Evaluation von Versorgungsangeboten

Evaluation von Versorgungsangeboten Prof. Dr. Roland Linder Summer School 2015 10. Sept. 2015

Themenfelder und Prioritäten Vorstand I Stabsbereich Gesundheitswissenschaften Wissenschaft in der TK wissenschaftliche Fachexpertise für TK Evaluation von (TK-) Versorgungsangeboten Aufbereitung wissenschaftlicher Ergebnisse für TK Impulsgeber aus wissenschaftlicher Sicht Kritische Medizin Analysen /Auswertungen von Versichertendaten (Primär- und Sekundärdaten) Analysen und Auswertungen von Versorgungsangeboten Internationale Entwicklungen und Gesundheitssysteme Patientensicherheit Patienteninformationen Patientenbeteiligung Patientenrechte Handlungsempfehlungen für Leistungserbringer und Versicherte Analysen Weitere Aktivitäten und Themen: Arbeit in externen Fachgesellschaften und -gremien Schnittstelle zur akademischen Ausbildung (Summer School, Doktoranden, etc.) Unterstützung wissenschaftlicher Infrastruktur: Versorgungsforschungsdatenbank Wissenschaftliche Werkzeuge/Toolbox

Evaluation von Versorgungsangeboten in der TK Wirtschaftlichkeit der Leistungserbringung Controlling Imagegewinn Medizinischer Nutzen Versorgungsmanagement Marketing WINEG Institut für Nutzen und Effizienz

Drei Beispiele für Studien des WINEG 1. Diagnostik: Radiologische Diagnostik bei Rückenschmerzen 2. Therapie: Versorgung von Patienten mit KHK 3. Systematisches Behandlungsprogramm: DMP Diabetes mellitus Typ 2

Adhoc-Umfrage Wie lange würden Sie bei akuten Rückenschmerzen abwarten, bevor Sie einer weiter abklärenden, radiologischen Untersuchung (z.b. Röntgen) zustimmen würden? a) 1 Tag b) 7 Tage c) 21 Tage d) 35 Tage e) 42 Tage

Medizinischer Hintergrund zu Rückenschmerzen spezifisch Grunderkrankung als Ursache vorhanden z.b. Bandscheibenvorfall, Tumor, Fraktur nicht-spezifisch keine eindeutigen Hinweise auf Ursache erkennbar akut bis zu 6 Wochen sub-akut länger als 6 Wochen chronisch länger als 12 Wochen

Durchführung bildgebender Diagnostik nach Nationaler Versorgungsleitlinie* akut bis zu sechs Wochen sub-akut länger als 6 Wochen Chronisch länger als 12 Wochen *Nationale VersorgungsLeitlinie Kreuzschmerz (Version 4, letzte Aktualisierung August 2013)

Durchführung bildgebender Diagnostik nach Nationaler Versorgungsleitlinie* Keine Durchführung bildgebender Untersuchungen Nur bei Warnhinweisen nach klinischem Verdacht Einmalige bildgebende Diagnostik Keine Besserung ausgeprägter und aktivitätseinschränkender Schmerzen trotz leitliniengerechter Therapie Einmalige bildgebende Diagnostik Bei chronischem Schmerz (> 12 Wochen) trotz leitliniengerechter Therapie akut bis zu 6 Wochen sub-akut länger als 6 Wochen chronisch länger als 12 Wochen *Nationale VersorgungsLeitlinie Kreuzschmerz (Version 4, letzte Aktualisierung August 2013)

Optionen für Radiologische Diagnostik 0,1-0,8 millisievert becquerel Röntgen 2-10 millisievert becquerel 70-100 db(a) entspricht Presslufthammer in ca.1 m Entf. CT/PET-CT MRT Quellen: Magazin Nano (11/2011t) und db (A) http://medizinaktuell.wordpress.com/2010/01/07/larmbelastung-im-mrtkernspintomographie/

