Sorgen Sie schon jetzt für Ihren Nachwuchs vor. Nutzen Sie eine fondsgebundene Rentenversicherung für die Zukunft Ihrer Kinder!

Anfrage VORSORGE Rente Fonds für Kids Sorgen Sie schon jetzt für Ihren Nachwuchs vor. Nutzen Sie eine fondsgebundene Rentenversicherung für die Zukunft Ihrer Kinder! Ein Produkt der VORSORGE Lebensversicherung AG

VORSORGE Rente Fonds für Kids* Schenken Sie Ihrem (Paten-)Kind oder Ihrem Enkel eine Perspektive für die Zukunft. Ihr privater Generationenvertrag mit einem Mix aus Vorsorge und Rendite. Vorsorge ist Fürsorge sorgen Sie schon heute für morgen vor. Die gesetzliche Rente bietet in Zukunft nur noch eine Grundversorgung. Unter anderem wegen der steigenden Lebenserwartung müssen immer weniger Beitragszahler für einen Rentner aufkommen. Daher wird die private Altersvorsorge immer wichtiger. Unterstützen Sie schon heute Ihren Nachwuchs mit der VORSORGE Rente Fonds für Kids. Gehen Sie Hand in Hand mit der Zeit! Je früher Sie starten, desto mehr Altersrente können Sie mit kleineren monatlichen Beiträgen bei entsprechender Risikoneigung erreichen. So leisten Sie einen wichtigen Beitrag, um die Rentenlücke der Kinder zu reduzieren. Die Lebenserwartung steigt. Durchschnittliche Lebenserwartung in Deutschland bei der Geburt in n 1949/51 1960/62 1970/72 1980/82 1991/93 76,9 79,0 2007/09 82,5 1901/10 1924/26 58,8 1932/34 62,8 59,9 72,4 68,5 66,9 64,6 ab 1949/51 Westdeutschland 73,8 67,4 72,5 70,2 ab 1991/93 Deutschland 77,3 48,3 56,0 44,8 bis 1932/34 Deutsches Reich Mädchen Jungen Quelle: Statistisches Bundesamt Sicherheit, auch wenn der Versorger verstirbt die Zusatzversicherung Termfix**. VORSORGE Rente Fonds für Kids bietet mehr als flexible Altersvorsorge. Falls Sie als Versicherungsnehmer und Beitragszahler sterben, werden die Beiträge dennoch weiter gezahlt. Das geschieht über die Termfixversicherung, die Sie einschließen können. (Das Eintrittsalter des Versicherungsnehmers darf hierfür max. 53 betragen.) Im Falle eines Falles werden die ausstehenden Beiträge (max. bis zu 75.000 Euro) bis zum 18. Lebensjahr des Kindes bzw. 65. Lebensjahr des Versicherungsnehmers über diese Zusatzversicherung finanziert. * Eine fondsgebundene Rentenversicherung der VORSORGE Lebensversicherung AG, Düsseldorf. ** Risikoträger: CARDIF LEBENSVERSICHERUNG

VORSORGE Rente Fonds für Kids VORSORGE Rente Fonds für Kids passende Vorsorge für die Kleinen. VORSORGE Rente Fonds ist mehr als nur Vorsorge mit Flexibilität und Renditechancen ist VORSORGE Rente Fonds für Kids ein Lebensbegleiter. Die Vorteile im Überblick: Für die Termfix-Zusatzversicherung ist keine Gesundheitsprüfung notwendig! Durch einen frühzeitigen Start können Sie auch mit einem niedrigen Beitrag eine stattliche Summe fürs Alter erreichen. Nach einer Mindestlaufzeit von 12 n und einer Auszahlung ab Vollendung des 62. Lebensjahres müssen Sie lediglich die Hälfte der Erträge versteuern (Halbertragsverfahren). Bei Rentenwahl gilt die günstige Ertragsanteilbesteuerung. Teilauszahlungen sind unter bestimmten Voraussetzungen ab 1.000 Euro möglich. Praktisch, wenn Ihr Kind Geld für die Ausbildung, die erste eigene Wohnung, einen Auslandsaufenthalt o. Ä. benötigt. Bei Teilauszahlungen ist lediglich der anteilige Wertzuwachs des Depotwertes zu versteuern. Bei Berücksichtigung von entsprechenden Freigrenzen (Sparer-Freibetrag, Werbungskosten-Pauschbetrag) fällt unter Umständen gar keine Steuerlast an. Sie können oder möchten wenn Ihr Kind die Ausbildung beendet hat die Beiträge nicht mehr zahlen? Ganz einfach: Ihr Kind verdient nun eigenes Geld und übernimmt als Versicherungsnehmer die Beitragszahlung. Selbstverständlich kann Ihr Kind die Beitragszahlung neu bestimmen und profitiert im Rentenalter davon, dass Sie schon sehr früh vorgesorgt haben! Optimaler Begleiter für alle Lebensphasen: VORSORGE Rente Fonds. Policenbestandteile Anpassung Versicherungsschutz Entnahme aus ggf. vorhandenem Fondsvermögen* Aufbau von Vermögen Lebensalter Freizeit Führerschein Autokauf Hauskauf Weltreise Ereignisebenen Familie Kleinkind 18 18. Geburtstag Heirat Scheidung Enkel Ausbildung/ Beruf Einschulung Abitur Studium Berufsstart Altersteilzeit/ Abfindung Rentenbeginn Die dargestellten Ereignisse sind exemplarisch und werden sicherlich nicht bei jedem Kunden eintreffen. Es handelt sich hier um eine Zusammenstellung unverbindlicher Beispiele. * Es muss ein ausreichend hohes Fondsguthaben vorhanden sein.

Alles auf einen Klick. Über www.vorsorge-lebensversicherung.de und unser Fondsservicecenter haben Sie die Möglichkeit, sich tagesaktuell über die Anlagestrategien zu informieren. Zusätzlich finden Sie dort weitere nützliche Informationen rund um das Thema Fondsanlage. Sie entscheiden, ob Sie für die Vorsorge Ihres Kindes regelmäßig zahlen möchten (monatlich, vierteljährlich, halbjährlich oder jährlich) oder einmalig (ab 5.000 Euro). Für den monatlichen Mindestbeitrag in Höhe von 30 Euro können Sie auch hervorragend Teile des Kindergeldes nutzen. Es besteht die Möglichkeit, Teilverrentungen und Teilauszahlungen unter bestimmten Voraussetzungen vorzunehmen. Das Restguthaben bleibt weiter in Fonds investiert (zusätzliche Renditesteigerung möglich). Wenn Sie darüber hinaus einmalige Beträge langfristig für Ihre Kinder anlegen möchten (zum Beispiel aus der Auflösung eines Sparbuches, oder Sie verwenden Geldgeschenke von Oma, Opa, Onkel oder Tante), so können Sie dies über Zuzahlungen (mindestens 300 Euro) ab dem 8. Lebensjahr während der Laufzeit tun. Durch die hohen Freibeträge für Schenkungen ergibt sich in der Regel keine Steuerlast: - Freibetrag 1. Linie (Eltern an ihre Kinder): bis zu 400.000 Euro - Freibetrag 2. Linie (Großeltern an ihre Enkelkinder): bis zu 200.000 Euro. Pluspunkte Ihrer fondsgebundenen Rentenversicherung: Beitragszahlung ohne Ratenzuschlag monatlich, vierteljährlich, halbjährlich, jährlich oder einmalig. Beliebige Zuzahlungen ab 300 Euro. Flexible Beitragszahlung: Beitragserhöhung ab 25 Euro pro Monat; Reduzierung bis zum Mindestbeitrag (30 Euro monatlich). Einmalbeitragsversicherung ab 5.000 Euro mit beliebigen Zuzahlungen ab 300 Euro. Dynamik zwischen 0 % und 10 % wählbar. Beliebige Teilentnahmen: mind. 1.000 Euro, max. 80 % des vorhandenen Fondsguthabens, wobei 2.500 Euro verbleiben müssen, Freibeträge jederzeit nutzbar. Steuerbegünstigte Kapitalleistung: Bei Auszahlung nach Ablauf von 12 n und nach Vollendung des 62. Lebensjahres ist die Hälfte des Unterschiedsbetrages zwischen der Versicherungsleistung und der Summe der darauf entrichteten Beiträge als steuerpflichtiger Ertrag anzusetzen (Halbertragsverfahren). Kindergeld: Erfreuliche Entwicklung in den letzten 10 n. 1. Kind 2. Kind 3. Kind 4. und jedes weitere Kind 2000 2002 2009 2010 138,05 138,05 154,00 154,00 153,39 154,00 164,00 164,00 170,00 178,95 179,00 195,00 184,00 184,00 190,00 215,00 Im Jahr 2000 Umrechnung der DM-Beträge in Euro Quelle: Statistisches Bundesamt, Bundesfamilienministerium

