Thrombosebehandlung. Einfach für alle. Thrombose- Ratgeber Patienteninformation
Inhaltsverzeichnis Was ist eine Thrombose? 4 Wie häufig kommen Thrombosen vor? 5 Wie entstehen Thrombosen? 6 Welches sind die Risikofaktoren für Thrombosen? 8 Liebe Patientin, lieber Patient, viele Menschen haben ein erhöhtes Risiko, eine Thrombose also ein Blutgerinnsel in einem Blutgefäß zu entwickeln. Das Risiko ist in bestimmten Situationen, zum Beispiel nach einer Operation, besonders hoch. Venenthrombosen, um die es in dieser Broschüre geht, entstehen meistens in den tiefen Beinvenen. Sie können lebensgefährliche Komplikationen haben und zu bleibenden Schäden an den Beinen führen. Thrombosen sind heute gut behandelbar. Besonders wichtig ist aber die wirksame Vorbeugung bei erhöhtem Risiko. Erfahren Sie hier kurz und übersichtlich alles, was Sie zur Thrombose wissen und beherzigen müssen. Wie kann ich mein Thromboserisiko minimieren? 11 Wie erkenne ich eine Thrombose? 13 Welche akute Komplikation droht bei einer Thrombose? 14 Gibt es Folgeschäden nach Thrombosen? 15 Wie stellt der Arzt die Thrombose fest? 16 Welche Behandlungsmöglichkeiten der tiefen Venenthrombose gibt es? 18 Wie sieht die Thromboseprophylaxe mit niedermolekularem Heparin (NMH) aus? 20 Wie verträglich ist niedermolekulares Heparin? 22 3
Was ist eine Thrombose? Wie häufig kommen Thrombosen vor? Ein Thrombus (vom griechischen Wort thrombos = Klumpen, Pfropf abgeleitet) ist ein Blutgerinnsel an der Innenwand eines Blutgefäßes. Eine Thrombose ist also eine Erkrankung, die durch einen Thrombus ausgelöst wird, der ein Blutgefäß verstopft. Thrombosen können in Arterien oder Venen entstehen. Venenthrombosen entwickeln sich meistens in den tiefen Bein- oder Beckenvenen (tiefe Venenthrombosen TVT). Jedes Jahr erkranken in Deutschland zwischen 80.000 und 100.000 Menschen an einer Thrombose. In über 90 Prozent der Fälle handelt es sich um eine tiefe Beinvenenthrombose. Das genaue Risiko bei TVT auch eine Lungenembolie zu erleiden ist unbekannt. Löst sich ein frischer Thrombus ab und wird mit dem Blutstrom weggeschwemmt, ist er zum Embolus (griechisch embolos = Keil, Kolben) geworden. Wird dieser Embolus in einem Gefäß angeschwemmt, das er verstopft, haben wir eine Embolie. Abgerissene Blutgerinnsel aus den Bein- oder Beckenvenen können über das Herz in die große Lungenarterie gelangen und sich in einem ihrer Äste festsetzen. Das ist die gefürchtete Lungenembolie. Blutgerinnung Die Blutgerinnung soll den Körper nach einer Verletzung vor einer zu starken Blutung schützen. Dazu erzeugt sie über eine schnell ablaufende Reaktionskette den körpereigenen Klebstoff Fibrin. Er verklebt die Blutplättchen (Thromboyzten) zu einem Blutgerinnsel, um die verletzte Stelle abzudichten. Noch während dies geschieht, wird die Gerinnungsaktivierung schon wieder abgestellt und ein nicht mehr benötigtes Blutgerinnsel wieder aufgelöst (Lyse). Nur wenn dieses wohl balancierte Gleichgewicht aus Gerinnung und Lyse massiv gestört ist, kann sich ein größeres Gerinnsel dauerhaft in einem Blutgefäß bilden. Dennoch versterben jährlich 5-mal mehr Menschen an einer Lungenembolie als an einem Ver kehrsunfall. Zusätzlich entwickeln bis zu 40 Prozent der Patienten mit einer TVT innerhalb von 10 Jahren Folgeschäden im Sinne eines postthrombotischen Syndroms (siehe S. 15). 4 5
