tollwut nach Tierbiss, Tetanus Simultanimpfung nach Verletzungen
Grundlagen Einteilung der Aktiv-Impfstoffe Lebendimpfstoffe Totimpfstoffe Inaktivierte Totvakzine (ganze Erreger, abgetötet) Toxoidvakzine Subunitvakzine
Grundlagen Einteilung der Aktiv-Impfstoffe Lebendimpfstoffe attenuierte Erreger Immunogenität bleibt erhalten Pathogenität ist vermindert z.b. Masern, Mumps, Röteln, Varizellen Technik: Fremdwirtpassage, Gewebwkulturen, Gentechnologie)
Grundlagen Einteilung der Aktiv-Impfstoffe Totimpfstoffe Ganzzellvakzine (z.b. FSME) Toxoidimpfstoffe (z.b. Tetanus) Subunitimpfstoffe (z.b. Hep B, Influenza, Meningokokken)
Impfen in der Schwangerschaft Immunsystem der Mutter-Kind-Einheit: Antikörper der Mutter -> diaplazentarer Immunglobulintransfer (IgG) -> Kind -> Schutz bis etwa bis 6 Monate post partum vor Infektionen: Leihimmunität Volle IgM-Spiegel mit 1-2 Jahren Volle IgG Spiegel mit 4-6 Jahren Volle IgA Spiegel in der Pubertät
Aktive Immunisierung in der Schwangerschaft Prinzipiell sollen die empfohlenen Impfungen bereits vor Beginn der Schwangerschaft durchgeführt werden ( Prepare for pregnancy! ) Eine gute Gelegenheit dazu besteht in gynäkologischen Ordinationen und Ambulanzen Wichtig: vor der Schwangerschaft überprüfen, ob zwei Masern- Mumps-Röteln- Impfungen durchgeführt worden sind. Fehlende Impfungen sind ehest nachzuholen Wichtig: Immunität gegen Varizellen sicherzustellen
Aktive Immunisierung in der Schwangerschaft So wenig wie möglich aber Soviel wie nötig!
Aktive Immunisierung in der Schwangerschaft In der Schwangerschaft können bei Bedarf Auffrischungen sowie notwendige Grundimmunisierungen vorgenommen werden. Totimpfstoffe können während der Schwangerschaft problemlos angewandt werden Attenuierte Lebenimpfstoffe: je nach Literatur kontraindiziert bzw. nicht vorsätzlich anzuwenden, um ein mögliches teratogenes Risiko zu vermeiden Aber: Bisher keine Daten über Fruchtschädigung durch solche Impfstoffe Eine akzidentelle Impfung mit Lebendimpfstoff in der Schwangerschaft ergibt keine Indikation für einen Abbruch!
Aktive Immunisierung in der Schwangerschaft Kontraindiziert bzw. nicht geraten: Lebendimpfstoffe Masern Mumps Röteln Varizellen Gelbfieber Cholera Nicht kontraindiziert: Toxoide, Totund Subunitimpfstoffe Tetanus Diphterie Poliomyelitis Hepatitis A Hepatitis B Influenza FSME Tollwut Typhus Menigokokken und Pneumokokken
Passive Immunisierung in der Schwangerschaft Passive Immunisierung ist heute weitgehend durch aktive Impfung ersetzt In der Schwangerschaft bestehen spezielle Indikation, vor allem für Postexpositions-Prophylaxe mit Immunglobilinen ABER Im Hinblick auf sicheren wirksamen Schutz vor einer Fruchtschädigung bzw. Erkrankung sind bei der passiven Immunisierung erhebliche Einschränkungen zu beachten. Der Nutzen wird im einzelnen sehr unterschiedlich bewertet
Passive Immunisierung in der Schwangerschaft Simultanimpfung gegen Tetanus, Hepatitis B und Tollwut gilt in der Schwangerschaft postexpositionell als zuverlässige und effektive Immunisierungsmaßnahme Mit der gleichzeitigen aktiven und passiven Immunisierung erfolgt die Überbrückung des schutzlosen Intervalls von etwa 3 Wochen, bis aufgrund der aktiven Impfung AK gebildet werden Die speziellen Immunglobuline behindern in der angegebenen Immunisierungsdosis nicht die Ausbildung der Immunität und haben keine Fruchtschädigende Wirkung
Passive Immunisierung in der Schwangerschaft In der Schwangerschaft können zur Immunprophylaxe weitere spezifische Immunglobulinpräparate oder normale Immunglobuline eingesetzt werden Der Erfolg dieser Therapien wird in der Literatur sehr unterschiedlich bewertet Nur dann ein Wirkungseintritt zu erwarten, wenn die Immunprophylaxe rechtzeitig gegeben wird Expositionszeitpunkt oft schwierig zu bestimmen
