25 Schädel Allgemeine Bemerkungen. 290 Schädel

290 Schädel 25 Schädel 25.1. Allgemeine Bemerkungen Die Gesamtheit der knöchernen Strukturen des Kopfes bilden den Schädel (Cranium). Er besteht aus insgesamt 29 Knochen, gelegentlich kommen einzelne akzessorische Knochen (z.b. Incabein) hinzu. Abb. 25.1 Schädel 3D-Darstellung Aus einem in Plexiglas eingegossenen Präparat erstellte 3D-Rekonstruktion der knöchernen Oberflächenstrukturen. Der Schädel ist aus dem Gehirnschädel (Neurocranium) und dem Gesichtsschädel (Viscerocranium) zusammengesetzt. Es besteht eine altersabhängige Korrelation zwischen Kopf- und Körpergröße ( Kindchenschema ). Der Hirnschädel wächst nach der Geburt, im Gegensatz zu den Affen, mit dem sich weiter differenzierenden Nervensystem bis zu einem Volumen von ca. 1500 cm 3. Als zusätzliche Knochen werden zum Schädelskelett 1 Zungenbein (Os hyoideum) und 3 Gehörknöchelchenpaare (Hammer = Malleus/Amboß = Incus/Steigbügel = Stapes) gerechnet. Die einzelnen Deckknochen (Os frontale, Os parietale, Squama des Os temporale und Os occipitale) sind bei der Geburt noch durch bindegewebige Fontanellen (Knochenlücken) und Suturae (Nähte) getrennt, wodurch über eine Verschiebung der Deckknochen der Durchtritt des Kopfes durch den Beckenausgang bei der Geburt erleichtert wird. Der Schluß der kleinen, dreieckigen Hinterhauptsfontanelle (zwischen den Ossa parietalia und Os occipitale) erfolgt bis zum 3. Monat, der großen, viereckigen Stirnfontanelle (zwischen den Ossa parietalia und dem Os frontale) bis zum 3. Lebensjahr. Die Frontalnaht schließt sich im 3. bis 8. Lebensjahr, die großen Nähte sind häufig variabel bis in das vierte Lebensjahrzehnt erkennbar. Mit dem Schluß der Schädelnähte sind die Deckknochen untereinander fixiert und unbeweglich miteinander verbunden. Schädelnähte Sutura coronalis (Kranznaht): Zw. Ossa frontalia und parietalia (Verknöcherung zwischen 30. - 50. Lj.) Sutura sagittalis (Pfeilnaht): Zw. Os parietale links und rechts (Verknöcherung zwischen 30. - 40. Lj.) Sutura lambdoidea (Lambdanaht): Zw. Ossa parietalia und Os occipitale (Verknöcherung zwischen 30. - 60. Lj.) Sutura frontozygomatica: Zw. Os frontale und Os zygomaticum Sutura squamosa (Schuppennaht): Zw. Os parietale und Os temporale Sutura metopica: Persistierende Frontalnaht (Verknöcherung zwischen 1. - 3. Lj.) Namenlos-10 290

Schädel 291 25.2. Gehirnschädel (Neurocranium) Die das Schädeldach bildenden Knochen des Gehirnschädels bestehen aus platten Knochen. Sie bieten auf Grund ihrer kugeligen Form einen guten Schutz gegenüber traumatischen Einflüssen von außen. Auf den Innenseiten der platten Schädelknochen finden sich Vertiefungen, die durch epidurale arterielle Gefäße (z.b. A. meningea media) hervorgerufen werden. Zusätzlich kommt es durch die Schädelkalotte verlaufenden Venen (Vv. emissaria) zu umschriebenen Aufhellungen der Knochenkonturen. Eindrücke der Windungen der Hirnoberfläche hinterlassen an der Knocheninnenseite sog. Impressiones digitatae. Abb. 25.2 Schädel (2 Ebenen) + Towne-Aufnahme 1 Corpus mandibulae, 2 Maxilla, 3 Septum nasi osseum, 4 Sinus maxillaris, 5 Fissura orbitalis superior, 6 Crista galli, 7 Orbita, 8 Sinus frontalis, 9 Processus zygomaticus, 10 Meatus acusticus internus, 11 Ramus mandibulae, 12 Sinus sphenoidalis, 13 Sella turcica, 14 Sutura coronalis, 15 Gefäßimpressionen, 16 Ossa parietalia (Schädelkalotte), 17 Os occipitale, 18 Sutura lambdoidea, 19 Cellulae mastoideae, 20 Pars petrosa ossis temporalis, 21 Arcus posterior atlantis, 22 Dens axis, 23 Protuberantia occipitalis externa und interna, 24 Sulcus sinus transversi, 25 Felsenbeinkante mit Eminentia arcuata, 26 Articulatio temporomandibularis mit Caput mandibulae, 27 Foramen magnum Namenlos-10 291

292 Schädel Zu den Knochen des Gehirnschädels zählen: 1 Stirnbein (Os frontale) 2 Scheitelbeine (Ossa parietalia) 1 Hinterhauptsbein (Os occipitale) 2 Schläfenbeine (Ossa temporalia) 1 Keilbein (Os sphenoidale) 25.2.1. Os frontale = Stirnbein Bildet mit dem vorderen Schädelteil den größten Teil der vorderen Schädelgrube (SG) Bildet den oberen Anteil der Orbitae (Orbitadach) Ist im Erwachsenenalter unpaar Bildet den vorderen Teil der Schädelkalotte Ist an der Sutura coronalis und Sutura frontozygomatica beteiligt Beinhaltet die mit Luft gefüllte und Schleimhaut ausgekleidete Stirnbeinhöhle 25.2.2. Os parietale = Scheitelbein Ist paarig angelegt Liegt in der Mitte des Schädeldaches Verbindung beider Scheitelbeine durch die Sutura sagittalis (Pfeilnaht) An der Innenseite sind: Sulcus sagittalis superior (für Sinus sagittalis superior), die Foveolae granulares und die Sulci arteriosi 25.2.3. Os occipitale = Hinterhauptsbein Einfach angelegt Umschließt das Foramen magnum Trägt die Condyli occipitales (Artikulation mit 1. HWK = Atlas) Beinhaltet den Canalis hypoglossus (N. hypoglossus XII) Bildet den hinteren Anteil des Clivus Beinhaltet das Foramen jugulare (V. jugularis interna, N. glossopharyngeus IX, N. vagus X, N. accessorius XI) Bildet den größten Teil der hinteren Schädelgrube An der Innenseite sind: Sulcus sinus sagittalis superioris, Sulcus sinus transversi, Sulcus sinus sigmoidei Protuberantia occipitalis interna und externa 25.2.4. Os sphenoidale = Keilbein Ist unpaar angelegt CORPUS: Beinhaltet Sinus sphenoidalis (Keilbeinhöhle) Beinhaltet Sella turcica und Fossa hypophysialis (Hypophyse) Beinhaltet Tuberculum sellae, Dorsum sellae und Proc. clinoidei post. Namenlos-10 292

