am 08.05.2008 von 14:15 bis 15:00 Uhr Dr. med. Herbert A. F. Hofmann XI. Onkologische Fachtagung für medizinische Berufe 7. 9. Mai 2008 Port-Zahlen für Europa 2006 Frankreich: 145.500 Deutschland: 66.800 Italien: 21.500 UK: 17.100 08.05.2008 - XI OF www.portimplantation.de 2 08.05.2008 - XI OF www.portimplantation.de 3 08.05.2008 - XI OF www.portimplantation.de 4 Hygiene bei der Portpunktion Technik des Einbringens und der Entfernung der Portnadel Blutentnahme über den Port? Heparin-Block Spültermine bei längerem "Nichtgebrauch" des Ports 08.05.2008 - XI OF www.portimplantation.de 5 08.05.2008 - XI OF www.portimplantation.de 6 1
- Wer darf was über den Port bewerkstelligen? Injektionen Infusionen Transfusionen Blutentnahmen Spülungen - Welche rechtlichen Grundlagen bestehen dazu? 08.05.2008 - XI OF www.portimplantation.de 7 08.05.2008 - XI OF www.portimplantation.de 8 Mein Schwiegervater hat im April 2006 in Bayreuth einen Port gelegt bekommen.... Nun ist dort aber keiner in der Lage, diesen Port zu spülen. Der Mann wird von einem Arzt zum anderen gereicht und die Ausreden wie Überlastung oder darf ich nicht reißen nicht ab. Sogar in Praxen mit onkologischem Profil wird er abgewiesen. Ist es tatsächlich so, dass der Port wieder entfernt werden muss?? 08.05.2008 - XI OF www.portimplantation.de 9 08.05.2008 - XI OF www.portimplantation.de 10 Von den genannten Komplikationsmöglichkeiten haben Infektionen, Pneumothoraces, Blutungen, Katheterbrüche, Paravasate, Thrombosen, Dislokationen und Porttorsionen in der Betreuungsphase eine Relevanz. 08.05.2008 - XI OF www.portimplantation.de 11 Infektionen: 1993 rechnete man mit 30 % Infektionen beim Gebrauch der Systeme und glaubte an die Sanierung mittels Antibiotikagaben in den Port. Beide Aussagen sind nicht mehr haltbar. Portsysteme und ZVK stellen einen hohen Risikofaktor dar. 08.05.2008 - XI OF www.portimplantation.de 12 2
- Systeminterne Infektion von Kammer und Katheter mit Bakteriämie und häufig hämatogenem Infektionsweg - Externe Infektionen im Portlager und Punktionsareal und am Kathetertunnel mit Rötung, Schwellung, Wärme und Schmerz durch Defizite im Hygieneregime 08.05.2008 - XI OF www.portimplantation.de 13 Infektionsverhütung durch: Händehygiene des medizinischen Personals Hautdesinfektion beim Patienten Wechselfrequenz von Überleitungssystemen Zubereitung der Infusionen 08.05.2008 - XI OF www.portimplantation.de 14 Hygienische Händedesinfektion beim Personal 30 Sekunden!!! Kodan Tinktur Forte farblos: Zur hygienischen Händedesinfektion 3 ml innerhalb von 30 Sekunden in die Hände einreiben. Bei Kontamination mit Mykobakterien zweimal anwenden. Desmanol: Hygienische Händedesinfektion 3 ml Desmanol 30 sec. in die Hände einreiben. 08.05.2008 - XI OF www.portimplantation.de 15 Händehygiene: Händedesinfektion vor und nach Anlage, Palpation und Verbandswechsel eines intravaskulären Katheters. IA Vor Manipulation an der Konnektionsstelle, Beim Legen und beim Verbandswechsel Handschuhe tragen (Eigenschutz) IC ZVK und arterielle Katheter = sterile Handschuhe Periphere venöse Kanülen = keimarme Handschuhe Zitat: Karin Bunte-Schönberger, Hygienefachschwester, Charitè Benjamin-Franklin-Klinikum 08.05.2008 - XI OF www.portimplantation.de 16 Hautdesinfektion beim Patienten vor der Portpunktion 2 Minuten!!! Kodan Tinktur Forte farblos: Dosierung, Art und Dauer der Anwendung: Zur Hautdesinfektion bis zur vollständigen Benetzung auf die Haut auftragen oder aufsprühen. Einwirkzeit 1 Minute. Vor Blutentenahmen und vor intramuskulären, intravenösen und subkutanen Injektionen 15 Sekunden einwirken lassen. Vor Eingriffen an talgdrüsenreicher Haut im Bereich des Schädels und der Stirn wiederholt auftragen. Einwirkzeit: Warum von mir Empfehlung: 2 Minuten? Manipulation am durch Krebsleiden und laufende Chemotherapie immungeschwächten Patienten. Zugang durch die Haut zu einem subkutan gelegenen Implantat, dessen Erhalt für den Kranken lebensnotwendig ist Talg- und Schweißdrüsenreichtum haben wir an der Haut der Brust analog den Verhältnissen am Kopf Nicht selten besteht eine Besiedlung mit pathogenen Keimen bei krankheitsbedingten Hautläsionen 10 Minuten: 08.05.2008 - XI OF www.portimplantation.de 17 08.05.2008 - XI OF www.portimplantation.de 18 3
