Knochentumoren Ursachen Symptome Diagnose Behandlung Heilungschancen Eine Information der Krebsliga
Knochentumoren Knochentumoren bilden sich fast immer im die häufig bei Kindern vorkommt und aus Innern eines Knochens, ganz selten auch an seiner Oberfläche. Die Tumoren des Knochenmarks, das für die Blutbildung verantwortlich ist, werden nicht zu den eigentlichen Knochentumoren gerechnet. Obwohl die Zahl bösartiger Knochentumoren sehr gering ist, unterscheidet die Weltgesundheitsorganisation (WHO) über 20 verschiedene Formen. Einzelne dieser Tumoren bevorzugen bestimmte Abschnitte des Skelettes, z.b. die Wirbelsäule, die Knieregion ganz unreifen Zellen besteht, wird nach ihrem Erstbeschreiber als «Ewing-Sarkom» bezeichnet. Das Osteosarkom, das Chondrosarkom und das Ewing-Sarkom sind die drei wichtigsten Vertreter bösartiger Knochentumoren. Von diesen primären Knochentumoren müssen die viel häufigeren Ableger anderer Krebsarten, die sogenannten Metastasen, abgegrenzt werden. Sie wandern über den Blut- oder Lymphweg in den Knochen ein. oder das Becken. Andere treten vor allem in bestimmten Lebensaltern auf. Ihren Namen erhalten Knochentumoren nach dem Gewebe im Knochen, dessen Bildung sie weitgehend nachahmen. Dabei könnnen auch ganz frühe, unreife Stufen gefunden werden: Bösartige (maligne) Tumoren, die Knochengrundsubstanz («Knochenzement») bilden, werden Osteosarkome genannt. Produzieren sie Knorpel, so heissen sie Chondrosarkome. Eine Knochenkrebsform,
Häufigkeit Drei von vier entdeckten primären Knochentumoren sind gutartig. Wahrscheinlich liegt die Zahl der gutartigen aber noch viel höher, da sie kaum Beschwerden verursachen und deshalb nur zufällig entdeckt werden. Bei jedem vierten diagnostizierten Knochentumor handelt es sich um ein Sarkom (Knochenkrebs). An Knochenkrebs erkranken in der Schweiz jedes Jahr etwa 80 bis 100 Menschen. Das ist sind 1 bis 2 Neuerkrankungen pro Jahr auf je 100'000 Einwohner. Rund ein Drittel ist zum Zeitpunkt der Diagnose noch keine 30 Jahre alt. Das Osteosarkom und das Ewing-Sarkom treten fast nur bei Kindern, Jugendlichen und jungen Erwachsenen auf, das Chondrosarkom vor allem bei älteren Menschen. Wesentlich häufiger als primäre Knochentumoren sind Skelettmetastasen, die besonders im höheren Lebensalter auch bei noch unbekanntem Primärtumor vorkommen können (z.b. bei Lungenkrebs, Brustkrebs oder Prostatakrebs). (Quelle: Vereinigung Schweizerischer Krebsregister 1990-1994) Krankheitszeichen (Symptome) Knochentumoren verursachen oft Schmerzen, die meist bewegungsunabhängig sind und auch in der Nacht auftreten können. Gelegentlich behindern die Tumoren aufgrund ihrer Lage im Knochen oder ihrer Grösse die Beweglichkeit. Manchmal treten auch Schwellungen auf, selten sogar Fieber. Osteosarkome kommen meist zwischen dem 15. und dem 25. Lebensjahr vor und betreffen in etwa der Hälfte der Fälle die Knieregion. Gerade Osteosarkome verursachen häufig Schmerzen, die im Jugendalter gerne als «Sportverletzung» oder «Wachstumsschmerzen» fehlgedeutet werden. Schmerzlose Schwellungen sind beim Osteosarkom wesentlich seltener. Im Unterschied zum Osteosarkom betrifft das Chondrosarkom vor allem ältere Menschen. Gewöhnlich haben die Patienten das 40. Lebensjahr überschritten. Das Chondrosarkom tritt bevorzugt im Schulter- und Beckengürtel sowie am oberen Ende des Oberarm- und des Oberschenkelknochens auf. Manchmal entwickeln sich Chondrosarkome auch ausgehend von gutartigen Knorpeltumoren, die in allen Skelettregionen gefunden werden können (sogenannte sekundäre Chondrosarkome). In den Knochen von Händen und Füssen sind Chondrosarkome im Gegensatz zu den gutartigen Knorpeltumoren extrem selten. Das Ewing-Sarkom tritt, ähnlich wie das Osteosarkom, vor allem bei Kindern und Jugendlichen auf. Es kann praktisch alle