Schädel 293 ALAE MAJORES (paarig): Begrenzen mit der Maxilla die Fissura orbitalis inferior (N. infraorbitalis, N. zygomaticus, Äste des N. maxillaris V2) Bilden mit dem Felsenbein das Foramen lacerum (Fasern der Nn. petrosi major et minor) Beinhalten Foramen rotundum (N. maxillaris V2) Beinhalten Foramen ovale (N. mandibularis V3) Beinhalten Foramen spinosum (A. meningea media) ALAE MINORES (paarig): Begrenzen mit dem großen Keilbeinflügel die Fissura orbitalis superior Bilden die Begrenzung des Canalis opticus 25.2.4.1. Fossa pterygopalatina = Flügelgaumengrube Liegt zwischen der Rückfläche des Oberkiefers und der Vorderfläche des Proc. pterygoideus des Keilbeins. Sie ist Treffpunkt zahlreicher Kanäle (Foramen rotundum / Canalis pterygoideus / Fiss. pterygomaxillaris / Fiss. orbit. inf. / Canalis palatinus major/ Foramen sphenopalatinum und Ggl. pterygopalatinum). Beinhaltet das Ganglion pterygopalatinum (parasympathische Versorgung der Tränendrüse, der Schleimdrüsen der Nasenschleimhaut und der Nasennebenhöhlen und des Gaumens), den N. maxillaris V2 und die A. maxillaris. Bei Entzündungen oder Tumoren in dieser Region besteht wegen der Kommunikation der Fossa pterygopalatina mit der Nasenhöhle, der Orbita (Fissura infraorbitalis), der Mundhöhle (Foramen palatinum majus et minus) und der mittleren Schädelgrube (Foramen rotundum, Canalis pterygoideus) ein komplexes Potential, da sich die pathologischen Prozesse ungehindert ausbreiten können. 25.2.5. Os temporale = Schläfenbein Abb. 25.3 Fossa pterygopalatina Die Pfeile markieren die Verbindungen der Fossa pterygopalatina zu den angrenzenden Räumen bzw. Strukturen. Paarige Anlage und Unterteilung in Pars squamosa, Pars petrosa und Pars tympanica Die Pars tympanica bildet beim Meatus acusticus externus die Seitenwände und den Boden sowie die Wand des knöchernen äußeren Gehörgangs mit Ausnahme des dorsokranialen Anteils. Die Pars petrosa (Pyramide g Pyramis) beinhaltet den Processus mastoideus mit den belüfteten und mit Schleimhaut ausgekleideten Cellulae mastoideae, die über das Antrum mit dem Mittelohr (Cavum tympani = Paukenhöhle) kommunizieren. Die Pyramiden sind in einem Winkel von 45 zur Medianebene auf den Hypophysensattel (Sella turcica) gerichtet. Die Pars petrosa beinhaltet das Gleichgewichts- und Hörorgan. Hierzu zählen das Innenohr mit Labyrinth (Cochlea = Schnecke, Vestibularorgan, 3 Bogengänge = Canales semicirculares) und das Mittelohr mit Paukenhöhle (mit Stapes = Steigbügel/Incus =Amboß/Malleus = Hammer). Die Gehörknöchelchen stellen die Verbindung zwischen Trommelfell und dem ovalen Fenster zum Innenohr her (g Fenestra vestibuli). Namenlos-10 293

294 Schädel Die Pars petrosa bildet an der Pyramidenhinterfläche den Meatus acusticus internus (N. facialis VII, N. vestibulocochlearis VIII, A. + V. labyrinthii). Die Pars petrosa beinhaltet das Foramen stylomastoideum (3. Abschnitt des Verlaufes des N. facialis = Pars mastoidea/austritt des N. facialis aus der Schädelbasis). Die Pars petrosa bildet einen Teil des Canalis musculotubarius (hier verläuft die Tuba auditiva = Verbindung zwischen Paukenhöhle und Nasopharynx). Pars petrosa bildet die Grenze zwischen mittlerer und hinterer Schädelgrube Pars squamosa: zwischen Keil-, Scheitel- und Hinterhauptsbein eingeschachtelte Schläfenbeinschuppe. Beinhaltet Processus zygomaticus Beinhaltet das Kiefergelenk (Articulatio temporomandibularis) mit Fossa mandibularis (Kiefergelenkspfanne), Facies articularis und Tuberculum articulare (Gelenkhöcker des Schläfenbeins) Zur Darstellung der komplexen anatomischen Verhältnisse der Felsenbeinanatomie ist die Computertomographie die geeignetste Methode. Die überlagerungsfreie Abbildung der Knochen- und Weichteilstrukturen im Rahmen der Dünnschichtdarstellung mit hohem geometrischem Auflösungsvermögen gestattet unter Anwendung hochauflösender Algorithmen das detaillierte Studium der Binnenstrukturen des Felsenbeins. Durch die komplexen räumlichen Gegebenheiten erbringt erst die Mehrebenendarstellung einen verständlichen Einblick in die Anatomie. Die primäre Schichtführung in der Transversalebene (Deutsche Horizontale / infraorbito-suprameatale Schichten) führt zur Darstellung der Vorder- und Hinterwand des inneren und äußeren Gehörgangs, des Cavum tympani, der Cochlea und Teilen der Bogengänge. Durch coronare, sagittale und paraxiale Sekundärschnittrekonstruktionen wird die cranio-caudale Dimension des Cavum tympani, des inneren und äußeren Gehörgangs und von Teilen der Bogengänge sowie der Cochlea deutlich. Die Betrachtung der topographischen Beziehungen der einzelnen Strukturen ist besonders in Hinblick auf pathologische Veränderungen von Bedeutung. So steht die A. carotis interna in engem Kontakt zur Cochlea. Der tympanale Anteil des N. facialis wiederum steht in enger Beziehung zum lateralen, horizontalen Bogengang. Der Bulbus venae jugularis bekommt, je nach variabler Lage und Ausdehnung, engen Kontakt zum Hypotympanon, dem inferioren (posterioren) Bogengang, dem Foramen stylomastoideum und der A. carotis interna. Abb. 25.4 Labyrinth und Gehörknöchelchen: VRT-Abbildung der GKK (oben links) Mit freundlicher Genehmigung von GE Healthcare / Modell (rechts), MR-MIP (unten links) 1 Canalis semicircularis anterior, 2 Canalis semicircularis posterior, 3 Canalis semicircularis lateralis, 4 Vestibulum, 5 Cochlea, 6 Stapes, 7 Malleus, 8 Incus Namenlos-10 294

Schädel 295 Abb. 25.5 Felsenbeinanatomie CT 1 Promontorium, 2 Aqueductus cochleae, 3+7 Canalis semicircularis posterior (inferior), 4 Canalis semicircularis lateralis (horizontalis), 5+6 Canalis semicircularis anterior (superior), 8 Cochlea, 9 Bulbus venae jugularis, 10 Sinus tympani, 11 Cavum tympani, 12 Antrum mastoideum, 13 Foramen stylomastoideum, 14 Foramen stylomastoideum et N. facialis, 15 A. carotis interna, 16 Canalis musculotubarius, 17 Foramen spinosum, 18 Meatus acusticus internus, 19 Meatus acusticus externus, 20 Malleus, 21 Stapes, 22 Incus, 23 N. facialis, 24 Eminentia pyramidalis, 25 Sacculus, 26 Epitympanon, 27 Mesotympanon, 28 Hypotympanon, 29 Fenestra vestibuli, 30 Fissura petrotympanica, 31 Articulatio temporomandibularis, 32 Processus styloideus, 33 Foramen ovale, 34 Canalis pterygoideus, 35 Semicanalis musculus tensoris tympani, 36 Vestibulum, 37 Scutum, 38 Ganglion geniculi et N. facialis, 39 Aditus ad antrum Namenlos-10 295

296 Schädel 25.3. Gesichtsschädel (Splanchnocranium) Die Form und Größe des Gesichtsschädels (Viscerokranium) wird wesentlich durch die Existenz und den Wechsel der Zähne geprägt. Mit der 2. Dentition (Entwicklung der 32 Dauerzähne) kommt es zur Ausprägung des Ober- und Unterkiefers. Bei Zahnverlust atrophiert der Alveolarkamm, die Relation von Gesichts- zu Gehirnschädel verändert sich wieder in Richtung der kindlichen Konturen. Der Gesichtsschädel besteht aus folgenden Knochen: 1 Siebbein 1 Unterkieferknochen (Mandibula) (Os ethmoidale mit je 2 Conchae nasales superior et media) 2 Tränenbeine (Ossa lacrimalia) 2 Nasenbeine (Ossa nasalia) 1 Pflugscharbein (Vomer) 2 unt. Nasenmuscheln (Conchae nasales inferiores) 2 Gaumenbeine (Ossa palatina) 2 Jochbeine (Ossa zygomatica) 2 Oberkieferknochen (Maxillae) 25.3.1. Maxilla = Oberkiefer Paarig angelegter, zentraler Knochen des Gesichtsschädels Bildet den größten Teil des knöchernen Gaumens Ist an der Bildung der Augen-, Nasen- und Mundhöhle beteiligt Besteht aus einem Korpus und mehreren Ausläufern (Processus) Processus frontalis (Stirnfortsatz) reicht zwischen Nasen- und Tränenbein bis an das Os frontale Processus zygomaticus Processus alveolaris (zahntragend) mit Zahnalveolen Processus palatinus (vorderer Anteil des harten Gaumens) als horizontale Knochenplatte, grenzt mit seinem Hinterrand an das Gaumenbein Sinus maxillaris 25.3.2. Os palatinum = Gaumenbein Setzt den Oberkiefer nach unten fort Besteht aus einer horizontalen Platte für den knöchernen Gaumen und einer vertikalen Platte für die mediale Begrenzung der Fossa pterygopalatina Hinterer Anteil des harten Gaumens Hintere Nasenseitenwand 25.3.3. Os zygomaticum = Jochbein Paarig angelegt Schaltknochen zwischen Maxilla, Os temporale und Os frontale Bildet einen Teil des Jochbogens (über Sutura temporozygomatica mit Processus zygomaticus des Os temporale verbunden) Bildet einen großen Anteil der seitlichen Augenhöhlenwand (Orbita) Abb. 25.6 Henkeltopfaufnahme Beidseitige Darstellung der Jochbögen und Teilen des Jochbeins. Namenlos-10 296

