Atemwegsmanagement. Airway management. Weiterbildung Zertifizierte Fortbildung

CME Weiterbildung Zertifizierte Fortbildung Anaesthesist 2007 56:837 857 DOI 10.1007/s00101-007-1242-5 Online publiziert: 2. August 2007 Springer Medizin Verlag 2007 Redaktion H.J. Bardenheuer Heidelberg H. Forst Augsburg R. Rossaint Aachen D. Spahn Zürich CME.springer.de Zertifizierte Fortbildung für Kliniker und niedergelassene Ärzte Die CME-Teilnahme an diesem Fort bil dungsbeitrag erfolgt online auf CME.springer.de und ist Bestandteil des Individualabonnements dieser Zeitschrift. Abonnenten können somit ohne zusätzliche Kosten teilnehmen. Unabhängig von einem Zeitschriften abonnement ermöglichen Ihnen CME.Tickets die Teilnahme an allen CME-Beiträgen auf CME.springer.de. Weitere Informationen zu CME.Tickets finden Sie auf CME.springer.de. Registrierung/Anmeldung Haben Sie sich bereits mit Ihrer Abo nnementnummer bei CME.springer.de registriert? Dann genügt zur Anmeldung und Teilnahme die An gabe Ihrer persönlichen Zugangsdaten. Zur erstmaligen Registrierung folgen Sie bitte den Hinweisen auf CME.springer.de. Zertifizierte Qualität Diese Fortbildungseinheit ist mit 3 CME-Punkten zertifiziert von der Landesärztekammer Hessen und der Nord rheinischen Akademie für Ärztliche Fort- und Weiterbildung und damit auch für andere Ärzte kammern anerkennungsfähig. Fol gende Maßnahmen dienen der Qualitätssicherung aller Fortbildungseinheiten auf CME.springer.de: Langfristige Themenplanung durch erfahrene Herausgeber, renommierte Autoren, unabhängiger Be gut achtungsprozess, Erstellung der CME-Fragen nach Empfehlung des IMPP mit Vorabtestung durch ein ausgewähltes Board von Fachärzten. Für Fragen und Anmerkungen stehen wir Ihnen jederzeit zur Verfügung: Springer Medizin Verlag GmbH Fachzeitschriften Medizin/Psychologie CME-Helpdesk, Tiergartenstraße 17 69121 Heidelberg E-Mail: cme@springer.com CME.springer.de G. Schälte M.A. 1 S. Rex 2 D. Henzler 1 1 Klinik für Anästhesiologie, Universitätsklinikum Aachen, Aachen 2 Klinik für operative Intensivmedizin Erwachsene, Universitätsklinikum Aachen, Aachen Atemwegsmanagement Zusammenfassung Das Management des schwierigen Atemwegs stellt eine Herausforderung für Anästhesisten, Intensiv- und Notfallmediziner dar, insbesondere wegen der drohenden Gefahr eines fatalen Ausgangs. Die Entwicklung und (prä)klinische Verbreitung der supraglottischen Atemwegshilfen (Larynxmaske, Larynxtubus etc.) und ihrer Weiterentwicklungen sowie die Akzeptanz der wach-fiberoptischen Intubation führte in den vergangenen 2 Jahrzehnten zu einem Wandel in der Strategie des Atemwegsmanagements. Dies spiegelt sich insbesondere in der Überarbeitung der Richtlinien der American Society of Anesthesiologists (ASA) wider, in die der Gebrauch der Larynxmaske implementiert wurde. Der Bedeutung der Thematik entsprechend, formulierte die Deutsche Gesellschaft für Anästhesie und Intensivmedizin (DGAI) 2004 eine eigenständige Deutsche Leitlinie zum Airway-Management, die auch die nationalen (deutschen) Gewohnheiten und landestypischen Bedingungen berücksichtigt. Eine entsprechende Überarbeitung erfuhren auch die Algorithmen von ILCOR, ERC und ATLS sowie zahlreicher nationaler anästhesiologischer Gesellschaften. Defizite bestehen jedoch weiterhin auf nationaler und internationaler Ebene, insbesondere in der Umsetzung der Richtlinien und den implizierten strukturellen Erfordernissen bezüglich Weiterbildung, Reflexion, Schulung der kooperierenden Teams und der materiellen Ausrüstung der individuellen Institutionen. Schlüsselwörter Airway-Management Algorithmus Supraglottische Atemwegshilfen Fiberoptische Intubation Atemwegsmanagement Airway management Abstract Managing the difficult airway poses an enormous challenge for anaesthesiologists, intensivists and A&E physicians, particularly because of the high probability of a potentially fatal outcome. Development and (pre-) clinical distribution of supraglottic airway devices (e.g. LMA, LT) and their enhancements, as well as the broad acceptance of awake fibre-optic intubation, led to a profound change in the strategy for managing the difficult airway. This is reflected in the revised ASA guidelines, implementing the use of the laryngeal mask airway and fibre-optic intubation. In view of the utmost importance of this topic the German Society of Anaesthesiology and Intensive Care Medicine (DGAI) framed an independent German guideline, considering German national terms and conditions. In analogy algorithms and guidelines of the ILCOR, ERC and ATLS were revised as well as those of many other national anaesthesiological boards. Nevertheless, massive national and international deficits exist in implementing these guidelines into practice and the implicated structural requirements with respect to education, reflection, team building and equipment concerning the individual institution. Keywords Airway management Algorithm Supraglottic airway devices Fibre-optic intubation 837

Abb. 1 9 Pierre-Robin-Syndrom Definitionen 7 ASA 7 DGAI Der schwierige Atemweg kann zu einer Can not ventilate, can not intubate - (CVCI-)Situation führen Kann mit konservativen Hilfsmitteln nicht beatmet werden, muss schnellstmöglich ein chirurgischer Atemweg geschaffen werden In der Literatur existiert keine einheitliche Definition des schwierigen Atemwegs. Zur Vereinheitlichung der Terminologie und Erklärung der Begrifflichkeiten werden im Folgenden die aktuellen Definitionen der 7 ASA [1] und 7 DGAI [2] verwendet. Unabdingbar ist dabei die Verwendung einer eindeutigen und einheitlichen Terminologie mit einer Klassifikation der Schwierigkeiten (Material, Anatomie) und den nicht ordinal messbaren Faktoren Erfahrung und manuelle Fähigkeiten. Schwieriger Atemweg ( difficult airway ). Der schwierige Atemweg beschreibt eine multifaktoriell beeinflusste Situation, in der es für einen nach den gängigen Richtlinien ausgebildeten Anästhesisten schwierig oder unmöglich ist, mittels Maske zu beatmen, zu laryngoskopieren, endotracheal zu intubieren, bzw. eine Kombination dieser Schwierigkeiten (ASA). In der Richtlinie der DGAI wird bei der Definition des schwierigen Atemwegs bewusst von einer klinischen Situation gesprochen, in der ein gut ausgebildeter und mit alternativen Methoden geschulter anästhesiologischer Facharzt zum Einsatz kommt und ein Freihalten des Atemwegs in der aktuell gewählten Technik nicht gelingt [2]. Der schwierige Atemweg kann klinisch als eine Can not ventilate, can not intubate - (CVCI-)Situation imponieren, die per se allerdings nicht fatal sein muss. Mit einfachen Hilfsmitteln (Larynxmaske, manuelle Manöver, Guedel-Tubus etc.) kann evtl. noch ein adäquater Atemweg generiert werden [3]. Bleiben die Maßnahmen zur Schaffung eines konservativen Atemwegs jedoch frustran, so muss schnellstens ein chirurgischer Atemweg (Tracheotomie, Krikothyrotomie) geschaffen werden, da ansonsten die ausbleibende Oxygenierung unweigerlich zu hypoxischen Hirnschäden oder zum Tod führt. Die nachfolgend genannten Definitionen sind sowohl bei der ASA, als auch der DGAI weitgehend identisch. Die Problemlösung soll durch einen Facharzt für Anästhesie oder einen anderen, im Management des schwierigen Atemwegs erfahrenen Arzt erfolgen. Jedoch verfügen in der Regel nur Anästhesisten sowie entsprechend geschulte Intensivmediziner und Notärzte über die dafür notwendige Expertise. Schwierige Maskenbeatmung ( difficult ventilation ). Der Patient kann aufgrund eines inadäquaten Maskensitzes, einer Leckage, eines Gaslecks oder exzessiven Atemwegswiderstands (Obstruktion/Restriktion) nicht adäquat über Maske beatmet werden. Zeichen einer insuffizienten Maskenbeatmung sind unzureichende oder fehlende Thoraxexkursionen und Atemgeräusche, Zeichen einer schweren Atemwegsobstruktion, Zyanose, Insufflation und Überblähung des Magens und eine inadäquate oder fallende Sauerstoffsättigung, inadäquates oder fehlendes endexspiratorisches CO 2, inadäquater oder fehlender exspiratorischer Gasfluss und durch Hypoxämie oder Hyperkarbie induzierte Veränderungen der Hämodynamik. 7 Dichtigkeit Schwierige pharyngeale Atemwegsfreihaltung. Die Einlage eines pharyngealen Instrumentes ist auch nach mehreren Versuchen nicht möglich, sodass keine Ventilation erfolgen kann. Es gelingt nicht, auf der pharyngealen Ebene eine 7 Dichtigkeit herzustellen Schwierige Laryngoskopie ( difficult laryngoscopy ). Mittels konventioneller Laryngoskopie ist selbst nach multiplen Versuchen die Glottis auch nicht partiell einsehbar. 838 Der Anaesthesist 8 2007

