Die konsekutive ausschließliche Verwendung eines rechteckigen Geradschaftes bei Primärimplantation. Minimum 10-Jahres-Ergebnisse. M. Steindl, K. Zweymüller 305 Im Jahre 1979 wurde die 1. Generation der zementfreien konischen Geradschäfte, bestehend aus einer Ti 6Al 4V Schmiedelegierung eingeführt (Zweymüller und Semlitsch 1982, Zweymüller 1986) (Abb. 1). Die Entwicklung dieser Schäfte erfolgte aus vorangegangenen Einzelerfahrungen, welche in dem Bestreben gewonnen wurden, von der Zementverankerung wegzukommen (Chiari et al. 1977). Die Ergebnisse der Schäfte der 1. Generation haben uns gezeigt, dass das Konzept der Verankerung richtig war, sie haben uns aber auch auf Optimierungsbedarf hingewiesen, welcher dann 1986 mit Einführung des SL-Schaftes (Zweymüller et al. 1988) realisiert wurde. Insbesondere war die Einführung eines Konus in sagittalem Durchmesser sowie die stufenlose Zunahme der Größen ein großer Schritt nach vorne. Die durchschnittliche Oberflächenrauigkeit wurde von 1 auf 5 µm angehoben. In dem Bestreben, weitere Optimierungen durchzuführen, erfolgte mit Anfang 1993 die Einführung des SL-Plus Schaftes, bei dem eine Neukonstruktion des proximalen Anteils des Schaftes durchgeführt wurde a b Abb. 2 Vergleich von Alloclassic (a) und SL-Plus Schaft (b). Die flächenmäßige Vergrößerung des Plus Schaftes im proximalen Drittel ist sichtbar, ebenso die Verschmälerung der Halsregion. Abb. 1 Der zementfreie konische Geradschaft der 1. Generation aus Ti6Al4V Schmiedelegierung. Abb. 3 Der Vergleich der Prothesenoberflächen von Alloclassic zum SL Plus Schaft im proximalen Drittel ist dargestellt.
306 M. Steindl, K. Zweymüller Fällen wurde ein Keramikkopf (BIOLOX forte, Hersteller: CeramTec, Plochingen, Deutschland) verwendet, der in Artikulation zu einem Polyethylen-Inlay der Pfannenschale lief. Von diesen 339 Patienten konnten 213 persönlich kontrolliert und ausgewertet werden. 72 Patienten waren zwischenzeitlich verstorben, 38 konnten nur telefonisch kontaktiert werden, wobei in allen Fällen ein Revisionseingriff ausgeschlossen werden konnte. 11 Patienten konnten nicht kontaktiert werden. Als Diagnose fand sich in 153 Fällen eine idiopathische Arthrose, in 37 eine Dysplasiearthrose, eine Hüftkopfnekrose in 12, posttraumatische Arthrosen in 6 und in 5 weiteren Fällen Arthrosen anderer Genese. Die Tabelle 1 gibt Überblick über Alter, Geschlecht und Nachuntersuchungszeit. Tab. 1 Alter, Geschlecht und NU-Zeit (n = 213) Alter bei Operation Ø Alter bei Operation 19,8 83,2 Jahre 62,1 Jahre Männer 64 Frauen 149 NU-Zeit 10,0 11,1 Jahre Abb. 4 Schematische Darstellung der Prothesengröße des SL Plus Schaftes. Die Prothesenspitzenregion ist im kleineren Bereich spitzwinkelig, im größeren Bereich abgerundet ausgeführt. (Abb. 2, 3, 4). Diese bestand aus einer schlankeren Ausformung der Halspartie und somit einem dadurch optimierten Bewegungsausmaß, der Schaffung einer zentralen Auszieh-Gewindebohrung im Trochanterbereich sowie auch aus einer Vergrößerung der Oberfläche im proximalen Schaftdrittel. Die folgende Arbeit wurde mit dem Ziel durchgeführt, den Wert dieser Veränderungen, insbesondere auch den der Oberflächenvergrößerung, zu evaluieren. Sie stellt somit eine Qualitätskontrolle dar, welche ohne Zweifel notwendig war und welche im Interesse einer korrekten klinischen Bewertung durchgeführt werden musste. Patient und Methodik Zwischen 1. 1. 1993 und 31. 3. 