Wie entstehen Thrombosen? Eine Reihe von Ursachen begünstigt das Entstehen von Thrombosen. Diese Ursachen können angeboren oder erworben sein oder aus besonderen Situationen resultieren. Rudolf Virchow hat schon im Jahr 1856 drei Bedingungen definiert, unter denen das Thromboserisiko erhöht ist: Das Blut fließt langsam. Die Innenwand des Blutgefäßes ist verletzt oder krankhaft verändert. Es liegt eine Gerinnungsneigung (Thrombophilie) vor. Dabei verläuft entweder die Blutgerinnung stärker oder entstandene Blutgerinnsel werden schlechter aufgelöst. In manchen Situationen ist die Thrombosegefahr besonders hoch, weil mehrere dieser Ursachen zusammenkommen: Bei Operationen beispielsweise werden Blutgefäße verletzt, wodurch die Gerinnung aktiviert wird. Außerdem muss der Operierte oft Bettruhe einhalten, was den Blutfluss verlangsamt. Beinvenen, Muskelpumpe, Venenklappen Im Stehen und Sitzen müssen die Beinvenen das Blut gegen die Schwerkraft zum Herzen befördern. Beim Erwachsenen stemmen sie täglich über 1000 Liter. Die tiefen Beinvenen haben keine eigene Pumpvorrichtung, sie sind darauf angewiesen, dass das Blut durch Anspannung der umgebenden Beinmuskulatur vorangebracht wird. Diese Muskelpumpe ist entscheidend für die Aufwärtsbeförderung des venösen Blutes in den Beinen. In der Entspannungsphase der Muskeln hindern zahlreiche Venenklappen in den Beinvenen, einem Rückschlagventil gleich, das Blut am Zurückfließen. Die Venenklappen sind also geöffnet solange das Blut zum Herz strömt, beginnt das Blut mit der Schwerkraft rückwärts zu fließen, schließen sie sich. Venenklappen 6 7
Welches sind die Risiko - faktoren für Thrombosen? Die Übersicht 1.1, 1.2 nennt wichtige Faktoren und Situationen, die das Risiko für eine tiefe Beinvenenthrombose erhöhen. Diese Informationen sollen es Ihnen ermöglichen, Ihr eigenes Thromboserisiko grob einzuschätzen. Beachten Sie dabei aber bitte, dass Ihr tatsächliches Thromboserisiko nur nach genauer ärztlicher Untersuchung beurteilt werden kann. Wenn zwei oder mehr der folgenden Faktoren oder Situationen auf Sie zutreffen, sollten Sie mit Ihrem Arzt über Ihr Thromboserisiko sprechen. Wichtige Risikofaktoren für eine tiefe Beinvenenthrombose höheres Lebensalter (über 60 Jahre) frühere Thrombose oder Lungenembolie Thrombosen/Embolien bei den Eltern oder Geschwistern erbliche Gerinnungsneigung (z. B. Faktor-V-Leiden-Mutation*) Operation (auch kleinere Eingriffe, z. B. Ziehen eines Backenzahnes) Bettlägerigkeit, zeitweilig erzwungene Bettruhe Gipsverband oder Schienung eines Beines, anderweitige Bewegungseinschränkung (z. B. langes Sitzen) Übersicht 1.1 * Faktor-V-Leiden-Mutation: Hierbei ist der Gerinnungsfaktor V durch eine erbliche Mutation so verändert, dass er schlechter abgebaut wird. Dadurch hält die Blutgerinnung länger und stärker an. Diese Mutation kann durch eine Blutuntersuchung diagnostiziert werden. Wichtige Risikofaktoren für eine tiefe Beinvenenthrombose schwere chronische Allgemeinerkrankung (z. B. Krebserkrankung oder