VORSORGE Rente Fonds für Kids Damit es Ihren Kleinen auch im Alter gut geht. VORSORGE Rente Fonds für Kids bietet attraktive Anlagestrategien renommierter Kapitalanlagegesellschaften und namhafte Fonds. Vier verschiedene Alternativen 1. Fondspicking Auswahl namhafter Fonds auch im Bereich Nachhaltigkeits- und Ökofonds 2. Fidelity Target Funds fester Anlagehorizont Gewinnabsicherung zum Laufzeitende 3. BlackRock Managed Index Portfolios transparente und kostengünstige Indexbausteine langfristige, aktiv gemanagte Investments drei Risikokategorien zur Auswahl 4. Garantiefondskonzept Höchststandssicherung und Kapitalschutz durch DWS Investments Mit der VORSORGE Rente Fonds nehmen Sie an den Chancen der Kapitalmärkte teil. Sie müssen allerdings Kursschwankungen berücksichtigen, die sich durch die Anlage in weltweit investierende Aktien- und Rentenfonds ergeben können. Dabei bestimmen Sie je nach Risikoneigung die Investmentstrategie. Mit den Anlagestrategien bleiben Sie auch während der Laufzeit flexibel. Und durch Ihren jährlichen Kontoauszug behalten Sie den Überblick. Ein Wechsel Ihrer gewählten Anlagestrategie ist möglich. Er ist zwölfmal innerhalb von 12 Monaten sogar kostenlos. 1. Fondspicking: Bei dieser Anlageform können Sie ganz individuell bis zu 10 Fonds auswählen. Hierbei haben wir für Sie eine Vorauswahl von rund 140 namhaften Fonds getroffen, die teilweise mehrfach ausgezeichnet worden sind. Zum Beispiel: Aktienfonds, Aktienfonds Nebenwerte, Aktienfonds Schwellenländer, Dachfonds, Themenfonds, Mischfonds, Rentenfonds, Geldmarktfonds und Wertsicherungsfonds. ERGO und damit auch die VORSORGE Lebensversicherung AG setzt mit ihren Fondsprodukten unter anderem auf Nachhaltigkeit. So leistet sie einen verantwortungsbewussten Beitrag zum Wirtschaftswachstum. In unserer Fondsauswahl finden Sie daher auch eine große Auswahl an Fonds mit nachhaltigen und ökologisch bestätigten Anlagestrategien. 2. Fidelity Target Funds: Die Fidelity Target Funds streben ein langfristiges Kapitalwachstum durch einen festen Anlagehorizont an. Je weiter das Zieldatum entfernt ist, desto höher ist der Anteil an risikoreichen Aktien. Diese sind dafür aber umso renditeträchtiger. Je näher das Zieldatum rückt, umso mehr werden die erzielten Gewinne abgesichert. Das geschieht durch den Fondsmanager, der in risikoärmere Renten- und Geldmarkttitel umschichtet. 3. BlackRock Managed Index Portfolios: BlackRock Managed Index Portfolios sind diversifizierte Multi- Asset-Fonds, denen drei Risikokategorien zugrunde liegen: defensiv, ausgewogen und wachstumsorientiert. Anlageziel ist eine Rendite, die für das jeweilige Risikoniveau angemessen ist. Um im Rahmen einer liquiden und kostengünstigen Lösung für volle Transparenz und stärkere Diversifizierung zu sorgen, werden BlackRock Managed Index Portfolios unter Verwendung von ETFs und Indexfonds als kostengünstige Bausteine zusammengestellt. 4. Garantiefondskonzept: DWS FlexPension: Anders als bei normalen Investmentfonds handelt es sich bei DWS FlexPension SICAV um ein Garantiefondskonzept mit einer sogenannten Höchststandsgarantie* zum Laufzeitende. Der während der Laufzeit des Fonds zu bestimmten Stichtagen erzielte Anteilwert wird durch DWS FlexPension SICAV gezielt gesichert. Damit profitieren Sie von der Anlage der Beiträge (Sparanteile) sowie von möglichen Kursgewinnen aus der Fondsanlage. Bei Kursschwankungen bleibt Ihnen der jeweils erreichte Höchststand erhalten. Eine Beimischung zum Fondspicking ist ebenfalls möglich. Ablaufmanagement: Das Garantiefondskonzept können Sie 5 vor Rentenbeginn nutzen, um Ihr erreichtes Fondsguthaben abzusichern. Ganz gleich, für welche dieser Anlagestrategien Sie sich entscheiden mit der VORSORGE Rente Fonds investieren Sie immer in Ihre Zukunft. Denn sie ist flexibel auf Ihre Lebensumstände und Pläne zugeschnitten. * Die Höchststandsgarantie oder Höchststandssicherung wird von der DWS ausgesprochen. An vertraglich festgelegten Bewertungsstichtagen vergleicht die DWS das aktuelle Kursniveau mit dem vorherigen Stichtag. Ist der Wert besser, wird er als neuer Höchststand ab sofort bis zum vereinbarten Laufzeitende des jeweiligen Teilfonds garantiert. Ist er schlechter, bleibt der alte Höchststand erhalten. Über die gesamte Laufzeit wird das Kursniveau so an festgelegten Stichtagen als garantiert festgeschrieben, und der höchste jemals festgestellte Wert ist dann maßgeblich für die spätere Rentenzahlung bzw. Kapitalleistung.

Unsere Flexibilität ist Ihr Vorteil.