Therapeutische Maßnahmen beim nichtspezifischen Kreuzschmerz* Der überwiegende Anteil der Personen, der sich zum ersten Mal aufgrund von Rückenbeschwerden in medizinische Behandlung begibt, bedarf lediglich einer Beratung und Akutversorgung, da die Beschwerden üblicherweise von allein verschwinden. nicht-medikamentöse Therapie Bewegung und Bewegungstherapie (körperliche Aktivität beibehalten) Akupunktur, Bettruhe, Krankengymnastik, Elektrotherapie (u.a. PENS, TENS) Massage, etc. "Erlaubte" Behandlungen: medikamentöse Therapie Analgetika (nichtopioide) z.b. Paracetamol "Nicht-erlaubte" Behandlungen: Phytotherapeutika perkutan applizierbare Medikamente etc. *Nationale VersorgungsLeitlinie Kreuzschmerz (Version 4, letzte Aktualisierung August 2013)

Häufigkeit von Rückenschmerz (TK-Rückenreport-2012) Isch habe Rücken 39 % "immer/oft" 29 % "ab und zu" 11 % "in der Vergangenheit" nur 20 % noch nie *TK-Rückenreport (2012): Für die repräsentative Umfrage hat das Meinungsforschungsinstitut Forsa im Auftrag der TK bundesweit 1.000 Eltern befragt, in deren Haushalt ein Kind zwischen sechs und 18 Jahren lebt. Gefragt wurde: "Wie oft haben Sie in den letzten 12 Monaten Rückenprobleme gehabt?"

Aufgreifkriterium Arbeitsunfähigkeit (AU) wegen Rückenschmerzen (1) n = 444.946 TK-Versicherte* im Zeitraum 2011-2012 0,7% der Versicherten hatten erstmalig aufgetretene akute unspezifische Rückenschmerzen. 99,3 % der Versicherten mit einer AU wegen Rückenschmerzen haben spezifische Rückenschmerzen bzw. einen chronischen Verlauf *444.946 TK-Versicherte hatten im Zeitraum 2011-2012 mindestens eine AU wegen Rückenschmerzen (ICD-M54)

Aufgreifkriterium Arbeitsunfähigkeit (AU) wegen Rückenschmerzen (2) n = 444.946 TK-Versicherte* im Zeitraum 2011-2012* 100% 90% realtive Häufigkeit von Rückenschmerz verursachenden (Vor-) Erkrankungen (Mehrfachnennungen möglich: jeder Versicherte hat Ø 3,6 Vorerkankungen) 96,4% 80% 70% 60% 56,3% 50% 49,4% 45,9% 40% 40,6% 40,5% 30% 20% 15,9% 10% 4,4% 5,0% 0% Gelenk Arthrose Muskeln Sehnen Wirbelsäule (exkl. M54) Knochen Unfall Verletzung erblicher Fehler Tumor (maligne) Tumor (unbekannt) M54 (chronisch) *444.946 TK-Versicherte hatten im Zeitraum 2011-2012 mindestens eine AU wegen Rückenschmerzen (ICD-M54)

Inanspruchnahme radiologischer Diagnostik bei Rückenschmerzen (1) Von 2.155 TK-Versicherten* mit erstmaligen unspezifischen Rückenschmerzen war bei 422 Versicherten (19,6 %) eine radiologische Bildgebung im Leistungsverlauf dokumentiert. Versicherte mit Radiologie (n = 422) 19,6% Irgendeine Radiologie im Leistungsverlauf Versicherte ohne Radiologie (n = 1.733) 80,4% *eindeutig identifizierbare Erst-Fälle

Inanspruchnahme radiologischer Diagnostik bei Rückenschmerzen (2) Von 2.155 TK-Versicherten* mit erstmaligen unspezifischen Rückenschmerzen war bei 422 Versicherten (19,6 %) eine radiologische Bildgebung im Leistungsverlauf dokumentiert....ausschließlich nach AU-Beginn (n = 265) 27,5%...vor und nach AU-Beginn (n = 41) Zeitpunkt der radiologischen Diagnostik...ausschließlich vor AU-Beginn (n = 116) 9,7% 62,8% *eindeutig identifizierbare Erst-Fälle

Radiologische Diagnostik nach Beginn der Rückenschmerzen (1) n = 265 TK-Versicherte* mit erstmaligen unspezifischen Rückenschmerzen, bei denen ausschließlich nach Beginn der Rückenschmerzen eine radiologische Bildgebung erfolgt ist. 28,7% n = 76 der Versicherten hatten innerhalb der ersten sechs Wochen nach Beginn der Rückenschmerzen eine radiologische Diagnostik. n = 189 *eindeutig identifizierbare Erst-Fälle