Herzleistungsschwäche) schwere Akuterkrankung (z. B. Lungenentzündung, Schlaganfall mit Lähmung, anhaltendes Fieber) Anwendung der Pille Anwendung von Hormonpräparaten in und nach den Wechseljahren Schwangerschaft, Entbindung (vor allem Kaiserschnitt), Wochenbett Übergewicht Flüssigkeitsverlust (Erbrechen, Durchfall), geringe Trinkmenge Rauchen Übersicht 1.2 Langstreckenflug Für gesunde Reisende ist die Thrombosegefahr bei längeren Flugreisen gering. Wer aber ein erhöhtes Thromboserisiko (Übersicht 1.1, 1.2) hat, ist auf Langstreckenflügen besonders gefährdet und sollte seinen Arzt nach Vorbeugemöglichkeiten fragen. Kompressionsstrümpfe verringern das Thromboserisiko im Flugzeug nachweislich. Machen Sie zwischendurch regelmäßig Fuß- und Beingymnastik (siehe S. 12) und/oder gehen Sie wenn möglich einige Schritte und trinken Sie reichlich. 8 9
Wie kann ich mein Thromboserisiko minimieren? Schwangerschaft Schwangere haben ein deutlich höheres Risiko für eine tiefe Venenthrombose als gleichaltrige, nicht schwangere Frauen. Dafür gibt es mehrere Gründe. Die veränderte Hormonsituation in der Schwangerschaft bewirkt eine allgemeine Venenerweiterung und damit eine Verlangsamung des Blutflusses. Im letzten Drittel der Schwangerschaft drückt zudem die vergrößerte Gebärmutter auf die großen Beckenvenen, so dass es den Beinvenen noch schwerer fällt, das Blut zum Herzen zu befördern. Schwangere mit weiteren Risikofaktoren (Übersicht 1.1, 1.2) benötigen möglicherweise eine zusätzliche Thromboseprophylaxe. Pille und Hormonsubstitution in den Wechseljahren Die in der Pille enthaltenen Hormone können das Risiko für eine tiefe Beinvenenthrombose erhöhen. Dies spielt vor allem für Frauen eine Rolle, die weitere Risikofaktoren haben (Übersicht 1.1, 1.2). Ganz ähnlich verhält es sich bei Frauen, die in oder nach den Wechseljahren Hormone zur Linderung von Beschwerden oder zur Vorbeugung von Mangelerscheinungen anwenden. Mit den folgenden Maßnahmen können Sie Ihr Thromboserisiko verringern. Die Maßnahmen sind besonders wichtig, wenn Sie ein erhöhtes Thromboserisiko haben. Da aber etwa 40 Prozent aller tiefen Beinvenenthrombosen bei Menschen ohne Risikofaktor oder Risikosituation auftreten, sind die praktischen Tipps zur Thrombosevorbeugung in Übersicht 2 für alle nützlich. Praktische Tipps zur Thrombosevorbeugung Langes Stehen und Sitzen vermeiden Viel Bewegung: alle möglichen Sport- und Bewegungsarten, bei denen die Beine maßgeblich beteiligt sind Bewegungschancen im Alltag nutzen: zum Beispiel Treppen steigen statt Rolltreppe, eine Haltestelle früher aussteigen usw. Bei sitzender Tätigkeit oder auf längeren Reisen Bewegungspausen einlegen Reichlich trinken Übergewicht vermeiden Bei erzwungener Bettruhe Übungen der Fuß- und Beinmuskulatur zur Aktivierung der Muskelpumpe (siehe S.12) Frühe Mobilisierung nach einer Operation oder einer akuten Erkrankung in Abstimmung mit dem Arzt Übersicht 2 10 11