Schädel 297 25.3.4. Os lacrimale = Tränenbein Paarig angelegt Bildet einen Teil der lateralen Nasenwand bzw. medialen Orbitawand Bedeckt die oberen Anteile der Tränenwege (Ductus nasolacrimalis) Trennt die Augen- von der Nasenhöhle 25.3.5. Os nasale = Nasenbein Paarig angelegt Liegt als kleiner viereckiger Knochen zwischen rechter und linker Maxillahälfte (Sutura nasomaxillaris) Oberrand (Processus frontalis) reicht bis zum Stirnbein (Sutura nasofrontalis) Medianer Kontakt über die Sutura internasalis Bilden den oberen Teil des Nasenrückens, die vordere Begrenzung und das knöcherne Dach der Nasenhöhlen Variationen in Form und Größe bestimmen die äußeren Nasenkonturen 25.3.6. Vomer = Pflugscharbein Unpaarig Bildet größtenteils das knöcherne Nasenseptum Bildet den hinteren und unteren Teil des Nasenseptums Der Unterrand steht auf dem knöchernen Gaumen 25.3.7. Conchae nasales = Nasenmuscheln Conchae nasales inferiores (eigenständig) Conchae nasales mediales et superiores gehören zum Os ethmoidale Befinden sich in der Nasenhaupthöhle an den Seitenwänden Meatus nasi superior: Nasengang unterhalb der oberen Nasenmuschel Meatus nasi medius: Nasengang unterhalb der mittleren Nasenmuschel Meatus nasi inferior: Nasengang unterhalb der unteren Nasenmuschel Abb. 25.7 Nasenhöhlen 1 Crista galli (pneumatisiert), 2 Concha nasalis media, 3 Concha nasalis inferior, 4 Meatus nasi inferior, 5 Hiatus semilunaris, 6 Processus uncinatus, 7 Sinus frontalis (Anschnitt), 8 Sinus maxillaris, 9 Canalis infraorbitalis, 10 Septum nasi, 11 Lamina papyracea Namenlos-10 297

298 Schädel 25.3.8. Os ethmoidale = Siebbein Abb. 25.8 Frontobasis mit Siebbein 1 Crista galli mit Lamina cribrosa (+ Bulbi olfactorii), 2 Lamina papyracea, 3 Siebbeinzelle, 4 Lamina perpendicularis, 5 Regio olfactoria Besteht aus einem T-förmigen (Lamina cribrosa und Lamina perpendicularis) Mittelteil und zwei paarigen Seitenteilen (Frontalschnitt) Liegt medial zwischen Nasen- und Augenhöhle und grenzt kaudal die vordere Schädelgrube ab Ist an der Bildung der medialen Orbitawand beteiligt (Lamina papyracea) Ist an der Bildung der vorderen Schädelgrube mit Lamina cribrosa (N.I) beteiligt Beinhaltet die Siebbeinzellen (Cellulae ethmoidales) Crista galli (Anheftung der Falx cerebri) in der Medianebene der Siebbeinplatte Ist mit der Lamina perpendicularis an der Bildung des oberen Anteils des Nasenseptums beteiligt Die Lamina cribrosa liegt median-paramedian und wird von zahlreichen Fäden des N. olfactorius (Fila olfactoria) durchzogen Der Processus uncinatus (Hakenfortsatz) verläuft von ventral - kranial nach dorsal - kaudal und hat Kontakt zur unteren Nasenmuschel 25.3.9. Mandibula = Unterkieferknochen Ist über das Kiefergelenk als einziger beweglicher Gesichtsknochen beweglich mit dem Os temporale über ein unteres Scharnier- und oberes Schiebegelenk verbunden Unterteilung in zahntragenden Corpus mandibulae (vorderer, hufeisenähnlicher Teil) - Angulus mandibulae - Processus coronoideus (Muskelfortsatz) - Collum mandibulae - Caput mandibulae (Gelenkfortsatz) Ramus mandibulae besitzt zwei Fortsätze (Proc. coronoideus und Proc. condylaris) Abb. 25.9 Mandibula 1 Art. temporomandibularis mit Caput mandibulae, 2 Corpus mandibulae, 3 Angulus mandibulae, 4 Ramus mandibulae, 5 Processus coronoideus, 6 Collum mandibulae mit Proc. condylaris, 7 Foramen mentale, 8 Apex mandibulae Namenlos-10 298

Schädel 299 25.4. Aufbau des Schädeldachs Das Schädeldach besteht aus platten Knochen und bildet die Konvexität des Schädels. Es läßt sich von außen nach innen in folgende Schichten unterteilen: Abb. 25.10 Aufbau des Schädeldaches (Koronarschnitt, schematisch) 1 Kopfschwarte (mit Haut, Unterhautbindegewebe und Galea aponeurotica), 2 Lamina externa, 3 Diploe, 4 Lamina interna, 5 Epiduralraum (Spatium epidurale), 6 Dura mater, 7 Cavum subdurale, 8 Arachnoidea, 9 Subarachnoidalraum (Cavitas subarachnoidea), 10 Pia mater, 11 Falx cerebri, 12 Cortex cerebri (Hirnrinde, graue Substanz ), 13 Marklager (Substantia alba, weiße Substanz ), 14 Sinus sagittalis superior 25.4.1. Kopfschwarte Die Kopfschwarte besteht aus den in der Kopfhaut verwurzelten Haaren, dem Unterhautbindegewebe und der Galea aponeurotica (flächige Sehne der mimischen Muskulatur). Sie hat eine lockere Verbindung zum Pericranium (äußeres Schädelkapselperiost), wodurch ihre gute Verschieblichkeit gewährleistet ist. 25.4.2. Schädeldach = Calvaria = Kalotte Die drei Schichten des knöchernen Schädeldaches setzen sich zusammen aus der Lamina externa (äußere, dicke Kompacta mit Periostbedeckung), der Diploe (spezielle Spongiosa mit verzweigten Diploevenen mit Verbindung zu den venösen Sinus durae matris; Entzündungsweg von außen g innen!) und der Lamina interna (dünne, innere Kompacta). Diese besitzt als Periostersatz die Dura mater, welche die Aa. meningeae bedeckt. Bei Frakturen der Schädelkalotte, die den Verlauf der Meningealarterien kreuzen, besteht die Gefahr der Gefäßverletzung und der intrakraniellen (extrazerebralen) Einblutung in den nur in diesem Fall erkennbaren Epiduralraum g Epidurales Hämatom (EDH). Durch das Abheben der Dura mater erhält das Epiduralhämatom die typische glatt begrenzte bikonvexe Konfiguration. Der Inhalt ist in der CT klassischerweise hyperdens, am häufigsten finden sie sich temporal/parietal. Namenlos-10 299

