Tiefe Beinvenenthrombose

Transkript

1 Tiefe Beinvenenthrombose Westdeutsches Herz- und Gefäßzentrum Essen/Klinik für Angiologie Definition Tiefe Beinvenenthrombose : Syn.: Phlebothrombose Akuter kompletter oder inkompletter Verschluss einer tiefen Vene durch einen Thrombus; tritt in über 90% der Fälle im Bereich der Becken- und Beinvenen auf Da links die A. iliaca die V. iliaca überkreuzt und so zu einer Abflussbehinderung führt, ist das linke Bein doppelt so häufig betroffen wie das rechte Bein. Stellen eine potentiell lebensgefährliche Komplikation bei bettlägerigen Patienten dar (à Lungenembolie), vor allem nach einer Operation im Bein- und Beckenbereich Ursachen: Pathophysiologisch: Virchow-Trias: - Gefäßwandschaden (z.b. Punktion, Trauma) - Störung des Blutstroms (z.b. Störung des Abstroms aus den Unterschenkelvenen durch langes Sitzen im Flugzeug oder Auto) - Veränderung der Blutzusammensetzung (z.b. Thrombophilie, Malignome, Exsikkose) Genetisch bedingte Thrombophilie: - Faktor-V-Leiden-Mutation (heterozygot=5-7fach erhöhtes Risiko, homozygot=50-70fach erhöhtes Risiko) - Lipoprotein (a), Dysfibrinogenämie - Hyperhomozysteinämie (MTHFR-Gen-Mutation) - Prothrombin -Mutation (Faktor II/G20210A-Mutation) - Antiphospholipidsyndrom (anti-kardiolipin-antikörper, Lupus-Antikoagulans) - Faktor VIII-Mangel - Protein-S/C - Mangel - AT-III-Mangel Erworbene Störungen ( Risikofaktoren ): - Immobilisation: post-op, lange Flugreisen, Frakturen - Schwangerschaft, Wochenbett - Pille, Östrogene, Alter - Rauchen, Adipositas - Malignome Symptome: Dumpfe ziehende Schmerzen in der betroffenen Extremität

2 Spannungsgefühl (hauptsächlich in der Wade) Akut aufgetretene Schwellung einer Extremität (Beinumfang erhöht) Überwärmung ( heißes Bein ) Rötlich-bläuliche Verfärbung = Sichtbarwerden der oberflächlichen Hautvenen Pulse sind tastbar àim Frühstadium sind 50% der Fälle symptomlos! Komplikationen: Akut: akute Lungenembolie Chronisch: postthrombotisches Syndrom à venöser Block à antegrade Strömungsinsuffizienz Klinischer Fall: Eine 25-jährige Patientin stellt sich gegen Uhr in der Notfallaufnahme bei Ihnen vor. Sie berichtet, dass sie vor zwei Tagen nach einer mehrstündigen Flugreise aus dem Urlaub (Dominikanische Republik) nach Deutschland zurückgekehrt sei. Seit 2 Tagen bestünde nun ein Schwellungsgefühl im rechten Oberschenkel, des Weiteren würden unter Belastung Schmerzen im Bereich der Oberschenkelinnenseite und der Wadenmuskulatur auftreten. Im Rahmen der klinischen Untersuchung fällt eine diskrete Umfangsvermehrung des rechten Unterschenkels (32 cm, im Vergleich links 29 cm) auf. Bis auf die Pille nimmt die Patientin keine Medikamente ein. Sie raucht 1 Schachtel Zigaretten pro Tag. Diagnostik: Klinische Tests: 6 klinische Zeichen einer TBVT - Schwellung, Umfangdifferenz, Zyanose - Pratt-Warnvenen: Kollateralvenen an der Schienbeinkante - Meyer-Zeichen: manueller Kompressionsschmerz der Wadenmuskulatur - Homans-Zeichen: Wadenschmerz bei Dorsalflexion des Fußes - Payr-Zeichen: Fußsohlenschmerz bei Druck auf die mediale Fußsohle - Druckempfindlichkeit im Verlauf der tiefen Venen Bestimmung der klinischen Wahrscheinlichkeit nach Wells:

3 D-Dimer-Test: - D-Dimere sind Abbauprodukte von Fibringerinnseln - 2 Testverfahren: o o ELISA-Test: Plasmakonzentration Bedside -Test: D-Dimer positiv/negativ Ein positiver D-Dimer-Test zeigt, dass irgendwo im Körper Fibringerinnsel vorliegen, die der Körper gerade abzubauen versucht. Nach OPs, Blutungen, Verletzungen, Prellungen, Blutergüssen, Tumorleiden, Schwangerschaft, Wochenbett und Entzündungen liegen erhöhte D-Dimer-Spiegel vor; der Test ist leider oft erhöht à weitere diagnostische Abklärung nötig Ein negativer D-Dimer-Test schließt mit großer Sicherheit eine Thrombose aus FAZIT: ein positiver D-Dimer-Test ist verdächtig auf eine Thrombose, beweist sie aber nicht! Ein negativer D- Dimer-Test ([D-Dimer] < 500µg/l) schließt eine tiefe Venenthrombose oder eine akute Lungenembolie jedoch mit 90%iger Sicherheit aus. Ultraschalldiagnostik der TBVT: Verfahren der Wahl - Die Farbduplexsonographie der tiefen Beinvenen wird als sogenannte Kompressionssonographie angewandt: o Gesunde Venen lassen sich durch Druck mit dem Schallkopf vollständig zusammendrücken o Thrombosierte Vene sind nicht komprimierbar - Aussagekräftig von proximal bis auf die Höhe der V. poplitea; Unterschenkelabschnitt nur durch erfahrene Untersucher beurteilbar - Die Doppler-Flussinformation ergänzt die Untersuchung und ist vor allem für den Beckenbereich hilfreich; bei fehlender Atemmodulation V.a. Beckenvenenthrombose - Bei nicht eindeutigen Befunden der Kompressionssonographie sollte der Ultraschall nach 4-7 Tagen wiederholt werden, ggf. kann auch eine Phlebographie durchgeführt werden Phlebographie: - bei sonographisch unklaren Fällen - Vorteil: ermöglicht Nachweis auch kleinster Gerinnsel, auch am Unter-schenkel - Nachteil: Invasivität, Strahlenexposition, allergische Reaktionen Magnetresonanz-Tomographie (MRT) und Computertomographie (CT): - zusätzliche Methoden, v.a. für die Diagnostik von intra-abdominellen und -thorakalen Thrombosen und Organvenenthrombosen - Vorteil: hohe Treffsicherheit - Nachteil: CT: Strahlenbelastung

4 MERKE: Bei unklarer Ätiologie sollte ein Tumorscreening erfolgen, da Thrombosen bei Malignomen häufig aufgrund parallel bestehender Hyperkoagulabilität auftreten können! Therapie: Sofortige Antikoagulation: - Unfraktioniertes Heparin (initial Bolus i.v., dann über Perfusor, Ziel-PTT: sec; Ziel-INR: 2-3) - Alternativ: niedermolekulare Heparine; Monitoring anhand der Wirkung auf Faktor X (Antifaktor-X- Wirkung) Dauer der antithrombotischen Therapie: 1. Thrombose 3-6 Monate 1. Rezidiv einer Thrombose 1 Jahr 3 oder > Rezidiv einer Thrombose Lebenslang Nachgewiesene Thrombophilie Lebenslang Kompressionstherapie: - Das Auftreten eines postthrombotischen Syndroms kann durch konsequente Kompression signifikant verringert werden - Beschwerden und Schwellung werden durch die Kompression effektiv reduziert - Nach initialer Kompression mit Kurzzugbinden werden alle Patienten vor Entlassung mit Kompressionsstrümpfen der Klasse II versorgt à Kompression je nach Etage! Mobilisierung: - Die früher praktizierte Immobilisierung (Bettruhe) wird nicht mehr empfohlen; Patienten mit tiefer Beinvenenthrombose werden zunehmend ambulant behandelt - Begründung: die Immobilisierung begünstigt vermutlich das Thrombuswachstum, das Umhergehen führt dagegen beim antikoagulierten Patienten nicht zu einer vermehrten Lungenembolierate à frühe Mobilisierung auch bei proximalen tiefen Beinvenenthrombosen ist vorteilhaft gegenüber Immobilisierung und strenger Bettruhe

5 - Frühere Schmerzlinderung - Schnelle Abnahme des Beinumfanges - Kein vermehrtes Vorkommen von Lungenembolien - Ausnahme: bei Beckenvenen- oder V. cava-inferior-beteiligung à Bettruhe! Thrombus-beseitigende Maßnahmen: - Systemische Fibrinolyse: o Indikation: Jüngerer Patient; Thrombose oberhalb des Adduktorenkanals; Fehlen üblicher Kontraindikation o Durchführung: Urokinase über mehrere Tage; simultane Gabe von UFH i.v. (Ziel-PTT: 2-3 sec) - OP: venöse Thrombektomie à darf nicht älter als 72 h sein o Indikation: - Phlegmasia coerulea dolens - Beckenvenenthrombose in der Gravidität - Beckenvenenthrombose nach der Entbindung Thrombophilie-Diagnostik: - Indikation: sollte insbesondere bei jüngeren Patienten durchgeführt werden

6 - Durchführung: sollte erst 3 Monate nach Abklingen der TVT und ohne Antikoagulation durchgeführt werden - Prüfung: Protein-C-, Protein-S-Mangel, AT-III-Mangel, APC-Resistenz, APS - Ergebnis: bei Vorliegen eines AT-III-Mangels muss eine lebenslange Antikoagulation durchgeführt werden