Seite 1 Stand Januar 2012 Übernahmeantrag KITA-Beiträge / Erlassantrag Hortgebühren an das / Jugend- und Sozialamt Dr.-Rathenau-Platz 11, Eingangsvermerke der Behörde Antragsteller (immer ein leibliches oder Adoptivelternteil bei dem das Kind/die Kinder lebt/leben) Telefonnummer(n) 1) Hiermit beantrage ich für mein Kind / meine Kinder 1. Kind (für das Übernahme / Erlass beantragt wird) vorgesehenes Einschulungsjahr /Monat /Monat Bezeichnung der KITA/Hort Ort 2. Kind (für das Übernahme / Erlass beantragt wird) Folgeantrag vorgesehenes Einschulungsjahr /Monat /Monat Bezeichnung der KITA/Hort Ort Folgeantrag 3. Kind (für das Übernahme / Erlass beantragt wird) vorgesehenes Einschulungsjahr /Monat /Monat Bezeichnung der KITA/Hort Ort Folgeantrag Ich füge die Geburtsurkunden aller Kinder bei. (Wenn der Vaterschaftseintrag fehlt, bitte auch die Vaterschaftsanerkennung [Urkunde oder Gerichtsbeschluss] vorlegen.) weitere Anlagen - Bestätigung KITA / Hort Zutreffendes bitte ankreuzen! Ort, Datum Unterschrift Antragsteller / Antragstellerin
Seite 2 Stand Januar 2012 2) Für meinen Antrag mache ich folgende weitere Angaben (Bitte Merkblatt beachten!) 2a) haushalts- und elternbezogene Daten Das Kind lebt zusammen mit Mutter und Vater im selben Haushalt überwiegend im Haushalt der Mutter überwiegend im Haushalt des Vaters Mutter Vater Alle weiteren Personen im Haushalt der Eltern / des Elternteils (z. B. weitere Kinder, Lebensgefährten, Lebenspartner, Stiefelternteile, usw.) 2b) notwendige Berechnungsdaten Hinweis Zutreffendes bitte ankreuzen! Besonderheiten bitte auf einem zusätzlichen Blatt mitteilen. Alle Angaben sind mit Belegen nachzuweisen. Fehlen Angaben / Belege oder sind diese unvollständig, so werden diese nachgefordert. Beachten Sie unvollständige Angaben verlängern die Bearbeitungszeit! Angaben zum Einkommen Nettoverdienst ALG I oder ALG II Renteneinkommen (Witwen-, Waisen-, Unfalloder Altersrente) Kindergeld gesamt Kinderzuschlag BAföG / BAB Unterhaltsvorschuss zufließende Unterhaltszahlungen für Antragsteller und Kinder (gesamt) Bundeselterngeld Einkommen aus selbständiger Tätigkeit Existenzgründerzuschuss Einkommen aus Vermietung und Verpachtung sonstige Einkünfte Partner/in (wenn er/sie zugleich Eltern- teil und mit im gleichen Haushalt wohnt) Betrag Belege beantragt Betrag Belege beantragt
Seite 3 Stand Januar 2012 Angaben zu Aufwendungen einfache Fahrtstrecke zum Arbeitsort tatsächlicher Arbeitsort, wenn abweichend von der Arbeitgeberadresse Aufwendungen für Fahrten mit öffentl. Verkehrsmitteln Beiträge f. Berufsverbände doppelte Haushaltsführung Partner/in (wenn er/sie zugleich Eltern- teil und mit im gleichen Haushalt wohnt) Betrag Belege beantragt Betrag Belege beantragt km Ort km Ort PLZ PLZ Straße Straße zu zahlender Unterhalt an and. Partner, and. Kinder private Haftpflichtversicher. (ohne KFZ-Haftpflicht) private Unfallversicherung Hausratversicherung Riesterrente nur Selbständige private Kranken- und Pflegeversicherung nur Selbständige private Altersvorsorge wohnungsbezogene Angaben - bei bestehendem Mietverhältnis Betrag Belege beantragt Partner/in (wenn er/sie zugleich Elternteil und mit im gleichen Haushalt wohnt) Betrag Belege beantragt Grundmiete Nebenkosten (ohne Strom und Heizung) Wohngeld - bei Haus- oder Wohneigentum Eigentumsnachweis Grundbuchauszug Grundsteuer Wasser-/Abwassergebühren Wohngebäudeversicherung Schornsteinfegergebühren Zinsbelastung für Baukredite Lastenzuschuss (=Wohngeld für Eigentümer) Grundbuchauszug