CME Abb. 2 7 Klippel-Feil-Syndrom Schwierige Intubation ( difficult intubation ). Die Intubation gelingt erst nach multiplen Versuchen, unabhängig von einer evtl. bestehenden Pathologie der Trachea. Unmögliche Intubation ( failed intubation ). Die endotracheale Intubation gelingt auch nach multiplen Versuchen nicht. Die Intubation gelingt erst nach multiplen Versuchen Die Intubation ist unmöglich Inzidenz Die Inzidenz der schwierigen Intubation ist uneinheitlich und schwankt in Abhängigkeit von den gewählten Kriterien, der Definition und dem untersuchten behandelten Patientenkollektiv. In zahlreichen großen Studien [4, 5, 6, 7, 8] die jeweils ca. 1100 18.500 Patienten aus allen operativen Bereichen erfassten, liegt die Inzidenz zwischen 0,08 und 17%. Eine Häufung der Fälle schwieriger Intubation [4, 5, 6, 7, 8] findet sich bei eingeschränkter Mundöffnung (<2 cm), in der Hals-Nase-Ohren- Heilkunde (z. B. Tumore, Abszesse), Zahn-Mund-Kiefer-Chirurgie (z. B. Frakturen, Tumore, Abszesse), bei 7 kongenitalen Kiefer- und Gesichtsanomalien (z. B. Hyper-/Hypognathie, Pierre-Robin-Syndrom;. Abb. 1), Wirbelsäulenpathologien (z. B. M. Bechterew, reduzierte Beweglichkeit der HWS, Klippel-Feil-Syndrom;. Abb. 2), der Geburtshilfe und bei Adipositas per magna. Dabei kann zu ca. 0,7 eine Can not ventilate, can not intubate -Situation auftreten [6, 7]. Grundsätzlich gelten darüber hinaus alle ungeplanten Intubationen, bei nicht nüchternen, traumatisierten, kardial dekompensierten, respiratorisch insuffizienten oder reanimationspflichtigen Patienten als schwierig. Die Daten der ASA-Closed-Claims-Analyse bestätigen [9], dass das Risiko eines fatalen Narkosezwischenfalls sowohl in Korrelation mit auftretenden Atemwegsproblemen als auch mit multiplen Intubationsversuchen steigt. In mehr als 50% der Fälle waren die Atemwegsprobleme bekannt und wurden erwartet! Risikofaktoren Die Inzidenz der schwierigen Intubation liegt zwischen 0,08 und 17% 7 Kongenitale Kiefer- und Gesichtsanomalien Das Risiko eines fatalen Narkosezwischenfalls steigt sowohl in Korrelation mit auftretenden Atemwegsproblemen als auch mit multiplen Intubationsversuchen Schwierige Maskenbeatmung Laut Langeron et al. stellen Adipositas (BMI >26 kg/m 2 ), ein Lebensalter über 55 Jahre, eine höhere Mallampati-Klasse (II IV), ein geringer thyromentaler Abstand (<6,5 cm), eine Makroglossie, das Fehlen von Zähnen, Barttracht und Schnarchen Risikofaktoren für eine schwierige Maskenbeatmung dar [6]. Neben diesen individuell patientenseitigen anatomischen Faktoren hat auch eine inadäquate Assistenz einen negativen Einfluss auf den Erfolg einer Maskenbeatmung [4]. Schwierige Intubation Eine schwierige Intubation ist eher bei Männern mittleren Lebensalters (40 59 Jahre) sowie bei 7 Adipositas (Männer >120 kg, Frauen >100 kg) und einer höheren ASA-Klasse III IV zu erwarten [7]. Eine erhöhte Inzidenz findet sich auch bei Wirbelsäulenoperationen sowie anatomischen Faktoren wie einem fliehenden Kinn, einer eingeschränkten Mundöffnung, einer abnormalen Zahnstel- 7 Adipositas 839

Tab. 1 Gründe für schwierige Beatmung Maskenbeatmung Trauma, Narben, Tumoren, lokale Entzündungen von Lippen und Gesicht Kieferveränderungen Zahnverlust Sehr große Zunge oder andere pathologische Zungenveränderungen Pathologische Veränderungen von Pharynx, Larynx und Trachea Pharyngealer Atemweg Mundöffnung von 2 cm und darunter (Distanz zwischen den Schneidezähnen) Trauma, Narben, Tumoren, lokale Entzündungen von Pharynx und Larynx Tracheale Intubation Sehr lange obere Schneidezähne Starker maxillärer Überbiss Die unteren Schneidezähne können nicht an oder vor die oberen positioniert werden Mundöffnung unter 3 cm (Schneidezahndistanz) Uvula unsichtbar bei sitzender Position, ausgestreckter Zunge und Phonation Gaumendach spitzbogenartig oder sehr eng Die Gewebe des mandibulären Raumes erscheinen voluminös, fest bzw. wenig dehnbar Thyromentale Distanz kleiner als 3 Finger breit (6 cm) Kurzer oder umfangreicher Hals Patient kann das Kinn nicht bis zur Brust bewegen und den Kopf nicht strecken 7 Eingeschränkte Beweglichkeit der HWS 7 Schlafapnoesyndrom 7 Sectio caesarea lung, supraglottischen Prozessen und einer 7 eingeschränkten Beweglichkeit der HWS (Halswirbelsäule;. Tab. 1). Krankhaftes Übergewicht (BMI >40 kg/m 2 ) allein ist kein Indikator für eine schwierige Intubation. Erst in Kombination mit einem großen Halsumfang und einem kurzen Hals, korrelieren Adipositas und schwierige Intubation. Daneben ist auch das 7 Schlafapnoesyndrom (SAS) mit einer erhöhten Inzidenz an schwierigen Intubationen vergesellschaftet [10, 11]. Von besonderer Bedeutung sind die während einer Schwangerschaft auftretenden physiologischen Veränderungen. Sinclair bezifferte die Inzidenz atemwegsassoziierter Komplikationen bei 7 Sectio caesarea in Allgemeinanästhesie auf ca. 18% [12]. Vorhersagbarkeit und Scoresysteme 7 Mallampati-Test 7 Cormack-und-Lehane-Skala 7 Test nach Patil 7 Test nach Savva Scoresysteme und die körperliche Untersuchung dienen der verbesserten Vorhersagbarkeit einer schwierigen Intubation. Eine Analyse der gegenwärtigen Studienlage mit Fokus auf die Vorhersagbarkeit der schwierigen Intubation, gemessen an unterschiedlichen Scoresystemen, und ihres tatsächlichen Eintretens ist jedoch eher verwirrend. So korreliert ein hoher Cormack-Lehane-Score nicht zwangsläufig mit einer schwierigen Intubation [10]. Der mit Abstand bekannteste Score ist die Modifikation des Mallampati-Score nach Samsoon und Young, der umgangssprachlich als der 7 Mallampati-Test bezeichnet wird [13, 14]. Beurteilt wird die Sichtbarkeit von vorderen Gaumenbögen, Tonsillen und Uvula nach Mundöffnung. Ähnlich bekannt ist die Einteilung nach 7 Cormack und Lehane [15], die die laryngoskopische Sicht auf die Glottis erfasst. Der Grad I des jeweiligen Scores spiegelt dabei die freie Sicht, der Grad IV keine Sicht auf die genannten Strukturen wider. Waren in der Originalpublikation von Mallampati [13] die Sensitivität und Spezifität sehr hoch, so sind die Ergebnisse späterer Kontrollstudien widersprüchlich. Bei weniger als 36% der Patienten konnte eine schwierige Intubation korrekt vorhergesagt werden. Jedoch besitzt der Mallampati-Test einen hohen negativ prädiktiven Wert. In einer kürzlich publizierten Metaanalyse [16] kamen Lee et al. zu dem Schluss, dass eine schwierige Laryngoskopie mit Einschränkungen vorhergesagt werden kann, nicht jedoch eine schwierige Maskenbeatmung. Der Mallampati-Test ist als alleiniger Screeningtest ebenso unzureichend wie die Messung des thyromentalen (<6,5 cm, 7 Test nach Patil) oder sternomentalen (<12,5 13 cm, 7 Test nach Savva) Abstands. Eine Kombination beider Testverfahren mit dem Mallampati-Test erhöht jedoch Sensitivität und Spezifität [17, 18]. Einfach getestet werden kann auch die individuelle Mundöffnung (<4 cm, Test nach Vaughn). 840 Der Anaesthesist 8 2007

CME Rein technisch ist für eine Intubation mittels Laryngoskop eine Mundöffnung von ca. 3 4 cm erforderlich. Das Einführen einer Larynxmaske erfordert eine etwa 1,5 2 cm große Mundöffnung. Unterhalb dieser Minimalwerte ist demnach mit einer schwierigen wenn nicht unmöglichen konventionellen Intubation zu rechnen. Auch bei Diabetes mellitus und vorliegender diabetischer Cheiropathie ist die Intubation potenziell erschwert. Das 7 prayers sign, respektive der 7 palm print test haben sich in diesem Kontext als Screeningverfahren etabliert. Die unbefriedigenden Ergebnisse der bekannten Testverfahren führten zur Entwicklung kombinierter Tests wie dem Airway-Risk-Index [19], Wilson-Risk-Score [20] und weiteren Kombinationen. Bestes kombiniertes Testverfahren ist derzeit der Multifaktor-Risk-Index nach Arné [21]. Sensitivität und Spezifität betrugen bei nicht an supraglottischen Neoplasien erkrankten Patienten 96% respektive 93%. Falsch-negative Ergebnisse traten bei nur 0,3% der untersuchten Patienten auf. In der täglichen Routine wäre die Durchführung kombinierter Testverfahren mehr als wünschenswert, bleibt aber aufgrund des Zeitaufwands meist der Anwendung in Studien zum Atemwegsmanagement vorbehalten. Praktikabel erscheint ein minimales Screening, bestehend aus der Kombination von modifiziertem Mallampati-Test, Mundöffnung, Abschätzung des Halsumfangs und der 7 Reklinationsfähigkeit des Kopfes. 7 Prayers sign 7 Palm print test Bestes kombiniertes Testverfahren ist derzeit der Multifaktor-Risk-Index nach Arné 7 Reklinationsfähigkeit des Kopfes Strategie und Planung Der Algorithmus zum Management des schwierigen Atemwegs ist eine Strategie zur Problemlösung und entspricht den aktuellen Empfehlung von ASA Task Force [1] und DGAI [2]. Beide Gesellschaften betonen ausdrücklich die Wichtigkeit von Ausbildung, Materialkenntnissen und Planung. Erfolgreiches Atemwegsmanagement beinhaltet immer ein ständiges und konsequentes Üben der relevanten und in den Algorithmus implementierten Techniken. Neben dem praktischen Training müssen Abläufe zur Krisenintervention immer wieder auch mental trainiert werden. Kurse zum Management des schwierigen Atemwegs bieten die Chance, allein und im Team neue Techniken zu erlernen und am Phantom, d. h. ohne die unmittelbare Gefährdung des Patienten, zu üben. Am 7 Simulator können solche Situationen komplex nachempfunden und unter sehr realistischen Bedingungen einschließlich des Faktors Stress trainiert werden [22]. In der täglichen Praxis ist die gewählte Strategie von unterschiedlichen Faktoren wie den äußeren Umständen, vorhandenen Tools, der geplanten Operation, dem Zustand des Patienten und den Vorlieben und technischen Fähigkeiten des Anästhesisten abhängig. Das Management des schwierigen Atemwegs differenziert sich in praxi fast regelhaft in 7 2 Standardsituationen: 1. Im Fall des bekannten und richtig eingeschätzten Patienten mit schwierigem Atemweg ist die geplante, wach-fiberoptische Intubation die Strategie der Wahl. Alternativ ist ein geplant operatives Vorgehen wie die Tracheotomie oder Krikothyrotomie in Lokalanästhesie und bei erhaltener Spontanatmung möglich. 2. Ist der schwierige Atemweg unbekannt oder wurde er zuvor nicht erkannt, wurde eine Narkose bereits induziert (respektive liegt eine Bewusstlosigkeit bekannter oder unbekannter Genese vor), ist in 2 klassische Situationen zu differenzieren: Erfolgreiches Atemwegsmanagement beinhaltet Training und Umsetzung der Algorithmen 7 Simulator 7 2 Standardsituationen F der Patient kann nicht intubiert, jedoch mit Gesichtsmaske beatmet werden, F die Can not ventilate, can not intubate -Situation, in der sowohl Gesichtsmaskenbeatmung als auch Intubation unmöglich sind. Letzteres führt zwangsläufig zu einer lebensbedrohlichen Situation, in der nur durch geeignete und in den Algorithmen festgelegte Maßnahmen, die immanente Hypoxie abgewendet werden kann. Verfahren Erwartet schwierige Intubation Die Instrumentierung und Sicherung der Atemwege bei erwartet schwieriger Intubation erfolgt regelhaft unter erhaltener Spontanatmung. Techniken der Wahl sind die wach-fiberoptische Intubation oder alternativ die Tracheotomie in Lokalanästhesie. Insbesondere im Fall ausgeprägter Neoplasien 841

