an Triconmed senden drucken Jobskin Premium Maß-Kompressions Bandagen Deckblatt - bitte jeder Bestellung beifügen Neuer Patient Bekannter Patient Neubestellung Nachbestellung Patientendaten: Datum: / /20 Nachname: Vorname: Geschlecht: männl. weibl. Geburtsdatum: Patienten-Nr.: Diagnose: Daten des Bestellers: ieferadresse: Stofffarbe Kopf/Hals Formular - 502 gewünschtes Design ankreuzen Weiß Creme Hautfarben osa Mint Grün oyal Blau ot ila Camouflage Schwarz 0540 1158 0550 0549 0545 0017 Gesichtsmaske offene Gesichtsmaske Kinnbandage modifizierte Kinnbandage Paulinchen olle Stirnband Thorax Formular - 503 gewünschtes Design ankreuzen Weiß Creme Hautfarbe Hellblau osa Pink Mint Grün Grün ot Denim ila Schwarz oyal Blau Gelb 0530 ärmellos 0558 ärmellos 0527 lange Ärmel 0531 lange Ärmel 0560 lange Ärmel 0528 kurze Ärmel 0532 kurze Ärmel 0561 kurze Ärmel 0502 0503 0504 0505 0515 0516 / /20 gemessen von: ückrufnummer: Schenkelstrumpf AG mit Hüftgürtel ein Bein 0036 0535 1103 Strumpfhose AM Schenkelstrumpf AG/HT mit Hosenteil 1112 Umstandsstrumpfhose Schenkelstrumpf AG/HT mit Beinring & Hosenteil 1113 Fax Nr.: +49 (0)5662 401 86 66 Fausthandschuh 0019 Oberschenkel-Bandage 1110 1119 Knielange Hose E-M 3/4 Hose D-M 1122 1111 Stumpfversorgung Seitenzahl gesamt: Nach dem Ausfüllen dieses Deckblatts faxen Sie es zu Triconmed GmbH zusammen mit den erforderlichen Formularen oder senden Sie es durch anklicken des Sende-Buttons (rechts oben) an TICONmed. 0016 0537 Schwimmhautteiler Hand 1104 zwei Beine 1141 0536 0015 Kniebandage 1101 1102 Oberarmstr. & Schulterkappe Unterarm- Unterarmstrumpf A-E Armstumpf & OberarmSchulterkappe strumpf strumpf C-E mit Handteil Armstrumpf Armstr. A-G mit Armstr. C-H mit Armstr. A-H mit Handschuh Fingerloser & Schulterkappe Handschuh A-C C-G fingerl. Handteil Schulterkappe Handschuh A-C1 bis Handgelenk Armstumpf 0534 umpfband 0013 0501 Armstrumpf A-G mit Handschuh A-E Handschuh bis Ellenbogen Untere Extremitäten Formular - 506 gewünschtes Design ankreuzen 1140 Arm Formular - 504 gewünschtes Design ankreuzen 0533 gewünschter iefertermin bis: 0018 0525 ärmellos Hand Formular - 505 gewünschtes Design ankreuzen 0035 Body mit Beinen Body ohne Beine Weste Nahtfarbe 1131 Fuß Formular - 508 gewünschtes Design ankreuzen 0538 Zehenkappe bis Fußknöchel AB1 0539 bis Wade AD 0105 KnöchelStrumpf AB1 0101 Kniestrumpf A-D 0201 Schenkelstrumpf A-G 1120 Hose G-M Slipform 1132 1134 Stumpfbandage F-M/ Stumpfbandage FM/HT HB Obersch. mit Hüft- einseitig mit Hosenteil befestigung, einseit. Strumpfhose 1 Stumpf 1130 1133 1135 FM beids. mit Hosenteil US-Stumpf
Jobskin Formular 502 Kopf/Hals 2 6 3 B 7 7 A 4 8 1 5 Umfänge änge
Jobskin Formular 502 Kopf/Hals Patienten Nr.: Stofffarbe: Maße cm Nahtfarbe: 1 änge Kinnspitze bis Mundwinkel geb. am: Geschl.: männl. weibl. Bildapplikation Motiv Nr.: 5 Halslänge Artikel Nr.: Motivbündchen Nr.: 2 Kopfumfang über den Augenbrauen Modifikationen: Artikel Nummer (links) (rechts) Bitte markieren, falls erwünscht: Oberlippensteg 3 Kopfumfang zirkulär 4 Halsumfang Ohrenklappe, abnehmbar 0014 Stehkragen, abnehmbar 0034 ippenabdeckung 1166 Tasche 0027 Nasenabdeckung: (notwendige Zusatzmaße) änge von Nasenflügel zu Nasenflügel A über die Nasenspitze gemessen B änge von Nasenwurzel bis -spitze cm 6 Augenbreite 7 Ohrlänge (inks) 7 Ohrlänge (echts) 8 Mundbreite
Jobskin Körperumriss Erwachsener Bitte markieren Sie die betroffenen Körperbereiche! Sie können hier auch die Position von Taschen und Silontex markieren. Vorderansicht Seitenansicht rechts ückenansicht Seitenansicht links
Jobskin Körperumriss Kind Bitte markieren Sie die betroffenen Körperbereiche! Sie können hier auch die Position von Taschen und Silontex markieren. Vorderansicht Seitenansicht rechts ückenansicht Seitenansicht links