Mammographie-Screening - macht es Sinn? Dr. med. Manfred Doepp In der www.thurgauerzeitung.ch war am 11.04.2013 zu lesen: «70% Beteiligung als Ziel». Es bezieht sich auf ein kantonales Programm, in dem sich jede Frau zwischen 50 und 70 alle 2 Jahre gratis eine Mammographie anfertigen lassen kann. Der Zweck ist eine allgemeine Früherkennung von Brustkrebs. Wünschenswert sei es, wenn sich alle Frauen so untersuchen lassen würden, wird gesagt. Der Erfolg bisher: 13.000 von 34.000 nahmen teil. Europäische Standards werden angelegt, z.b. durch «Hinzuziehen eines erfahrenen ostwestfälischen Radiologen in Paderborn». Zu den Ergebnissen: Aktuell werden im Thurgau jährlich ca. 150 Neuerkrankungen festgestellt. Dank Fortschritten in der Behandlung sterben nur noch 20% davon an diesem Krebs, früher gute 30%. Betrachten wir diese Zahlen genauer, so sind 150 von 13.000 = 1,2%. Frühere 30% sind 45, heutige 20% sind 30 Frauen. Es erhalten somit 15 Frauen eine erhöhte Lebenserwartung, gut. Erkauft wird dies mittels einer Röntgenstrahlen-Belastung von 13.000 Frauen. Nimmt man die bekannten Zahlen von Krebsinduktionen durch Mammographien zur Hand, so findet man eine Krebsentstehung durch die Strahlenbelastung der Mammographie von 0,02 %, also 26 von 13.000. Werden nämlich nach offiziellen Zahlen 1 Mio. Frauen jährlich ab dem 50. Lebensjahr mammographiert, so nimmt das «natürliche» Risiko, an Brustkrebs zu erkranken, von 10 % auf 10,02 % zu. Bei einem Röntgen alle 2 Jahre (in diesem Zeitraum kann ein allfällig neu entstandener Krebs natürlich beliebig wachsen) sinkt die Zahl der dadurch entstandenen Krebse auf 13. Die Erfolge durch das Mammographie-Screening sind somit zu relativieren, denn der Vergleich von 15 «Gewinnerinnen» zu 13 «Verliererinnen» ergibt keinen klaren Unterschied. Man kann noch weitere Probleme hinzunehmen, nämlich die Zahl der falschen Ergebnisse. Wie jeder Test liefert auch die Mammographie manchmal falsch positive Ergebnisse, also einen Krebsverdacht, obwohl kein Krebs vorhanden ist. Laut Christa Halbwachs von der Austrian Breast Imaging Study Group habe die Mammographie eine Sensitivität (Richtig-Positiv-Rate) von 83 % und eine Spezifität (Richtig-Negativ-Rate) von 97 %. Umgekehrt gesagt: 17 % der Ergebnisse sind falsch-positiv (von 13.000 sind dies ca. 2.000), 3% sind falsch-negativ (390 von 13.000). Die falsch-positiven werden sinnloserweise einer umfangreichen und z.t. eingreifenden Diagnostik zugeführt, ihre psychische Belastung ist gross. Hingegen entwickeln die falsch-negativen ihren Krebs ohne dessen Erkennung weiter.
