Fragebogen zum Ersttermin (Erwachsene) Name: Datum: Vorname: Straße: Geburtsdatum: PLZ/Ort: Telefon: Beruf: Mobil-Telefon: Gewicht Größe E-Mail: Wurde ich empfohlen? Familienstand/Kinder: Versicherung: gesetzlich versichert (AOK, DAK usw.) Beihilfe/Post private Krankenversicherung (wenn möglich, bitte die Versicherung und den Tarif angeben) _ Anleitung Bitte füllen Sie diesen Fragebogen genau aus. Bei den Beispielen genügt es, wenn Sie Zutreffendes unterstreichen. Ansonsten mit eigenen Worten beantworten. Bitte nehmen Sie sich in Ruhe Zeit dafür. Was ist Ihr Wunsch an mich, was ist Ihr Ziel? Gab es ein Ereignis vor dem ersten Auftreten Ihrer jetzigen Beschwerden? (z.b. eine Reise, eine Erkrankung, Kummer, Trauer, Schreck, eine Operation, Medikamente, usw.) _ Welche Krankheiten sind Ihnen in Ihrer Familie bekannt? (Eltern, Großeltern, Urgroßeltern und Geschwister) z.b. Allergien, Asthma, Bluthochdruck, Diabetes (Zuckerkrankheit), Gallensteine, Gefäßkrankheiten, Gicht, Herzkrankheiten, Krebs, Multiple Sklerose, Neurodermitis, Nierensteine, Migräne, Rheuma, Schlaganfall, Schuppenflechte, Selbstmord, Tuberkulose oder andere: _
Hatten Sie eine Infektionskrankheit? Wenn ja, welche wann? Gibt es Allergien? Heuschnupfen / Pollen / Gräser Nahrungsmittelunverträglichkeiten/ wenn ja, welche Leiden Sie unter Kopfschmerzen? nein ja Falls ja (bitte unterstreichen): häufig selten - Stirn-Augen-Schläfen-Hinterhauptregion - morgens abends Wochenende - halbseitig - links - rechts beidseitig Haarausfall? nein ja, dann bitte beschreiben Zähne/ Kiefer Haben Sie Amalgam-Füllungen? nein ja Wurden diese entfernt? nein ja Wenn ja, wurde eine Amalgam-Ausleitung durchgeführt? nein ja Zahnfüllmaterialien Amalgam Kunststoff Gold Keramik Schilddrüse Überfunktion Morbus Basedow Unterfunktion Hashimoto Knoten Vergrößerung Operation Resektion Galle Gallensteine Koliken Operation Resektion Druck im Oberbauch Fettunverträglichkeit Magen Völlegefühl - Sodbrennen Gastritis Appetitlosigkeit Fleischunverträglichkeit Darm Infektionen Hämorrhoiden Morbus Crohn Colititis ulcerosa Divertikel Blinddarm-OP Blähungen Blähbauch eher Verstopfung eher Durchfall Stuhlgang täglich jeden 2./3./4. Tag unregelmäßig Stuhlbeschreibung hell dunkel übel riechend hart knollig weich schmierig pastös kann Stuhl nicht halten Gefühl, nicht fertig zu werden Stuhl ist wechselhaft usw. Bewegungsapparat Arme Taubheitsgefühl Kribbeln - kalte Hände (Muskel-) Schmerzen? Wenn ja, wo? Beine Krampfadern, Operationen, Verletzungen kalte Füße Taubheitsgefühl Kribbeln Schmerzen? nein ja Wenn ja, wo?
Rücken Beweglichkeit Belastungen Verspannungen Schmerzen nein ja Wenn ja, wo? Haut/Nägel Hautjucken Hautausschlag Akne Warzen Pilze eingewachsene Nägel Nagelbett-Entzündung Haben Sie Narben? (durch OP oder Verletzungen) nein ja (bitte beim Termin zeigen) Unterleib Gynäkologie Ausfluss Ausschabungen Fehlgeburten Tumore Zysten Myome Wann war die erste Blutung wann die letzte Zykluslänge Tage Beschwerden vor während nach der Regel? Wenn ja, welche Klimakterische Beschwerden Nehmen Sie Verhütungsmittel? nein ja welche? Prostata vergrößert Entzündung Beschwerden beim Wasserlassen Operation Resektion Niere/Blase Nierensteine Entzündungen Entleerungsstörung häufiges Wasserlassen Harn viel wenig häufig brennt kann ihn nicht halten geteilter Harnstrahl tröpfelt nach Allgemeine Angaben: Trinken Sie Alkohol? nein ja Wie viel? Rauchen Sie? nein ja, pro Tag ca. Stück Leben Sie nach bestimmten Ernährungsrichtlinien? Wie viel Liter und was trinken Sie pro Tag? Nehmen Sie Zuckerersatzstoffe zu sich? nein ja Welche? Treiben Sie Sport? nein ja Welchen? Wie oft? Schlaf Schlaflosigkeit häufiges Erwachen (um ) Schwierigkeiten beim Einschlafen Sprechen im Schlaf Unruhe in den Beinen Nachtschweiße heiße Füße Zähneknirschen Schlafzeit übliches Zubettgehen um ca. Uhr übliches Aufstehen um ca. Uhr
Schmerzfragen (nur wenn Sie Schmerzen haben): Wo treten Schmerzen auf? Wie intensiv ist der Hauptschmerz? 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 schwach mittel sehr stark Seit wann haben Sie die Schmerzen? Gab es ein auslösendes Ereignis? Wie oft haben Sie Schmerzen? Immer mehrmals am Tag alle paar Tage wöchentlich seltener Wie ist das Schmerzempfinden? Ziehend brennend stechend klopfend drückend reißend kolikartig krampfend dumpf beengend - bohrend Welche Ereignisse verschlimmern? körperliche Belastung längeres Stehen Sitzen Gehen Stress Kälte Wärme Nahrungsmittel Husten Niesen Tageszeit Wetterlage Monatsblutung Sonstiges Welche Ereignisse verbessern? Ruhe Schlaf Bewegung Kälte Wärme Schmerzmittel Sonstiges Andere Symptome zum Schmerz? Hautrötung Blässe Schwellung Berührungsempfindlichkeit Schweißbildung, Seh- oder Hörstörungen Gangunsicherheit Muskelschwäche Müdigkeit Schwindel Bewegungseinschränkung Sonstiges Wie wurden die Schmerzen bisher behandelt? Welche Medikamente nehmen Sie zurzeit ein? (Bitte auch Nahrungsergänzungsmittel angeben)
Chronologie der Krankengeschichte Bitte erfassen Sie hier Ihre bisherigen Erkrankungen und Operationen, die Sie durchgemacht haben. Idealerweise senden Sie mir den ausgefüllten Fragebogen vor unserem ersten Termin per Mail zu. Sie können ihn aber auch gerne zum ersten Termin mitbringen. Dieser Fragebogen ermöglicht mir eine optimale Vorbereitung auf unser 1. Gespräch. Vielen Dank! Ort, Datum Unterschrift (erst nach unserem Erstgespräch)