300 Schädel Abb. 25.11 Intrakranielle Blutung: Rechts temporales akutes Epiduralhämatom (EDH) mit typischer bikonvexer Konfiguration, Mittellinienverlagerung mit subfalciner Hernierung zur Gegenseite (links). Abb. 25.12 Intrakranielle Blutung: Rechts frontotemporales Subduralhämatom (SDH) mit Sedimentation der korpuskulären Blutbestandteile (Spiegel). Deutliche Mittellinienverlagerung nach links (rechts). 25.4.3. Cavum subdurale Das Cavum subdurale trennt die harte Hirnhaut (Dura mater) von den weichen Hirnhäuten (Leptomeningen). Bei einem Trauma besteht die Gefahr der Verletzung von Brückenvenen g subdurales Hämatom (SDH) mit konkav-konvexer Konfiguration. Einblutungen in den Subduralraum werden durch erweiterte kortikale Liquorräume begünstigt. Häufig reichen kleinere Traumata für den Einriß der Brückenvenen aus. In den meisten Fällen zeigt sich eine begleitende Hirnschwellung durch die parallel vorhandene Gewebskontusion. Das chronische Subduralhämatom entwickelt sich meist aus einem Bagatelltrauma. Die Klinik beim chronischen SDH ist nicht so eindrucksvoll und kann vor allem bei älteren Patienten in Form von Kopfschmerzen, Hirnleistungsabbau und unspezifischer Halbseitensymptomatik imponieren. Sowohl die epidurale als auch subdurale Blutung gehören auf Grund Ihrer Lokalisation zu den intrakraniellen Blutungen, der Ausschluß einer Parenchymbeteiligung grenzt sie von den intracerebralen Blutungen ab. 25.4.4. Arachnoidea = Spinnenhaut Die Arachnoidea ist das äußere Blatt der weichen Hirnhaut. Sie ist gefäßarm, mit Endothelzellen bedeckt und durch zarte Bindegewebszüge mit der inneren, gefäßführenden Pia mater verbunden. Sie hat engen Kontakt zur Dura mater, der Spaltraum kann jedoch durch Einblutungen erweitert werden (SDH). Arachnoidea und Pia mater bilden zusammen die Leptomeninx, die Arachnoidea dringt aber im Gegensatz zur Pia mater nicht in die Furchen der Hirnoberfläche ein. 25.4.5. Pia mater Der Raum zwischen dem äußeren und dem inneren, gefäßführenden Blatt (Pia mater) der weichen Hirnhaut ist der den Liquor cerebrospinalis enthaltende Subarachnoidalraum (Cavum subarachnoidale). Er wird von den feinen Bindegewebstrabekeln der Pia mater durchzogen. Bei einer Blutung aus den arteriellen Gefäßen (Häufige Ursache: Aneurysmablutung, Schädel-Hirn-Trauma) entsteht die Subarachnoidalblutung (SAB), die zur blutigen Markierung des Subarachnoidalraumes, unter Umständen mit Einbeziehung der inneren Liquorräume (3. und 4. Ventrikel, Aquäductus cerebri und Seitenventrikel) oder auch des Parenchyms (g intracerebrale Blutung ICB), führt.während die Ruptur eines meist im Bereich des Circulus Willisi lokalisierten Aneurysmas zu einer Blutmarkierung der basalen Zisternen führt, findet sich die traumatisch entstandene SAB eher im Bereich der Gewalteinwirkung, d.h. an den frontalen und parietalen cortikalen Subarachnoidalräumen. Im Zweifelsfall erfolgt die weitere Diagnostik einer SAB mittels zerebraler DSA (oder -in Einzelfällen- CT-Angiographie) zur Aneurysmalokalisation und anschließenden Therapieentscheidung (g Coiling vs. OP). Namenlos-10 300

Schädel 301 Abb. 25.13 Subarachnoidalblutung (SAB) bei Aneurysmaruptur mit Bluttamponade der basalen Zisternen (links). Abb. 25.14 Schädel-Hirn-Trauma (SHT) mit mit intrazerebralen Kontusionsblutungen kortikal, einem schmalen SDH rechts temporo-parietal und traumatischer SAB links parieto-occipital (Pfeile). Abb. 25.15 Giant Aneurysma der A. cerebri media links ohne Blutungszeichen. Abb. 25.16 Präoperative Diagnostik einer Blutung aus einem A. communicans anterior Aneurysma (Pfeil) mittels CTA und 3D-VRT (rechts). 25.5. Schädelbasis Unterteilung in vordere-mittlere-hintere Schädelgrube (SG). Besteht aus unpaarigen Knochen: Os frontale (Stirnbein) / Os ethmoidale (Siebbein) / Os sphenoidale (Keilbein) / Os occipitale (Hinterhauptsbein) und paarigen Knochen: Os temporale (Schläfenbein) In der seitlichen Ansicht zeigt die Schädelbasis von ventral nach dorsal ein treppenförmig abgestuftes Profil. Die Grenze zwischen vorderer und mittlerer Schädelgrube wird durch das Keilbein hervorgerufen, die zwischen mittlerer und hinterer SG durch das Felsenbeinmassiv. 25.5.1. Vordere Schädelgrube = Fossa cranii anterior Abb. 25.17 Schädelbasis 1 vordere, 2 mittlere, 3 hintere Schädelgrube. Wird gebildet durch: Os frontale/os ethmoidale/ala minor ossis sphenoidalis Enthält Gyri orbitales (Frontalhirn)/Falx cerebri (Durasichel) mit Anheftung an der Crista galli des Os ethmoidale Unterteilung in unpaariges Mittelfeld (Dach der Nasenhöhle) und paarige Seitenfelder (Dach der Augenhöhlen) Öffnungen: Lamina cribrosa (N. olfactorius I) Namenlos-10 301

302 Schädel Abb. 25.18 Schädelbasis (Foramina) (CT) 1 Foramen occipitale magnum, 2 Canalis hypoglossus, 3 Foramen jugulare, 4 Canalis caroticus, 5 Foramen lacerum, 6 Cavum tympani, 7 Pars horizontalis canalis carotici, 8 Foramen ovale, 9 Foramen spinosum, 10 Meatus acusticus internus, 11 Fissura orbitalis inferior, 12 Fissura orbitalis superior, 13 Canalis opticus, 14 Lamina cribrosa, 15 Crista galli 25.5.2. Mittlere Schädelgrube = Fossa cranii media Enthält Temporalhirn Wird gebildet durch: Ala major ossis sphenoidalis / Os temporale Öffnungen: Foramen rotundum (N. maxillaris V2) g Zur Fossa pterygopalatina Foramen ovale (N. mandibularis V3) Foramen spinosum (A. meningea media) Foramen lacerum (Nn. petrosi) Canalis opticus (N. opticus II, A. ophthalmica) Canalis caroticus (A. carotis interna) Fissura orbitalis superior (Spalt zwischen Ala minor und major ossis sphenoidalis: N. ophthalmicus V1, N. trochlearis IV, N. oculomotorius III, N. lacrimalis, N. frontalis, N. nasociliaris, N. abducens VI, V. ophthalmica superior) 25.5.3. Hintere Schädelgrube = Fossa cranii posterior Wird gebildet durch: Os occipitale/os sphenoidale Enthält Kleinhirn, Pons (Brücke) und Medulla oblongata (verlängertes Mark) Abschluß nach kranial durch Kleinhirnzelt (Tentorium cerebelli) Öffnungen: Foramen jugulare (N. glossopharyngeus IX, N. vagus X, N. accessorius XI, V. jugularis interna) Foramen occipitale magnum (Medulla oblongata, Aa. vertebrales) Canalis hypoglossi (N. hypoglossus XII) Porus acusticus internus (N. facialis VII, N. vestibulocochlearis VIII, A. + V. labyrinthi) Namenlos-10 302

Schädel 303 Synopsis Hirnnerven Hirnnerven Qualität Durchtrittstelle Funktion am Schädel I N. olfactorius sensorisch Lamina cribrosa Geruch II N. opticus sensorisch Canalis opticus Sehen und Sehreflexe III N. oculomotorius somatomotorisch Fissura orbitalis superior Augenbewegungen parasympathisch Pupillenkonstriktion und Akkomodation IV N. trochlearis somatomotorisch Fissura orbitalis superior Augenbewegungen V N. trigeminus visceromotorisch V.1 N.ophthalmicus Kauen, Schlucken, Gaumenbeweg., Tuba somatosensibel (Fiss. orb. sup.) auditiva u. Trommelfell, V.2 N.maxillaris Oberflächensensibilität somatomotorisch (Foramen rotundum) von Gesicht, Nase, (N. maxillaris) V.3 N.mandibularis Mund u. Hirnhäuten (Foramen ovale) VI N. abducens somatomotorisch Fissura orbitalis superior Augenbewegungen VII N. facialis + visceromotorisch Porus acusticus internus Mimik, Bewegungen N.intermedius Foramen stylomastoideum von Hyoid und Stapes parasympathisch sensorisch Tränen.- u. Speichelsekretion, Vasodilatation Geschmack (vord.2/3 der Zunge) VIII N.vestibulocochlearis sensorisch Porus acusticus internus Gehör, Statisches Organ IX N.glossopharyngeus visceromotorisch Foramen jugulare Schluckbewegungen, Heben von Pharynx und Larynx visceromotorisch sensorisch viscerosomatosensibel Speichelsekretion, Vasodilatation, Geschmack Sensibilität im hinteren 1/3 der Zunge, im Bereich der Tonsillen, des oberen Pharynx X N. vagus visceromotorisch Foramen jugulare Schluckbewegungen, Beweg. des, Gaumens, des Pharynx, Larynx visceromotorisch (parasympathisch) sensorisch (viscerosensibel) Thorakale und abdominelle Eingeweide Geschmack, Sensibilität von Larynx, Trachea, Ösophagus, Eingeweide XI N. accessorius somatomotorisch Foramen jugulare Kopf- und Schulterbewegungen XII N. hypoglossus somatomotorisch Canalis n. hypoglossi Zungenbewegungen Tab. 25.1: Synopsis der Hirnnerven Namenlos-10 303