Knochen befallen, besonders die langen Röhrenknochen, die Rippen oder das Becken. Die häufigsten Symptome sind Schmerzen und Schwellungen, gelegentlich aber auch Fieber. Ursachen Die Ursachen von Knochentumoren sind weitgehend unbekannt. Da Osteosarkome und Ewing-Sarkome häufiger bei grosswüchsigen Kindern gefunden werden, hat man ihre Entstehung mit dem Skelettwachstum in Verbindung gebracht. Einige Osteosarkome treten zudem gehäuft als Zweittumor bei Kindern auf, die an einem sehr seltenen, familiär vorkommenden bösartigen Augentumor leiden. Diese Beobachtung sowie genetische Veränderungen, die beim Ewing-Sarkom gefunden wurden, deuten darauf hin, dass Krebsgene bei der Entstehung von Knochentumoren eine zentrale Rolle spielen. Selten können Knochentumoren in einem Gebiet entstehen, das Jahre vorher bestrahlt wurde. Die Entstehung von Knochentumoren ist am besten vor dem Hintergrund der normalen Knochenentwicklung zu verstehen. Dabei spielt die Wachstumsfuge eine wichtige Rolle, die in Nähe der Knochenenden gelegen ist und im Gegensatz zum ruhenden Gelenkknorpel aus proliferierendem Knorpel besteht. Die Wachstumsfuge ist für das Längenwachstum verantwortlich und schliesst sich mit der Pubertät. Schnell wachsende Knorpelzellen, die bald darauf verkalken und absterben, bilden ein Gerüst, an das sich unreife Zellen anlagern, die sich in knochenbildende Zellen umwandeln und erst dann den eigentlichen, festen Knochen bilden. Funktioniert diese Regulation durch äussere oder häufiger durch (meist noch unbekannte) innere Einflüsse nicht einwandfrei, können die Zellen auf ihre alten, «abgeschalteten» Programme zurückgreifen, z. B. wieder Knorpel bilden und unkontrolliert weiterwachsen. So entstehen bösartige Knochentumoren. Vorbeugung und Früherkennung Massnahmen zur Verhütung von Knochentumoren gibt es nicht. Eine Früherkennung ist nur dann möglich, wenn Skelettschmerzen als Warnsignal ernst genommen werden. Wenn die Schmerzen während eines längeren Zeitraums auftreten (mehr als zwei bis drei Wochen) und auch nach der Behandlung einer «Sportverletzung» nicht verschwinden, kann dies ein Hinweis auf einen bösartigen Knochentumor sein. Osteosarkome bereiten entsprechend ihrer bevorzugten Lokalisation häufig Knieschmerzen. Chondrosarkome, die sehr langsam wachsen, können beachtliche Grössen erreichen und durch eine Schwellung oder im Beckenbereich durch Verdrängung
anderer Organe auffallen, bevor sie durch Schmerzen auf sich aufmerksam machen. Sicherung der Diagnose Besteht aufgrund anhaltender, nicht erklärbarer Knochenschmerzen der Verdacht auf einen Knochentumor, so wird eine Röntgenuntersuchung durchgeführt. Falls sich der Verdacht bestätigt, sollte die weitere Behandlung am besten in einem Zentrum erfolgen, das Erfahrungen mit diesen seltenen Tumoren hat. Über Zusatzuntersuchungen lassen sich zwar noch weitere Informationen gewinnen, die Diagnose kann jedoch nur durch eine Probeentnahme (Biopsie) aus dem Tumor gesichert werden. Diese wird von spezialisierten Ärzten (Pathologen) unter dem Mikroskop begutachtet. Auch diese Untersuchung setzt eine grosse Erfahrung in der Beurteilung von Knochentumoren voraus. Behandlung Knochentumoren werden chirurgisch, medikamentös und mit Strahlen behandelt. Die geeignete Kombination der verschiedenen Methoden ist vom Tumortyp abhängig. Wegen der oft starken unerwünschten Wirkungen wird auch diese Behandlung am besten in spezialisierten Zentren durchgeführt. Im Fall des Osteosarkoms werden die Patientinnen und Patienten vor einer Operation zunächst chemotherapeutisch behandelt, da man weiss, dass bereits zum Zeitpunkt der Diagnose mikroskopisch kleine Tumorableger (Metastasen) in den Lungen vorhanden sein können. Seitdem man so vorgeht, hat sich die Zahl der Lungenmetastasen drastisch vermindert. Im Anschluss an die Chemotherapie erfolgt eine möglichst schonende Operation des betroffenen Skelettabschnittes. Heutzutage kann in vielen Fällen so operiert werden, dass die betroffenen Gliedmassen (Arme oder