HPV-Impfung, führt sie zu einer Revolution der gynäkologischen Vorsorge?

HPV-Impfung, führt sie zu einer Revolution der gynäkologischen Vorsorge?

HPV-Impfung, führt sie zu einer Revolution der gynäkologischen Vorsorge?

Gynäkologische Vorsorge der Erreger Übertragung Problem Cervix-Ca Karzinogenese Impfung Nebenwirkungen Wen impfen?

Gynäkologische Vorsorgeuntersuchung PAP-Abstrich Kolposkopie

Was passiert an der PZG?

Formen des Cervix-Screenings Organisiert: HPV mit 30j dann alle 5 J Freiwillig: wenn 3 Pap ok, dann alle 2 Jahre wenn 3 Pap ok, dann ab 70j kein Pap mehr

Cervix-Ca mit oder ohne Screening 120 Rate pro 100 000 100 80 60 40 20 Brasilien GB 0 0 10 20 30 40 50 60 70 80 Bosch Fx, J Natl Cancer Inst 2003 Alter

Was bringt der Pap-Abstrich? OR für Cervix-Ca: kein Pap: 1 organisiert: 0.25 freiwillig: 0.57 beide zusammen: 0.27

Der Erreger

Humane Papillomaviren HPV 55nm 72 Kapsomere ds-dna ca. 8000 BP keine Lipidhülle ca. 200 Genotypen

Alle Papillomaviren sind ähnlich aufgebaut Infectious HPV Capsid proteins: L1 L 2 E 5 4000 E 2 E 4 3000 5000 2000 E 1 L 1 6000 1000 7000 7857/1 E 7 L2 Viral DNA URR E 6 Ds DNS Virus; Zirkuläres Genom 7000-8000 Basenpaare

Vermehrung im Zellkern ohne Zelllyse Resistent gegen Umwelteinflüsse Papillomaviren kommen beim Mensch und beim Tier vor ca. 200 verschiedene Typen: speziesspezifische Typen Verschiedene Typen betreffen unterschiedliche Epithelien epitheliale Tumoren von Haut/Schleimhaut 100nm

HPV-Typen Hohes Risiko: 16, 18, 45, 56 Mittleres Risiko: 31, 33, 35, 39, 51, 54, 61 Geringes Risiko: 6, 11, 30, 42, 43, 44

Übertragung

Übertragung Eintritt via Mikroverletzungen der Haut und Schleimhäute

Infektion: Subklinisch (VAE, SPI) Primär gutartige Tumoren (Warzen, Papillome, Condylome) Maligne Progression (hr HPV, anogenital, Respirationstrakt, Haut)

70% der sexuell aktiven Bevölkerung wird sich mit dem Papilloma Virus infizieren 15 % USA: Genitale HPV Prävalenz (15-49 J ) 1 % Genitale Warzen 4 % Abn. PAP od Kolposcopie 10 % Subklinische Infekte, DNA Test 60 % Durchgemachte Infektion, Nachweis von HPV- Antikörper 25 % Keine aktuelle Infektion Koutsky et al.; Am J Med (1997)

HPV-Test? i.d.r. nur bei Frauen > 30 J ASCUS: Prämenop. wenn kein Infekt oder wenn n. 3 Mte wieder ASCUS. Postmenop. Wenn erneut ASCUS nach 3Mte Östrogen AGC: LSIL: HSIL: immer immer nie (analog normalem Pap)

Problem Cervix-Ca

Fotos: PD Dr.Monika Hampl, Unifrauenklinik Düsseldorf Cervix-Ca

HPV assoziiert mit: 99,7 % Zervixkarzinom HPV 16 60% HPV 18 10-20% 100 % CIN III und AIS 95 % Analkarzinom 60-65 % 40-60 % Vaginalkarzinom Vulvakarzinom 30 % Oropharyngeales Karzinom Collins Y Gynecol Oncol 2006

alle >30j CIN I CIN II CIN III Cervix-Ca 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 hr-hpv

30 25 20 15 10 5 Mortality Incidence CIS 260 220 180 140 100 60 20 1955 1960 1965 1970 1975 1980 1985 2000 Year Anderson, Br Med J (1988); 296: 975-78 Mortality and Incidence Rates per 100 000 for Ca of Cervix Rates of CIS of Cervix per 100 000

Alle 18 Minuten stirbt in Europa und alle 2 Minuten in der Welt eine Frau an Zervixkarzinom Das ist mehr als an AIDS oder Hepatitis

Cervix-Ca in der Schweiz www.asrt.ch 5.7 / 100 000 Mittleres Alter bei Diagnose: Zwei Peaks: 52,2 J 35-39 J & 60-64 J

Cervix-Ca in England 2001

25000 20000 15000 1985 10000 1989 1993 5000 1997 2001 0 Mamma Cervix Corpus & NOS Ovar www.asrt.ch