304 Schädel Abb. 25.19 Schädelbasis - Felsenbein 1 Vomer, 2 Processus pterygoideus, 3 Arcus zygomaticus, 4 Ala major ossis sphenoidalis, 5 Foramen ovale, 6 Fissura sphenopetrosa, 7 Foramen stylomastoideum, 8 Processus mastoideus, 9 Canalis condylaris, 10 Condylus occipitalis, 11 Foramen magnum, 12 Processus styloideus, 13 Canalis caroticus, 14 Foramen spinosum, 15 Foramen lacerum, 16 Canalis pterygoideus, 17 Foramen jugulare, 18 Os palatinum, 19 Os ethmoidale (mit Lamina cribrosa), 20 Crista galli, 21 Canalis opticus, 22 Ala minor ossis sphenoidalis, 23 Fossa hypophysialis, 24 Pars petrosa ossis temporalis, 25 Porus acusticus internus, 26 Clivus, 27 Fossa cranii anterior, 28 Fossa cranii media, 29 Fossa cranii posterior, 30 Foramen caecum 31 Sinus sigmoideus, 32 Plexus venosus basilaris, 33 A. carotis interna, 34 A. meningea media mit petrösem Ast, 35 Meatus acusticus internus, 36 Sinus petrosus superior, 37 Sinus petrosus inferior, 38 Canalis semicircularis lateralis, 39 Canalis semicircularis posterior, 40 Canalis semicircularis anterior -verdeckt- (C.s.superior) Namenlos-10 304

Schädel 305 Öffnungen im Bereich der Schädelbasis und ihrer Inhalte Öffnung Lokalisation durchtretende Qualität Funktion Verbindungen Strukturen Vordere Schädelgrube Foramen Caecum Vordere Schädelgrube V. emissaria Lamina cribrosa Vordere Schädelgrube I N. olfactorius sensorisch Geruch Vordere Schädelgrube Ethmoidale Gefäße g obere Nasenhöhle (Regio olfactoria) Canalis opticus Kleiner Keilbeinflügel II N. opticus (+) Dura sensorisch Sehen Orbitaspitze A. ophthalmica Sehreflexe g mittlere Schädelgrube gelegentl. Liquor Mittlere Schädelgrube Fissura orbitalis Zw. gr. + kleinem III N. oculomotorius somatomotorisch Augenbewegung Orbita superior Keilbeinflügel parasympathisch Pupillenkonstriktion g mittlere Schädelgrube IV N. trochlearis somatomotorisch Augenbewegung - s.o. - VI N. abducens somatomotorisch Augenbewegung - s.o. - V1 N. ophthalmicus visceromotorisch Kauen, Schlucken, - s.o. - (aus N. trigeminus) Gaumenbewegung - s.o. - somatosensibel (Tuba auditiva) Oberflächensensibilität von Gesicht, Nase, Mund, Meningen Foramen rotundum Medial basal der mittleren SG V2 N. maxillaris somatosensibel - s.o.- Cavum Meckeli zu Fiss. orbit. superior (aus N. trigeminus) g Fossa pterygopalatina (lat. Wand der Keilbeinhöhle) V. emissaria, Arterie Länge: 2-5 mm (3,4 mm)/höhe: 2-4 mm (2,9 mm)/weite; 1,5-4 mm (3,2 mm) Namenlos-10 305

306 Schädel Öffnung Lokalisation durchtretende Qualität Funktion Verbindungen Strukturen Mittlere Schädelgrube Foramen ovale Boden der mittleren SG V3 N. mandibularis somatosensibel - s.o. - Cavum Meckeli parasellär (anteromedial des (aus N. trigeminus) g Fossa infratemporalis Foramen spinosum) A. menigea parva (aus A. maxillaris) V. emissaria (von Sinus cavernosus zum Plexus pterygoideus) Foramen spinosum Posterolateral des A. + V. meningea media Mittlere Schädelgrube Foramen ovale zum Plexus pterygoideus g Fossa infratemporalis Rekurrenter meningealer Ast des N. mandibularis V3 Länge: 2-4 mm/weite: 2 mm (1-3,5 mm) Foramen lacerum Felsenbeinspitze/ Meningeale Äste der Kein echtes Foramen Proc. pterygoideus A. pharyngea ascendens (enthält Faserknorpel) (Basis der medialen (Nicht A. carotis, liegt am Pterygoidplatte) endokraniellen Anteil) Canalis pterygoideus Im Keilbein unter + medial A. canalis pterygoidei Foramen lacerum (Vidian canal) des Foramen rotundum N. canalis pterygoidei g Fossa pterygopalatina (N. Vidianus) Länge: 14,5 mm (6-20 mm)/weite: 1,5 mm (0,5-2,5 mm) N. Vidianus aus N. petrosus major (parasympathisch, von N. intermedius) und N. petrosus profundus (sympathisch, aus Plexus caroticus) zusammengesetzt, zum Ganglion pterygopalatinum führend. Canalis caroticus Pars petrosa des A. carotis interna Carotisloge Os temporale Sympaticusäste g S. cavernosus (kaudaler Anteil) Kleine, in die V jug.interna dränierende Venen Länge: 3-4 cm/weite: 5,5 mm (5-6,5 mm) Namenlos-10 306

Schädel 307 Öffnung Lokalisation durchtretende Qualität Funktion Verbindungen Strukturen Hintere Schädelgrube Meatus acusticus Pars petrosa des VIII N. acusticus sensorisch Gehör Innenohr internus Os temporale VIII N. vestibularis Statisches Organ g hintere SG VII N. facialis visceromotorisch Mimik, Bewegung von (+ N. intermedius) parasympathisch Hyoid und Stapes + sensorisch Tränen, Speichelsekretion Vasodilatation + Geschmack A. auditiva (vord. 2/3 der Zunge) Meningen, Liquor Foramen Dorsal des Processus N. facialis - s.o - - s.o. - Parotisloge stylomastoideum styloideus g Innenohr Foramen jugulare Dorsolateral des Canalis Pars nervosa (vorne): visceromotorisch Schlucken, Heben von Hintere SG caroticus zw. Pars petrosa IX N. glossopharyngeus Pharynx und Larynx g Carotisloge, nasoossis temporalis und pharyngeal Os occipitale (Inferomedial visceromotorisch Speichel, Vasodilatation der Felsenbeinspitze) sensorisch Geschmack viscero- Sensibilität hinters 1/3 somatosensibel der Zunge, im Bereich der Tonsillen und oberen Pars vascularis (hinten): visceromotorisch Pharynx X N. vagus Schlucken, Beweg. von Gaumen, Pharynx u. Larynx visceromotorisch Thorakale und (parasymphatisch) abdominelle Eingeweide sensorisch Geschmack, Sensibilität (viscerosensibel) von Larynx, Trachea, Ösophagus, Eingeweide XI N. accessorius somatomotorisch Kopf- und Schulterbewegungen V. jugularis interna Meningeale Äste der A. pharyngea ascendens und der Occipitalarterien Weite rechts > links in 70-90 % der Fälle/Ein Unterschied > 20 mm zwischen beiden Seiten ist pathologisch! Namenlos-10 307

308 Schädel Öffnung Lokalisation durchtretende Qualität Funktion Verbindungen Strukturen Hintere Schädelgrube Canalis hypoglossi Basis der Occipitalkondylen XII N. hypoglossus somatomotorisch Zungenbewegung Foramen magnum g Nasopharyngeale Loge / Carotisloge Meningeale Äste der A. pharyngea ascendens Venenplexus Außen: 7x6 mm (längster Durchmesser 11 mm, kürzester 4 mm)/innen: 7,5x6 mm (min 4mm/max 12 mm)/ In der Mitte: 6 mm (4-11 mm) Länge: 11 mm/unterschied zwischen beiden Seiten nicht > als 5 mm Foramen magnum Boden des Os occipitale Medulla oblongata Spinaler Anteil des XI N. accessorius A. + V. vertebralis Ant. + post. Spinalarterie Durchmesser: 2,9 cm (2,5-3,4 cm) am hinteren Kondylenanteil/3,4 cm (3,2-3,6 cm) Tab. 25.2: Öffnungen der Schädelbasis Namenlos-10 308