VORSORGE Rente Fonds für Kids Unverbindliche Anfrage auf Erstellung eines Versicherungsangebotes für eine fondsgebundene Rentenversicherung VORSORGE Lebensversicherung AG Rather Straße 110 a, 40476 Düsseldorf Vorsitzender des Aufsichtsrates: Dr. Clemens Muth Vorstand: Dr. Dr. Michael Fauser, Dr. Siegfried Nobel, Frank Wittholt Sitz: Düsseldorf, Handelsregister: Amtsgericht Düsseldorf HRB 36405, USt-IdNr. DE 190667632 Bei Zutreffendes bitte ankreuzen Anfrage-Nr. (IS301) Anfragesteller (Versicherungsnehmer) zugleich versicherte Person Anrede Herr Frau Versicherte Person (nur ausfüllen, wenn nicht mit Anfragesteller identisch) Anrede Herr Frau Titel, Vorname, Nachname Geburtsdatum Staatsangehörigkeit Telefon Straße und Haus-Nr. (keine Postfach- oder c/o-adresse) derzeitige berufliche Tätigkeit/Branche abgeschlossene/s Berufsausbildung/Studium PLZ Wohnort (nur Erstwohnsitz Deutschland möglich) Ortsteil 1 Arbeiter nicht im 4 Selbstst. Handwerker 2 Angest. öffentl. Dienst 5 Sonst. Selbstst./Freiberufler 3 Öffentl. Dienst (Beamte, 6 Gesellschafter/Vorstand Angestellte, Arbeiter usw.) 9 Sonstige Titel, Vorname, Nachname Geburtsdatum Staatsangehörigkeit Telefon / derzeitige berufliche Tätigkeit/Branche Straße und Haus-Nr. (keine Postfach- oder c/o-adresse) PLZ Wohnort (nur Erstwohnsitz Deutschland möglich) Ortsteil Familien- bzw. Verwandtschaftsverhältnis oder sonstiges Verhältnis zum Anfragesteller abgeschlossene/s Berufsausbildung/Studium 1 Arbeiter nicht im 4 Selbstst. Handwerker 2 Angest. öffentl. Dienst 5 Sonst. Selbstst./Freiberufler 3 Öffentl. Dienst (Beamte, 6 Gesellschafter/Vorstand Angestellte, Arbeiter usw.) 9 Sonstige / Vertragsdaten Vertragsdaten Rentengarantiezeit Überschuss- System Todesfallschutz Tarif der Hauptversicherung Berufsunfähigkeits-Zusatzversicherung Wird sie gewünscht, ist eine Gesundheitsprüfung erforderlich. Fondsgebundene Rentenversicherung mit Todesfallschutz VHF51 Fondsgebundene Rentenversicherung mit Todesfallschutz VHF53 Fondsgebundene Rentenversicherung mit Todesfallschutz Beratertarif für die Honorarberatung Versicherungsbeginn (0 Uhr) 01. Aufschubzeit bis Endalter (Rentenbeginn) Aufschubzeit mind. 5 Aufschubzeit mind. bis zum Endalter 18, max. bis zum Endalter 85 Zahlungsausfallversicherung Beitragszahlungsdauer bis Endalter BZD kleiner oder gleich Aufschubzeit; mind. 5 BZD max. bis zum Endalter 74 bzw. 67 bei Einschluss BUZ 5 10 Rentengarantiezeit keine Bei Rentenbeginn ab dem 75. Lebensjahr mindestens 5. (ab Rentenbeginn) Erlebensfallbonus Erlebensfallbonus mit Steigerungssatz % wählbar 1 % oder 2 % Todesfallschutz: Nach Ablauf von drei Versicherungsjahren beträgt der Versicherungsschutz Todesfallschutz wählbar in 10 %-Schritten zwischen 0 % und 200 % der Beitragssumme wenn Sie keine Angaben machen, beträgt der Todesfallschutz 10 % der Beitragssumme Beitragsbefreiung bei Berufsunfähigkeit (BUB) Versicherungsbeginn 01. Versicherungs-, Beitragszahlungs- und Leistungsdauer bis Endalter (0 Uhr) Versicherungsdauer max. bis zum Endalter 67 Überschuss-System (BUB): Fondsanlage analog der Hauptversicherung Berufsunfähigkeitsrente (BUR) Versicherungsbeginn (0 Uhr) 01. monatlich garantierte Berufsunfähigkeitsrente (BUR) Versicherungsdauer max. bis zum Endalter 67 BUR max. 4 % der Beitragssumme, max. 4.000 Euro im Monat Überschuss-System (BUR): Bonusrente Versicherungs- und Beitragszahlungsdauer bis Endalter Euro Leistungsdauer bis Endalter Karenzzeit für die Berufsunfähigkeitsrente Kreuzen Sie hier nichts an, gehen wir davon aus, dass Sie keine Karenzzeit wünschen. % der Beitragssumme. Gesundheitserklärung Dieser Versicherungsanfrage ist eine Gesundheitserklärung beigefügt. Die Beantwortung von Gesundheitsfragen (Druckstück VOR012 500 589 56) ist notwendig bei einer Todesfallleistung über 50.000 Euro riskiertem Kapital oder bei Auswahl einer BUZ. 6 Monate 12 Monate 24 Monate VOR018 500 619 26 07.2016 Anfrage Rente Fonds für Kids Automatische Anpassung Beitragszahlung Abruf der Beiträge Risikoträger: CARDIF ALLGEMEINE VERSICHERUNG (Handelsregister Stuttgart HRB 181 73) Zahlungsausfallversicherung bei Arbeitslosigkeit (ALV) Versicherungsnehmer = versicherte Person der ALV max. Versicherungsdauer bis zum Endalter 60 des VN Ich wünsche die automatische Anpassung mit jährlich % Risikoträger: CARDIF LEBENSVERSICHERUNG (Handelsregister Stuttgart HRB 181 82) Zahlungsausfallversicherung bei Tod als Termfix-Versicherung (TFV) Versicherungsnehmer = versicherte Person der TFV max. Eintrittsalter der VP = 15 und des VN = 53 max. Versicherungsdauer bis zum Endalter 18 der VP bzw. Endalter 65 des VN wählbar 0 % 10 %, max. 5 % bei Einschluss BUB, max. 3 % bei Einschluss BUR ohne Angabe gelten 3 % Anpassung als gewünscht monatlich vierteljährlich halbjährlich jährlich Beitrag für die Hauptversicherung Euro Einmalbeitrag Beitrag für die BUB Euro Zuzahlung zum Versicherungsbeginn Beitrag für die BUR Euro BUB und BUR Beitrag für die ALV Euro Berufsklasse 1 2 3 4 Beitrag für die TFV Euro Freizeitzuschlag ja Wie viel Prozent? % Gesamtbeitrag gemäß Zahlungsweise Euro 1/3

Vertragsdaten Fondsanlage Ich wünsche folgende individuelle Fondsauswahl (maximal 10 Fonds, mindestens 10 % je Fonds; nur ganze Prozentsätze möglich; die Summe aller Fonds darf 100 % nicht überschreiten) Einzelfonds (Name und ISIN) Aufteilung Einzelfonds (Name und ISIN) Aufteilung Summe aller Fonds 100 % Ablaufmanagement: Das Fondsguthaben wird 5 vor Beginn der Rentenzahlung in das Garantiefondskonzept DWS FlexPension umgeschichtet. Höchststandsgarantie* der DWS Investment S.A. zum Ende des Fondskonzepts vor Beginn der Rentenzahlung. Ich wünsche das Garantiefondskonzept DWS FlexPension zu 100 %, zu % in Verbindung mit der individuellen Fondsauswahl (bitte oben weitere Fonds auswählen). Höchststandsgarantie* der DWS Investment S.A. zum Ende des Fondskonzepts vor dem Beginn der Abrufphase. Alternative Termine für die Höchststandsgarantie: (frühestens ab 2027, kein Ablaufmanagement möglich) Individueller Termin zum Ende des Garantiefondskonzeptes DWS FlexPension im Jahr Ablaufmanagement in Verbindung mit dem Garantiefondskonzept DWS FlexPension: Höchststandsgarantie* der DWS Investment S.A. zum Ende des Fondskonzepts vor Beginn der Rentenzahlung. * Höchststandsgarantie der DWS Investment S.A. Luxemburg gemäß den Besonderen Versicherungsbedingungen für die Garantiefonds DWS FlexPension. Bezugsberechtigung für die Versicherungsleistung der Hauptversicherung Wenn unter Sonstige Person(en) keine Angabe gemacht wird, gilt: Widerruflich bezugsberechtigt für die Versicherungsleistungen ist bei Ablauf (im Erlebensfall) der Versicherungsnehmer. Wenn unter Sonstige Person(en) keine Angabe gemacht wird, gilt: Widerruflich bezugsberechtigt für die Versicherungsleistungen sind bei Tod der versicherten Person die Erben des Versicherungsnehmers (VN = VP) bzw. der Versicherungsnehmer, falls dieser nicht die versicherte Person ist. Sonstige Person(en): Sonstige Person(en): 1. Person Anrede, Vorname, Nachname, Geburtsdatum Anteil 1. Person Anrede, Vorname, Nachname, Geburtsdatum Anteil 2. Person Anrede, Vorname, Nachname, Geburtsdatum Anteil 2. Person Anrede, Vorname, Nachname, Geburtsdatum Anteil 3. Person Anrede, Vorname, Nachname, Geburtsdatum Anteil 3. Person Anrede, Vorname, Nachname, Geburtsdatum Anteil Erklärung nach dem Geldwäschegesetz (zwingend erforderlich) * Bitte Fotokopie des Ausweis-Dokumentes beifügen, falls möglich! 1. Identifizierung des Anfragestellers PA-Nr.* Reisepass-Nr.* gültig bis (tt.mm.jjjj) ausstellende Behörde Geburtsort Geburtsland 2. Schließt der Anfragesteller den Vertrag auf Veranlassung eines anderen (wirtschaftlich Berechtigter)? Anrede, Vorname, Nachname, nein ja, für wen? IBAN (wirtschaftlich Berechtigter) Kreditinstitut 3. Ist eine am Vertrag beteiligte Person eine politisch exponierte Person? nein ja, welche? Welcher Art ist die Beziehung zum Amtsträger? Welches Amt übt/übte der Amts träger von wann bis wann aus? CRS/FATCA Erklärung des Anfragestellers (nähere Erläuterungen siehe Rückseite) In welchen Ländern sind Sie steuerlich ansässig und wie lautet die jeweilige Steuer-Identifikationsnummer? (bitte im Folgenden aufführen) Land, Steuer-Identifikationsnummer Land, Steuer-Identifikationsnummer Land, Steuer-Identifikationsnummer Bitte teilen Sie uns Änderungen zu den vorstehenden Informationen unverzüglich mit. 2/3