Radiologische Diagnostik nach Beginn der Rückenschmerzen (2) n = 265 TK-Versicherte* mit erstmaligen unspezifischen Rückenschmerzen, bei denen ausschließlich nach Beginn der Rückenschmerzen eine radiologische Bildgebung erfolgt ist. 50% Anteil Versicherte mit radiologischer Erst-Diagnostik in Abhängigkeit vom AU-Beginn 45,7% 40% 38,9% 32,5% 30% 28,7% 20% 20,8% 23,0% 24,5% 10% 0% 1 Woche 2 Wochen 3 Woche 6 Wochen 12 Woche 18 Wochen 24 Woche *eindeutig identifizierbare Erst-Fälle

Übertragbarkeit der AU-Ergebnisse auf das TK-Gesamtkollektiv Was bedeutet dieses (selektierte) Ergebnis der AU-Analysen (n = 76 Versicherte) für das Gesamt-Kollektiv der TK-Versicherten (n = 8 Millionen Versicherte)???

Prävalenz von Rückenschmerzen im TK-Versichertenkollektiv n = 1.559.446 Versicherte mit mind. einer M54-Diagnose im Zeitraum 2011 5,0% der Versicherten hatten erstmalig aufgetretene akute unspezifische Rückenschmerzen. 95,0 % der Versicherten haben spezifische Rückenschmerzen bzw. einen chronischen Verlauf

Quantifizierung des radiologischen Überversorgungspotentials p.a. (1) Von 19.482 TK-Versicherten, bei denen eine radiologische Bildgebung nach erstmaligem Auftreten unspezifischer Rückenschmerzen erfolgte, wurde bei 5.587 Versicherten nicht die empfohlene Wartezeit eingehalten. n = 5.587 5.587 Versicherte hatten innerhalb der ersten sechs Wochen nach Beginn der Rückenschmerzen eine radiologische Diagnostik. 28,7% n = 13.895

Quantifizierung des radiologischen Überversorgungspotentials p.a. (2) 333.554,93 (5.513 TK-Versicherte) für CT, MRT oder konventionelles Röntgen innerhalb der ersten sechs Wochen nach Beginn von akuten unspezifischen Rückenschmerzen als Erstdiagnostik. 3.000 Anzahl der Versicherten mit Überdiagnostik 250.000 2.500 2.000 Kosten für Überdiagnostik differenziert nach Radiologie-Art ( -Beträge lt. EBM-2014, Version vom 06.01.2014) 198.733 2.646 200.000 150.000 1.500 1.617 1.000 1.250 94.067 100.000 500 40.756 50.000 0 CT MRT Röntgen 0

Zusammenfassung der Ergebnisse Radiologische Diagnostik erfolgt bei erstmalig aufgetretenen akuten nicht-spezifischen Rückenschmerzen in jedem 3. Fall zu früh (vor Ablauf der sechswöchigen Wartefrist). Hochgerechnet auf die GKV sind jährlich 48.572 Versicherte betroffen. Hierfür fallen jährlich Kosten in Höhe von 2.922.843 an.

Diskussion zu möglichen Einflussfaktoren "Herr Doktor, machen Sie doch bitte nochmal eine Kern-Spinnt-Untersuchung,..." Hausärzte "...die letzte hat mir wirklich sehr gut geholfen!" Wissenschaft Radiologen Patient GKV

Drei Beispiele für Studien des WINEG 1. Diagnostik: Radiologische Diagnostik bei Rückenschmerzen 2. Therapie: Versorgung von Patienten mit KHK 3. Systematisches Behandlungsprogramm: DMP Diabetes mellitus Typ 2 25

Inhalt 1. Einführung in Krankheitsbild & Operationstechniken 2. Medizinisches Outcome im Vergleich 3. Kosten im Vergleich 4. Auswertungen des WINEG 5. Fazit, offene Fragen, Ausblick

Perkutane transluminale koronare Angioplastie (PTCA) Stenose Stent Geeignet für: 1- und 2-Gefäß-Erkrankung

Bypass-OP Empfohlen für: 3- Gefäß-Erkrankung und Hauptstammstenose

Nationale Versorgungsleitlinie KHK

SYNTAX-Studie 85 Zentren (62xEU, 23xUS), 3/05-4/07, 1800 Patienten mit 3-Gefäß-KHK od. HS-Stenose http://www.advisory.com/research/cardiovascular-roundtable/cardiovascular- Rounds/2012/10/SYNTAX-trial-confirms-surgery-best-for-most-patients

Kosten

Auswertung des WINEG Identifikation aller Patienten mit KHK (2008-2011) n = 162.135 Davon Versorgung mit Stent? Stents bei 1-Gefäß- KHK? Stents bei 2-Gefäß- KHK? Stents bei 3-Gefäß- KHK? Stents bei HS- Stenose?