Mamma Cervix Corpus & NOS Ovar 6000 5000 4000 3000 2000 1000 0 1985 1989 1993 880 www.asrt.ch 1997 282 2001 546 5285

1.8% 35 30 25 20 15 10 5 0 Mamma Colon Lunge Corpus & NOS Melanom Ovar Cervix 33.7% www.asrt.ch

Karzinogenese

Zeit Krankheitsprogression Monate Jahre Normales Epithel HPV-Infektion; Koilocytose CIN I CIN II CIN III Cervix-Ca Progression 10-20 years CIN I 57% CIN II 43% CIN III 32% Whs. Spontanremission Burd EM. Clin Microbiol Rev 2003; Ostor AG. Int J Gynecol Pathol 1993; Solomon D, JAMA 2002

Alle Papillomaviren sind ähnlich aufgebaut Infectious HPV Capsid proteins: L1 L 2 E 5 4000 E 2 E 4 3000 5000 2000 E 1 L 1 6000 1000 7000 7857/1 E 7 L2 Viral DNA URR E 6 Ds DNS Virus; Zirkuläres Genom 7000-8000 Basenpaare

Proteine E6 & E7

Co-Faktoren Nikotin Immunsuppression Genitalinfekte Langjährige Ovulationshemmereinnahme Nährstoffmangel

1 Million HPV-infizierte 100 000 Pap-Veränderungen 8 000 CIN III 1 600 Cervix-Ca

Impfung

Alle Papillomaviren sind ähnlich aufgebaut Infectious HPV E 5 E 2 Capsid proteins: L1 L 2 4000 E 4 3000 5000 2000 E 1 L 1 6000 1000 L2 Viral DNA 7000 7857/1 URR E 6 E 7 Ds DNS Virus; Zirkuläres Genom 7000-8000 Basenpaare

Strukturprotein L1 & L2

L1

GSK HPV 16/18 Vakzine enthält HPV L1 Virus-ähnliche Partikel und AS04 Rekombinantes L1 Protein ähnelt intakten Viren Selbstaufbau zu virusähnlichen Partikeln Nicht-infektiös Zusammensetzung: 20 µg L1 HPV-16 & 20 µg L1 HPV-18 500 µg Al(OH) 3 50 µg MPL AS04 adjuvant system

Die Impfstoffe Cervarix (GSK) Gardasil (Sanofi Pasteur MSD)

Trägerstoffe Aluminium-Salz Aluminium-Hydroxid-MPL (AS04) MPL = Monophosphoryl Lipid A

HPV-Typen bei Cervix-Ca 16 65.4 0.0 65.4% HPV Genotyp 16+ 16+18+ 18 33 65.4 71.5 6.1 5.6 71.5% 77.1% 16+18+33+ 31 77.1 4.1 81.2% 16+18+33+31+ 45 81.2 2.9 84.1% 16+18+33+31+45+ 56 84.1 1.5 85.6% 16+18+33+31+45+56+ 35 85.6 1.2 86.8% 16+18+33+31+45+56+35+ 52 86.8 1.0 87.8% 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Cervix-Ca Fälle im Zusammenhang mit den häufigsten HPV-Genotypen in Europa und Nordamerika (%) Muñoz N, Int J Cancer 2004

HPV-16 GMC EU/ml 10000 1000 100 26 fold higher HPV-16 Efficacy study 15-25y 26-35y 36-45y 46-55y Natural Infection 10 1 0 7 12 18 33-38 45-50 Monate Harper D, Lancet 2006

Kreuzreaktionen 31, 33, 45, 52, 58

Impfschema Gardasil Cervarix 0, 2, 6 Mte 0, 1, 6 Mte

Nebenwirkungen

Ein tödlicher Impfstoff? 3461 NW innerhalb eines Jahres, darunter schwerwiegende. 11 Todesfälle, die möglicherweise im Zusammenhang mit der Impfung stehen.

Todesfälle in HPV-Studien 17/21 464 Autounfall: 4 3 Suizid: 1 2 LE/Thrombose: 1 1 Sepsis: 2 0 Pancreas-Ca: 1 0 Arrhythmie: 1 0 Asphyxie: 0 1

Nebenwirkungen Kopfschmerzen Gastroenteritis Appendizitis PID www.rxlist.com/

Wen impfen? momentane Empfehlungen (EKIF)

- 11-14j Mädchen - Nachholimpfung bei 15-20j - Zus. Nachholimpfung >20j (Gardasil zugelassen bis 26j) - bei potentiellem Nutzen - bei individuellem Wunsch - keine Kostenübernahme - keine Aussage über Alterslimite

Gynäkologische Vorsorge in der geimpften Bevölkerung