1994 wurden 339 Patienten SL-Plus Schäfte (Hersteller: Plus Orthopedics, Rotkreuz, Schweiz) zementfrei implantiert. Als Pfannen wurden ausschließlich bikonische Schraubpfannen desselben Herstellers verwendet. In allen Ø NU-Zeit Die am häufigsten verwendete Schaftgröße war die Größe 4 mit 48 Implantationen, gefolgt von Größe 5 mit 42 Implantationen und Größe 6 mit 34 Implantationen. Die Schaftgrößen 0 sowie 10 waren in jeweils 2 Fällen eingesetzt worden. Zur klinischen Bewertung wurde der Harris-Hip Score (HHS) präoperativ und bei der Nachuntersuchung erhoben. Die radiologische Auswertung erfolgte anhand von Hüftvergleichsaufnahmen sowie von Aufnahmen der Femora ap und axial, welche präoperativ, postoperativ und bei der 10-Jahres- Kontrolle erstellt wurden. Bei der postoperativen Kontrolle sowie der 10-Jahres-Kontrolle wurde zusätzlich eine monitorgezielte ap Aufnahme der Pfanne durchgeführt. Ergebnisse 10,1 Jahre Komplikationen und Revisonen Innerhalb der ersten acht Wochen kam es bei 3 Patienten zu einer Luxation, welche konservativ reponiert werden konnte. Bei einer Patientin kam es 9 Monate postoperativ zur Luxation. Bei dieser Patientin wurde ein Inlay- und Kopfwechsel (Operation auswärts) bei
SL-Plus Schaft 307 stabiler Pfanne und Schaft durchgeführt. 5 Patienten wurden während des Nachuntersuchungszeitraumes revidiert: einer wegen aseptischer Lockerung, einer wegen eines schleichenden Infektes und drei wegen Traumata (2 periprothetische Frakturen und 1 traumatische Schaftlockerung). Klinische Ergebnisse Der präoperative HHS betrug durchschnittlich 53,1 (21-88; SD: 14,09). Der HHS betrug bei der 10-Jahres-Kontrolle durchschnittlich 92,7 (31-100; SD: 11,14). 170 Patienten hatten bei der 10-Jahres-Kontrolle mehr als 90 Punkte, lediglich 5 Patienten lagen unter 60 Punkten. Radiologische Ergebnisse In allen 213 Fällen fand sich bei der 10-Jahres-Kontrolle eine unveränderte Schaftposition. In 196 Fällen war der SL-Plus-Schaft achskorrekt implantiert, in 16 Fällen in einer varischen und in 1 Fall in einer valgischen Position. In 93 Fällen fand sich eine indifferente knöcherne Situation um den Schaft (Abb. 5), bei 96 Patienten a b Abb. 5 Weiblich, 68 Jahre. a) Postoperatives ap - Bild. Reguläre Situation von SL Plus Schaft und Bicon Pfanne. b) ap - Bild 10 1/2 Jahre postoperativ. Es findet sich eine unveränderte Position der Implantate mit direktem Kontakt des Knochens zur Prothese.
308 M. Steindl, K. Zweymüller Tab. 2 Säume (n = 213) Zone 1 Zone 2 Zone 3 Zone 4 Zone 5 Zone 6 Zone 7 keine RL s 152 206 212 212 212 206 166 < 1 mm 27 4 1 1 1 5 20 1-2 mm 21 2 - - - 2 20 > 2 mm 13 1 - - - - 7 RL s (%) 28,6 3,3 0,5 0,5 0,5 3,3 22,1 a Tab. 3 98,2% Überlebensrate (CI 95.3 bis 99,2) mit Schaftrevisionen jeder Ursache (1 aseptische Lockerungen, 1 schleichender Infekt, 2 periprothetische Frakturen, 1 traumatische Schaftlockerung) als Endpunkt (n=339). b Abb. 6 Männlich, 68 Jahre. a) Hüftvergleich präoperativ. Es findet sich rechts ein Zustand nach Oberschenkelamputation im mittleren Drittel. Auf der linken Seite findet sich eine idiopathische Arthrose. Das proximale Femurende ist weit trompetenförmig konfiguriert. b) ap - Bild postoperativ. Reguläre Situation von Pfanne und Schaft. c) ap - Bild 10 Jahre postoperativ. Die Position von Schaft und Pfanne ist unverändert. Guter ossärer Einbau des Implantates mit Ausnahme eines Saumes von 2mm in Zone 1. c ein knöcherner Zubau in einer oder mehreren Zonen nach Gruen (Abb. 6). In 20 Fällen fanden wir bei der radiologischen Analyse periprothetisch sowohl Zubauvorgänge, als auch Atrophien des Knochens. Diese Fälle zeigten klinisch keine Auffälligkeiten (HHS: 95,2; 76-100). Weiters fanden sich 2 Schaftlockerungen, die anlässlich der 10-Jahres-Kontrolle entdeckt wurden. Sie stellten sich durch einen durchgehenden Saum von Pos.1 bis 7 ohne Schaftpositionsänderung dar (Abb. 7). In 2 Fällen fanden sich im intertrochanteren Bereich Osteolysen, die im Vergleich zur 5-Jahres-Kontrolle eine deutliche Progredienz zeigten. Bei der Analyse der radioluzenten Linien (RL s) fanden wir solche in Zone 1 in 28,6 % der Fälle, in Zone 2 und 6 in je 3,3 %, in den Zonen 3,4 und 5 jeweils 0,5 % und in Zone 7 in 22,1 % (Tabelle 2).