7 Optimale Kooperation 7 Oxygenierung Die Spontanatmung muss erhalten bleiben 7 Kokainlösung 7 Wach-fiberoptische Intubation 7 Notfalltracheotomie im Bereich von Mund, Pharynx oder Larynx, großer Abszedierungen und komplexer Mittelgesichts und Kieferfrakturen ist die primäre Tracheotomie in Lokalanästhesie und unter erhaltener Spontanatmung (alternativ und in Abhängigkeit von der Indikation auch Krikothyrotomie) das zu favorisierende Verfahren. Postoperativ bleibt das Tracheostoma häufig temporär, vielfach aber auch zur definitiven Versorgung der Atemwege, erhalten. Erfolgreiches Management des erwartet schwierigen Atemwegs erfordert explizit eine gute Vorbereitung und möglichst auch 7 optimale Kooperation der Patienten. Dies beinhaltet neben der adäquaten Aufklärung auch die klare Darlegung sowohl der Notwendigkeit als auch der Art der geplanten Intervention. Folgendes Vorgehen hat sich bewährt: Nach Oberkörperhochlagerung (graduell in Abhängigkeit von Eingriff, Zustand des Patienten und evtl. Dyspnoe) erfolgt zunächst eine adäquate 7 Oxygenierung mit hohem Sauerstofffluss (Fortführung über Nasensonde). Parallel wird der Patient in der Regel (Allgemeinzustand) vorsichtig intravenös analgosediert. Dazu bieten sich die titrierte Gabe von Opioiden (Remifentanil 0,05 0,2 µg/kg/min, Sufentanil 0,07 0,25 µg/kg), ggf. kombiniert mit niedrig dosiertem Midazolam (0,015 0,05 mg/kg) oder Propofol (1 3 mg/kg/h) an. Es gilt: Man sollte die Substanz verwenden, mit der die meisten persönlichen Erfahrungen vorliegen. Die Spontanatmung muss erhalten bleiben. Zusätzlich wird eine topische Anästhesie der nasalen und oropharyngealen Schleimhaut durchgeführt. Dazu eignen sich die nasale und orale Applikation einer 1%igen Lidocainlösung (nasal und oral Lösung applizieren, den Patienten danach bitten, zu gurgeln und den Mund zu spülen, alternativ die Anwendung von Spray) wie auch das Vernebeln und die Inhalation einer entsprechenden Lösung über Mundstück oder Aerosolmaske. Zusätzlich wird ein Adstringens (z. B. Oxymetazolin) nasal appliziert. Alternativ ist die Applikation von 7 Kokainlösung möglich. Zur Sicherstellung einer ungehinderten Tubuspassage und Identifikation der größeren Nasenseite kann passager ein Wendl-Tubus adäquater Größe nasal vorgeschoben werden. Die 7 wach-fiberoptische Intubation erfolgt danach in der Regel nasal (stumpfer Winkel, Führung von Fiberoptik und Tubus), kann aber auch oral erfolgen [Cave: Beißschutz, Airway oder Schlitzguedel, Würgereiz (Lokalanästhesie!), ungünstiger Winkel von ca. 90 ]. Nach Auffädeln des gewählten Tubus auf das Bronchoskop und Fixation am Handgriff wird die Fiberoptik zunächst bis zur Identifikation der Glottis vorgeschoben. Bei noch vorhandenem Hustenreflex wird in ca. 1 1,5 cm Abstand zur Glottis verharrt; es werden 5 ml 1%ige Lidocainlösung über den Arbeitskanal des Bronchoskops appliziert. Nach ca. 1 min ist in der Regel eine problemlose Passage der Glottis möglich. Es erfolgt die fiberoptische Intubation. Insbesondere bei Atemnot und großen Tumoren sollte für den Fall des Scheiterns oder eines sich bedrohlich verschlechternden Zustands ein versierter Operateur zur 7 Notfalltracheotomie anwesend sein. Unerwartet schwierige Intubation Eine Maskenbeatmung ist möglich, die Intubation jedoch misslingt 7 Endotracheale Intubation Zur Optimierung einer initial unzureichenden Ventilation mittels Gesichtsmaske gibt es zahlreiche mechanische Hilfsmittel und Verfahren Aufgrund der äußerlich normalen Physiognomie des Patienten, der Missachtung oder des nicht Erkennens von spezifischen Hinweisen auf eine schwierige Intubation, von fehlenden oder auch ignorierten Anästhesieausweisen wird die schwierige Intubation nicht erwartet oder potenziell negiert. Definitionsgemäß ist eine Maskenbeatmung möglich, die Intubation jedoch misslingt. Diese Tatsache sui generis stellt noch keinen dramatischen Atemwegszwischenfall dar, ist doch zu jedem Zeitpunkt (Definition!) eine adäquate (Gesichts-)Maskenventilation und somit die Oxygenierung des Patienten gewährleistet. Zur Vorbereitung der 7 endotrachealen Intubation wird der Patient, soweit unter den gegebenen Umständen möglich, optimal gelagert. Dabei unterscheidet sich die Lagerung bei elektiver Intubation im OP häufig gravierend von der Lagerung des Patienten bei Notfallintubationen oder gar in der Reanimationssituation in häuslicher Umgebung. Der Patient wird mit dem Kopf auf einem flachen Kissen (verbesserte Jackson-Lagerung), ggf. mit leicht erhöhtem Oberkörper gelagert. Zur Optimierung einer vielleicht initial unzureichenden Ventilation mittels Gesichtsmaske sind zahlreiche mechanische Hilfsmittel und Verfahren publiziert. Neben der Reklination des Kopfes und der Reklination bei gleichzeitigem Vorziehen der Mandibula (Esmarch-Handgriff) können auch mechanische Hilfsmittel wie Guedel- und Wendl-Tubus eingesetzt werden. Auch die 2- oder mehrhändige Maskenbeatmung ist eine sinnvolle Ergänzung zum bekannten Repertoire an Hilfsmitteln. Ebenso kann die Rotation des Kopfes zur Seite die Maskenbeatmung optimieren. Um bei schwieriger Ventilation mittels 842 Der Anaesthesist 8 2007

CME Abb. 4 8 Videolaryngoskop (mit freundlicher Genehmigung der Karl Storz GmbH & Co. KG, Tuttlingen) Abb. 3 9 Fiberoptische Intubation bei einem Kind Gesichtsmaske das Risiko einer Insufflation des Magens, verbunden mit einer potenziellen konsekutiven Regurgitation, zu minimieren, empfiehlt sich die Anwendung des 7 Sellick-Handgriffs. Nach Sicherstellung der adäquaten Gesichtsmaskenventilation können jetzt die Muskelrelaxation und Intubation erfolgen. Dabei empfiehlt sich die Gabe eines rasch und kurz wirksamen 7 Muskelrelaxans. Bestehen keine Kontraindikationen findet in dieser Situation Succinylcholin Verwendung. Sollte die Intubation erneut scheitern, erfolgt wieder die Beatmung mittels Gesichts- oder alternativ der Kehlkopfmaske. Bei sicherer Ventilation und Oxygenierung kann nun in aller Ruhe eine erneute Optimierung der Patientenlagerung erfolgen, parallel können Hilfsmittel zur endotrachealen Intubation herangeführt werden. In jedem Fall sollte zusätzlich erfahrene Hilfe (Ober- und/oder Facharzt, 2. Notarzt, LNA) herbeigeholt werden. Besteht nach Lageoptimierung, Verwendung eines Führungsstabs, alternativer Laryngoskope (Wys-Miller, McCoy, Dörges, Bonfils, Airtraq) oder externen Manövern wie BURP ( backward-upward-rightward-pressure ) oder OELM ( optimal-external-laryngeal-manipulation ) Aussicht auf Erfolg, darf 1 neuer Intubationsversuch unternommen werden. Bei Einschränkungen der Sicht auf die Glottis wird als primäres Hilfsmittel bei der unerwartet schwierigen Intubation fast regelhaft ein 7 Führungsstab verwendet. Er gestattet es, die Tubusspitze in einen potenziell günstigeren Winkel ( Hockeyschläger ) zu formen. Vorsicht ist jedoch geboten, sollte der Führungsstab als Schiene oder gar Seldinger-Draht genutzt werden. Die Spitze des Führungsstabs ist häufig wenig flexibel und aus hartem Kunststoff, sodass die Gefahr von Verletzungen der Trachealschleimhaut und Perforationen besteht. Besser ist hier die Verwendung von 7 gumelastic-bougies, überlangen Führungsstäben mit weicher, atraumatischer Spitze. Nahezu identisch können 7 Airway-Exchange-Katheter eingesetzt werden, die zusätzlich eine Beatmung respektive Sauerstoffinsufflation gestatten. Nach blindem Ertasten der Glottis bzw. primärer Intubation mittels dieser Instrumente kann nun gefahrlos geseldingert werden. Einige Hilfsmittel wie der Spatel nach Dörges und das McCoy-Laryngoskop können vom erfahrenen Anwender des Mcintosh-Laryngoskops intuitiv und fast ohne zusätzliches Training benutzt werden. Hingegen erfordert die Intubation mittels Wys-Miller-Spatel ein ausführliches 7 Anwendertraining und entsprechende Erfahrung. Dies gilt in gleichem Maß auch für alle mit Optiken ausgestatteten Laryngoskope wie dem Bullard- und Usher-Laryngoskop. Auch beim Instrument nach Bonfils, das zur retromolaren Intubation unter Sicht benutzt wird, sind ein ausführliches Anwendertraining und Erfahrung zwingend erforderlich. Gleiches gilt für eine neue Generation von optisch unterstützten Laryngoskopen, wie dem AirTraq. Ein minimales Training zum Erlernen der richtigen Handhabung ist unabdingbar. Allein die 7 Videolaryngoskope erlauben durch die an ihrer Spitze angebrachten Weitwinkeloptiken und eine entsprechende Lichtquelle eine bessere Visualisierung der Glottisregion und geben gleichzeitig einem Supervisor die Möglichkeit, aktiv in den Intubationsvorgang einzugreifen, zu korrigieren oder auch nur einen visuellen Eindruck der vorliegenden Situation zu bekommen. 7 Sellick-Handgriff 7 Muskelrelaxans 7 Führungsstab 7 Gum-elastic-bougies 7 Airway-Exchange-Katheter 7 Anwendertraining 7 Videolaryngoskope 843