2 Minuten sprühen, wischen, sprühen, wischen...! 08.05.2008 - XI OF www.portimplantation.de 19 Verbandswechsel mit steriler Gaze oder transparenter Folie. Verband erneuern, wenn er die Schutzfunktion nicht mehr erfüllt (feucht, lose, schmutzig) Frequenz der Verbandswechsel individuell festlegen (mind. 1 mal pro Woche, in der Regel Gaze 2-3 Tage, Folie 3-5 Tage) 08.05.2008 - XI OF www.portimplantation.de 20 Wechselfrequenz von Überleitungssystemen: Wechselfrequenz der Überleitungssysteme bei kontinuierlichem Fluss alle 72 Stunden (Schläuche einschl. Hahnbänke und andere Komponenten) Ausnahmen: Wechselfrequenz bei Lipidlösungen (alleine oder mit Aminosäuren und Glucose zusammen): Innerhalb von 24 Stunden nach Infusionsbeginn. Wechselfrequenz bei Blut und Blutprodukten: Innerhalb von 6 Stunden nach Infusionsbeginn. Zitat: Karin Bunte-Schönberger, Hygienefachschwester, Charitè Benjamin-Franklin-Klinikum 08.05.2008 - XI OF www.portimplantation.de 21 Pneumothorax: Innerhalb von Stunden bis Tagen nach einer Portimplantation können sich beim Patienten Husten, Unruhe, Atemnot, Zyanose, Schweißausbruch, Todesangst, Pulsanstieg und letztlich sogar Herzstillstand einstellen. Deshalb: Unverzügliche Information des nächsten Arztes Onkologe, Implanteur, Hausarzt u. a. und stationäre Einweisung zur radiologischen Kontrolle, Pleuradrainage und Absaugung. 08.05.2008 - XI OF www.portimplantation.de 22 Blutungen: Es kann aus Kapillaren, Venen oder Arterien bluten. Als Ursachen sind die Manipulation an den Gefäßen, ein tumorbedingtes gestörtes Gerinnungsverhalten oder die Heparineinwirkung anzusehen. Unverzügliche Vorstellung beim Implanteur bzw. einem erfahrenen Chirurgen. Eine Blutung am Operationsgebiet zu erkennen, ist wohl kein Problem. 08.05.2008 - XI OF www.portimplantation.de 23 Katheterbrüche (pinch-off-defekt): An der Durchtrittsstelle des Katheters zwischen dem Schlüsselbein und der ersten Rippe oder unmittelbar portnahe am Konnektionsstück können Defekte im Katheter auftreten bzw. dieser sogar abreißen und embolisieren. Beim Durchspülen des Port-Katheter-Systems vor der eigentlichen Nutzung gibt der Kranke an der defekten Stelle den Austritt von Flüssigkeit in das Gewebe durch Druck, Schmerz und Brennen an. Eine Schwellung kann sich abhängig vom Paravasat darstellen. Sofort alle Infusionen und Injektionen unterlassen und eine vorsichtige Röntgenkontrolle mit Kontrastmittel veranlassen. 08.05.2008 - XI OF www.portimplantation.de 24 4
08.05.2008 - XI OF www.portimplantation.de 25 08.05.2008 - XI OF www.portimplantation.de 26 Bei einem nachgewiesenen Defekt am Port-Katheter-System muss dieses sofort explantiert und an anderer Stelle durch ein neues Implantat ersetzt werden. 08.05.2008 - XI OF www.portimplantation.de 27 Paravasat / Extravasat: Neben die Strombahn gelangte Flüssigkeitsansammlungen verschiedener Zusammensetzung und Aggressivität. Reizung: Schmerzen, Brennen, Entzündung, Nekrosen, Ulzerationen, Atrophien, Narbenbildungen und Schäden an Gelenken, Nerven, Sehnen und Muskeln 08.05.2008 - XI OF www.portimplantation.de 28 Thrombosen: Entstehen durch gestörte Gerinnungsverhalten des Blutes, durch das Trauma an der Gefäßwand und verschiedene materialbedingte Faktoren: Kathetersubstanz und -stärke. Lokalisation, Zugangsweg. Zu erkennen sind vermehrte Venenzeichnung an der Schulter, eine passagere Schwellung des Armes und die Angabe des Kranken über ein Spannungsgefühl. Kontrolle durch Phlebographie am entsprechenden Arm und die KM-Darstellung des Port-Systems. 08.05.2008 - XI OF www.portimplantation.de 29 08.05.2008 - XI OF www.portimplantation.de 30 5