SEPA-Lastschriftmandat IBAN Kreditinstitut Kontoinhaber ist der Versicherungsnehmer Kontoinhaber ist nicht der Versicherungsnehmer Ich ermächtige die VORSORGE Lebensversicherung AG, Rather Straße 110 a, 40476 Düsseldorf (Gläubiger-ID DE73DUE00000021741), Anrede Titel, Vorname, Nachname, Firma Zahlungen von meinem Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich mein Kreditinstitut an, die von der VORSORGE Straße und Haus-Nr. Lebensversicherung AG auf mein Konto bezogenen Lastschriften einzulösen. PLZ, Wohnort, Land Hinweis: Ich kann innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Beitrages verlangen. Es gelten dabei die mit dem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen. Spätestens fünf Kalendertage vor dem SEPA-Basis-Lastschrifteinzug informiert mich der Zahlungsempfänger über die Abbuchung unter Angabe der weiteren Fälligkeitstermine und der Mandatsreferenznummer. Unterschrift des abweichenden Kontoinhabers mit Vor- und Nachnamen (bei Minderjährigen des gesetzlichen Vertreters) Pflicht zur Vollständigkeit Bitte prüfen Sie Ihre Angaben in dieser Anfrage auf ihre Richtigkeit und Vollständigkeit. Bitte beachten Sie, dass Sie Ihren Versicherungsschutz gefährden, wenn Sie nicht wahrheitsgemäße oder unvollständige Angaben machen. Weitere Hinweise hierzu finden Sie auf der Rückseite in der abgedruckten Mitteilung zur Anzeigepflichtverletzung nach 19 Abs. 5 VVG. Bitte lesen Sie diese sorgfältig durch. Hinweise zum Vertragsschluss, zur Bindefrist und zum Widerrufsrecht Aufgrund dieser Anfrage erstellen wir Ihnen ein zeitlich befristetes Angebot auf Abschluss einer Versicherung (Versicherungsurkunde). Diese Anfrage ist für Sie unverbindlich. An dieses Angebot halten wir uns, ab dem Tage der Angebotserstellung, einen Monat gebunden. Alle weiteren Informationen entnehmen Sie bitte diesen Unterlagen. Die Versicherungsbedingungen und die übrigen Verbraucherinformationen stellen wir Ihnen mit dem Vertragsangebot (Versicherungsurkunde) zur Verfügung. Widerrufsrecht: Nach Annahme unseres Angebotes können Sie Ihre Vertragserklärung innerhalb von 30 Tagen widerrufen. Einverständniserklärung und Unterschriften Mit meiner (unseren) Unterschrift(en) stelle ich (stellen wir) eine unverbindliche Anfrage auf Abschluss der oben aufgeführten Versicherung(en). Zusätzlich gebe(n) ich (wir) die nachfolgend abgedruckte(n) Erklärung (en) ab: Schweigepflichtentbindungserklärung zur Verwendung von Daten, die dem Schutz des 203 StGB (Strafgesetzbuch) unterliegen, gegenüber der VORSORGE Lebensversicherung AG. Dazu zählen: 1. die Datenweitergabe an Stellen außerhalb der VORSORGE Lebensversicherung AG zur Übertragung von Aufgaben auf andere Stellen (Unternehmen oder Personen) 2. die Datenweitergabe an Rückversicherungen 3. die Datenweitergabe an selbstständige Vermittler Das gilt für mich (uns) als versicherte Person(en). Nach Maßgabe der Erklärung Datenschutz Erklärung und Information zur Verwendung Ihrer Daten und Prüfung der Bonität (siehe Ziffer III) willige ich ein, dass der Versicherer Informationen über mein Zahlungsverhalten und meine Zahlungsfähigkeit einholt. Ich erteile als Anfragesteller gleichzeitig auch das vorstehend ausgefüllte SEPA-Lastschriftmandat. 1. Unterschrift des Anfragestellers mit Vor- und Nachnamen Unterschrift der zu versichernden Person mit Vor- und Nachnamen (wenn nicht mit Antragsteller identisch; ab Vollendung des 16. Lebensjahres) Unterschrift(en) der/des gesetzlichen Vertreter(s) für minderjährige Person mit Vor- und Nachnamen (vor Vollendung des 18. Lebensjahres der versicherten Person, sind die Unterschriften beider Elternteile* bzw. eines Vormundes erforderlich) * Ausnahmen: Ein Elternteil ist Anfragesteller oder ein Elternteil hat das alleinige Sorgerecht bzw. ein Elternteil ist verstorben. Bitte vermerken und geeigneten Nachweis beifügen! Empfangsbestätigung Die folgenden Unterlagen habe ich erhalten: Anfrage Gesundheitserklärung Interne Vermerke (vom Vermittler auszufüllen) ERGO Stamm-Organisation ERGO Pro Datenschutz Erklärungen und Informationen zur Verwendung Ihrer Daten und Prüfung der Bonität Zusatzerklärung Kind 2. Unterschrift des Anfragestellers mit Vor- und Nachnamen (= Empfangsbestätigung) Zugangsweg Werbehilfe ERGO Ausschließlichkeits-Organisation ERGO Makler Vermittler, Kunden-Leitmerkmal RD/NGST OE-Nummer/RD/AGT AP-Teilung % OE-Nummer/RD/AGT AP-Teilung % 1. 2. AP-Teilung nur für ERGO Stamm-Organisation und ERGO Pro 3. Versicherungsurkunde an VN Vermittler Unterschrift Vermittler mit Vor- und Nachnamen 3/3