Passive Immunisierung in der Schwangerschaft Bei Durchführung einer passiven Immunprophylaxe ist folgendes zu berücksichtigen: Wann fand der Kontakt mit der infizierten Person statt Ist der Zeitpunkt des Kontaktes länger her als die Wirksamkeit der Immunprophylaxe bekannt ist Liegt eine spezifische Immunität vor? (klassisch: Kontakt zu VZV) Bei Abnahme eines Titers und gleichzeitiger Gabe von Immunprophylaxe muss zuerst das Blut abgenommen werden und dann erst die Prophylaxe gegeben werden
Passive Immunisierung in der Schwangerschaft Virus Zeitpunkt bis spätestens Immunisierung Immunprophylaxe mit i.v. oder i.m. Präparaten Hepatitis A 14. Tag Normales Immunglobulin (Ig) Hepatitis B 1. Tag Spez. Hep-B Ig Masern 7. Tag Normales Ig Röteln 5. Tag Spez. Ig (nicht mehr empfohlen) Varizella Zoster 4. Tag Spez. Varizella-Ig Zytomegalie 1. Tag Spez. CMV-Ig Mumps 1. Tag Normales Ig
Einzelnen Erkrankungen und Impfungen
Influenza Indikation: Indikationsimpfung bei allen Schwangeren ab dem 2. Trimenon, bei erhöhter gesundheitlicher Gefährdung bereits ab dem 1. Trimenon Impfung erfolgt jährlich mit einem Impfstoff mit aktueller von der WHO empfohlener Kombination Schutz: 1 Saison
Masern Masern ist eine potentiell tödliche Erkrankung (SSPE) Impf-Indikation: Standardimpfung für alle nach 1970 geborenen Impfung einmalig, vorzugsweise mit MMR-Impfstoff Eine aktive Immunisierung in der Schwangerschaft ist kontraindiziert. Das Stillen ist erst nach dem Auftreten von AK erlaubt. Bei Schwangeren Gabe von Immunglobulin (passive Immunisierung) innerhalb von 6 Tagen nach Kontakt Infektiosität: 4-5 Tage vor und bis zu 6 Tage nach dem Ausbruch des Exanthems!
Röteln
Röteln Bei der Rötelninfektion bis zur 17. Schwangerschaftswoche kann es zu schweren Embryopathien kommen. Früher wurden daher 13-jährige Mädchen gegen Röteln geimpft. Durch die Rötelnimpfung beider Geschlechter als Masern- Mumps-Röteln-Impfung soll die Zirkulation des Rötelnvirus weiter zurückgedrängt werden, um das Fehlbildungsrisiko auch bei Kindern von nicht immunen Frauen weiter zu reduzieren. Es war das angestrebte Ziel der WHO in der Europäischen Region (52 Staaten) die Röteln bis zum Jahr 2010 zu eliminieren. In Österreich glaubte man sich bis zum Jahr 2009 auf Grund der äußerst geringen Fallzahl der letzten Jahre diesem Ziel bereits sehr nah.
Röteln 2009: 365 Infektionen, starker Anstieg der Rötelnfälle, von denen 355 auf einen Rötelnausbruch (vor allem in der Steiermark und im Burgenland) zurückzuführen waren. Von den 230 Personen mit bekanntem Impfstatus waren nur 10% einmal MMR geimpft, kein Patient zweimal. Eine frische Rötelninfektion betraf eine junge, nicht geimpfte Frau in der 9. SSW. Auf Grund des hohen Risikos einer Rötelnembyopathie in diesem Stadium der Organbildung wurde die Schwangerschaft abgebrochen. Quelle: Impfplan des BMG
Röteln Daher: Prepare for Pregnancy: Alle Frauen im gebärfähigen Alter sollten gegen Röteln geimpft sein bzw. sollte der Immunstatus bekannt sein! Zur Abklärung des Immunstatus soll jeder Arztbesuch genutzt werden, insbesondere gynäkologische Ordinationen, evtl. anlässlich der Verschreibung von Antikonzeptiva.
Röteln Die Rötelnimpfung soll grundsätzlich als MMR-Impfung erfolgen; dies gilt auch für seronegative Wöchnerinnen. Bei Frauen soll eine Schwangerschaft bei Impfung ausgeschlossen und mindestens vier Wochen danach (bzw. Fachinformation) vermieden werden. Rötelnimpfung in der Schwangerschaft ist kontraindiziert Eine versehentliche Rötelnimpfung bei einer Schwangeren stellt keine Indikation für einen Schwangerschaftsabbruch dar.
Röteln In der Schwangerschaft: Passive Immunisierung nicht mehr empfohlen, da dadurch die Infektion verschleiert wird! Eine Rötelninfektion des Feten kann durch die passive Immunisierung nicht sicher verhindert werden Eine passive Immunisierung kann auch bei rechtzeitiger Gabe innerhalb 1-2 Tagen die aktive Infektion unterdrücken, nicht aber die Virämie mit nachfolgender Infektion des Feten verhindern Bei Röteln im ersten Trimenon: Abbruch indiziert Wochenbett: bei seronegativen unbedingt Impfung!