Zur Strahlenexposition Die angewendete Röntgenstrahlung ist eine weiche Strahlung mit einer Energie von ungefähr 25 bis 35 kev (Kiloelektronenvolt). Als Laie könnte man meinen, weiche Strahlung sei ungefährlich: das Gegenteil ist richtig. Je weicher die Strahlen, umso mehr gehen im Gewebe in Wechselwirkung und belasten es. Bei 2 Aufnahmen wird bei einer durchschnittlichen Brust eine Dosis von 2,5 mgy appliziert, bei 4 Aufnahmen sind es 5 mgy oder 5 msv. Dies entspricht der z. Zt. üblichen Umweltbelastung/Jahr, die also verdoppelt wird. Vor dem 30. Lebensjahr, insbesondere aber vor dem 20. Lebensjahr, soll eine Mammographie wegen der Strahlenbelastung nur bei strengster Indikationsstellung (dringender Verdacht auf Brustkrebs) durchgeführt werden. Dies klingt verdächtig. Betrachten wir daher die Ausführungen von Kritikern. Kritik am Mammographie-Screening (aus Wikipedia): «Kritik am allgemeinen Nutzen des Screenings Kritiker argumentieren, dass die relative Risikoreduktion oft missverstanden, bzw. der erwartete Nutzen für die Teilnehmerinnen überschätzt werde und schlussfolgern daraus eine unnötige Untersuchung. Es ist möglich, dass eine Frau, die regelmässig zur Mammographie geht, niemals einen Krebs entwickelt und damit keinen individuellen Nutzen von der Untersuchung hat. Tatsächlich wird eine von 200 Frauen durch ihre regelmässige Teilnahme am Screening vor dem Krebstod gerettet. Es gibt jedoch keine effektive Möglichkeit zu ermitteln, welche Frau einen Nutzen von der Mammographie haben wird. Kritik der Überdiagnostik durch falsch-positive Befunde Jeder krebsverdächtige Befund im Screening sollte standardmässig abgeklärt werden, entweder durch eine Vakuum- oder Stanzbiopsie oder durch eine zeitnahe mammographische Kontrolluntersuchung (z. B. in sechs Monaten). Nur in Ausnahmefällen wird eine offene Biopsie (d.h. eine Operation) zur Diagnosesicherung vorgenommen. Diese falsch-positiven Befunde können für die betreffende Frau psychisch sehr belastend sein. Im deutschen Screening-Programm beträgt das Verhältnis von Biopsien mit gutartigem zu bösartigem Ergebnis 1 : 2,3. Kritik der Strahlenbelastung Die Mammographie selbst kann, da es sich um ionisierende Strahlung handelt, zumindest statistisch Karzinome hervorrufen. Die Häufigkeit ist jedoch nicht direkt messbar, es existieren nur Daten historischer Untersuchungen, die das theoretische Risiko auf 0,01 0,02 % schätzen. Kritik der «ungefährlichen Karzinome» und unnötigen Operationen Screening-Kritiker weisen darauf hin, dass unter anderem durch die mammographische Reihenuntersuchung auch Karzinome entdeckt werden, die - wären sie nicht in der Mammographie aufgefallen - einen nicht lebensbedrohlichen Verlauf nehmen könnten (indolenter Tumor). Dadurch, so die Kritik, würden unnötige Operationen und Krebstherapien durchgeführt, die die Lebensqualität der Patientin einschränken, auch wenn sie unbehandelt nicht an Brustkrebs gestorben wäre. Da der individuelle Verlauf einer Krebserkrankung nicht mit ausreichender Sicherheit vorhergesagt werden kann, ist diese Haltung unter Experten stark umstritten.