VORSORGE Rente Fonds für Kids Unverbindliche Anfrage auf Erstellung eines Versicherungsangebotes für eine fondsgebundene Rentenversicherung VORSORGE Lebensversicherung AG Rather Straße 110 a, 40476 Düsseldorf Vorsitzender des Aufsichtsrates: Dr. Clemens Muth Vorstand: Dr. Dr. Michael Fauser, Dr. Siegfried Nobel, Frank Wittholt Sitz: Düsseldorf, Handelsregister: Amtsgericht Düsseldorf HRB 36405, USt-IdNr. DE 190667632 Bei Zutreffendes bitte ankreuzen Anfrage-Nr. (IS301) Anfragesteller (Versicherungsnehmer) zugleich versicherte Person Anrede Herr Frau Versicherte Person (nur ausfüllen, wenn nicht mit Anfragesteller identisch) Anrede Herr Frau Titel, Vorname, Nachname Geburtsdatum Staatsangehörigkeit Telefon Straße und Haus-Nr. (keine Postfach- oder c/o-adresse) derzeitige berufliche Tätigkeit/Branche abgeschlossene/s Berufsausbildung/Studium PLZ Wohnort (nur Erstwohnsitz Deutschland möglich) Ortsteil 1 Arbeiter nicht im 4 Selbstst. Handwerker 2 Angest. öffentl. Dienst 5 Sonst. Selbstst./Freiberufler 3 Öffentl. Dienst (Beamte, 6 Gesellschafter/Vorstand Angestellte, Arbeiter usw.) 9 Sonstige Titel, Vorname, Nachname Geburtsdatum Staatsangehörigkeit Telefon / derzeitige berufliche Tätigkeit/Branche Straße und Haus-Nr. (keine Postfach- oder c/o-adresse) PLZ Wohnort (nur Erstwohnsitz Deutschland möglich) Ortsteil Familien- bzw. Verwandtschaftsverhältnis oder sonstiges Verhältnis zum Anfragesteller abgeschlossene/s Berufsausbildung/Studium 1 Arbeiter nicht im 4 Selbstst. Handwerker 2 Angest. öffentl. Dienst 5 Sonst. Selbstst./Freiberufler 3 Öffentl. Dienst (Beamte, 6 Gesellschafter/Vorstand Angestellte, Arbeiter usw.) 9 Sonstige / Vertragsdaten Vertragsdaten Rentengarantiezeit Überschuss- System Todesfallschutz Tarif der Hauptversicherung Berufsunfähigkeits-Zusatzversicherung Wird sie gewünscht, ist eine Gesundheitsprüfung erforderlich. Fondsgebundene Rentenversicherung mit Todesfallschutz VHF51 Fondsgebundene Rentenversicherung mit Todesfallschutz VHF53 Fondsgebundene Rentenversicherung mit Todesfallschutz Beratertarif für die Honorarberatung Versicherungsbeginn (0 Uhr) 01. Aufschubzeit bis Endalter (Rentenbeginn) Aufschubzeit mind. 5 Aufschubzeit mind. bis zum Endalter 18, max. bis zum Endalter 85 Zahlungsausfallversicherung Beitragszahlungsdauer bis Endalter BZD kleiner oder gleich Aufschubzeit; mind. 5 BZD max. bis zum Endalter 74 bzw. 67 bei Einschluss BUZ 5 10 Rentengarantiezeit keine Bei Rentenbeginn ab dem 75. Lebensjahr mindestens 5. (ab Rentenbeginn) Erlebensfallbonus Erlebensfallbonus mit Steigerungssatz % wählbar 1 % oder 2 % Todesfallschutz: Nach Ablauf von drei Versicherungsjahren beträgt der Versicherungsschutz Todesfallschutz wählbar in 10 %-Schritten zwischen 0 % und 200 % der Beitragssumme wenn Sie keine Angaben machen, beträgt der Todesfallschutz 10 % der Beitragssumme Beitragsbefreiung bei Berufsunfähigkeit (BUB) Versicherungsbeginn 01. Versicherungs-, Beitragszahlungs- und Leistungsdauer bis Endalter (0 Uhr) Versicherungsdauer max. bis zum Endalter 67 Überschuss-System (BUB): Fondsanlage analog der Hauptversicherung Berufsunfähigkeitsrente (BUR) Versicherungsbeginn (0 Uhr) 01. monatlich garantierte Berufsunfähigkeitsrente (BUR) Versicherungsdauer max. bis zum Endalter 67 BUR max. 4 % der Beitragssumme, max. 4.000 Euro im Monat Überschuss-System (BUR): Bonusrente Versicherungs- und Beitragszahlungsdauer bis Endalter Euro Leistungsdauer bis Endalter Karenzzeit für die Berufsunfähigkeitsrente Kreuzen Sie hier nichts an, gehen wir davon aus, dass Sie keine Karenzzeit wünschen. % der Beitragssumme. Gesundheitserklärung Dieser Versicherungsanfrage ist eine Gesundheitserklärung beigefügt. Die Beantwortung von Gesundheitsfragen (Druckstück VOR012 500 589 56) ist notwendig bei einer Todesfallleistung über 50.000 Euro riskiertem Kapital oder bei Auswahl einer BUZ. DURCHSCHRIFT FÜR VERMITTLER 6 Monate 12 Monate 24 Monate VOR018 500 619 26 07.2016 Anfrage Rente Fonds für Kids Automatische Anpassung Beitragszahlung Abruf der Beiträge Risikoträger: CARDIF ALLGEMEINE VERSICHERUNG (Handelsregister Stuttgart HRB 181 73) Zahlungsausfallversicherung bei Arbeitslosigkeit (ALV) Versicherungsnehmer = versicherte Person der ALV max. Versicherungsdauer bis zum Endalter 60 des VN Ich wünsche die automatische Anpassung mit jährlich % Risikoträger: CARDIF LEBENSVERSICHERUNG (Handelsregister Stuttgart HRB 181 82) Zahlungsausfallversicherung bei Tod als Termfix-Versicherung (TFV) Versicherungsnehmer = versicherte Person der TFV max. Eintrittsalter der VP = 15 und des VN = 53 max. Versicherungsdauer bis zum Endalter 18 der VP bzw. Endalter 65 des VN wählbar 0 % 10 %, max. 5 % bei Einschluss BUB, max. 3 % bei Einschluss BUR ohne Angabe gelten 3 % Anpassung als gewünscht monatlich vierteljährlich halbjährlich jährlich Beitrag für die Hauptversicherung Euro Einmalbeitrag Beitrag für die BUB Euro Zuzahlung zum Versicherungsbeginn Beitrag für die BUR Euro BUB und BUR Beitrag für die ALV Euro Berufsklasse 1 2 3 4 Beitrag für die TFV Euro Freizeitzuschlag ja Wie viel Prozent? % Gesamtbeitrag gemäß Zahlungsweise Euro 1/3

Vertragsdaten Fondsanlage Ich wünsche folgende individuelle Fondsauswahl (maximal 10 Fonds, mindestens 10 % je Fonds; nur ganze Prozentsätze möglich; die Summe aller Fonds darf 100 % nicht überschreiten) Einzelfonds (Name und ISIN) Aufteilung Einzelfonds (Name und ISIN) Aufteilung Summe aller Fonds 100 % Ablaufmanagement: Das Fondsguthaben wird 5 vor Beginn der Rentenzahlung in das Garantiefondskonzept DWS FlexPension umgeschichtet. Höchststandsgarantie* der DWS Investment S.A. zum Ende des Fondskonzepts vor Beginn der Rentenzahlung. Ich wünsche das Garantiefondskonzept DWS FlexPension zu 100 %, zu % in Verbindung mit der individuellen Fondsauswahl (bitte oben weitere Fonds auswählen). Höchststandsgarantie* der DWS Investment S.A. zum Ende des Fondskonzepts vor dem Beginn der Abrufphase. Alternative Termine für die Höchststandsgarantie: (frühestens ab 2027, kein Ablaufmanagement möglich) Individueller Termin zum Ende des Garantiefondskonzeptes DWS FlexPension im Jahr Ablaufmanagement in Verbindung mit dem Garantiefondskonzept DWS FlexPension: Höchststandsgarantie* der DWS Investment S.A. zum Ende des Fondskonzepts vor Beginn der Rentenzahlung. * Höchststandsgarantie der DWS Investment S.A. Luxemburg gemäß den Besonderen Versicherungsbedingungen für die Garantiefonds DWS FlexPension. Bezugsberechtigung für die Versicherungsleistung der Hauptversicherung Wenn unter Sonstige Person(en) keine Angabe gemacht wird, gilt: Widerruflich bezugsberechtigt für die Versicherungsleistungen ist bei Ablauf (im Erlebensfall) der Versicherungsnehmer. Wenn unter Sonstige Person(en) keine Angabe gemacht wird, gilt: Widerruflich bezugsberechtigt für die Versicherungsleistungen sind bei Tod der versicherten Person die Erben des Versicherungsnehmers (VN = VP) bzw. der Versicherungsnehmer, falls dieser nicht die versicherte Person ist. Sonstige Person(en): Sonstige Person(en): 1. Person Anrede, Vorname, Nachname, Geburtsdatum Anteil 1. Person Anrede, Vorname, Nachname, Geburtsdatum Anteil 2. Person Anrede, Vorname, Nachname, Geburtsdatum Anteil 2. Person Anrede, Vorname, Nachname, Geburtsdatum Anteil DURCHSCHRIFT FÜR VERMITTLER 3. Person Anrede, Vorname, Nachname, Geburtsdatum Anteil 3. Person Anrede, Vorname, Nachname, Geburtsdatum Anteil Erklärung nach dem Geldwäschegesetz (zwingend erforderlich) * Bitte Fotokopie des Ausweis-Dokumentes beifügen, falls möglich! 1. Identifizierung des Anfragestellers PA-Nr.* Reisepass-Nr.* gültig bis (tt.mm.jjjj) ausstellende Behörde Geburtsort Geburtsland 2. Schließt der Anfragesteller den Vertrag auf Veranlassung eines anderen (wirtschaftlich Berechtigter)? Anrede, Vorname, Nachname, nein ja, für wen? IBAN (wirtschaftlich Berechtigter) Kreditinstitut 3. Ist eine am Vertrag beteiligte Person eine politisch exponierte Person? nein ja, welche? Welcher Art ist die Beziehung zum Amtsträger? Welches Amt übt/übte der Amts träger von wann bis wann aus? CRS/FATCA Erklärung des Anfragestellers (nähere Erläuterungen siehe Rückseite) In welchen Ländern sind Sie steuerlich ansässig und wie lautet die jeweilige Steuer-Identifikationsnummer? (bitte im Folgenden aufführen) Land, Steuer-Identifikationsnummer Land, Steuer-Identifikationsnummer Land, Steuer-Identifikationsnummer Bitte teilen Sie uns Änderungen zu den vorstehenden Informationen unverzüglich mit. 2/3