7 Fiberoptik 7 Mainzer Adapter Alternativ kann in Apnoe nasal oder oral intubiert werden 7 Supraglottische Atemwegshilfe Beim Auftreten einer Can not ventilate, can not intubate -Situation hat die adäquate Oxygenierung und damit die Verhinderung hypoxieinduzierter Schäden alleinige Priorität 7 Operativer Atemweg 7 Blinde Intubation 7 Intubationslarynxmaske 7 Modifizierte Seldinger-Methode Scheitert die Intubation mittels der oben genannten Hilfsmittel, aber auch alternativ, kann die 7 Fiberoptik zur endotrachealen Intubation gewählt werden (. Abb. 3). Hier bietet sich die flexible Intubation unter Sicht entweder über den nasopharyngealen oder oropharyngealen Weg an. Ist der Patient sicher mittels Gesichtsmaske zu beatmen, kann dazu der oropharyngeale Atemweg gewählt werden. Das Freihalten der Atemwege erfolgt mittels geschlitztem Guedel-Tubus oder einem Airway. Beide Tuben gestatten eine Passage der Fiberoptik. Um eine permanente Beatmung während der Intubation zu gewährleisten, wird statt eines herkömmlichen Bronchoskopieadapters oder Drehwinkelkonnektors, ein 7 Mainzer Adapter an die Gesichtsmaske angeschlossen. Dieser gestattet das Vorschieben eines Tubus unter endoskopischer Sicht bei gleichzeitiger Beatmung. Von Nachteil beim oropharyngealen Atemweg ist der eher rechtwinkelige Zugang, der, verglichen mit dem stumpfen nasopharyngealen Atemweg, die Instrumentierung der Atemwege erschweren kann. Alternativ kann in Apnoe nasal oder oral intubiert werden. Durch Muskelrelaxation oder passager nicht vorhandenen Muskeltonus kommt es beinahe stets zu einer Annäherung der ventralen und dorsalen Schleimhäute, die eine Passage unter Sicht fast unmöglich machen. Die parallele Laryngoskopie durch eine weitere Person erleichtert die Endoskopiebedingungen deutlich. Für den Fall des erneuten Scheiterns der Intubation, auch nach Wiederholung des Intubationsversuchs durch einen versierten Airway-Manager, muss nach Alternativen gesucht werden. Im günstigsten Fall kann eine adäquate Ventilation und Oxygenierung durch eine 7 supraglottische Atemwegshilfe (LMA, LT etc.) sichergestellt und die geplante Intervention (Operation) durchgeführt werden. Ist jedoch zum Schutz der Atemwege die Intubation zwingend erforderlich, erfolgt das weitere Prozedere in Abhängigkeit von der vitalen Dringlichkeit der Intervention oder Operation. Bei elektiven und geplanten Eingriffen bedeutet dies, dass man die Patienten wieder erwachen lässt und wiederum elektiv, mit geplantem neuem Operationstermin nach dem Algorithmus bekannt schwierige Intubation verfährt bzw. alternativ ggf. auf ein regionales Narkoseverfahren zurückgreift. Dies exkulpiert jedoch nicht vor der Verantwortung, im Fall des Versagens des regionalen Verfahrens oder eines Zwischenfalls, der ein Atemwegsmanagement erfordert, diesen auch zu beherrschen. Im Fall einer vitalen Bedrohung durch Verschieben der Operation darf zur Sicherung der Atemwege tracheotomiert werden. Das Auftreten einer Can not ventilate, can not intubate -Situation ist eine sowohl klinisch, als auch präklinisch eher seltene, dann jedoch hochdramatische und lebensbedrohliche Situation. Hier hat die adäquate Oxygenierung des Patienten und damit die Verhinderung hypoxieinduzierter Schäden alleinige Priorität. Sowohl bei der elektiven Intubation im Rahmen einer geplanten Allgemeinanästhesie, der Intubation auf der Intensivstation, im Rettungsdienst oder im Rahmen einer Reanimation ist ein erneuter Intubationsversuch erlaubt. Auf eine Muskelrelaxation wird initial in jedem Fall verzichtet. Parallel sollte unmittelbar nach qualifizierter Hilfe gerufen werden. Scheitert die Intubation und persistiert der Zustand der Nichtbeatembarkeit, ist die Situation akut lebensbedrohlich. Zur Wiederherstellung eines ausreichenden Atemwegs und einer adäquaten Oxygenierung wird sofort eine supraglottische Beatmungshilfe (Larynxmaske, Larynxtubus, Intubationslarynxmaske Fastrach, Easytube, Combitube etc.) platziert. Misslingt auch dieses Manöver, ist unverzüglich ein 7 operativer Atemweg zu generieren. Prinzipiell ist eine 7 blinde Intubation über alle Arten von Larynxmasken möglich. Bei korrekter Platzierung ist die distale Apertur der Larynxmaske in der Regel gegenüber der Glottis positioniert. Ein Tubus kann nun nach endotracheal vorgeschoben werden. Nach Blocken verbleiben Larynxmaske und Tubus in situ. Über den Isokonnektor erfolgt der Anschluss eines Beatmungsgerätes. Eine wesentlich höhere Erfolgswahrscheinlichkeit bietet der zusätzliche Einsatz einer Fiberoptik. Der auf die Fiberoptik aufgefädelte Tubus wird nach Identifikation von Glottis und Trachea nach endotracheal vorgeschoben. Die höchste Erfolgswahrscheinlichkeit bei der blinden Intubation, auch in Kombination mit der flexiblen Fiberoptik, bietet die 7 Intubationslarynxmaske Fastrach. In eigenen Simulatoruntersuchungen mit Laien, Medizinstudenten und Rettungsassistenten wurde die Fastrach in der Handhabung gegenüber allen anderen Larynxmasken favorisiert. Dies spiegelte sich in einer signifikant geringeren Insertionszeit und höheren Tidalvolumina unter der Beatmung wider. Ein Entfernen der Larynxmaske ist prinzipiell nicht notwendig, jedoch sind Schleimhautulzerationen nach sehr langer Liegedauer beschrieben. Zur sicheren Entfernung ist hier eine 7 modifizierte Seldinger-Methode bestens geeignet. Über den durch die Larynxmaske nach endotracheal platzierten Tubus wird entweder endoskopisch ein Aintree -Katheter vorgelegt oder blind ein Cook 844 Der Anaesthesist 8 2007

CME Abb. 5 7 Airtraq (mit freundlicher Genehmigung der Firma Prodol Meditec SA, Bilbao, Spanien) Airway Exchange Katheter, alternativ ein überlanger gum elastic boogie vorgeschoben. Ein Tubus identischer Größe dient quasi als Stopfer, um den endotracheal positionierten Tubus in Position zu halten. Die Larynxmaske kann nun vorsichtig entfernt werden. Im Fall einer 7 akzidentellen Extubation dient der vorgeschobene Katheter der problemlosen Reintubation. In Abhängigkeit von Patient, Erkrankung, Operation und prognostiziertem weiterem Verlauf sollte stets vor Entfernung oder Modifikation des temporären Atemwegs die Frage nach der 7 Patientensicherheit gestellt werden. Hier ist ggf. dann die elektive Tracheotomie indiziert. 7 Akzidentelle Extubation 7 Patientensicherheit Hilfsmittel und Instrumente Laryngoskope Neben den klassischen Laryngoskopspateln nach Macintosh und Miller findet eine Vielzahl verschiedener und modifizierter Laryngoskope in der Anästhesie Verwendung. Sie werden fast alle nicht in der klinischen Routine, sondern ausschließlich beim Management des schwierigen Atemwegs, eingesetzt. Allerdings impliziert die Option, auf ein Sortiment differenzierter Speziallaryngoskope zurückgreifen zu können, eine trügerische Sicherheit. Die Handhabung dieser Hilfsmittel muss permanent geübt werden, damit sie im Notfall effizient und rasch genutzt werden können. Häufig ist jedoch der Einsatz eines speziellen Devices unter Notfallbedingungen gleichbedeutend mit den ersten persönlichen Erfahrungen. Eine sachgerechte klinische Anwendung der 7 Usher- oder Bullard-Laryngoskope ist komplex und nicht so selbsterklärend wie das Instrument nach McCoy. Eine Aktivierung der Spitze des McCoy-Instruments verbessert die Visualisierung der Glottis bei initial hohem Cormack-Lehane-Score. Die Nutzung des Mc- Coy-Laryngoskops in der Intubationsroutine scheint bei Patienten mit guter Sicht auf die Glottis jedoch nicht von Vorteil. In einer Simulation des schwierigen Atemwegs (Stiff-Neck) konnten MacQuarrie et al. 85% der Patienten mittels Bullard-Laryngoskop und starrer Intubationshilfe erfolgreich intubieren. Im direkten Vergleich war jedoch eine videoassistierte Intubationshilfe dem Bullard-Laryngoskop deutlich überlegen [23]. Arino et al. stellten in einer vergleichenden Untersuchung von 5 verschiedenen Laryngoskopen fest, dass mit geraden Spateln eine bessere Visualisierung der Glottis möglich ist. Die Intubation selbst sei aber mit einem gekrümmten Blatt einfacher [24]. 7 Usher- oder Bullard-Laryngoskop Videolaryngoskopie Seeing is believing beschrieb Kaplan [25] den aktuellen und zukünftigen Stellenwerts der Videolaryngoskopie (GlideScope, Videolaryngoskop Storz;. Abb. 4), weil diese eine exzellente Ausleuchtung, einen Weitwinkelpanoramablick und eine bessere Arbeitsposition bietet. Darüber hinaus ist durch das optische Feedback eine 7 aktivere Assistenz möglich. 7 Aktivere Assistenz 845