Prävalenz: Entwicklung über 4 Jahre Patienten pro 100.000 Versicherten (alters- und geschlechtsadjustiert) 900 800 700 600 500 400 300 200 100 KHK: steigende Prävalenz im TK- Klientel I25.11 (1-Gefäß-KHK) I25.12 (2-Gefäß-KHK) I25.13 (3-Gefäß-KHK) I25.14 (HS-Stenose) 0 2008 2009 2010 2011 Jahr

Stentimplantationen: Entwicklung über 4 Jahre Patienten mit mind. 1 Intervention pro 1.000 Versicherten mit KHK (alters- und geschlechtsadjustiert) 200 180 160 140 120 100 80 60 KHK: zunehmende Versorgung mit Stents 8-837.k (nicht medikamentenfreisetzend) 8-837.m (medikamentenfreisetzend) 34292 (Zuschlag für PTCA / Stent) 40302 (PTCA / Stent an einem Gefäß) 40 20 0 2008 2009 2010 2011 Jahr 29,7% der Patienten mit KHK erhielten innerhalb der 4 Jahre mind. 1 Stent.

Stentimplantationen in Bezug auf Lebensalter 800 Anteil an Männern mit mindestens 1 Stent-Implantation an je 1.000 Männern mit KHK in derselben Altersklasse (altersadjustiert) 700 600 500 400 300 200 100 I25.11 (1-Gefäß-KHK) I25.12 (2-Gefäß-KHK) I25.13 (3-Gefäß-KHK) I25.14 (HS-Stenose) 0 Lebensalter in Jahren 3-Gefäß-KHK und HS-Stenose: häufig auch im mittleren Lebensalter

Stentimplantationen in Bezug auf Krankheitsschwere 50% Prozentualer Anteil an den Stentimplantationen (Männer, altersadjustiert) 45% 40% 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% I25.11 (1-Gefäß-KHK) I25.12 (2-Gefäß-KHK) I25.13 (3-Gefäß-KHK) I25.14 (HS-Stenose) 0% < 10 n = 57.023 10-19 n=12.556 20-29 n=2.648 30-39 n=318 Elixhauser Score 3-Gefäß-KHK und HS-Stenose: häufig auch bei gut operablen Patienten

Anteil nicht leitliniengerechter Stentimplantationen Prozentualer Anteil an Stent-Implantationen bei Patienten mit 3-Gefäß-KHK oder Hauptstammstenose 43% 43% 42% 42% 41% 41% 40% 40% 39% 39% Quartal Stents bei 3-Gefäß-KHK oder HS-Stenose: in >40% aller Fälle, steigender Prozentsatz

Fazit: Eindeutige Hinweise auf Über-/Fehlversorgung: NVL wurde in >40% der Fälle missachtet (ökon. Fehlanreize) SYNTAX-Studie zeigt: Dieses Verhalten ist medizinisch schädlich und teilweise ineffizient. Wir müssen etwas für unsere Versicherten tun! Betroffen p.a.: ca. 5000 TK-Versicherte Offene Fragen: Folgekosten nach Eingriff Versorgung der KHK: auch Bypass-OPs auswerten Variabilität zwischen den Krankenhäusern? Ausblick: Breite Diskussion anstoßen. Publikation geplant im BMJ. Kontakt mit Aqua-Institut.