SEPA-Lastschriftmandat IBAN Kreditinstitut Kontoinhaber ist der Versicherungsnehmer Kontoinhaber ist nicht der Versicherungsnehmer Ich ermächtige die VORSORGE Lebensversicherung AG, Rather Straße 110 a, 40476 Düsseldorf (Gläubiger-ID DE73DUE00000021741), Anrede Titel, Vorname, Nachname, Firma Zahlungen von meinem Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich mein Kreditinstitut an, die von der VORSORGE Straße und Haus-Nr. Lebensversicherung AG auf mein Konto bezogenen Lastschriften einzulösen. PLZ, Wohnort, Land Hinweis: Ich kann innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Beitrages verlangen. Es gelten dabei die mit dem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen. Spätestens fünf Kalendertage vor dem SEPA-Basis-Lastschrifteinzug informiert mich der Zahlungsempfänger über die Abbuchung unter Angabe der weiteren Fälligkeitstermine und der Mandatsreferenznummer. Unterschrift des abweichenden Kontoinhabers mit Vor- und Nachnamen (bei Minderjährigen des gesetzlichen Vertreters) Pflicht zur Vollständigkeit Bitte prüfen Sie Ihre Angaben in dieser Anfrage auf ihre Richtigkeit und Vollständigkeit. Bitte beachten Sie, dass Sie Ihren Versicherungsschutz gefährden, wenn Sie nicht wahrheitsgemäße oder unvollständige Angaben machen. Weitere Hinweise hierzu finden Sie auf der Rückseite in der abgedruckten Mitteilung zur Anzeigepflichtverletzung nach 19 Abs. 5 VVG. Bitte lesen Sie diese sorgfältig durch. Hinweise zum Vertragsschluss, zur Bindefrist und zum Widerrufsrecht Aufgrund dieser Anfrage erstellen wir Ihnen ein zeitlich befristetes Angebot auf Abschluss einer Versicherung (Versicherungsurkunde). Diese Anfrage ist für Sie unverbindlich. An dieses Angebot halten wir uns, ab dem Tage der Angebotserstellung, einen Monat gebunden. Alle weiteren Informationen entnehmen Sie bitte diesen Unterlagen. Die Versicherungsbedingungen und die übrigen Verbraucherinformationen stellen wir Ihnen mit dem Vertragsangebot (Versicherungsurkunde) zur Verfügung. Widerrufsrecht: Nach Annahme unseres Angebotes können Sie Ihre Vertragserklärung innerhalb von 30 Tagen widerrufen. Einverständniserklärung und Unterschriften Mit meiner (unseren) Unterschrift(en) stelle ich (stellen wir) eine unverbindliche Anfrage auf Abschluss der oben aufgeführten Versicherung(en). Zusätzlich gebe(n) ich (wir) die nachfolgend abgedruckte(n) Erklärung (en) ab: Schweigepflichtentbindungserklärung zur Verwendung von Daten, die dem Schutz des 203 StGB (Strafgesetzbuch) unterliegen, gegenüber der VORSORGE Lebensversicherung AG. Dazu zählen: 1. die Datenweitergabe an Stellen außerhalb der VORSORGE Lebensversicherung AG zur Übertragung von Aufgaben auf andere Stellen (Unternehmen oder Personen) 2. die Datenweitergabe an Rückversicherungen 3. die Datenweitergabe an selbstständige Vermittler Das gilt für mich (uns) als versicherte Person(en). Nach Maßgabe der Erklärung Datenschutz Erklärung und Information zur Verwendung Ihrer Daten und Prüfung der Bonität (siehe Ziffer III) willige ich ein, dass der Versicherer Informationen über mein Zahlungsverhalten und meine Zahlungsfähigkeit einholt. Ich erteile als Anfragesteller gleichzeitig auch das vorstehend ausgefüllte SEPA-Lastschriftmandat. 1. Unterschrift des Anfragestellers mit Vor- und Nachnamen Unterschrift der zu versichernden Person mit Vor- und Nachnamen (wenn nicht mit Antragsteller identisch; ab Vollendung des 16. Lebensjahres) Unterschrift(en) der/des gesetzlichen Vertreter(s) für minderjährige Person mit Vor- und Nachnamen (vor Vollendung des 18. Lebensjahres der versicherten Person, sind die Unterschriften beider Elternteile* bzw. eines Vormundes erforderlich) * Ausnahmen: Ein Elternteil ist Anfragesteller oder ein Elternteil hat das alleinige Sorgerecht bzw. ein Elternteil ist verstorben. Bitte vermerken und geeigneten Nachweis beifügen! Empfangsbestätigung Die folgenden Unterlagen habe ich erhalten: Anfrage Gesundheitserklärung Interne Vermerke (vom Vermittler auszufüllen) DURCHSCHRIFT FÜR VERMITTLER ERGO Stamm-Organisation ERGO Pro Datenschutz Erklärungen und Informationen zur Verwendung Ihrer Daten und Prüfung der Bonität Zusatzerklärung Kind 2. Unterschrift des Anfragestellers mit Vor- und Nachnamen (= Empfangsbestätigung) Zugangsweg Werbehilfe ERGO Ausschließlichkeits-Organisation ERGO Makler Vermittler, Kunden-Leitmerkmal RD/NGST OE-Nummer/RD/AGT AP-Teilung % OE-Nummer/RD/AGT AP-Teilung % 1. 2. AP-Teilung nur für ERGO Stamm-Organisation und ERGO Pro 3. Versicherungsurkunde an VN Vermittler Unterschrift Vermittler mit Vor- und Nachnamen 3/3