Wie erkenne ich eine Thrombose? Übungen zur Thrombosevor beugung Übungen im Liegen 15-20 x wiederholen, mehrmals täglich durchführen: Füße kreisen Beugen und Strecken der Fußspitzen Wadenmuskeln anspannen/entspannen Mit den Zehen wackeln Übungen im Sitzen oder Stehen 15-20 x wiederholen, mehrmals täglich durchführen: Fuß von der Zehenspitze zur Ferse rollen und zurück Wechsel zwischen Zehen und Fersenstand Wadenmuskeln anspannen/entspannen Mit den Zehen wackeln Suchen Sie immer einen Arzt auf, wenn Sie glauben, eine tiefe Beinvenenthrombose zu haben auch wenn der Verdacht nur gering ist. Denn eine tiefe Beinvenenthrombose kann auch ohne ausgeprägte Beschwerden oder typische Krankheitszeichen vorliegen. Zu Beginn kann sie sogar ganz unbemerkt bleiben. Wenn sie sich aber weiter ausbreitet, entstehen meistens typische Beschwerden und Symptome (Übersicht 3), an denen Sie eine Thrombose erkennen können. Sie betreffen fast immer nur ein Bein. Typische Beschwerden und Symptome einer tiefen Beinvenenthrombose Schwere- oder Spannungsgefühl im ganzen Bein, ähnlich wie bei Muskelkater Schmerzen und Druckempfindlichkeit in der Wade, Kniekehle oder Leistengegend, die sich im Liegen meist bessern Schmerzen an der Fußsohle (und in der Wade) beim Auftreten leichte Schwellung des Unterschenkels bis hin zu deutlichen Schwellung des ganzen Beines bläulich-violette Hautverfärbung am Bein Wärmegefühl im betroffenen Bein Übersicht 3 Bei der eher harmlosen oberflächlichen Venenthrombose ist die thrombotisch verstopfte Vene oft als harter Venenstrang tastbar. Die übrigen Symptome sind ähnlich wie bei der tiefen Venenthrombose. Gehen Sie auch damit zum Arzt. 12 13
Welche akute Komplikation droht bei einer Thrombose? Die gefährlichste Komplikation einer tiefen Venenthrombose ist die Lungenembolie. Sie tritt bei frischer Thrombose auf, wenn sich ein Blutgerinnsel in der Bein- oder Beckenvene löst, über das Herz in die Lungenarterie gelangt und dort ein Gefäß passender Größe verschließt. Die weiteren Folgen hängen von der Größe des verstopften Gefäßes ab: Wird ein kleiner Ast der Lungenarterie blockiert, kommt es vielleicht nur zu leichter Atemnot und etwas Husten. Der Verschluss eines großen Astes löst dagegen einen Blutrückstau in das Herz aus, in der Folge entsteht hieraus eine Herzinsuffizienz, die in schweren Fällen einen lebensgefährlichen Kreislaufschock auslösen kann. Rufen Sie bei Beschwerden und Symptomen einer Lungenembolie (Übersicht 4) also immer sofort den Notarzt. Gibt es Folgeschäden nach Thrombosen? Beschwerden und Symptome einer Lungenembolie (atemabhängige) Brustschmerzen (plötzliche) Atemnot Husten, eventuell mit blutigem Auswurf beschleunigter Puls, Herzrasen Schweißausbruch (plötzliche) Übelkeit Angstzustand Schwindel Blutdruckabfall Übersicht 4 Sehr unangenehm sind die Spätfolgen einer schlecht ausgeheilten tiefen Beinvenenthrombose, die der Arzt als postthrombotisches Syndrom (PTS) bezeichnet. Bis zu 40 Prozent aller Patienten mit tiefer Beinvenenthrombose sind mehr oder weniger stark davon betroffen. Ein PTS entsteht, wenn sich ein Blutgerinnsel nicht (vollständig) auflöst, sondern mit der Venenwand verwächst, dort die Venenklappen schädigt und den Blutfluss dauerhaft behindert. Dann staut sich das Blut bis in die oberflächlichen Venen zurück, die sich zu Krampfadern erweitern. Der venöse Rückstau führt zur Flüssigkeitseinlagerung in das Gewebe des Unterschenkels (Ödeme). Dadurch kann es dann in diesem Bereich zu einem PTS kommen, das in seiner schwersten Form zu schwer abheilenden chronischen Geschwüren am Unterschenkel ( offenes Bein ) führen kann. Außerdem erhöht ein PTS das Risiko für weitere Venenthrombosen. 14 15