Connatale Varizellen
Varizellen sind hoch infektiös Tröpfchen oder Schmierinfektion häufigste durch Impfung vermeidbare Erkrankung Deutschland: 750.000 Erkrankungsfälle / Jahr Österreich jährlich geschätzte 75.000 Fälle / Jahr
Varizellen 2 unterschiedliche Zeitpunkte in der Schwangerschaft, die kritisch sind 1.: vor der 20. SSW: VZV-Syndrom (2%), Abort 2.: Erkrankt die Mutter 4 Tage vor bis 2 Tage nach der Geburt an VZV, kann es beim Neugeborenen zu lebensbedrohlichen Varizellen kommen (30% Mortalität)
Varizellen Kongenitales VZV-Syndrom: Hautskarifikation, Ulzerationen, Narben 100% Hypoplasie der Gliedmaßen 86% Geringes Geburtsgewicht 82% Paralyse mit Muskelatrophie einer Gliedmaße 70% Katarakt und / oder andere Augendefekte, Horner-Syndrom 64% Krampfneigung, psychomotorische Retardierung 50% Rudimendäre Finger 42% Chorirorenitis 41% Hirnatrophie 29% Letalität 47%
Varizellen
Varizellen Prepare for Pregnancy: jede Frau im Gebärfähigen Alter sollte einen Immunschutz haben! Bei Kinderwunsch prüfen und ggf. impfen! Eine aktive Immunisierung in der Schwangerschaft ist kontraindiziert. Das Stillen ist erst nach dem Auftreten von AK erlaubt.
Varizellen Passive Immunisierung: Bei Kontakt mit Varizellen vor der 20 + 0 SSW: Gabe des spezifischen Varizellenimmunglobulins innerhalb 96 Stunden Cave: selbst bei optimaler Dosierung und zeitgerechter Applikation nur Verhinderung von etwa 50% der Infektionen, der Rest verläuft von normal bis subklinisch Bei manifesten Varizellen in der Schwangerschaft: Gabe von Immungloblin zur Therapie z.b. 4-5 Tage vor der Geburt, um dem Kind transplazentar bereits AK zukommen zu lassen. Tokolyse, um Geburt hiansuzuzögern! Bei manifesten Varizellen bis 3 Tage nach der Geburt erhält nur das Neugeborene Ig
Hepatitis B Screening auf Hepatitis-B-Virus-Infektion mittels HBsAg-Bestimmung bei Schwangeren Ein positiver Nachweis des HBsAg sollte durch eine zweite Untersuchung von HBcAK und HBsAK bestätigt werden. Vermeidung der vertikalen Transmission der Erkrankung auf das Neugeborene: sofort nach der Entbindung - möglichst noch im Kreißsaal, zumindest aber innerhalb von 12 Stunden - passive und aktive Immunisierung des Kindes Versäumte Screening-Untersuchungen an der Entbindungsstation sofort nach Aufnahme nachholen
Hepatitis B Vom HBV-Immunglobulin sollen dem Neugeborenen möglichst bald nach der Geburt mindestens 100 I.E. HBsAK simultan mit dem HBV-Impfstoff verabreicht werden. Wird der Zeitraum von 12 Stunden verabsäumt, so kann die aktive Immunisierung auch noch später erfolgen, jedoch unter Inkaufnahme eines möglicherweise höheren Erkrankungsrisikos (chronische HBV-Infektion) für das Neugeborene. Bei Neugeborenen von Müttern, deren aktueller HBsAg-Status nicht bekannt ist und bei denen noch vor bzw. sofort nach der Geburt die serologische Kontrolle nicht möglich ist, wird ebenfalls unmittelbar post partum möglichst innerhalb von 12 Stunden die aktive Immunisierung mit HBV-Impfstoff begonnen und der HBs- Status der Mutter bestimmt.
Man darf impfen, wenn Der Patient einen banalen viralen Infekt hat (z.b.schnupfen) leichtes Fieber hat (unter 38 Grad) und bei fast allen chronischen Krankheiten wie z.b. Diabetes, stabiles Rheuma. nach Operationen ( Höhleneingriffen ) im 14-Tage Abstand, nach Zahnbehandlungen.
Man darf nicht impfen, wenn: Der Patient hohes Fieber (über 38 Grad) hat Der Patient eine schwere Entzündung allgemeiner Natur hat (z.b. Schub einer rheumatischen Erkrankung Der Patient eine nicht genau abgeklärte Erkrankung des Immunsystems hat (wenn die Diagnose dann feststeht, wird eine Impfung in den meisten Fällen möglich sein!)
Man darf nicht impfen, wenn: Der Patient eine schwere Störung des blutbildenden/ immunologischen Systems hat Der Patient Medikamente nimmt, bei denen Impfungen kontraindiziert sind (z. B. Kortison - aber auch hier kommt es auf die Menge an: bis ca 10mg Prednisolonäquivalent/die ist nicht mit einer deutlichen Wirkung auf Impfungen zu rechnen!)
Weitere Informationen: Impfplan 2011 Österreich Evidenz-basierte Empfehlungen des Obersten Sanitätsrates (Impfausschuss: 12. Oktober 2010) Erhältlich unter: http://www.bmg.gv.at