Steckbrief "DMP" Hintergrund: Methode: Bessere Behandlung chronischer Krankheiten Kosteneinsparungen DMP als Bündelintervention Ergebnis: 2009: 6.214.138 x 180 = 1.118.544.840 Diskussion: 2010: 6.518.782 x 180 = 1.173.380.760 2011:?.???.??? x 168 =?.???.???.??? Nutzen: unklar Forderung: Bestmögliche Evidenz zur Nutzenbewertung Forderung: Weiterentwicklung der DMP

Motivation "Bewertung der Wirksamkeit und der Kosten (Evaluation)" (SGB V 137f Abs. 2 Nr. 6) "Grundlage der Evaluation bilden die für den Evaluationszeitraum relevanten versichertenbezogenen Dokumentationen nach 28f, alle Leistungsdaten sowie Abrechnungsdaten der teilnehmenden Leistungserbringer für die im Evaluationszeitraum eingeschriebenen Versicherten." "Die Möglichkeiten des Vergleiches zu einer Kontrollgruppe nicht eingeschriebener Versicherter oder nicht teilnehmender Leistungserbringer sind zu prüfen." Verordnung über das Verfahren zum Risikostrukturausgleich in der gesetzlichen Krankenversicherung (Risikostruktur- Ausgleichsverordnung - RSAV Anlage 1 (zu 28b bis 28g): Anforderungen an strukturierte Behandlungsprogramme für Diabetes mellitus Typ 2)

Fragestellung Können Routinedaten helfen, Programmeffekte hinsichtlich medizinischem Outcome und Kosten zu identifizieren

Teilnehmer im DMP-Programm "TK-Plus" Programm Teilnehmer in 2009 Teilnehmer in 2010 Asthma 67.050 73.438 Brustkrebs 10.509 10.813 COPD 22.353 26.112 Koronare Herzkrankheit 91.710 97.680 Diabetes mellitustyp 1 14.917 16.518 Diabetes mellitus Typ 2 160.116 178.579 Anteil des DMP Diab. mell. Typ 2: > 44 %

Auswertung von Dr. Gawlik, BVA, Folie 1/5 Anteil der Halbjahre mit BMI >= 30 (DM 2-30.09.2009; alle Kassen; n>30) Kasse 13 Kasse 10 Kasse 4 Kasse 8 Kasse 7 Kasse 3 Kasse 6 Kasse 5 Kasse 17 Kasse 9 Kasse 11 Kasse 2 Kasse 1 Kasse 15 Kasse 16 Kasse 14 Kasse 12 TK 0 10 20 30 40

Auswertung von Dr. Gawlik, BVA, Folie 2/5 Anteil der Halbjahre mit HbA1c > 7,5 % (DM 2-30.09.2009; alle Kassen; n>30) Kasse 10 Kasse 13 Kasse 4 Kasse 8 Kasse 14 Kasse 6 Kasse 12 Kasse 3 Kasse 17 Kasse 2 Kasse 16 Kasse 9 Kasse 1 Kasse 15 Kasse 7 Kasse 11 TK Kasse 5 0 10 20 30

Auswertung von Dr. Gawlik, BVA, Folie 3/5 Diabetischer Fuß (DM 2-30.09.2009; alle Kassen; n>30) Kasse 3 Kasse 6 Kasse 17 Kasse 10 Kasse 16 Kasse 12 TK Kasse 14 Kasse 15 Kasse 4 Kasse 13 Kasse 8 Kasse 7 Kasse 2 Kasse 1 Kasse 11 Kasse 5 0 2 4 6

Auswertung von Dr. Gawlik, BVA, Folie 4/5 Herzinfarkt (DM 2-30.09.2009; alle Kassen; n>30) Kasse 10 Kasse 13 Kasse 12 Kasse 14 Kasse 3 Kasse 2 Kasse 9 Kasse 15 Kasse 8 Kasse 11 TK Kasse 6 Kasse 17 Kasse 1 Kasse 4 Kasse 16 Kasse 7 Kasse 5 0.2.4.6.8 1

Auswertung von Dr. Gawlik, BVA, Folie 5/5 Leistungsausgaben gesamt (DM 2-30.09.2009; alle Kassen; n>30) Kasse 10 Kasse 14 Kasse 13 TK Kasse 12 Kasse 17 Kasse 11 Kasse 16 Kasse 8 Kasse 15 Kasse 2 Kasse 3 Kasse 6 Kasse 5 Kasse 7 Kasse 4 Kasse 9 Kasse 1 0 500 1,000 1,500 2,000 2,500