Abb. 6 9 Intubation mit dem Airtraq 7 Ankylosierende Spondylitis Große prospektive, randomisierte und kontrollierte Studien zur Videolaryngoskopie, insbesondere beim tatsächlich schwierigen Atemweg, stehen jedoch aus. So stützt sich die aktuelle Evidenz auf Kohortenuntersuchungen und Fallberichte, respektive einige Untersuchungen am Simulator. Cooper et al. berichten von einer 96,3%igen Erfolgsquote [27, 29]. In einer Simulatoruntersuchung verglichen Lim et al. die Intubationsbedingungen bei konventioneller Laryngoskopie mit denen unter Zuhilfenahme eines GlideScopes. Dabei zeigten sich ähnliche Intubationsbedingungen, jedoch beschrieben die beteiligten Anästhesisten die Intubation unter der Videolaryngoskopie als einfacher. Eine signifikante Verbesserung der Intubationsbedingungen mittels Videolaryngoskopie konnte bei Kindern und Patienten mit 7 ankylosierender Spondylitis und immobiler HWS gezeigt werden [26, 28, 29]. Airtraq 7 Einweglaryngoskop mit integriertem Minimonitor Der Airtraq (. Abb. 5) ist ein neues 7 Einweglaryngoskop mit integriertem Minimonitor. Über eine Kombination aus Prismen und Lichtleiterkabeln wird ein Weitwinkelbild erzeugt, das über einen in den Griff integrierten Kanal, separiert von der Führungsschiene des Tubus, zu einem integrierten Minimonitor geleitet wird. Erste Untersuchungen am Simulator zeigen bei ungeübten Probanden eine höhere Erfolgswahrscheinlichkeit bezüglich der endotrachealen Intubation als im Vergleich zum McIntosh-Laryngoskop [30]. Eigene Untersuchungen, an einer Kohorte von derzeit über 100 Patienten, zeigen bislang einen über 96%igen Intubationserfolg. Mehrere konventionell nicht zu intubierende Patienten (z. B. Pierre-Robin-Syndrom, immobilisierte HWS) konnten mittels Airtraq problemlos intubiert werden (. Abb. 6). Larynxmaske Bei unmöglicher Intubation oder in einer Can not ventilate, can not intubate -Situation kann über die Insertion einer Larynxmaske ein adäquater Atemweg generiert werden 7 Fiberbronchoskop Wie keine andere Entwicklung hat die Larynxmaske [32] seit mehr als 20 Jahren das Management des schwierigen Atemwegs verändert [33]. In zahlreichen Untersuchungen [35, 36, 37] und Fallberichten wurde gezeigt, dass bei unmöglicher Intubation oder sogar in einer Can not ventilate, can not intubate -Situation, über die Insertion einer Larynxmaske ein adäquater Atemweg, zumindest aber eine suffiziente Oxygenierung, generiert werden konnte. Wie oben schon dargestellt, gelingt es vielfach darüber hinaus, durch die Larynxmaske einen Führungsdraht, ein Trachlight, als Leitschiene oder einen Endotrachealtubus vorzuschieben. In identischer Weise kann auch ein 7 Fiberbronchoskop [38, 39] über die Larynxmaske vorgeschoben werden. Die Identifikation der laryngealen Strukturen und das Auffinden der Glottis sind unter Sicht ebenso erleichtert wie die nachfolgende Intubation der Trachea. In einem nächsten Schritt 846 Der Anaesthesist 8 2007

CME kann ein Führungsdraht über den Arbeitskanal vorgelegt werden, um nach dem Entfernen des Bronchoskops einen Tubus über den Seldinger-Draht endotracheal zu platzieren. Alternativ wird die Fiberoptik selbst als Führungsschiene benutzt und ein entsprechend dünner Tubus, der zuvor auf das Instrument aufgesetzt wurde, in die Trachea vorgeschoben. Dazu kann evtl. der Tubus der Larynxmaske etwas gekürzt und der ISO-Konnektor neu aufgesetzt werden. Die Larynxmaske verbleibt abschließend entweder in situ oder wird entfernt. Die alleinige, direkte, blinde Intubation über eine Larynxmaske mit einer Erfolgsrate von <25% ist den visuellen Techniken unterlegen. Allgemein haben im Atemwegsmanagement eher unerfahrene Personen, eine deutliche höhere Erfolgsquote und einen geringeren Zeitbedarf bei der Platzierung einer Larynxmaske und einer adäquaten Oxygenierung als bei der endotrachealen Intubation bzw. dem Einsatz des Combitubus. Limitiert wird der Einsatz der Larynxmaske durch enoral wachsende Tumore und eine Mundöffnung ca. <1 1,5 cm, wobei auch bei Zustand nach Resektion großer Mundbodenkarzinome und den damit verbundenen veränderten anatomischen Gegebenheiten eine einfache Sicherung der Atemwege zu erzielen war. Die Larynxmaske kann nicht sicher vor einer Aspiration schützen. Unter Reanimationsbedingungen konnte jedoch gezeigt werden, dass die Inzidenz von Aspirationen verglichen zur Maskenbeatmung reduziert wird [40, 41]. Die alleinige, direkte, blinde Intubation über eine Larynxmaske ist den visuellen Techniken unterlegen Die Larynxmaske kann nicht sicher vor einer Aspiration schützen LMA ProSeal Einen umfassenden Aspirationsschutz, gleich der endotrachealen Intubation, kann die klassische Larynxmaske nicht gewährleisten. Mit der Entwicklung der Larynxmaske ProSeal wurde dieses Problem zumindest reduziert. Über einen 7 integrierten Drainagevent sind die Platzierung einer Magensonde und eine Entleerung des Magens möglich [40]. Eine Beatmung mit erhöhten Atemwegsdrucken ermöglicht es, höhere Tidalvolumina sowohl bei Herzdruckmassage als auch bei restriktiven oder obstruktiven Ventilationsstörungen zu applizieren. Ebenso wurde [42, 43, 44] die hervorragende Eignung der Larynxmaske ProSeal als hervorragende Alternative zur Intubation bei schwierigem und unerwartet schwierigem Atemweg belegt, dies insbesondere auch als Rettungsmaßnahme bei missglückter Intubation zur Sectio caesarea [43, 45, 46]. 7 Integrierter Drainagevent Intubationslarynxmaske (Fastrach ) Im Jahr 1997 wurde die Intubationslarynxmaske Fastrach erstmalig vorgestellt [47]. In einer multizentrischen Studie an 500 Patienten konnten Baskett et al. [48] zu 99% eine adäquate Ventilation sicherstellen und zu 96,2% blind endotracheal intubieren. Vergleichbare Ergebnisse liegen für die Anwendung bei extremer Adipositas vor. Ähnliche Ergebnisse publizieren Cros et al. und Ferson et al., die bei erwartet und unerwartet schwieriger Intubation, in bis zu 97% der Patienten erfolgreich blind intubierten. Der additive Einsatz der Fiberoptik erhöht die Erfolgswahrscheinlichkeit weiter. Caponas et al. bezifferten in einer Übersichtsarbeit die Erfolgsrate für eine fiberoptische Intubation mittels Fastrach mit 88%. In einem direkten Vergleich von Intubationslarynxmaske und wach-fiberoptischer Intubation konnten Langeron et al. zeigen, dass beide Methoden eine annähernd gleiche Erfolgswahrscheinlichkeit (94 vs. 92%) aufweisen. Optische Intubationslarynxmaske C-Trach Die Larynxmaske C-Trach (. Abb. 7) ist eine neue Variante der Intubationslarynxmaske Fastrach. Optisch nahezu identisch gestaltet, weist sie zusätzlich eine 7 integrierte Fiberoptik mit angeschlossenem Bildschirm zur Visualisierung auf. Dies soll sowohl die korrekte supraglottische Platzierung als auch die Intubation nun unter optischer Kontrolle erleichtern. Intubationstraumata werden so, ebenso wie akzidentelle Fehlintubationen, weitgehend verhindert. In einer Evaluationsstudie [49] gelang Timmermann zu 100% eine erfolgreiche Beatmung und bei 59 (60) Patienten auch die Intubation. In einer nachfolgenden Untersuchung von 10 Patienten mit erwartet oder unerwartet schwierigem Atemweg, konnten ebenfalls alle Patienten erfolgreich mit der C-Trach beatmet werden. Die Intubation war teilweise nach Lagekorrektur immer erfolgreich [50]. 7 Integrierte Fiberoptik mit angeschlossenem Bildschirm 847