Wie stellt der Arzt die Thrombose fest? Die wichtigsten Diagnoseverfahren bei einem Thromboseverdacht sind die Anamnese, die körperliche Untersuchung und die Ultraschall-Diagnostik (Sonographie) der Beinvenen. Mit einer Laboruntersuchung können zudem Abbauprodukte (D-Dimere) im Blut nachgewiesen werden, die bei der Auflösung von Blutgerinnseln anfallen. Weitere Untersuchungen sind nur notwendig, wenn diese Verfahren keine klare Diagnose ergeben. Bei Verdacht auf eine Lungenembolie wird eine Computertomographie oder eine Lungenszintigraphie durchgeführt. Die Computertomographie ist ein Schichtbildverfahren bei dem der untersuchte Bereich durch eine Vielzahl aufeinanderfolgender Röntgenbilder dargestellt wird. Bei der Szintigraphie erhält der Patient eine radioaktiv markierte Substanz in kleiner Menge gespritzt, deren Verteilung in den Lungengefäßen mit einer Gammakamera dargestellt wird. Im Versorgungsbereich des verstopften Lungengefäßes ist keine Radioaktivität nachweisbar. Diagnoseverfahren zum Nachweis einer Thrombose Anamnese: Befragung nach der Vorgeschichte, den Risikofaktoren, angewendeten Medikamenten, aktuellen Beschwerden Körperliche Untersuchung: zum Beispiel Schwellung, Druckschmerzen am Bein Ultraschall-Untersuchungen: direkter Nachweis eines Gerinnsels und von Gefäßveränderungen, Beurteilung des Blutflusses in den Venen Laboruntersuchung: Bestimmung von D-Dimeren im Blut; D-Dimere sind Abbauprodukte bei der Entstehung und Auflösung von Blutgerinnseln Phlebographie: Röntgenuntersuchung der Beinvenen nach Einspritzung eines Kontrastmittels, zeigt den Venenverlauf und Strömungsverhältnisse Computer- oder Magnetresonanztomographie: Nachweis oder Ausschluss einer Beckenvenenthrombose oder sonstiger Venenthrombosen im Körperstamm 16 17
Welche Behandlungsmöglichkeiten der TVT gibt es? Eine tiefe Beinvenenthrombose wird in der Regel mit Kompressionsverbänden/strümpfen und niedermolekularem Heparin (NMH) behandelt. Manchmal wird ein frisches Blutgerinnsel auch mit einem anderen Medikament (Thrombolytikum) aufgelöst oder durch eine Operation entfernt werden. Das Hauptziel der Behandlung besteht darin, eine Lungenembolie und Folgeschäden am Unterschenkel zu vermeiden. Als wichtigste Sofortmaßnahme wird niedermolekulares Heparin gespritzt, das die Ausbreitung des Blutgerinnsels hemmt und der Bildung weiterer Gerinnsel vorbeugt. Da es mit Fertigspritzen leicht und sicher anwendbar ist, können viele Patienten mit TVT zu Hause behandelt werden. Die Kompressionsbehandlung wird zusammen mit der medikamentösen Therapie sofort nach der Diagnose begonnen. In den ersten ein bis zwei Wochen erhält der Patient einen festen Kompressionsverband, danach gut sitzende elastische Kompressionsstrümpfe. Der feste Druck auf die Venen soll die Beschwerden lindern und eine Ablösung des Thrombus verhindern. Außerdem unterstützt er die Venentätigkeit. Niedermolekulares Heparin (NMH) NMHs werden aus unfraktioniertem Heparin, einem Vielfachzucker aus der Darmschleimhaut von Schweinen, hergestellt. NMHs binden den körpereigenen Gerinnungshemmer Antithrombin III und verstärken dessen Wirkung 1000fach. Auf diese Weise kann NMH eine aktivierte Blutgerinnung sofort herunterfahren. Es gibt verschiedene NMH, die sowohl zur Behandlung als auch zur Vorbeugung einer Thrombose eingesetzt werden. 18 19