Versichertenstichprobe 84.410 Teilnehmer, 144.910 Nicht-Teilnehmer Q1/06 Q2/06 Q3/06 Q4/06 Q1/07 Q0 Q2/07 Q1 Q3/07 Q2 Q4/07 Q3 Q1/08 Q4 Q2/08 Q5 Q3/08 Q6 Q4/08 Q7 Zeitpunkt einer (möglichen) DMP-Einschreibung

Selektionseffekte und Programmeffekte << Bei der Bewertung der vorliegenden Ergebnisse sind grundsätzlich drei mögliche Effekte zu beachten: ein Selektionseffekt bei Versicherten, d.h. dass sich "gesündere", "gesundheitsbewusstere" oder insgesamt "aktivere" Versicherte häufiger für ein DMP entscheiden bzw. dass diese Versicherten auch häufiger von ihren behandelnden Ärzten als geeignet für ein DMP eingestuft werden: dabei ist auch eine sozialpolitische Selektion nicht auszuschließen, ein Selektionseffekt bei den behandelnden Ärzten, d.h. dass bessere Ergebnisse im Rahmen der DMPs im Vergleich zu "Nicht-DMP" den Unterschied in der Versorgung zwischen den bislang aktiv teilnehmenden Ärzten und den eher "DMP-kritischen" abbilden ("early adopters-phänomen"), ein "echter" Programmeffekt, der sich im Verlauf seit der Programmeinführung im Sinne einer kontinuierlichen Verbesserung der Versorgung zeigt. >> Ullrich W, Marschall U und Graf C: Versorgungsmerkmale des Diabetes mellitus in Disease- Management-Programmen. Ein Vergleich von in die DMP eingeschriebenen und nichteingeschriebenen Versicherten mit Diabetes. Diabetes, Stoffwechsel und Herz 2007; 16(6): 407-41.

Stichprobengrößen Matching Parameter Alter Geschlecht Pflegestufe Sozioökonom. Parameter Pharmakosten Krankenhauskosten DDD (Defined Daily Dosis) Relevante Komorbiditäten

Propensity Score Interval Matching: Effekt Parameter Grp. D Grp. N p (D vs. N) Grp. NM p (D vs. NM) Herzinfarkt 0.99 % 1.08 % 0.0466 1.00 % 0.9462 Schlaganfall 1.70 % 1.52 % 0.0001 1.70 % 0.9729 Periph. art. Verschlusskrankheit 6.75 % 4.45 % < 0.0001 6.66 % 0.6211 Erblindung 0.51 % 0.48 % 0.3283 0.49 % 0.6720 Terminale Niereninsuffizienz 0.34 % 0.45 % < 0.0001 0.33 % 0.9426 Polyneuropathie 6.80 % 1.95 % 0.0000 6.86 % 0.7386 Fußamputation 0.19 % 0.10 % < 0.0001 0.18 % 0.5902 Pflegestufe 1 1.70 % 2.17 % < 0.0001 1.70 % 0.9322 Pflegestufe 2 0.84 % 1.48 % < 0.0001 0.82 % 0.7116 Pflegestufe 3 0.11 % 0.46 % < 0.0001 0.16 % 0.0619 Zusätzlich wurden die folgenden Variablen berücksichtigt: Geschlecht, Ausbildung, Stellung im Beruf, Alter, Medikamentenverbrauch in DDD, Pharma- und Krankenhauskosten

Methodik 'Propensity Score' Var A Var B Var C DMP-Teilnahme ja(1) oder nein(0) VERSNR Var A Var B Var C DMP-Teilnahme Propensity Score (PS) 111111 0.3 22 2.3 1 0.985 111112 0.4 24 2.3 1 0.670 111113 0.8 17 2.5 0 0.223 111114 0.2 15 1.8 0 0.701

Methodik 'Interval Matching' DMP-Teilnehmer Kontrollgruppe VERSNR PS 111128 0.993 111193 0.982 111144 0.981............ 111123 0.122 111189 0.093 111139 0.030 0.886 < PS 0.615 < PS 0.886 0.322 < PS 0.615 PS 0.322 VERSNR PS 111167 0.985 111121 0.897 111189 0.853............ 111145 0.112 111146 0.030 111158 0.002

Ergebnisse

Vergleich der Inzidenz von Fußamputationen Das Beispiel zeigt, dass DMP-Teilnehmer in den meisten Quartalen nach Einschreibung bessere Ergebnisse zeigen als die Kontrollgruppe.