Abb. 7 9 C-Trach (mit freundlicher Genehmigung der LMA Deutschland GmbH, Bonn) Larynxtubus LT, Larynxtubus S Larynxtubus und Larynxmaske bzw. Intubationslarynxmaske sind bezüglich des resultierenden Beatmungserfolgs und der Insertionsgeschwindigkeit unter Simulationsbedingungen annährend gleichwertig In mehreren Simulatoruntersuchungen konnte gezeigt werden, dass Larynxtubus (LT) und Larynxmaske bzw. Intubationslarynxmaske bezüglich des resultierenden Beatmungserfolgs und der Insertionsgeschwindigkeit annährend gleichwertig sind. Dies gilt sowohl für Ärzte als auch für weniger trainiertes medizinisches Assistenzpersonal [51]. Bei einem vergleichbaren Cuffdruck weist der LT dabei höhere Leckagedrucke auf. Im Vergleich zur Maskenbeatmung resultierten größere Tidalvolumina und eine geringere Insufflation des Magens. Allerdings zeigten Komatsu et al., dass bei Patienten mit manueller Stabilisation der Halswirbelsäule sowohl die Platzierung des LT im 1. Versuch als auch die Insertionszeit und die resultierenden Tidalvolumina im Vergleich zur Larynxmaske signifikant schlechter ausfielen. Die Insertion eines LT scheint bei manueller und achsengerechter Stabilisierung der Halswirbelsäule schwierig bis unmöglich [52]. Minimal geschulte Krankenschwestern waren im Rahmen von Reanimation in der Lage, einen LT zu inserieren und damit unter Reanimation ausreichend zu beatmen. Auch durch ungeübte Rettungsassistenten konnte der Larynxtubus in akzeptabler Zeit erfolgreich platziert werden. Ähnlich der Larynxmaske ProSeal, wurde mit dem Larynxtubus S ein Device vorgestellt, das eine Dekompression des Magens durch ein ösophageal gelegenes 2. Lumen ermöglicht. Die Platzierung einer Magensonde ist möglich. Der Larynxtubus wurde in die DGAI-Leitlinien [2] zum Airway-Management implementiert und in der Aufstellung der Alternativwerkzeuge berücksichtigt. Easytube 7 2-lumige Beatmungshilfe Der Easytube ist ähnlich dem Combitubus eine 7 2-lumige Beatmungshilfe, die laryngoskopisch platziert werden sollte. Bei korrekter endotrachealer Positionierung und Sicht auf die Glottis wird das Device wie ein Endotrachealtubus verwendet. Ist die Intubation der Trachea unmöglich, wird der Tubus nach ösophageal vorgeschoben und als supraglottische Atemwegshilfe genutzt. Zwei verschiedenvolumige Cuffs, die entweder Ösophagus und den supraglottischen Raum, alternativ die Trachea blocken, dienen der Abdichtung. Neben der laryngoskopischen Platzierung ist auch eine blinde Applikation möglich. Ähnlich dem Combitubus ist ein blinder Einsatz auch bei sehr kleiner Mundöffnung noch praktikabel. Combitubus 7 Ösophagusperforationen Der ösophagotracheale Combitubus [53] ist ein Beatmungswerkzeug für die schwierige Intubation und die Notfallmedizin. Nur 2 Größen werden gegenwärtig produziert. Es stehen ein 37F-SA-Tubus (122 152 cm Körpergröße) und ein 41F-SA (153 185 cm Körpergröße) zur Verfügung. Damit scheidet der Gebrauch bei Kindern aus. Vorteile bietet der Combitubus durch seinen im direkten Vergleich zur Larynxmaske geringeren Durchmesser. Dies ermöglicht eine Passage auch noch bei sehr kleiner Mundöffnung. Mögliche weitere Vorteile sind die vermutlich bessere Abdichtung und Aspirationsprophylaxe bei starken enoralen, pulmonalen oder ösophagealen Blutungen. 7 Ösophagusperforationen sind als Komplikation beschrieben. Eine direkte blinde Intubation der Trachea mittels Combitubus ist eher selten. In über 90% wird der Ösophagus intubiert und per Ballon abgedichtet. Rabitsch et al. [54] analysierten die Anwendung des Combitubus bei Patienten im Rettungsdienst, wo zu 98% ein adäquater Atemweg generiert wer- 848 Der Anaesthesist 8 2007

CME Abb. 8 7 Bonfils-Intubationsendoskop (mit freundlicher Genehmi gung der Karl Storz GmbH & Co. KG, Tuttlingen) den konnte. Deutlich schlechtere Ergebnisse berichten Mercer und Gabott, die Intubationsprobleme durch eine Immobilisation der Halswirbelsäule mittels Stiff-Neck simulierten. Im 1. Versuch konnte nur zu 33% ein adäquater Atemweg geschaffen werden. Unter Zuhilfenahme des Laryngoskops gelang es schließlich, die Erfolgsquote auf 80% zu erhöhen. Führungsstäbe, Ventilationskatheter und Intubationsstilett Häufig gelingt es bei schwieriger Intubation, durch die Armierung des Tubus mittels Führungsstab und entsprechender Biegung der Tubus-/Führungsstabspitze ungünstige Winkel zu überwinden. Alternativ kann über einen vorgeschobenen Führungsstab oder eine 7 Intubationshilfe die Trachea direkt intubiert und der Tubus sekundär über den endotracheal liegenden Stab vorgeschoben werden. In einer vergleichenden Untersuchung von Intubationshilfe und Führungsstab bei simulierter schwieriger Intubation konnte zu 96% mit der Intubationshilfe, jedoch nur zu 66% mit dem Führungsstab intubiert werden [55]. 7 Intubationshilfe Koniotomie (Krikothyrotomie) und perkutane Jetventilation Die Inzidenz der Koniotomie zur Sicherung der Atemwege ist variabel, insgesamt jedoch eher gering. Gerich et al. analysierten die Daten von 383 zu intubierenden Traumapatienten [56], die im deutschen Notarztsystem medizinisch versorgt wurden: 97% der Patienten konnten erfolgreich intubiert werden. Bei 8 Patienten (2,4%) wurde der Atemweg chirurgisch gesichert, in 2 Fällen scheiterte auch der Versuch einer chirurgischen Atemwegssicherung. Von den koniotomierten Patienten überlebte nur einer. Die Studienlage bezüglich der Frequenz von Krikothyrotomien als Alternative bei unmöglicher Intubation ist uneinheitlich. Im angloamerikanischen Raum wird in der präklinischen Notfallversorgung durch Paramedics oder Krankenpflegepersonal häufiger krikothyrotomiert (2,6 18,5%) als in der Notfallversorgung durch Ärzte (1,7 2,7%). Die Erfolgsquote ärztlich durchgeführter Krikothyrotomien ist höher (92 100% vs. 82 86%) bei niedrigerer Komplikationsrate (0 26 vs. 4 27%) als bei der durch nichtärztliches Personal erfolgten Intervention [56, 57]. Eine Alternative zur klassischen Krikothyrotomie ist die 7 transtracheale Jetventilation, bei der die Membrana cricothyroidea allein durch eine spezielle Jetkanüle durchstoßen wird [58, 59] Die Kanüle wird an eine herkömmliche Sauerstoffquelle konnektiert. Alternativ kann die Punktion mit einer Standardkanüle erfolgen, die an einen Jetventilator angeschlossen wird. Patel et al. analysierten die Daten von 29 Notfallpatienten, bei denen die Intubation in der Notaufnahme unmöglich war: 23 der 29 Patienten konnten mittels transtrachealer Jetventilation adäquat oxygeniert werden. Die Inzidenz der Koniotomie zur Sicherung der Atemwege ist variabel, insgesamt jedoch eher gering 7 Transtracheale Jetventilation Trachlight Seit Jahren wird die Transluminationstechnik bei der schwierigen Intubation erfolgreich genutzt. Modelle neuer Bauart sind hochflexibel und können sowohl zur oralen als auch zur nasalen Intubation eingesetzt werden. Hung et al. [60] untersuchten 256 Patienten mit erwartet schwierigem und unerwartet schwierigem Atemweg. Bis auf 2 Patienten mit erwartet schwierigem Atemweg, die nach frustranem Versuch mittels Fiberoptik intubiert wurden, konnten alle Patienten beider Gruppen mittels Trachlight erfolgreich intubiert werden. Modelle neuer Bauart sind hochflexibel und können sowohl zur oralen als auch zur nasalen Intubation eingesetzt werden 849

Abb. 9 8 Air-Algorithm der American Society of Anesthesiologists (ASA) Gille et al. [61] konnten 94% von 195 unerwartet schwierig zu intubierenden Patienten in der Herzchirurgie erfolgreich mittels Trachlight intubieren. In den übrigen Fällen führte entweder der Einsatz des McCoy-Spatels oder die fiberoptische Intubation zum gewünschten Erfolg. In einer vergleichenden Studie zur Intubation mittels Fastrach oder Trachlight bei Patienten mit Erkrankungen der HWS konnten 90,5% der Patienten im 1. Versuch mittels Trachlight intubiert werden im Vergleich zu 73% in der Fastrach -Gruppe. Limitiert ist der Einsatz des Trachlight durch eine starke Umgebungshelligkeit, die die Translumination merklich erschwert. 850 Der Anaesthesist 8 2007

CME Abb. 10 7 Transportable Airway- Managementeinheit (mit freundlicher Genehmigung der Karl Storz GmbH & Co. KG, Tuttlingen) Intubationsendoskop nach Bonfils Das 7 starre Intubationsendoskop nach Bonfils (. Abb. 8), wird auf dem kürzesten Weg in Richtung Glottis, d. h. retromolar eingeführt. Es besteht aus einer starren, distal abgewinkelten Optik, die gleichzeitig als Führungsstab für den Tubus dient. Ein Isokonnektor auf dem Stab dient der Fixierung eines Endotrachealtubus. Parallel sind der Anschluss von Sauerstoff und eine Insufflation möglich. Nach Visualisierung der Glottis wird der Tubus entlang des Instruments unter Sicht in die Trachea vorgeschoben. Das Endoskop ist mit einem Außendurchmesser von 2,0 5,0 mm erhältlich und somit auch für Kinder und Säuglinge geeignet. Neben einer zwar transportablen, jedoch eher stationären Kamera-Bildprozessor-Monitor-Version ist eine zweite, leichte und portable Okularversion mit batteriebetriebener Lichtquelle erhältlich. In einer Arbeit von Bein et al. gelang nach frustraner primärer Laryngoskopie bei 25 Patienten zu 96% spätestens im 2. Versuch die erfolgreiche Intubation. 7 Starres Intubationsendoskop Das Endoskop ist auch für Kinder und Säuglinge geeignet Lagerung Allein durch Lagerungsmaßnahmen lassen sich in vielen Fällen die Intubationsbedingungen verbessern. So können durch Druck auf den Kehlkopf, kombiniert mit einem vorsichtigen Anheben des Kopfes über die Schnüffelposition hinaus, die Intubationsbedingungen verbessert werden. Die Lagerung in Schnüffelposition scheint keine signifikanten Vorteile gegenüber der einfachen Extension des Kopfes unter der Laryngoskopie zu bieten. Eine Ausnahme sind Patienten mit Adipositas und eingeschränkter Beweglichkeit der Halswirbelsäule. Eine weitere Verbesserung der Intubationsbedingungen ist durch das BURP- ( backward upward rightward pressure ) bzw. OELM- ( optimal external laryngeal manipulation ) Manöver [62] zu erwarten. Eine weitere Verbesserung der Intubationsbedingungen ist durch das BURP- bzw. OELM-Manöver zu erwarten Sauerstoff Wann immer möglich, sollte der zu intubierende Patient denitrogenisiert und präoxygeniert werden. Dazu wird über eine fest schließende Gesichtsmaske bei einem Fluss von 5 10 l/min 100% Sauerstoff appliziert. Sowohl nach konventioneller 3- oder mehrminütiger Präoxgenierung als auch nach Fast-Track-Präoxygenierung, 8 tiefen Atemzügen in 30 s bzw. 1 min, kommt es zu einer signifikant verzögerten Desaturierung in der nachfolgenden Apnoeperiode. Die Erhöhung des Sauerstoffflusses auf 20 l/min führt während der Fast-Track-Oxygenierung zu einer Erhöhung des p a O 2. Im Gegensatz zur ausschließlichen Denitrogenisierung resultiert nach einer ausführlichen Oxygenierung ein späterer Abfall der arteriellen Sauerstoffkonzentration während einer nachfolgenden Apnoeperiode [63, 64]. Die Sauerstoffgabe nach der Extubation führt zu einem signifikanten Rückgang passagerer postoperativer Hypoxieperioden. Wann immer möglich, sollte der zu intubierende Patient denitrogenisiert und präoxygeniert werden 851