Die «Kennzahlen Mammographie» lauteten wie folgt: Von 1.000 Frauen, die über den gesamten Zeitraum von 20 Jahren regelmässig am Screening teilnehmen, können fünf Frauen damit rechnen, vor dem Tod durch Brustkrebs bewahrt zu werden. Ebenfalls fünf Frauen werden unnötig zu Brustkrebspatientinnen, weil ihr Krebs ohne Früherkennung nicht auffällig geworden wäre. Allerdings kann zum Zeitpunkt der Diagnose niemand absehen, wie sich dieser Tumor weiterentwickelt und ob er eine Bedrohung für die Frau darstellt. Bei 50 Frauen wird im Verlauf von 20 Jahren wegen eines verdächtigen Mammographie-Befundes eine Gewebeprobe entnommen, die sich dann aber als unauffällig herausstellt.» Eine weitere kritische Beurteilung: Neue Studie stellt Screening in Frage von Lea Wolz (zitiert aus der Zeitschrift «Stern») «Nutzt das Mammographie-Screening oder schadet es mehr? Darüber streiten sich Wissenschaftler. Eine dänische Studie liefert nun neue Fakten. Nutzt das Mammographie-Screening? Dänische Wissenschaftler bezweifeln dies Colourbox Über den Nutzen des Mammographie-Screenings streiten sich Wissenschaftler weltweit. Seit 2005 werden in Deutschland Frauen im Alter von 50 bis 69 Jahren alle zwei Jahre zu der Reihenuntersuchung eingeladen. 300 bis 400 Millionen Euro pro Jahr kostet diese Vorsorge, die für die Untersuchten durchaus schmerzhaft ist, aber die Sterblichkeit an Brustkrebs deutlich senken soll. Ob dies das Screening leistet, zu dem in Deutschland bis jetzt ohnehin lediglich gut die Hälfte der angeschriebenen Frauen erscheint, wird immer wieder bezweifelt. Nun flammt der Streit erneut auf - mit einer Studie aus Dänemark, die ebenfalls den Nutzen des Mammographie-Screenings in Frage stellt. Die Autoren - Karsten Joergensen und Peter Goetzsche vom Nordischen Cochrane Zentrum in Kopenhagen und Per-Henrik Zahl vom Institut für Public Health in Oslo - zählen in Europa zu den schärfsten Kritikern der Reihenuntersuchung. Ihren Ergebnissen zufolge senkt das seit einigen Jahren in manchen Regionen von Dänemark durchgeführte Screening-Programm die Sterblichkeitsrate nicht. 'Unsere Resultate ähneln den Ergebnissen, die in anderen Ländern mit einem national organisierten Programm beobachtet wurden. Wir sind daher der Meinung, dass es an der Zeit ist zu hinterfragen, ob die Screening-Programme tatsächlich den erwünschten Effekt auf die Sterblichkeitsrate an Brustkrebs gebracht haben', schreiben die Autoren im «British Medical Journal».
Kein Effekt des Screenings Eine Reduzierung der Brustkrebssterblichkeit um 25 Prozent durch das Screening allein in Kopenhagen - mit diesen auf den ersten Blick beeindruckenden Zahlen wartet eine Studie aus dem Jahr 2005 auf, der Joergensen und seine Kollegen allerdings methodische Mängel vorwerfen. Sie überprüften daher nun, ob sich diese Daten belegen lassen. Dazu untersuchten sie, wie sich die Brustkrebs-Sterberaten in zwei dänischen Regionen entwickelt haben, in denen das Screening angeboten wird, und verglichen diese mit anderen Gegenden des Landes, in denen die Vorsorgeuntersuchung nicht stattfindet. Ihre Beobachtungen erstrecken sich über einen Zeitraum von zehn Jahren, nachdem das Mammographie-Screening eingeführt wurde, da sich zumeist erst nach fünf Jahren Effekte zeigen. Zum Vergleich betrachteten die Wissenschaftler auch die zehn Jahre zuvor. In Kopenhagen wird die Reihenuntersuchung auf Brustkrebs wie in Deutschland für Frauen zwischen 50 und 69 Jahren seit 1991 angeboten, auf der Insel Fünen seit 1993. In den übrigen Landesteilen gibt es kein derartiges Programm. Daher eignet sich Dänemark sehr gut für derartige Untersuchungen, denn die Kontrollgruppe ist gross. Bei der Analyse der Daten fanden die Wissenschaftler heraus, dass die Brustkrebs-Sterblichkeit der Frauen zwischen 55 bis 74 Jahren, die am meisten von dem Screening profitieren sollten, auf