Vergleich der Inzidenz von Schlaganfällen Die Ergebnisse fallen für die DMP-Teilnehmer geringfügig besser aus.

Vergleich der Inzidenz von Herzinfarkten Auch hier fallen die Ergebnisse für die DMP-Teilnehmer geringfügig besser aus.

Vergleich der Inzidenz von Polyneuropathie Die Ergebnisse sind besser für die Kontrollgruppe. Zumindest teilweise lässt sich das durch Unterschiede im Dokumentationsverhalten erklären.

Vgl. von summierten Inzidenzen relevanter Komorbiditäten Komorbiditäten Herzinfarkt Schlaganfall Periphere arterielle Verschlusskrankheit Erblindung Term. Niereninsuffizienz Polyneuropathie Amputation Ischämische Herzkrankheit Verglichen mit der Kontrollgruppe zeigen die DMP-Teinehmer in nahezu allen Quartalen des Beobachtungszeitraums schlechtere Ergebnisse. Ursächlich dafür ist u.a. die vergleichsweise hohe Inzidenz der Polyneuropathie, bei der die Kontrollgruppe bessere Ergebnisse zeigt (unvollständige Dokumentation?).

Vgl. von DALY-gewichteten Inzidenzen rel. Komorbiditäten Komorbiditäten Gewicht (DALY) Herzinfarkt 0,439 Schlaganfall 0,920 Periphere arterielle 0,000 Verschlusskrankheit Erblindung 0,552 Term. Niereninsuffizienz 0,098 Polyneuropathie 0,072 Amputation 0,102 Ischämische Herzkrankheit 0,124 Werden die Inzidenzen mit DALYs (Disability-adjusted life years) gewichtet, sind die Ergebnisse vergleichbar. Das DMP zeigt hinsichtlich der Inzidenz relevanter Komorbiditäten weder Vor- noch Nachteile gegenüber der Regelversorgung.

Vergleich der stationären Notfalleinweisungen Die Ergebnisse für die DMP-Teilnehmer sind geringfügig besser, insgesamt denen der Kontrollgruppe jedoch sehr ähnlich.

Vergleich des Medikamentenverbrauchs in DDD Der Medikamentenverbrauch gemessen in DDD (Defined Daily Dose) liegt für die DMP-Teilnehmer in allen Quartalen oberhalb des Verbrauchs der Kontrollgruppe.

Anteil der Insulinanaloga Das DMP führt in Verbindung mit der RSAV nicht dazu, dass weniger Insulinanaloga verordnet werden.

Zahl der Arztkontakte In allen Quartalen hatten die DMP-Teilnehmer mehr Arztkontakte.

Inanspruchnahme ärztlicher Leistungen (EBM-Ziffern) Auch die ärztlichen Leistungen - gemessen in EBM-Punkten - werden von den DMP-Teilnehmern stärker in Anspruch genommen.

Subgruppenanalyse Subgruppe mit Versicherten mit DDD p.a. > 3165 mit Folgekomplikation im Jahr 2006: ohne Folgekomplikation Kontrollgruppe 586 (24,1%) 1846 DMP-Teilnehmer 1813 (21,5%) 6628 Komplikationsrisiko insgesamt = 22,1% p = 0,006

Diskussion Insgesamt uneinheitliches Bild der Programmeffekte, alles in allem konnte ein Nutzen des DMP DM Typ 2 nicht bestätigt werden (geringe Effektdauer?) Sinnvoll erscheint die Beibehaltung einzelner Elemente: Ansprache der DMP-Teilnehmer durch ihre Krankenkasse (Reminding) Individualisierung der DMP mit verhaltensmodifizierenden Elementen für ausgewählte Patienten (individuelles Fallmanagement) Unterstützungsangebote zur Förderung der Behandlerkompetenz v.a. in der Gesprächsführung Die Studienlage muss weiter verbessert werden: Idealerweise durch prospektive randomisierte Studien, behelfsweise durch methodisch anspruchsvolle Routinedatenanalysen.

Fazit Studienlage verbessern Gegebenenfalls DMP in ihrer momentan in Deutschland praktizierten (dokumentationslastigen) Form einstellen Programme ohne falsche finanzielle Anreize

Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit. Prof. Dr. Roland Linder www.wineg.de prof.dr.roland.linder@wineg.de