VORSORGE Rente Fonds für Kids Unverbindliche Anfrage auf Erstellung eines Versicherungsangebotes für eine fondsgebundene Rentenversicherung VORSORGE Lebensversicherung AG Rather Straße 110 a, 40476 Düsseldorf Vorsitzender des Aufsichtsrates: Dr. Clemens Muth Vorstand: Dr. Dr. Michael Fauser, Dr. Siegfried Nobel, Frank Wittholt Sitz: Düsseldorf, Handelsregister: Amtsgericht Düsseldorf HRB 36405, USt-IdNr. DE 190667632 Bei Zutreffendes bitte ankreuzen Anfrage-Nr. (IS301) Anfragesteller (Versicherungsnehmer) zugleich versicherte Person Anrede Herr Frau Versicherte Person (nur ausfüllen, wenn nicht mit Anfragesteller identisch) Anrede Herr Frau Titel, Vorname, Nachname Geburtsdatum Staatsangehörigkeit Telefon Straße und Haus-Nr. (keine Postfach- oder c/o-adresse) derzeitige berufliche Tätigkeit/Branche abgeschlossene/s Berufsausbildung/Studium PLZ Wohnort (nur Erstwohnsitz Deutschland möglich) Ortsteil 1 Arbeiter nicht im 4 Selbstst. Handwerker 2 Angest. öffentl. Dienst 5 Sonst. Selbstst./Freiberufler 3 Öffentl. Dienst (Beamte, 6 Gesellschafter/Vorstand Angestellte, Arbeiter usw.) 9 Sonstige Titel, Vorname, Nachname Geburtsdatum Staatsangehörigkeit Telefon / derzeitige berufliche Tätigkeit/Branche Straße und Haus-Nr. (keine Postfach- oder c/o-adresse) PLZ Wohnort (nur Erstwohnsitz Deutschland möglich) Ortsteil Familien- bzw. Verwandtschaftsverhältnis oder sonstiges Verhältnis zum Anfragesteller abgeschlossene/s Berufsausbildung/Studium 1 Arbeiter nicht im 4 Selbstst. Handwerker 2 Angest. öffentl. Dienst 5 Sonst. Selbstst./Freiberufler 3 Öffentl. Dienst (Beamte, 6 Gesellschafter/Vorstand Angestellte, Arbeiter usw.) 9 Sonstige / Vertragsdaten Vertragsdaten Rentengarantiezeit Überschuss- System Todesfallschutz Tarif der Hauptversicherung Berufsunfähigkeits-Zusatzversicherung Wird sie gewünscht, ist eine Gesundheitsprüfung erforderlich. Fondsgebundene Rentenversicherung mit Todesfallschutz VHF51 Fondsgebundene Rentenversicherung mit Todesfallschutz VHF53 Fondsgebundene Rentenversicherung mit Todesfallschutz Beratertarif für die Honorarberatung Versicherungsbeginn 01. (0 Uhr) Aufschubzeit bis Endalter (Rentenbeginn) Aufschubzeit mind. 5 Aufschubzeit mind. bis zum Endalter 18, max. bis zum Endalter 85 Zahlungsausfallversicherung Beitragszahlungsdauer bis Endalter BZD kleiner oder gleich Aufschubzeit; mind. 5 BZD max. bis zum Endalter 74 bzw. 67 bei Einschluss BUZ 5 10 Rentengarantiezeit keine Bei Rentenbeginn ab dem 75. Lebensjahr mindestens 5. (ab Rentenbeginn) Erlebensfallbonus Erlebensfallbonus mit Steigerungssatz % wählbar 1 % oder 2 % Todesfallschutz: Nach Ablauf von drei Versicherungsjahren beträgt der Versicherungsschutz Todesfallschutz wählbar in 10 %-Schritten zwischen 0 % und 200 % der Beitragssumme wenn Sie keine Angaben machen, beträgt der Todesfallschutz 10 % der Beitragssumme Beitragsbefreiung bei Berufsunfähigkeit (BUB) Versicherungsbeginn 01. Versicherungs-, Beitragszahlungs- und Leistungsdauer bis Endalter (0 Uhr) Versicherungsdauer max. bis zum Endalter 67 Überschuss-System (BUB): Fondsanlage analog der Hauptversicherung Berufsunfähigkeitsrente (BUR) Versicherungsbeginn (0 Uhr) 01. monatlich garantierte Berufsunfähigkeitsrente (BUR) Versicherungsdauer max. bis zum Endalter 67 BUR max. 4 % der Beitragssumme, max. 4.000 Euro im Monat Überschuss-System (BUR): Bonusrente Versicherungs- und Beitragszahlungsdauer bis Endalter Euro Leistungsdauer bis Endalter Karenzzeit für die Berufsunfähigkeitsrente Kreuzen Sie hier nichts an, gehen wir davon aus, dass Sie keine Karenzzeit wünschen. % der Beitragssumme. Gesundheitserklärung Dieser Versicherungsanfrage ist eine Gesundheitserklärung beigefügt. Die Beantwortung von Gesundheitsfragen (Druckstück VOR012 500 589 56) ist notwendig bei einer Todesfallleistung über 50.000 Euro riskiertem Kapital oder bei Auswahl einer BUZ. DURCHSCHRIFT FÜR ANFRAGESTELLER 6 Monate 12 Monate 24 Monate VOR018 500 619 26 07.2016 Anfrage Rente Fonds für Kids Automatische Anpassung Beitragszahlung Abruf der Beiträge Risikoträger: CARDIF ALLGEMEINE VERSICHERUNG (Handelsregister Stuttgart HRB 181 73) Zahlungsausfallversicherung bei Arbeitslosigkeit (ALV) Versicherungsnehmer = versicherte Person der ALV max. Versicherungsdauer bis zum Endalter 60 des VN Ich wünsche die automatische Anpassung mit jährlich % Risikoträger: CARDIF LEBENSVERSICHERUNG (Handelsregister Stuttgart HRB 181 82) Zahlungsausfallversicherung bei Tod als Termfix-Versicherung (TFV) Versicherungsnehmer = versicherte Person der TFV max. Eintrittsalter der VP = 15 und des VN = 53 max. Versicherungsdauer bis zum Endalter 18 der VP bzw. Endalter 65 des VN wählbar 0 % 10 %, max. 5 % bei Einschluss BUB, max. 3 % bei Einschluss BUR ohne Angabe gelten 3 % Anpassung als gewünscht monatlich vierteljährlich halbjährlich jährlich Beitrag für die Hauptversicherung Euro Einmalbeitrag Beitrag für die BUB Euro Zuzahlung zum Versicherungsbeginn Beitrag für die BUR Euro BUB und BUR Beitrag für die ALV Euro Berufsklasse 1 2 3 4 Beitrag für die TFV Euro Freizeitzuschlag ja Wie viel Prozent? % Gesamtbeitrag gemäß Zahlungsweise Euro 1/3