Extubation 7 Extubationsalgorithmus Die Extubation in Narkose bietet den Vorteil einer Atemwegssicherung in Seldinger-Technik 7 Nebenluft-Cufflecktest Der Einsatz eines vorgelegten Führungsdrahts erleichtert die evtl. nötige Reintubation 7 Airway-Exchange-Katheter Bislang existieren sowohl in den Richtlinien der DGAI als auch in den Richtlinien der ASA keine Empfehlungen zur Extubation nach schwieriger Intubation. Jedoch halten die Experten der ASA Task Force die Implementierung eines generellen 7 Extubationsalgorithmus oder eine Extubationsstrategie für empfehlenswert. Seitens der DGAI wird hier sehr praxisnah die Implementierung eines individuellen, d. h. eines patienten-, arzt-, operations- und umfeldspezifischen Konzepts gefordert, verbunden mit der strengen Empfehlung, Extubationsversuche nur im OP oder auf der Intensivstation durchzuführen, wo alle Hilfsmittel zum sicheren Managements des schwierigen Atemwegs vorhanden sind. Neben einer Analyse der negativen Prädiktoren wie unzureichende Tidalvolumina, Relaxanzienüberhang, Schwellungen im Bereich der oberen Luftwege und der Trachea, kein operationsbedingtes Hindernis im Mund- und Rachenraum sowie eine verminderte oder potenziell verminderte Compliance der Patienten muss auch die grundsätzliche Entscheidung für eine wache Extubation (Schutzreflexe, Compliance) oder eine Extubation in Narkose (ggf. Atemwegsschienung ) getroffen werden. Die Extubation in Narkose bietet den Vorteil einer Atemwegssicherung in Seldinger-Technik mittels Führungsstab oder -draht, ggf. auch den Einsatz eines Tubuswechslers. So kann bei vorhandener Spontanatmung ein evtl. Stridor detektiert werden. Zum Ausschluss einer relevanten Schwellung im Bereich von Glottis und Trachea dient der 7 Nebenluft-Cufflecktest. Unter suffizienter Spontanatmung wird kurz der Tubus okkludiert und parallel der Cuff entblockt. Ist eine Ventilation weiterhin möglich, gelingt dies nur durch außen am Tubus vorbeiströmende Luft. Eine relevante Schwellung ist somit ausgeschlossen. Der Einsatz eines vorgelegten Führungsdrahts erleichtert die evtl. nötige Reintubation ebenso wie der Tubuswechsler der je nach Fabrikat auch eine Ventilation über ein vorhandenes Lumen erlaubt. Loudermilk et al. und Cooper et al. untersuchten die Anlage eines pädiatrischen 7 Airway-Exchange-Katheters bei schwierig zu intubierenden Intensivpatienten unmittelbar vor der Extubation. Nach Extubation verblieb der Katheter als Führungsstab für den Fall einer evtl. nötigen Reintubation noch einige Zeit endotracheal. In allen Fällen einer notwendigen Reintubation konnte primär über den liegenden Katheter reintubiert werden. Der Katheter wurde in beiden Untersuchungen von den Patienten gut toleriert. Sowohl bei Erwachsenen als auch bei Kindern mit bekannt schwierigem Atemweg konnte über einen zuvor eingeführten pädiatrischen Airway-Exchange-Katheter erfolgreich extubiert werden. Im Fall einer nötigen Reintubation konnte über den in situ belassenen Katheter erfolgreich reintubiert werden [65, 66]. Empfehlung und Zusammenfassung Es fehlen weiterhin große, randomisierte, multizentrische Studien zum klinischen und präklinischen Management des schwierigen Atemwegs 7 Evidenzbasierte Empfehlungen Aufgrund der ungenügenden Zahl veröffentlichter Studien guter Qualität sah sich die ASA außerstande, eine Metaanalyse zum Management des schwierigen Atemwegs zu erstellen. Nur in 2 Fällen erfüllten Studien die formalen Kriterien für eine Metaanalyse. Dies waren die konventionelle Präoxygenierung für 3 min vs. der Fast-Track-Oxygenierung mit 4 maximal tiefen Atemzügen und die Sauerstoffgabe nach Extubation. Neben der Literaturanalyse wurde ein 50-köpfiges Expertenkomitee zu den entsprechenden Themen und Sachgebieten befragt. Die Experten stimmten überein, dass eine körperliche Untersuchung, die Atemwegsanamnese, eine gute Vorbereitung von Arbeitsplatz und Patient, die Formulierung spezifischer Intubations- und Extubationsstrategien sowie die postoperative Überwachung für den Patienten mit erwartetem oder unerwartet schwierigem Atemweg von Nutzen sind ([1];. Abb. 9). Auch heute, im Jahr 2007, und 5 Jahre nach dem Versuch der Difficult-Airway-Metaanalyse durch die ASA hat sich bezüglich der Datenlage zum Management des schwierigen Atemwegs keine relevante Veränderung ergeben. Es fehlen weiterhin große, randomisierte, multizentrische Studien zum klinischen und präklinischen Management des schwierigen Atemwegs. Bezüglich der diskutierten individuellen Hilfsmittel im Routinemanagement des normalen Atemwegs in der Anästhesie (in der Intensiv- und Notfallmedizin wird jeder Atemweg als potenziell schwierig definiert), lassen sich dagegen relativ eindeutige 7 evidenzbasierte Empfehlungen ableiten, die häufig jedoch, bezogen auf das Management des schwierigen Atemwegs, eben diesen Kriterien (noch) nicht genügen. Das empfohlene Vorgehen beim Management des schwierigen Atemwegs ist nachfolgend zusammengefasst. 852 Der Anaesthesist 8 2007

CME 1. Anhand von 4 grundlegenden Atemwegsproblemen, die allein oder in Kombination auftreten können, sollte die Wahrscheinlichkeit des schwierigen Atemwegs und seine klinische Bedeutung abgeschätzt werden: F schwierige Beatmung, F schwierige Intubation, F Schwierigkeiten mit der Kooperation des Patienten, F schwierige Tracheotomie. 2. Abwägung des Risikos und der klinischen Praktikabilität anhand von 3 Basisüberlegungen: F wache Intubation vs. Intubation nach Einleitung einer Allgemeinanästhesie (wach-fiberoptische Intubation vs. klassische Intubation), F im 1. Versuch: konservative noninvasive Technik vs. operativ invasive Technik (LMA vs. Tracheotomie), F Erhalt der Spontanatmung vs. keine Spontanatmung während des Intubationsversuchs. 3. Initiale Vorgehensweise bei: F wacher Intubation, F dem einfach zu beatmenden, jedoch nicht zu intubierenden Patienten, F der akut lebensbedrohlichen Situation, nicht beatmen und nicht intubieren zu können ( can not ventilate, can not intubate, CVCI). 4. Alternative Strategien bei Versagen, nicht ausreichenden Ressourcen oder Nichtmachbarkeit des Verfahrens der ersten Wahl: F alternative Techniken für die schwierige Intubation und die schwierige Ventilation, F Intubationen beim unkooperativen Kind; hier scheidet ohne Sedierung altersabhängig eine wach-fiberoptische oder Wachintubation aus. Es stellt sich die Frage, ob bei erwartet schwierigem Atemweg ein Versuch in Narkose bei erhaltener Spontanatmung eine geeignete Strategie zum Atemwegsmanagement ist, F alternatives Atemwegsmanagement kann die Durchführung der geplanten Operation in Lokalbzw. Regionalanästhesie sein. Dies entbindet den Arzt jedoch nicht von seiner Pflicht, den Patienten über das Problem zu informieren und sich mental mit einem notfalls doch notwendigen Airway-Management auseinanderzusetzen. Dieses Vorgehen impliziert wiederum die Benennung einer alternativen Strategie. 5. Mittels Kapnometrie ist die Tubuslage zu verifizieren. Zusammenfassend können analog der Richtlinien der ASA [1] und der DGAI [2] zum Management des schwierigen Atemwegs die nachfolgenden Empfehlungen gegeben werden: F Der Patient sollte über erwartete und stattgehabte Intubationsschwierigkeiten informiert werden. F Neben einer Hilfsperson sollte ein weiterer Arzt/eine weitere Hilfsperson zumindest in Rufweite sein. F Es sollte stets präoxygeniert werden. F Zusätzliche Hilfsmittel zur Oxygenierung (LMA, Larynxtubus, Wendl-Tubus, Sauerstoffsonde, Jetventilation, Sauerstoffmaske) sollten in Griffweite sein. Jede Institution sollte einen spezifischen Algorithmus zum Management des schwierigen Atem wegs haben. F Die in den Algorithmus implementierten Techniken müssen trainiert werden. F Die erfolgreiche Intubation ist mittels Kapnometrie zu verifizieren. F Einfache manuelle Manöver erhöhen die Erfolgswahrscheinlichkeit. F Jeder Anästhesist sollte einen vorformulierten Algorithmus zur Extubation haben. 853

Abb. 11 9 Airway-Management- und Bronchoskopieturm Aachen F Die Gabe von Sauerstoff nach der Extubation verringert die Zahl von Komplikationen. F Bei potenziell schwieriger Extubation sollte die Extubation über einen Cook-Stab erfolgen. F Jede Anästhesieabteilung, Notaufnahme oder Intensivstation sollte über ein portables System zum Management des schwierigen Atemwegs verfügen (. Abb. 10, 11), in dem ausreichende Alternativ- und Notfallinstrumente vorgehalten werden (Fiberoptik, Larynxmasken, Larynxtubus, Führungsstäbe, Intubationslarynxmaske, Krikothyrotomieset, Jetkanüle, verschiedene Laryngoskope, Sauerstoff). F Vorgehensweise und Probleme sind zu dokumentieren. F Der Patient muss nach der Intervention informiert werden (Gespräch und Anästhesieausweis). Alternativ können, analog zu den Richtlinien ASA [1] und DGAI [2], die nachfolgenden Verfahren und Techniken zur Sicherung des schwierigen Atemwegs genutzt werden. 1. Bei schwieriger Intubation: 1 verschiedene Laryngoskope, 1 Wachintubation, 1 wach-fiberoptische Intubation, 1 blinde orale oder nasale Intubation, 1 fiberoptische Intubation (Airway, Intubation-Guedel-Tubus, nasal), 1 Intubation über Führungsstab/Tubuswechsler, 1 supraglottischer Beatmungstubus (Larynxmasken, ProSeal, Fastrach, Larynxtubus ), 1 Larynxmaske (Einweg-, Mehrweg, Intubationslarynxmaske), 1 Trachlight, 1 retrograde Intubation, 1 chirurgischer Atemweg. 2. Bei schwieriger Ventilation: 1 Combitubus, 1 intratracheale Jetventilation, 1 Larynxmaske (Einweg-, Mehrweg, Intubationslarynxmaske), 1 supraglottischer Beatmungstubus (Larynxmasken, ProSeal, Fastrach, Larynxtubus ), 1 orale und nasale Beatmungshilfen (Guedel- und Wendl-Tubus), 1 starre Bronchoskope, 1 chirurgischer Atemweg, 1 Krikothyrotomie, 1 transtracheale Jetventilation, 1 2-Personen-Maskenbeatmung, 1 Larynxtubus, 1 BURP- oder OELM-Manöver. 854 Der Anaesthesist 8 2007