der Insel und in der dänischen Hauptstadt zwar um ein Prozent sank. In den anderen Regionen, die nicht an der Vorsorgenuntersuchung teilnahmen, ging sie allerdings ebenfalls zurück - sogar um zwei Prozent. Auch bei Frauen zwischen 35 und 54 Jahren, die nicht am Screening teilnahmen, sank das Sterberisiko um fünf bis sechs Prozent pro Jahr. Bei den über 74-Jährigen fanden die Forscher keine nennenswerten Unterschiede. Als Grund für den allgemeinen Rückgang sehen die Wissenschaftler unter anderem die besseren Behandlungsmöglichkeiten oder die Abnahme von Risikofaktoren wie der Ersatztherapie mittels künstlicher Hormone. 'Wir haben keinen Effekt des dänischen Screening-Programms auf die Brustkrebs-Sterblichkeit gefunden', schreiben die Wissenschaftler.» Nimmt man alles dieses zusammen, so kann man die simpel-positive Haltung im Kanton Thurgau (und wo auch immer) nicht teilen. Dies auch, weil es Alternativen gibt, die weniger belastend sind und als Screening einer Mammographie vorgeschaltet werden können. D.h.: Mammographie nur, wenn ein hinreichender Verdacht auf einen abnormen Befund besteht. Der Autor hat z.b. mit halbjährlichen oder jährlichen Blutuntersuchungen des Tumormarkers TPA gute Erfahrungen gemacht. Zwar besagt ein einzelner Wert nicht viel, wohl aber laufende Kontrollen über die Zeit hin. Jede Frau erhält dabei ihren eigenen Normbereich, in dem die Ergebnisse variieren. Steigt das TPA klar an, verlässt also den individuellen Normbereich, so erfolgt als nächster Schritt ein unbelastender Ultraschall der Brust. Ist dieser abnorm oder zumindest verdächtig, so ist die Zeit für eine Mammographie gekommen. Dies wäre eine logische Abfolge, quasi ein Algorithmus, der zudem kostensparend wäre. Ähnliches könnte man etablieren bezüglich des Prostata-Karzinoms bei Männern. Die hier oft als Screening eingesetzte Abtastung der Prostata vom Darm her, bei Männern über 60, stellt aus Sicht der Prostata eine Belastung dar. Der deutsche Alternativmediziner Hackethal unterschied zwischen «Haustierkrebs» und «Raubtierkrebs». Letzterer sei in der Minderzahl. Eine eingreifende Behandlung des Haustierkrebses aber würde ihn verschlimmern, verbergen sich doch darunter viele Chlamydien-Prostatitis-Fälle. Zudem ist die Lebenserwartung von Patienten über ca. 70 Jahren durch einen Krebs nicht herabgesetzt, denn in diesem Alter wächst er sehr langsam.
Ein Screening mittels des Laborwerts PSA allerdings kann wegen der falsch-positiven Ergebnisse nicht empfohlen werden, solange man den geltenden Normbereich bis 4,5 ng/ml annimmt. Die relativ zum Krebs viel häufigeren Prostata-Entzündungen produzieren aber Werte bis ca. 12 ng/ml. Eine Entzündung bedarf natürlich einer völlig anderen Therapie als ein Krebs. Erst bei Werten über 12 ng/ml sollte man die Maschinerie vom Ultraschall bis hin zur Biopsie und eventueller eingreifender Behandlung (ausser mit einer Op. kann man auch mit Kälte oder Hitze behandeln) anlaufen lassen. Auch dies wäre eine logische Abfolge, unabhängig von dem derzeit üblichen Vorgehen. Zum Thema der Hormone Hormonabhängige Krebsarten stehen heute im Vordergrund. Konventionell-medizinisch behandelt man daher mit der «chemischen Kastration» und setzt so die Sexualhormone auf nahe Null herab. Ein Sexualleben ist damit nicht mehr möglich. Aus der Sicht der Naturheilkunde aber ist dies ein abnormer Zustand. Anzustreben und logisch wäre es hingegen, die Spiegel der Sexualhormone mittels natürlicher Hormone/Prohormone/Pflanzenhormone in den jeweils altersgemässen Normbereich zu bringen. Der Körper möchte weder keine Hormone noch eine Zufuhr künstlicher Hormone, er möchte einen natürlichen Zustand. Und den kann man herstellen. Damit gewinnt das Leben wieder an Qualität. Allerdings werden von Seiten der Schulmedizin diese drei Hormongruppen nicht eingesetzt, sie werden abgelehnt Mai 14