Schädel 309 25.6. Augenhöhle (Orbita) Die frontal im Schädel gelegene, pyramidenähnliche Orbitahöhle wird von Anteilen verschiedener Schädelknochen gebildet, sie beinhaltet das Auge mit seinen Anhangsgebilden sowie zu- bzw. abführende Nerven und Gefäße. Die Wände der Orbita werden aus insgesamt 7 Knochen gebildet. Orbitadach: Os frontale, Ala minor ossis sphenoidalis Orbitaboden: Maxilla, Os zygomaticum, Os palatinum Mediale Wand: Os lacrimale, Os ethmoidale Laterale Wand: Maxilla, Os zygomaticum, Os palatinum Topographische Beziehungen: Orbitadach: vordere Schädelgrube mit Sinus frontalis Orbitaboden: Sinus maxillaris Mediale Wand: Cellulae ethmoidales und Nasenhöhle Laterale Wand: Fossa temporalis Gegenüber dem Inhalt ist die knöcherne Orbita durch eine Periostschicht (g Periorbita) abgegrenzt. Inhalt: Fettkörper (Corpus adiposum orbitae), N. opticus, vier gerade und zwei schräge äußere Augenmuskeln, M. levator palpebrae, Bulbus occuli. Abb. 25.20 Orbita (Präparat) 1 Os nasale, 2 Os frontale, 3 Os lacrimale, 4 Lamina papyracea, 5 Os zygomaticum, 6 Sutura frontozygomatica, 7 Ala major ossis sphenoidalis, 8 Maxilla, 9 Foramen infraorbitale (Incisura), 10 Fissura orbitalis superior, 11 Canalis opticus, 12 Fissura orbitalis inferior, 13 Foramen supraorbitale Extrakonalraum: zwischen der knöchernen Orbita und den Augenmuskeln. Beinhaltet Tränendrüse (Gl. lacrimalis), zwei schräge äußere Augenmuskeln. Intrakonalraum: hinter dem Bulbus, Begrenzung durch die vier geraden Augenmuskeln (Muskeltrichter) und die sie verbindenden Membranen. Beinhaltet die geraden Augenmuskeln, den Sehnerv (N. opticus), die A. + V. ophthalmica. Abb. 25.21 Orbitaanatomie MRT (T2 transversal links // T2 sagittal mitte // T2 coronal) 1 Linse, 2 Glaskörper, 3 Sehnerv (N. opticus mit Liquorsaum rechts), 4 Sehnervenkreuzung (Chiasma opticum), 5 M. rectus medialis, 6 M. rectus lateralis, 7 M. rectus superior, 8 M. rectus inferior, 9 M. obliquus superior, 10 M. obliquus inferior, 11 V. ophthalmica superior, 12 A. ophthalmica Namenlos-10 309

310 Schädel 25.7. Nasennebenhöhlen (Sinus paranasales = NNH) Abb. 25.22 NNH p.a. 1 Sinus maxillaris, 2 Sinus ethmoidalis und Nasenhaupthöhle, 3 Orbita, 4 Sinus frontalis (links hypoplastisch), 5 Septum nasi osseum, 6 Foramen infraorbitale, 7 Sinus sphenoidalis, 8 Molaren des Oberkiefers (Maxilla), 9 Sutura frontozygomatica Die Nase und die Nasennebenhöhlen sind Teil der oberen Atemwege. Sie dienen der Filterung und Anfeuchtung der Atemluft. Spezielle Fasern (Fila olfactoria) des Riechnerven (N. olfactorius) gewährleisten die Geruchswahrnehmung. Form, Größe und Inhalt der Nasennebenhöhlen beeinflussen die Resonanz der Stimme. Die Ausgewogenheit zwischen Belüftung der Nasennebenhöhlen und ihrer Drainage ist die Grundlage einer regelrechten Funktion. Aus einer Obliteration der Kommunikationswege zwischen den Nebenhöhlen und der Nasenhöhle resultiert ein Sekretverhalt, der wiederum die Basis einer Sekundärinfektion sein kann. Im Tagesverlauf kommt es wiederholt zu einem wechselseitigen An- und Abschwellen der Nasenschleimhaut beider Seiten ( Nasenzyklus ). Die beim Neugeborenen bereits angelegten Nasennebenhöhlen entfalten sich erst nach der Geburt zu ihrer vollen Größe. Zur Pneumatisation dringt das Flimmerepithel der Regio respiratoria in die Markräume der entsprechenden Gesichtsknochen vor. Die Ausbildung der einzelnen NNH verläuft zeitlich unterschiedlich, die Keilbeinhöhle bildet sich etwa vom 3.-20. LJ, die Kieferhöhle vom 6-18. LJ aus. 25.7.1. Sinus maxillaris = Oberkieferhöhle (KH) Abb. 25.23 Sinus maxillaris Normalbefund, der Pfeil markiert die Kieferhöhlendrainage in den Hiatus nasi medialis. Ductus nasolacrimalis (Doppelpfeil). Größte NNH, paarig angelegt, höhlt fast den gesamten Oberkiefer aus Trennung zum Orbitaboden durch dünne Knochenlamelle, im KH-Dach verläuft der N. infraorbitalis im Canalis infraorbitalis. Die dünne mediale Wand liegt in Höhe des unteren und mittleren Nasengangs, hier liegt das Infundibulum ethmoidale Mündung der KH in die NHH im Meatus nasi medialis im Hiatus semilunaris (Ostiomeatale Einheit) Am Boden (Recessus alveolaris) besteht eine dünne Knochenlamelle in Abgrenzung zu den Wurzeln der Molaren, dentogene Prozesse können hier leicht auf die KH übergreifen Vorder- und Hinterwand werden aus der vorderen und hinteren Maxilla gebildet Entfaltung ab 1. Lj. bis ca. 18. Lj. Namenlos-10 310

Schädel 311 25.7.2. Sinus frontalis = Stirnhöhle (SH) Paarig angelegt, in Form und Größe variabel Teilweise Aushöhlung des Stirnbeins Angrenzung des Bodens an die Orbita, der Hinterwand an die vordere Schädelbasis Trennung der SH durch das Septum interfrontale in zwei meist unterschiedlich große Höhlen Ausführungsgang Ductus nasofrontalis am Boden der Stirnhöhle (Recessus frontalis) mit Mündung unter der mittleren Nasenmuschel in den Hiatus semilunaris Trägt zum Aufbau der vorderen Schädelgrube bei und modelliert das Orbitadach Entwicklung des Recessus frontalis ab dem 2. Lebensjahr, Ausdifferenzierung in der 2. Lebensdekade Häufig inkomplette Septierungen, die unterschiedlich große Kammern unterteilen Enger Kontakt der Stirnhöhlenhinterwand zur Dura mater der vorderen Schädelgrube g Infektausbreitung Entfaltung ab 4. Lj. bis 20. Lj. 25.7.3. Sinus sphenoidalis = Keilbeinhöhle (KBH) Abb. 25.24 Sinus frontalis: Pneumatosinus dilatans (ausgedehnte Stirnhöhlenbelüftung) mit enger Beziehung zum Canalis opticus (Pfeil, oben). NNH coronal, Pfeile im Mündungsbereich des Ductus nasolacrimalis (unten). Paarig angelegt, höhlt den Keilbeinkörper fast vollständig aus Variable Pneumatisation nach der Geburt Das Dach grenzt an die Sella turcica mit der Hypophyse und an die vordere und mittlere Schädelgrube, hier bestehen Nachbarschaftsbeziehungen zum N. opticus (II) und zum Chiasma opticum. Die laterale Wand steht in Beziehung zur A. carotis interna und zum Sinus cavernosus. Der Boden bildet gleichzeitig das Rachendach und das Dach der Choane. Die KBH mündet über das Ostium in der Vorderwand hinter der oberen Muschel in den Recessus sphenoethmoidalis. Entfaltung ab 3. Lj. bis ca. 16. Lj. Abb. 25.25 Sinus sphenoidalis Normalbefund, der Pfeil markiert die Keilbeinhöhlendrainage in den Recessus sphenoethmoidalis. Namenlos-10 311