Beine) erhalten bleiben und keine Amputationen durchgeführt werden müssen. An die Operation schliessen sich weitere Chemotherapiezyklen an. Patientinnen und Patienten mit Ewing-Sarkomen werden ähnlich behandelt und zusätzlich oft noch bestrahlt. Therapie der Wahl bei allen Chondrosarkomformen ist die Chirurgie. Dabei wird versucht, den Tumor möglichst vollständig zusammen mit einem dünnen Saum gesunden Gewebes zu entfernen, um sein Wiederauftreten (Rezidiv) zu verhindern. Nachsorge Die Nachsorge ist vom Tumortyp und von der durchgeführten Behandlung abhängig. Sie umfasst eine engmaschige Kontrolle, um ein Rezidiv oder Metastasen frühzeitig zu erkennen. Auch diese können im Gegen-
satz zu früher heute oft erfolgreich behandelt werden. Beim Osteosarkom treten Lungenmetastasen meist in den ersten zwei bis drei Jahren nach Therapiebeginn auf. Nach diesem Zeitraum können sich die Intervalle der Kontrolluntersuchungen etwas vergrössern. Falls sich trotz verbesserten Operationsverfahren und Chemotherapie eine Amputation nicht vermeiden lässt, muss meist eine Prothese angepasst werden. Bei Ewing-Sarkomen sowie bei Chondrosarkomen ist eine langfristige Nachkontrolle erforderlich, weil bei beiden Tumoren auch noch nach längeren Zeiträumen Metastasen oder Rezidive auftreten können. Heilungschancen Die Heilungschancen für Patientinnen und Patienten mit Knochentumoren konnten in den letzten Jahren beträchtlich verbessert werden. Sie sind abhängig vom Tumortyp, von seiner Ausdehnung bei Diagnosestellung und einem frühzeitigen Behandlungsbeginn. Im Fall des Osteosarkoms überleben mehr als 70 Prozent der Patientinnen und Patienten die ersten fünf Jahre nach der Diagnose, viele sind geheilt. Beim Ewing-Sarkom liegt die Überlebensrate bei über 50 Prozent. Sie ist teilweise sogar noch höher, wenn man die Patienten mit Tumoren in schlecht zugänglichen Körperregionen (Becken) und diejenigen, die bereits bei der Diagnose Metastasen haben, nicht mit berücksichtigt. Bei Chondrosarkomen hängen die Heilungschancen in erster Linie vom Grad der Bösartigkeit des Tumors und der Möglichkeit seiner vollständigen Entfernung ab. Heutige Forschungsschwerpunkte Die aktuelle Forschung ist darauf ausgerichtet, mehr über die Eigenschaften von Osteosarkomen und Ewing-Sarkomen zu erfahren. Man möchte anhand bestimmter Merkmale des Tumors bereits zum Zeitpunkt der Diagnose wissen, auf welche Medikamente und Behandlungen der Patient am besten anspricht. Ausserdem versucht man, über genetische Untersuchungen jene Krebsgene zu identifizieren, die über den Grad der Bösartigkeit des jeweiligen Tumors Auskunft geben können. So wäre es möglich, die Therapie besser auf den Einzelfall zuzuschneiden. Die Behandlung liesse sich dadurch auch effektiver und weniger belastend gestalten. Ausserdem erhofft man sich von molekulargenetischen Untersuchungen bereits zum Zeitpunkt der Erstdiagnose Hinweise darauf, ob ein bestimmter Tumor zur Bildung von Metastasen neigt oder nicht.
Altersverteilung der Todesfälle in der Schweiz (4-Jahres-Durchschnitt 1990-1993) Altersgruppe / Jahre 85++ 80-84 75-79 70-74 65-69 60-64 55-59 50-54 45-49 40-44 35-39 30-34 25-29 20-24 15-19 10-14 5-9 0-4 21 Männer 12 Frauen 25 20 15 10 5 0 5 10 15 20 25 Anzahl Todesfälle nach Altersgruppen Quelle: Bundesamt für Statistik (Todesursachenstatistik) Jedes Jahr sterben in der Schweiz 30 bis 40 Menschen an Knochenkrebs. Die Krankheit verursacht 0,2% der rund 9'200 männlichen und 0,2% der rund 7'300 weiblichen Krebstodesfälle. Die Grafik zeigt die Altersverteilung der an Knochenkrebs Verstorbenen. Autor: PD Dr. med. Gernot Jundt, Knochentumor-Referenzzentrum Basel Redaktion: Stefan Stöcklin Druck: Werner Druck AG, Basel Gestaltung: Agnes Weber, Bern Realisation: Elisabeth Rohrer, SKL Copyright: 1997 Schweizerische Krebsliga SKL 9.97 / 20'000 / 1068 Die in diesem Text verwendete männliche Form gilt für beide Geschlechter.