CME Korrespondenzadresse Dr. G. Schälte M.A. Klinik für Anästhesiologie, Universitätsklinikum Aachen Pauwelsstraße 30, 52074 Aachen gereon.schaelte@ukaachen.de Interessenkonflikt. Der korrespondierende Autor gibt an, dass kein Interessenkonflikt besteht. Literatur 1. Practice guidelines for management of the difficult airway update. American Society of Anesthesiologists task force on management of the difficult airway. Oktober 2002 2. Deutsche Gesellschaft für Anästhesie und Intensivmedizin (2004) Leitlinie Airway Management. Anaesth In tensivmed. 45: 302 306 7. Rose DK, Kohen MMl (1994) The airway: problems and predictions in 18,500 patients. Can J Anaesth 41(5): 361 365 12. Sinclair M, Simmons S, Cyna A (1999) Incidents in obstetric anesthesia and analgesia; an analysis of 5000 AIMS reports. Anaesth Intensive Care 27(3): 275 281 22. Schüttler J (1999) Training im Simulator. Spielerei oder unverzichtbare Komponente ärztlicher Lernprozesse. Anästhesist 48: 431 433 25. Kaplan MB, Ward D, Hagberg CA (2006) Seeing is believing: the importance of video laryngoscopy in teaching and managing the difficult airway. Surg Endosc 20 [Suppl 2]: S479 483 29. Cooper RM (2005) Cardiothoracic anesthesia, respiration and airway; early clinical experience with a new videolaryngoscope (GlideScope ) in 728 patients. Can J Anesthesia 52(2): 191 198 30. Maharaj HC, O Croinin D, Curley G et al. (2006) A comparison of tracheal intubation using the Airtraq or the Macintosh laryngoscope in routine airway management: a randomised, controlled clinical trial. Anaesthesia 61(11): 1093 1099 33. Parmet JL, Colonna-Romano P, Horrow JC et al. (1998) The laryngeal mask airway reliably provides rescue ventilation in cases of unanticipated difficult tracheal intubation along with difficult mask ventilation. Anesth Analg 87(3): 661 665 40. Stone BJ, Chantler PJ, Baskett PJF (1998) The incidence of regurgitation during cardiopulmonary resuscitation. A comparison between the bag valve mask and laryngeal mask airway. Resuscitation 38: 3 6 47. Brain AI, Verghese C, Addy EV et al. (1997) The intubating laryngeal mask. Developement of a new device for intubating the trachea. Br J Anaesth 79(6): 699 703 49. Timmermann A, Russo S, Natge U et al. (2006) LMA CTrach: Initial experience in patients with difficult to manage airway. Anaesthesist 55(5): 528 534 56. Gerich T, Schmidt U, Hubrich V et al. (1998) Prehospital airway management in the acutely injured patient: the role of surgical cricothyrotomy revisited. J Trauma 45(2): 312 314 62. Takhata O, Kubota M, Mamiya K et al. (1997) The efficacy of the BURP maneuver during a difficult laryngoscopy. Anesth Analg 84(2): 419 421 63. Nimmagadda U, Chiravuri SD, Salem MR et al. (2001) Preoxygenation with tidal volume and deep breathing techniques: the impact of duration of breathing and fresh gas flow. Anesth Analg 92(5): 1337 1341 65. Dosemeci L, Yilmaz M, Yegin A et al. (2004) The routine use of pediatric airway exchange catheters after extubation of adult patients who have undergone maxillofacial or major neck surgery: a clinical observational study. Crit Care 8(6): R385 390 Das komplette Literaturverzeichnis...... finden Sie in der elektronischen Version dieses Beitrags unter DerAnaesthesist.de 855

CME-Fragebogen Bitte beachten Sie: F Antwortmöglichkeit nur online unter: CME.springer.de F Die Frage-Antwort-Kombinationen werden online individuell zusammengestellt. F Es ist immer nur eine Antwort möglich. Hinweis für Leser aus Österreich und der Schweiz Österreich : Gemäß dem Diplom-Fortbildungs-Programm (DFP) der Österreichischen Ärztekammer werden die auf CME.springer.de erworbenen CME-Punkte hierfür 1:1 als fachspezifische Fortbildung anerkannt. Schweiz: Der Anaesthesist ist durch die Schweizerische Gesellschaft für Anaesthesiologie und Reanimation mit 1 Credit pro Modul anerkannt. Welche Aussage zum Einsatz einer Larynxmaske bei einer schwierigen Atemwegssituation ist falsch? o Die Larynxmaske wurde in die Richtlinien zum Management des schwierigen Atemwegs implementiert. o Generell ist eine blinde Intuba tion über die Larynxmaske mög lich. o Die Kombination mit einer Fiber optik erhöht die Erfolgswahrscheinlichkeit der Intubation über die Larynxmaske. o Die Larynxmaske bietet keinen sicheren Schutz vor Aspiration. o Bei stenosierenden Tumoren im Mund und Halsbereich ist die Atemwegssicherung mittels Larynxmaske die beste Alternative zur wach-fiberoptischen Intubation. Welche der folgenden Aussage zur wach-fiberoptischen Intubation ist falsch? o Zur wach-fiberoptischen Intubation sollte der Patient zuvor über die Vorgehensweise aufgeklärt sein. o Zur Optimierung der Intubationsbedingungen erfolgt die wach-fiberoptische Intubation üblicherweise in Kopftieflage. o Die Intubation wird durch die nasale Gabe eines Adstringens und die topische Anästhesie der nasalen und oropharyngealen Schleimhaut mit einem Lokalanästhetikum vorbereitet. o Die Analgosedierung des Patienten zur wach-fiberoptischen Intubation sollte sehr vorsichtig in Abhängigkeit vom Allgemeinzustand erfolgen. Die Spontanatmung muss dabei erhalten bleiben. o Insbesondere bei Atemnot und großen Tumoren im Bereich von Mund, Larynx oder Pharynx sollte ein erfahrener Operateur zur ggf. erforderlichen Notfalltracheotomie anwesend sein. Welche Aussage zur fiberoptischen Intubation (unerwartet schwierige Intubation, Patient in Allgemeinanästhesie mit Muskelrelaxation, Maskenbeatmung problemlos möglich) trifft nicht zu? o Aufgrund der Anatomie (besserer Winkel) ist die fiberoptische Intubation über den oropharyngealen Weg technisch einfacher als die fiberoptische Intubation über den nasopharyngealen Weg. o Eine Larynxmaske kann als Leitstruktur für die fiberopti sche Intubation genutzt werden. o Durch die Muskelrelaxation kann es zur Annäherung der ventralen und dorsalen Schleimhäute kommen, was eine Passage unter Sicht deutlich erschweren kann. o Die parallele Laryngoskopie durch eine weitere Person kann die Endoskopiebedingungen deutlich erleichtern. o Ein Mainzer Adapter ermöglicht das Vorschieben eines Tubus unter endoskopischer Sicht bei gleichzeitiger Beatmung über eine Gesichtsmaske. Screeningtests dienen der Prädiktion eines schwierigen Atemwegs. Welche Aussage trifft zu? o Der Mallampati-Test ist der am besten geeignete Test zur Vorhersage eines schwierigen Atemwegs. o Die Sichtbarkeit von Gaumenbögen und Uvula nach Mundöffnung wird mit dem Test nach Vaughn erfasst. o Die Kombination von Testverfahren zur Abschätzung des Risikos für eine schwierige Atemwegssituation erhöht die Sensitivität und die Spezifität. o Eine Mundöffnung von mehr als 2,5 cm spricht immer gegen eine schwierige Intubation. o Da es für den Patienten weniger belastend ist, sollte man auch im Fall eines erwarteten schwierigen Atemwegs (z. B. Mallampati IV) immer zuerst einmal in tiefer Propofolanästhesie laryngoskopieren, um anschließend das weitere Prozedere festzulegen. Welche Aussage über Laryngoskopspatel und Intubationshilfen ist nicht richtig? o Unterschiedliche Laryngoskopspatel können die Visualisierung der Glottis erleichtern. o Häufig gelingt es, bei schwieriger Intubation durch die Anwendung eines Führungsstabs mit entsprechender Biegung der Tubus-/Führungsstabspitze ungünstige Winkel zu überwinden und die Trachea korrekt zu intubieren. o Eine sachgerechte Anwendung der Usher- oder Bullard- Laryngoskope ist komplex. o Die Aktivierung der Spitze eines McCoy-Spatels erleichtert bei allen Patienten die Intubation. o Die Handhabung unterschiedlicher Laryngoskope und Intubationshilfen erfordert ein permanentes Training, um sie im Notfall effizient und rasch einsetzen zu können. Welche der folgenden Aussagen zu den Risikofaktoren einer schwierigen Intubation ist falsch? o Die Inzidenz der schwierigen Intubation schwankt je nach Definition und Patientenkollektiv zwischen ca. 0,08 und 17%. o Risikofaktoren für eine schwierige Intubation sind u. a. eine Adipositas permagna, ein fliehendes Kinn, eine eingeschränkte Mundöffnung und supraglottische Prozesse bzw. Neoplasien sowie eine eingeschränkte Beweglichkeit der Halswirbelsäule. o Das obstruktive Schlaf-Apnoe- Syndrom (OSAS) geht mit einer erhöhten Inzidenz an schwierigen Intubationen einher. o Schnarchen, Zahnlosigkeit und das Tragen von Bärten erhöhen das Risiko für eine erschwerte Maskenbeatmung nicht. D Mitmachen, weiterbilden und CME-Punkte sichern durch die Beantwortung der Fragen im Internet unter CME.springer.de 856 Der Anaesthesist 8 2007