312 Schädel 25.7.4. Cellulae ethmoidales = Siebbeinzellen Abb. 25.26 Sinus ethmoidales Normalbefund. Feine knöcherne Septen unterteilen die einzelnen Siebbeinzellen. 8-10 Siebbeinzellen liegen in erbsgroßen Knochenkapseln des Siebbeins Unterteilung in eine vordere und hintere Gruppe Die größte und konstanteste vordere Siebbeinzelle ist die Bulla ethmoidalis Die am weitesten dorsal gelegenen Siebbeinzellen werden Onodi-Zellen genannt Sie grenzen oben an die Stirnhöhle und die Schädelbasis, lateral an die Orbita (Lamina papyracea), dorsal an die KBH und kaudal an die KH Bds. medial des Siebbeindaches liegt die meist etwas tiefer angeordnete Lamina cribrosa (Riechnervenfasern) Einmündung der hinteren Zellen in den oberen Nasengang, der vorderen im Infundibulum ethmoidale in den mittleren Nasengang Alle NNH stehen in enger topographischer Beziehung zur Orbita. Mit Ausnahme der Kieferhöhlen stehen sie mit den Wänden der Schädelhöhle und damit mit den Hirnhäuten in Kontakt. Entfaltung ab 1. Lj. bis ca. 16. Lj. 25.8. Zähne (Dentes) Das menschliche Gebiß besteht aus dem Dauergebiß mit 32 Zähnen (Dentes permanentes), die die zwischen dem 6. und 24. Monat nach der Geburt durchtretenden 20 Milchzähne (Dentes lactales) ersetzen. In jedem Quadranten finden sich: Dentes incisivi: 2 Schneidezähne (Durchbruch im 6. - 9. Lebensjahr) Dens caninus: 1 Eckzahn (Durchbruch im 10. - 12. Lebensjahr) Dentes prämolares: 2 vordere Backenzähne (Durchbruch im 10. - 13. Lebensjahr) Dentes molares: 3 Mahlzähne = Zuwachszähne, d.h. keine Vorläufer (Durchbruch im 5. - 40. Lebensjahr) Zahnstatus 1. Quadrant 2. Quadrant Oberkiefer Re: Oberkiefer Li: 18-17-16-15-14-13-12-11 21-22-23-24-25-26-27-28 4. Quadrant 3. Quadrant Unterkiefer Re: Unterkiefer Li: 48-47-46-45-44-43-42-41 31-32-33-34-35-36-37-38 Überbiß: Schneidezähne des OK überragen die des UK (normaler Europäerbiß) Kopf- oder Zangenbiß: Aufeinandertreffen der Kaukanten der Schneidezähne Okklusion: Obere und untere Zahnreihe liegen fest aufeinander Namenlos-10 312

Schädel 313 25.9. Stellenwert der bildgebenden Verfahren Im Rahmen der konventionellen Diagnostik der knöchernen Strukturen des Schädels werden in der Regel zunächst Aufnahmen in 2 Ebenen (sagittal p.a./a.p. und lateral) durchgeführt. Je nach klinischer Fragestellung (Trauma/Tumor/ Entzündung) können auf Wunsch des Klinikers oder in Absprache mit ihm Zusatzaufnahmen (NNH/Schüller-Stenvers/ Zielaufnahmen/Hinterhauptsaufnahme nach Towne u.ä.) indiziert sein. Konventionelle Schichtuntersuchungen des Schädels sind ebenso wie Zielaufnahmen des Canalis opticus oder der Felsenbeine zur Bestimmung der Weite des inneren Gehöhrgangs (bei V.a. intrameatales Akustikusneurinom) im Rahmen der heutzutage standardmäßig eingesetzten CT nicht mehr indiziert. Die Pathologie der Nasennebenhöhlen wird additiv durch die MRT und Computertomographie erfasst. Die CT in hochauflösender Dünnschichttechnik mit Schichtdicken von 0,6 bis 2 mm liefert wichtige Detailinformationen über das Ausmaß knöcherner Verletzungen beim Mittelgesichts- und Schädelbasistrauma. Ebenso kann die Beteiligung knöcherner Veränderungen im Rahmen von entzündlichen oder tumorösen Prozessen der NNH und Schädelbasis dargestellt werden. Die hohe Dichteauflösung der CT ermöglicht die Differenzierung der verschiedenen Gewebeanteile innerhalb der Nasennebenhöhlen. Zur Anwendung kommen die koronale und transversale Schichtführung, die Wahl der jeweils günstigsten Modalität richtet sich nach der verfügbaren CT-Technologie (MS-CT), der Fragestellung und ist von der Kooperationsfähigkeit des Patienten abhängig. Die koronalen Schichten entsprechen eher der Sicht des Untersuchers, sie sind aber durch die Lagerungsmöglichkeiten und störende Artefakte durch Zahnmetall in vielen Fällen limitiert. Ergänzend zur transversalen Schichtführung können koronale, sagittale und beliebige paraxiale multiplanare Sekundärschnittrekonstruktionen aus dem primären Bilddatensatz erstellt werden, um eine an die Fragestellung angepasste adäuate Darstellung zu erhalten. Die CT mit entsprechend ausgerüsteter Software (Dental-CT) ermöglicht z.b. dem orthopädisch tätigen Kieferchirurgen die detaillierte Darstellung der feinsten Knochenstrukturen des Alveolarkamms. Hierauf basiert die Planung und Durchführung der zunehmend erfolgreichen Zahnprothetik mit Implantaten. Gängige Fenstereinstellungen zur Weichteilbeurteilung liegen bei W/L 300/10, zur knöchernen Darstellung bei W/L 2500/250. Die Tränenwegsdarstellung (g Dakryozystographie) trägt zur Abklärung der Epiphora (Tränenträufeln) bei, hierbei erfolgt nach Kanülierung des Canaliculus lacrimalis superior oder inferior die Injektion von 1-2 ml KM idealerweise unter DSA- Bedingungen. Die MRT ist das bildgebende Verfahren der ersten Wahl in der Diagnostik pathologischer Weichteilprozesse, u.u. additiv kombiniert mit computertomographischen Untersuchungen. Standardmäßig werden eine coronale STIR oder Flair-Sequenz mit transversalen T2- und T1-gewichteten (post KM mit Fettsättigung) akquiriert. Nuklearmedizinische Verfahren im Rahmen der Skelettdiagnostik erlauben am Schädel die Detektion stoffwechselaktiver bzw. -inaktiver Läsionen (Metastasen, Osteomyelitis, Plasmozytom, primärer Knochentumor). Abb. 25.27 Zahnmetallartefakte bei koronalem Scan. Abb. 25.28 Dakryozystographie 1 Canaliculus lacrimalis superior, 2 Canaliculus lacrimalis inferior, 3 Canaliculus lacrimalis communis, 4 Saccus lacrimalis, 5 Krause-Klappe, 6 Ductus nasolacrimalis, 7 Hasner sche Klappe. Namenlos-10 313

314 Schädel Die heute Sialographie ist eine KM-Untersuchung der Speicheldrüsen (Gl. parotis, submandibularis, sublingualis) und ihrer ableitenden Gänge zum Nachweis von Steinen (Nativaufnahme), Gangstenosen oder intraglandulären Pathologien. Hierfür wird der Ausführungsgang sondiert und mit einer geringen Menge wasserlöslichen, jodhaltigen KM gefüllt. Die DSA wird auf arteriellem Weg meist im Rahmen einer geplanten Intervention (AV-Fistel, Embolisation gefäßreicher Tumoren der Schädelbasis) durchgeführt, nur äußerst selten kommen venöse Phlebogramme zum Einsatz. Abb. 25.29 Sialographie bei chronischer Adenitis der Gl. parotis. 25.10. Sichtbare Veränderungen 25.10.1. Variationen und Fehlbildungen Als primäre Schädelengen (Kraniostenosen) bezeichnet man Schädelfehlbildungen mit einer vorzeitigen Synostose einzelner bis aller Schädelnähte. Es kann infolge des Mißverhältnisses zwischen Schädelbinnenraum und dem wachsenden Gehirn zu Minderentwicklungen des Gehirns und zu unproportionierten Schädelformen (bes. bei vorzeitigem Schluß der Koronarnaht g Turmschädel als kurzer, hoher Schädel mit verkürzter Frontobasis) kommen. Bei fehlendem Wachstumsreiz des Gehirns kommt es zur sekundären, vorzeitigen Nahtsynostose. Diese setzt auch bei einem frühzeitig und effektiv drainierten Hydrocephalus ein. Bei Schädelskelettveränderungen muß ebenso an zusätzlich vorliegende Gehirnmißbildungen gedacht werden. So kommen neben den sichtbaren äußeren Encephalocelen (Gehirnvorfall) innere, zunächst nicht auffällige Meningo- Encephalocelen z.b. an der vorderen oder mittleren Schädelbasis vor. Klinisch relevant sind diese Fehlbildungen durch die fehlende Abdekkung mit einer erhöhten Gefahr rezidivierender Meningitiden. Abb. 25.30 Variationen und Fehlbildungen: Turmschädel (Turricephalus, links) durch vorzeitigen Verschluß der Sutura coronalis und kompensatorisch stärkerem Höhenwachstum. // Komplexe Fehlbildung mit Turricephalus und Encephalocele (2.+3. v.l.), Versorgung des gleichzeitig bestehenden Hydrocephalus durch ventrikulo-peritonealen Shunt. // Meningocele bei knöchernem Defekt des rechten Felsenbeins (Foramen jugulare, Pfeil), rezidivierende Meningitiden, Diagnostik mittels KM-gestützter MR- Zisternograpgie (rechts). Angeborene Mißbildungen des Innenohrs werden aufgrund ihrer unterschiedlichen Embryonalentwicklung von denen des Mittelohrs und äußeren Gehörgangs unterschieden. Je nach dem Schädigungsmuster stehen klinisch Gleichgewichtsstörungen und Hörstörungen im Vordergrund. Die Innenohrdysplasien werden unter dem Begriff der Mondini-Fehlbildung zusammengefaßt. Es treten in unterschiedlichem Ausmaß zystische Umwandlungen der Cochlea, eine reduzierte Anzahl von Schneckenwindungen und/oder zystische Veränderungen der Bogengänge auf. U.U. sind die Mißbildungen mit Duradefekten und einer Liquorrhoe assoziiert. Namenlos-10 314