Vertragsdaten Fondsanlage Ich wünsche folgende individuelle Fondsauswahl (maximal 10 Fonds, mindestens 10 % je Fonds; nur ganze Prozentsätze möglich; die Summe aller Fonds darf 100 % nicht überschreiten) Einzelfonds (Name und ISIN) Aufteilung Einzelfonds (Name und ISIN) Aufteilung Summe aller Fonds 100 % Ablaufmanagement: Das Fondsguthaben wird 5 vor Beginn der Rentenzahlung in das Garantiefondskonzept DWS FlexPension umgeschichtet. Höchststandsgarantie* der DWS Investment S.A. zum Ende des Fondskonzepts vor Beginn der Rentenzahlung. Ich wünsche das Garantiefondskonzept DWS FlexPension zu 100 %, zu % in Verbindung mit der individuellen Fondsauswahl (bitte oben weitere Fonds auswählen). Höchststandsgarantie* der DWS Investment S.A. zum Ende des Fondskonzepts vor dem Beginn der Abrufphase. Alternative Termine für die Höchststandsgarantie: (frühestens ab 2027, kein Ablaufmanagement möglich) Individueller Termin zum Ende des Garantiefondskonzeptes DWS FlexPension im Jahr Ablaufmanagement in Verbindung mit dem Garantiefondskonzept DWS FlexPension: Höchststandsgarantie* der DWS Investment S.A. zum Ende des Fondskonzepts vor Beginn der Rentenzahlung. * Höchststandsgarantie der DWS Investment S.A. Luxemburg gemäß den Besonderen Versicherungsbedingungen für die Garantiefonds DWS FlexPension. Bezugsberechtigung für die Versicherungsleistung der Hauptversicherung Wenn unter Sonstige Person(en) keine Angabe gemacht wird, gilt: Widerruflich bezugsberechtigt für die Versicherungsleistungen ist bei Ablauf (im Erlebensfall) der Versicherungsnehmer. Wenn unter Sonstige Person(en) keine Angabe gemacht wird, gilt: Widerruflich bezugsberechtigt für die Versicherungsleistungen sind bei Tod der versicherten Person die Erben des Versicherungsnehmers (VN = VP) bzw. der Versicherungsnehmer, falls dieser nicht die versicherte Person ist. Sonstige Person(en): Sonstige Person(en): 1. Person Anrede, Vorname, Nachname, Geburtsdatum Anteil 1. Person Anrede, Vorname, Nachname, Geburtsdatum Anteil 2. Person Anrede, Vorname, Nachname, Geburtsdatum Anteil 2. Person Anrede, Vorname, Nachname, Geburtsdatum Anteil 3. Person Anrede, Vorname, Nachname, Geburtsdatum Anteil 3. Person Anrede, Vorname, Nachname, Geburtsdatum Anteil DURCHSCHRIFT FÜR ANFRAGESTELLER Erklärung nach dem Geldwäschegesetz (zwingend erforderlich) * Bitte Fotokopie des Ausweis-Dokumentes beifügen, falls möglich! 1. Identifizierung des Anfragestellers PA-Nr.* Reisepass-Nr.* gültig bis (tt.mm.jjjj) ausstellende Behörde Geburtsort Geburtsland 2. Schließt der Anfragesteller den Vertrag auf Veranlassung eines anderen (wirtschaftlich Berechtigter)? Anrede, Vorname, Nachname, nein ja, für wen? IBAN (wirtschaftlich Berechtigter) Kreditinstitut 3. Ist eine am Vertrag beteiligte Person eine politisch exponierte Person? nein ja, welche? Welcher Art ist die Beziehung zum Amtsträger? Welches Amt übt/übte der Amts träger von wann bis wann aus? CRS/FATCA Erklärung des Anfragestellers (nähere Erläuterungen siehe Rückseite) In welchen Ländern sind Sie steuerlich ansässig und wie lautet die jeweilige Steuer-Identifikationsnummer? (bitte im Folgenden aufführen) Land, Steuer-Identifikationsnummer Land, Steuer-Identifikationsnummer Land, Steuer-Identifikationsnummer Bitte teilen Sie uns Änderungen zu den vorstehenden Informationen unverzüglich mit. 2/3

SEPA-Lastschriftmandat IBAN Kreditinstitut Kontoinhaber ist der Versicherungsnehmer Kontoinhaber ist nicht der Versicherungsnehmer Ich ermächtige die VORSORGE Lebensversicherung AG, Rather Straße 110 a, 40476 Düsseldorf (Gläubiger-ID DE73DUE00000021741), Anrede Titel, Vorname, Nachname, Firma Zahlungen von meinem Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich mein Kreditinstitut an, die von der VORSORGE Straße und Haus-Nr. Lebensversicherung AG auf mein Konto bezogenen Lastschriften einzulösen. PLZ, Wohnort, Land Hinweis: Ich kann innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Beitrages verlangen. Es gelten dabei die mit dem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen. Spätestens fünf Kalendertage vor dem SEPA-Basis-Lastschrifteinzug informiert mich der Zahlungsempfänger über die Abbuchung unter Angabe der weiteren Fälligkeitstermine und der Mandatsreferenznummer. Unterschrift des abweichenden Kontoinhabers mit Vor- und Nachnamen (bei Minderjährigen des gesetzlichen Vertreters) Pflicht zur Vollständigkeit Bitte prüfen Sie Ihre Angaben in dieser Anfrage auf ihre Richtigkeit und Vollständigkeit. Bitte beachten Sie, dass Sie Ihren Versicherungsschutz gefährden, wenn Sie nicht wahrheitsgemäße oder unvollständige Angaben machen. Weitere Hinweise hierzu finden Sie auf der Rückseite in der abgedruckten Mitteilung zur Anzeigepflichtverletzung nach 19 Abs. 5 VVG. Bitte lesen Sie diese sorgfältig durch. Hinweise zum Vertragsschluss, zur Bindefrist und zum Widerrufsrecht Aufgrund dieser Anfrage erstellen wir Ihnen ein zeitlich befristetes Angebot auf Abschluss einer Versicherung (Versicherungsurkunde). Diese Anfrage ist für Sie unverbindlich. An dieses Angebot halten wir uns, ab dem Tage der Angebotserstellung, einen Monat gebunden. Alle weiteren Informationen entnehmen Sie bitte diesen Unterlagen. Die Versicherungsbedingungen und die übrigen Verbraucherinformationen stellen wir Ihnen mit dem Vertragsangebot (Versicherungsurkunde) zur Verfügung. Widerrufsrecht: Nach Annahme unseres Angebotes können Sie Ihre Vertragserklärung innerhalb von 30 Tagen widerrufen. Einverständniserklärung und Unterschriften Mit meiner (unseren) Unterschrift(en) stelle ich (stellen wir) eine unverbindliche Anfrage auf Abschluss der oben aufgeführten Versicherung(en). Zusätzlich gebe(n) ich (wir) die nachfolgend abgedruckte(n) Erklärung (en) ab: Schweigepflichtentbindungserklärung zur Verwendung von Daten, die dem Schutz des 203 StGB (Strafgesetzbuch) unterliegen, gegenüber der VORSORGE Lebensversicherung AG. Dazu zählen: 1. die Datenweitergabe an Stellen außerhalb der VORSORGE Lebensversicherung AG zur Übertragung von Aufgaben auf andere Stellen (Unternehmen oder Personen) 2. die Datenweitergabe an Rückversicherungen 3. die Datenweitergabe an selbstständige Vermittler Das gilt für mich (uns) als versicherte Person(en). Nach Maßgabe der Erklärung Datenschutz Erklärung und Information zur Verwendung Ihrer Daten und Prüfung der Bonität (siehe Ziffer III) willige ich ein, dass der Versicherer Informationen über mein Zahlungsverhalten und meine Zahlungsfähigkeit einholt. Ich erteile als Anfragesteller gleichzeitig auch das vorstehend ausgefüllte SEPA-Lastschriftmandat. 1. Unterschrift des Anfragestellers mit Vor- und Nachnamen Unterschrift der zu versichernden Person mit Vor- und Nachnamen (wenn nicht mit Antragsteller identisch; ab Vollendung des 16. Lebensjahres) Unterschrift(en) der/des gesetzlichen Vertreter(s) für minderjährige Person mit Vor- und Nachnamen (vor Vollendung des 18. Lebensjahres der versicherten Person, sind die Unterschriften beider Elternteile* bzw. eines Vormundes erforderlich) * Ausnahmen: Ein Elternteil ist Anfragesteller oder ein Elternteil hat das alleinige Sorgerecht bzw. ein Elternteil ist verstorben. Bitte vermerken und geeigneten Nachweis beifügen! Empfangsbestätigung Die folgenden Unterlagen habe ich erhalten: Anfrage Gesundheitserklärung DURCHSCHRIFT FÜR ANFRAGESTELLER Interne Vermerke (vom Vermittler auszufüllen) ERGO Stamm-Organisation ERGO Pro Datenschutz Erklärungen und Informationen zur Verwendung Ihrer Daten und Prüfung der Bonität Zusatzerklärung Kind 2. Unterschrift des Anfragestellers mit Vor- und Nachnamen (= Empfangsbestätigung) Zugangsweg Werbehilfe ERGO Ausschließlichkeits-Organisation ERGO Makler Vermittler, Kunden-Leitmerkmal RD/NGST OE-Nummer/RD/AGT AP-Teilung % OE-Nummer/RD/AGT AP-Teilung % 1. 2. AP-Teilung nur für ERGO Stamm-Organisation und ERGO Pro 3. Versicherungsurkunde an VN Vermittler Unterschrift Vermittler mit Vor- und Nachnamen 3/3