SL-Plus Schaft 309 a b c d Abb. 7 Männlich, 59 Jahre. a) ap - Bild postoperativ. Es findet sich eine reguläre Position von Schaft und Pfanne. b) ap - Bild, 10 Jahre postoperativ. Ausgeprägte Saumbildung in allen Zonen mit Ausnahme von Zone 4. c) Axialbild, 10 Jahre postoperativ. Die Saumbildungen sind im proximalen Anteil des Schaftimplantates noch deutlicher als am ap - Bild zu erkennen. Sie sind im Wesentlichen regelmäßig konfiguriert im Sinne einer Doppelkontur. d) ap - Bild nach Revision und Austausch des Schaftes durch einen SLR Plus Schaft. Das Röntgen zeigt eine langstreckige Verankerung des Revisionsimplantates. Diskussion Die Ergebnisse von 213 Fällen zeigen, dass nur ein Patient während des Nachuntersuchungszeitraumes wegen einer aseptischen Lockerung reoperiert werden musste. Bezieht man sich auf diese Revision, so liegt die Revisionsrate nach 10 Jahren deutlich unter 1 %. Die weiteren Revisionen wurden wegen eines schleichenden Infektes sowie dreimal wegen periprothetischer Frakturen beziehungsweise einer traumatischen Schaftlockerung durchgeführt. Diese Ergebnisse scheinen uns umso bemerkenswerter, als es sich hier tatsächlich um eine konsekutive Serie im wahrsten Sinne des Wortes gehandelt hat. Es wurden nämlich sämtliche zu Primärimplantationen kommenden Fälle mit diesem Schaft versorgt und in keinem Fall während des angegebenen Zeitraumes eine zementierte Prothese oder ein anderes System zur Anwendung gebracht. Dies bestätigt somit die universelle Einsetzbarkeit dieses Systems bei allen Fällen sowie auch in allen Altersgruppen. Überlegt man sich nun den Wert der durchgeführten Modifikationen gegenüber dem früheren SL-System, so kann aufgrund der klinischen Erfahrungen die Gewindebohrung im Trochanter major zum leichteren Ausschlagen des Schaftes sowie auch die schlankere Halspartie als bemerkenswerter Vorteil angesehen werden. Was die Vergrößerung der Oberfläche im proximalen Drittel des Schaftes betrifft, so lassen sich hier aufgrund der radiologischen Analyse keine eindeutigen Aussagen treffen. Es wurden nämlich in einem Prozentsatz, der in etwa dem des früheren Alloclassic Schaftes entspricht (Dohle et al. 2001, Garcia-Cimbrelo et al. 2003, Grübl et al. 2002, Pieringer et al. 2003, Pospischil und Knahr, 2005, Zweymüller und Samek, 1990), Saumbildungen beobachtet, welche überwiegend in Position 1 und 7 des Implantates angetroffen wurden. Da diese Säume, bestehend aus einer radiolucenten sowie zum Knochen anschließenden radiodensen Linie, regelmäßig konfiguriert waren, sind sie somit als benigne Veränderungen anzusehen. In einer Studie, in welcher eine Verlaufsbeobachtung nach 6 und 10 Jahren dieser Säume durchgeführt wurde (Zweymüller et al, 2006), konnte gezeigt werden, dass diese stationär sind und somit infolge fehlender Progredienz das Implantat nicht gefährden. Die einzige Arbeit, welche in krassem Gegensatz zu den Befunden des SL- Alloclassic sowie des SL-Plus Schaftes steht, ist die von Wick und Lester (2004), welche einerseits Zahlen anbieten, die sonst in keiner Studie gefunden wurden, andererseits aber die Säume um den SL-Plus Schaft als potentiell gefährlich einstufen, idente Säume um den Alloclassic-Schaft aber als benign.