Wie sieht die Thromboseprophylaxe mit NMH aus? Sollten Sie langfristig eine Thromboseprophylaxe benötigen, hat Ihr Arzt Sie wahrscheinlich auf einen oralen Gerinnungshemmer (Tablette), wie z. B. Marcumar, eingestellt. In Vorbereitung auf eine Operation muss dieser langwirksame Gerinnungshemmer meist abgesetzt werden, um unkontrollierbare Blutungen zu vermeiden. Damit Sie in dieser Zeit aber nicht ohne Thromboseschutz sind, gibt es alternative Möglichkeiten über die Sie Ihr behandelnder Arzt gern informieren wird. NMH wird auch zur Thrombosevorbeugung eingesetzt, und zwar meistens kurzfristig in Situationen mit hohem Thromboserisiko. Man che Patienten wenden es auch mittelfristig (bis zu 6 Monaten) an. Eine noch längere Thromboseprophylaxe wird in der Regel mit Tabletten (oralen Gerinnungshemmern) durchgeführt. Die Thromboseprophylaxe mit Fertigspritzen kann zum Beispiel in der Vorbereitungsphase auf eine Operation, nach einer Operation oder bei einer akuten Erkrankung mit Bettruhe erforderlich sein. Oder wenn ein Gipsverband das ganze Bein längere Zeit ruhig stellt. Nach einer Operation ist ein sicherer Thromboseschutz so lange notwendig, bis der Patient wieder normal beweglich ist. Dies kann bedeuten, dass die Thromboseprophylaxe auch noch nach der Klinikentlassung fortgesetzt wird. 20 21
Wie verträglich ist niedermolekulares Heparin? Die meisten Patienten vertragen niedermolekulares Heparin sehr gut. Da das Medikament die Gerinnung hemmt, erhöht es naturgemäß die Blutungsneigung. Daher kann es sein, dass an den Einstichstellen der Fertigspritzen kleine blaue Flecken entstehen. Dies ist aber harmlos. In seltenen Fällen sind größere Einblutungen möglich, hier sollten Sie unbedingt sofort Ihren Arzt informieren. Vorsicht ist geboten, wenn während der Behandlung mit niedermolekularem Heparin ein operativer Eingriff notwendig wird, auch ein kleinerer, wie etwa beim Zahnarzt. Machen Sie den Arzt rechtzeitig darauf aufmerksam, dass Sie einen Gerinnungshemmer anwenden. Am besten ist es, wenn Sie schon ein Woche vor einem Eingriff mit ihrem Arzt sprechen, damit alles in Ruhe geplant werden kann. Auch bei einem Unfall sollten Sie die behandelnden Ärzte auf den Gerinnungshemmer hinweisen. Kleine äußerliche Verletzungen können etwas länger und stärker bluten. Das ist aber in der Regel kein Problem. Nach Ihrem Hinweis werden die Ärzte besonders sorgfältig auch auf eventuelle innere Blutungen achten. Ein wichtiger Hinweis: Wenn Sie bei einer früheren Heparin-Anwendung eine allergische Reaktion hatten oder wenn die Zahl der Blutplättchen während einer Heparin-Behandlung deutlich abfiel, müssen Sie Ihren Arzt vor einer erneuten Heparin-Anwendung darauf hinweisen. 22 23
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