Seite 4 Stand Januar 2012 3) Zu meinem Antrag und den Angaben zu den Berechnungsdaten gebe ich folgende Erklärungen ab Ich erkläre, dass die in diesem Antrag und den Datenblättern gemachten Angaben in allen Punkten wahr und vollständig sind. Insbesondere habe ich keine Einkommensbestandteile verschwiegen und wahre Angaben zum Bezug oder Nichtbezug von Wohngeld und Lastenzuschuss gemacht. Mir ist bekannt, dass wissentliche Falschaussagen und das vorsätzliche Verschweigen von rechtserheblichen Tatsachen im Sinne des 263 StGB strafbar sind und bei den Strafverfolgungsbehörden zur Anzeige gebracht und von dort verfolgt werden können. Ich verpflichte mich, Änderungen in den hier angegebenen Einkommens- und/oder Familienverhältnissen, sowie Änderungen im Bezug auf das Betreuungsverhältnis und den Betreuungsumfang/die Betreuungszeit dem Jugend- und Sozialamt unverzüglich mitzuteilen. Ich erkläre, dass ich das Jugend- und Sozialamt (Fr. Falk, Tel. 03661-876362) unverzüglich informieren werde, wenn Kosten der Kinderbetreuung im Rahmen von Umschulungs- und Weiterbildungsmaßnahmen ganz oder teilweise durch die Agentur für Arbeit oder einem anderen Maßnahmeträger übernommen werden. Hiermit beantrage ich, dass die ganz oder teilweise übernommenen Kosten- oder Teilnahmebeiträge vom Landratsamt direkt an den Träger der Kindertagesstätte überwiesen werden. Meinen Auszahlungsanspruch trete ich insoweit an den Träger der KITA ab. Ich erkläre, dass dem Träger der KITA die Höhe und der Zeitraum der bewilligten Übernahme mitgeteilt werden darf. Er soll eine Bescheidausfertigung erhalten. Von den Ausführungen im Merkblatt zu diesem Antrag habe ich Kenntnis genommen. Ort, Datum Unterschrift Antragsteller / Antragstellerin Die Abgabe der Unterlagen ist möglich per Post Jugend- und Sozialamt Dr.-Rathenau-Platz 11 oder persönlich Jugend- und Sozialamt Ebene 5, Zimmer 518, Frau Falk Weberstraße 01 Telefon Fax E-Mail 03661/876-362 03661/876-77317 jugendamt@landkreis-greiz.de Sprechzeiten Dienstag 0900-1200 und 1400-1700 Donnerstag 0900-1200 und 1400-1800 Hinweis Dieses Antragsformular liegt in den Kindertagesstätten zur Mitnahme bereit. Weiter kann es im Internet unter http//www.landkreis-greiz.de/ heruntergeladen werden. Klicken Sie hier auf " " -> "Verwaltungs & Service" -> "Ämter" -> "Jugend- und Sozialamt" (Den Link für den Download finden Sie rechts.)
Anlage 1 Stand Januar 2012 KITA Träger (immer angeben) An das Jugend- und Sozialamt / 50.4.15 Dr.-Rathenau-Platz 11 Bestätigung der Kindertagesstätte / des Hortes I. Das Kind / die Kinder 1. 2. 3. geb. am wohnhaft in besucht / besuchen unsere Einrichtung ab / seit bis vorauss. ganztags halbtags II. Der Kostenbeitrag / Teilnahmebeitrag (Hortgebühr) je Kind beträgt monatlich (Ohne Essengeld! Ohne Gast- und Fremdkindbeträge!) ganztags halbtags III. Der Kostenbeitrag wird in folgendem Zeitraum von bis gar nicht oder nur teilweise gefordert. IV. Für den Fall der Direktüberweisung an den Träger der KITA teilen wir folgende Bankverbindung mit Institut IBAN BIC ggf. Verwendungszweck Ort, Datum Unterschrift (i. d. R. KITA-Leiter oder Beauftragter des Trägers)