310 M. Steindl, K. Zweymüller Jene 2 Fälle, bei denen im intertrochanteren Bereich Osteolysen gefunden wurden, zeigen hingegen Progredienz. Als Erklärung scheint in diesen beiden Fällen am ehesten ein Polyethylen-Abrieb wahrscheinlich. Der Abrieb des Polyethyleninlays betrug hier in etwa 1 mm. Die uns in dieser durchgeführten Studie vorliegenden Ergebnisse zeigen, dass es sich hier um einen universell anwendbaren Schaft handelt, der in jedem Fall einer Primärimplantation eingesetzt werden kann. Diese Qualitätskontrolle berechtigt uns somit, die klinische Anwendung im Einklang mit allen bisherigen Indikationen weiterhin durchzuführen. Literatur Chiari C, Zweymüller K, Paltrinieri M, Trentani C, Stärk N. Eine keramische Hüftendoprothese zur zementfreien Implantation. Arch. Orthop. Unfall-Chir. 1977; 89: 305-13 Dohle J, Becker W, Braun M. Radiological analysis of osseointegration after implantation of the Zweymüller-Alloclassic total hip system. Z. Orthop. 2001; 139(6): 517-24 Garcia-Cimbrelo E, Cruz-Pardos A, Madero R, Ortega-Andreu M. Total hip arthroplasty with use of the cementless Zweymüller Alloclassic system. A ten to thirteen-year follow-up study. J Bone Joint Surg 2003; 85-A: 296-303 Grübl A, Chiari C, Gruber M, Kaider A, Gottsauner- Wolf F. Cementless total hip arthroplasty with a tapered, rectangular titanium stem and a threaded cup. A minimum ten-year follow-up. J Bone Joint Surg 2002; 84-A: 425-31 Pieringer H, Auersperg V, Grießler W, Böhler N; Longterm results with the cementless Alloclassic brand hip arthroplasty system; J Arthroplasty 2003; 18(3): 321-8 Pieringer H, Labek G, Auersperg V, Böhler N. Cementless total hip arthroplasty in patients older than 80 years of age. J Bone Joint Surgery 2003; 85- B: 641-5 Pospischil M, Knahr K. Cementless total hip arthroplasty using a threaded cup and a rectangular tapered stem. Follow-up ten to 17 years. J Bone Joint Surg 2005; 87-B: 1210-15 Wick M, Lester DK. Radiological changes in secondand third-generation Zweymüller stems. J Bone Joint Surg 2004; 86-B: 1108-14 Zweymüller K, Semlitsch M. Concept and material properties of a cementless hip prosthesis system with Al203 ceramic ball heads and wrought Ti-AI-4V stems. Arch Orthop Trauma Surg 1982; 100: 229-36 Zweymüller K. A cementless titanium hip endoprosthesis system. Basic research and clinical results. In: AAOS Instructional Course Lectures XXXV. Mosby, St. Louis, Missouri, 1986 Zweymüller K, Lintner F, Semlitsch M. Biologic fixation of a press-fit titanium hip joint endoprosthesis. Clin Orthop 1988; 235: 195-206 Zweymüller K, Deckner A, Lintner F, Semlitsch M. Die Weiterentwicklung des zementfreien Systems durch das SL-Schaftprogramm. Med Orthop Tech 1988; 108: 10-15 Zweymüller K, Samek V. Radiologische Grundphänomene des Titanium-Geradschaftes. In: K. Zweymüller (Hrsg): 10 Jahre Zweymüller Hüftendoprothese, Bern, Stuttgart, Toronto 1990; 23-34. Huber 1990 Zweymüller K, Schwarzinger U, Steindl M. Radiolucent lines and osteolysis along tapered straight cementless titanium hip stems. A comparison of 6- year and 10-year follow-up results in 95 patients. Acta Orthopaedica 2006; 77(4)