In der Regel ist die Funktion des Port- Katheter-Systems durch die Thrombose in einem Gefäßabschnitt nicht gestört. Somit bildet sie keine Indikation für die Explantation des Systems. 08.05.2008 - XI OF www.portimplantation.de 31 08.05.2008 - XI OF www.portimplantation.de 32 Katheterdislokationen werden unter der Operation beobachtet oder entstehen äußerst selten später. Der Patient gibt bei der Infusion ein Druckgefühl am Hals an oder hat bei einem extremen Bewegungsablauf im Schulter-Arm-Bereich ein schnellendes mechanisches Phänomen in seinem Körper registriert. Beim Verdacht auf eine solche Lageänderung am Katheter erfolgt die radiologische Kontrolle als Übersichtsaufnahme mit anschließender Kontrastmitteldarstellung des Ports. 08.05.2008 - XI OF www.portimplantation.de 33 08.05.2008 - XI OF www.portimplantation.de 34 In jedem Fall muss solch eine Katheterverwerfung korrigiert werden, da durch sie lokalisierte Thrombosen entstehen können. Dies erfolgt durch den Interventionsradiologen durch einen Zugang über die Venen im Leistenbereich, oder der Implanteur kürzt den Katheter, nachdem er ihn exakt ausgemessen hat. 08.05.2008 - XI OF www.portimplantation.de 35 Porttorsion: Trifft man beim Versuch, den Port zu punktieren, überall auf das Gehäuse und nicht auf die Silikonmembran, muss es zu einer Kippung oder Drehung des Portkörpers gekommen sein. Es sollte die Vorstellung beim Implanteur erfolgen, wo durch die klinische und radiologische Untersuchung eine solche Verwerfung gesichert wird. In den meisten Fällen ist durch einen kleinen Eingriff in Lokalanästhesie der Portkörper wieder richtig zu platzieren und mittels Naht zu fixieren. 08.05.2008 - XI OF www.portimplantation.de 36 6
Bei steigender Zahl von Portimplantationen müssen wir immer häufiger Patienten operieren, die keine nativen Gefäßverhältnisse oder ursprüngliche anatomische Strukturen aufweisen. Das Erheben einer gründlichen Anamnese und die präoperative klinische Untersuchung der möglichen Implantationsorte hilft, Fehlversuche bzw. komplette Misserfolge zu vermeiden. Die Gründe für Erschwernisse sind mannigfaltig. Eine Vielzahl vorausgegangener Chemotherapien schädigt die venöse Abstrombahn bis in den Schulterbereich hinein und kann das Einbringen des Katheters über die Vena cephalica stark behindern oder unmöglich machen. 08.05.2008 - XI OF www.portimplantation.de 37 08.05.2008 - XI OF www.portimplantation.de 38 Voroperationen im Hals-, Schulter- und Thoraxbereich (neck-dissections, Herzoder Lungeneingriffe) führen zu Narben mit leichten, aber bei der Subklaviapunktion nicht zu unterschätzenden Lageveränderungen der Venen. Intravasale Implantate im Venenstamm fordern in jedem Falle unsere besondere Aufmerksamkeit: Pacemaker, ventrikuloatriale Ableitungen beim Hydrocephalus, Cava stents. 08.05.2008 - XI OF www.portimplantation.de 39 08.05.2008 - XI OF www.portimplantation.de 40 Vorankündigung 2. Frankfurter Port-Symposium am 25. Oktober 2008 in Frankfurt am Main Relexa Hotel Lurgiallee 2, 60439 Frankfurt a. M. Vorankündigung 10. Symposium Ports, Pumpen und Katheter am 25. April 2009 im Seminaris See-Hotel Potsdam Schirmherrschaft Berliner Chirurgische Gesellschaft 2006 08.05.2008 - XI OF www.portimplantation.de 41 08.05.2008 - XI OF www.portimplantation.de 42 7
Weitere Informationen unter: www.portimplantation.de 08.05.2008 - XI OF www.portimplantation.de 43 8