Schädel 315 Abb. 25.31 Mondini-Fehlbildung: Im CT (links; 2. v.l.) zystische Transformationen der Cochlea (Pfeil) und der Bogengänge. Abb. 25.32 Schwerhörigkeit: Pathologische Erweiterung des Ductus endolymphaticus (T2w, Pfeil 3. v.l.). Abb. 25.33 Kahnschädel: (Scaphocephalus): Vorzeitiger Verschluß der Sagittalnaht mit vermehrtem Längenwachstum (3. v.l.). Abb. 25.34 Dysostosis mandibulofacialis: Hypoplasie der rechten Maxilla (rechts). Seltene, dominant erbliche Dysostose mit komplexen Fehlbildungen. Die Spaltbildungen des Mittelgesichtes sind Folge einer fehlenden Vereinigung der paarigen Mittelgesichtsanlagen. Es resultieren unterschiedlich stark ausgebildete Spalten in Form der lateralen Lippenspalte-Lippenkieferspalte-Lippenkiefergaumenspalte, meist vergesellschaftet mit einem erweiterten Augenabstand (Hypertelorismus). Eine ganze Reihe seltener, meist genetisch bedingter Defekte führt begleitend zu unterschiedlich stark und teilweise charakteristisch ausgeprägten Form- und Strukturveränderungen des Gesichts- und Gehirnschädels, eine detaillierte Beschreibung ist entsprechenden Fachbüchern zu entnehmen. Im Bereich der Schädelbasis und des Nasennebenhöhlensystems existieren eine Vielzahl anatomischer Normvarianten mit/ohne unmittelbarer klinischer Relevanz. Neben der Hypo- bzw. Aplasie einer der NNH können sich diese zu eindrucksvollen Höhlen (v.a. Sinus frontalis) entwickeln. Eine Asymmetrie des Siebbeindaches und der Lamina cribrosa mit einseitigem Tiefstand (Einteilung nach Keros I-III) hat wegen der Verletzungsgefahr im Rahmen der endonasalen Nasennebenhöhlenchirurgie ebenso klinische Bedeutung wie ein prominenter Verlauf des knöchernen Kanals der A. carotis interna im hinteren Anteil der Keilbeinhöhle ( gefährliches Keilbein). Ein Hochstand des Bulbus venae jugularis kann durch seine glatte Begrenzung des bis an das Hypotympanon ragenden Bulbus radiologisch gut gegen einen Glomus-tympanicum-Tumor abgegrenzt werden. Die Deviation des Nasenseptums zur Seite, eine pneumatisierte Zelle in der mittleren Muschel (Concha bullosa), die einseitige Muschelhypertrophie oder eine große Bulla ethmoidalis (konstanteste und größte der vorderen Siebbeinzellen) können allein oder in Verbindung mit einer Schleimhautschwellung und Nasenseptumdeviation die Beund Entlüftung der Nebenhöhlen beeinträchtigen. Die meisten entzündlichen Nebenhöhlenveränderungen entstehen rhinogen, der chronische Verlauf wird bei anatomischen Varianten begünstigt. Abb. 25.35 Normvarianten Gefährliches Keilbein (links, Pfeile). Choanalatresie (2. v.l., Pfeile) mit knöchernem Verschluß der hinteren Nasenöffnung. Angeborene Fehlbildung, häufig verknüpft mit einer u.u. lebensbedrohlichen Behinderung der Nasenatmung. Stirnhöhlenaplasie (3. v.l.) in Verbindung mit einer persistierenden Frontalnaht (g Sutura metopica). Ektope Zahnanlage (rechts, Pfeil). Namenlos-10 315

316 Schädel 25.10.2. Traumatische Veränderungen Abb. 25.36 Trauma Hinterhauptsaufnahme nach Towne (links) mit occipitaler, scharf abgrenzbarer Kalottenfraktur (Pfeile). Kalottenimpressionsfraktur (rechts). Die Schädelübersichtsaufnahmen in 2 Ebenen bei Patienten nach einem Trauma (Kinder!!) sind ungeachtet der fehlenden Korrelation zwischen Schädelfraktur und intrakranieller Komplikation nach wie vor die am häufigsten angeforderte Basisdiagnostik, sie ist jedoch nach der Meinung vieler Experten heutzutage nicht mehr angezeigt. Die Indikation beruht in vielen Fällen auf einem übermäßigen Sicherheitsbedürfnis und der Angst vor rechtlichen Konsequenzen. Zur Abschätzung des Ausmaßes intrakranieller Verletzungen (Blutungen) und evtl. knöcherner Verletzungen des Mittelgesichtes und der Schädelbasis sind computertomographische Untersuchungen unverzichtbar. Als Basisdiagnostik werden am liegenden Patienten (keine Kopfrotation/ggf. Nachweis von Flüssigkeitsspiegeln in den NNH) Aufnahmen in 2 Ebenen und bei occipitaler Krafteinwirkung die Aufnahme des Hinterhaupts nach Towne angefertigt. Je nach dem vorliegenden Verletzungsmuster folgen Ergänzungsaufnahmen z.b. des Jochbogens, der NNH oder des Kiefers, die -insbesondere bei Mittelgesichtsverletzungen- durch die CT ergänzt werden. 25.10.2.1. Kalottenfrakturen Nach radiologischen Gesichtspunkten unterteilt man Schädelfrakturen in einfache, meist temporoparietal lokalisierte Frakturen, die bei Kreuzung der meningealen Gefäße oder der Sinus auf Blutungskomplikationen (EDH, SDH) hinweisen können. Bei Beteiligung der Sinus paranasales (bes. Sinus frontalis) kann eine bakterielle Kontamination der Meningen (Meningitis bei offener Schädel-Hirn-Verletzung) auftreten. Komplizierte Frakturen äußern sich in Form von Splitter- oder Stückfrakturen (oft mit Fragmentdislokation) und Impressionsfrakturen (meist Stückfrakturen). Hier ist die operative Revision und Fragmentreposition angezeigt. Die wachsende Fraktur im Kindesalter resultiert aus einer arachnoidalen Einklemmung im Frakturspalt. Abb. 25.37 Trauma Schwerstes, kompliziertes Schädel-Hirn-Trauma mit breit klaffender, in die Frontobasis einstrahlender Kalottenfraktur. Begleitende Mittelgesichts- und Frontobasisfrakturen (oben). Komplexe Schädelbasisfraktur (vordere Felsenbeinlängsfraktur, Carotiskanal, Keilbeinhöhle, Pfeile) mit letaler Verletzung der A. carotis interna (links). Hämatosinus (*). Namenlos-10 316

Schädel 317 25.10.2.2. Gesichtsschädel- und Schädelbasisverletzungen Bei ca. 70% der Verkehrsunfallverletzten treten begleitend Kopfverletzungen auf. Wie bereits erwähnt, erfolgt die detaillierte radiologische Diagnostik der Mittelgesichtsverletzungen computertomographisch, meist im Rahmen des zum Ausschluß therapierelevanter intrakranieller Verletzungen bzw. Blutungen angefertigten Schädel-CT s. Im Einzelfall muß, sofern es der klinische Zustand des Patienten erlaubt, ein spezielles CT der NNH (der Felsenbeine oder der vorderen/hinteren Schädelbasis) mit dünneren Schichten und multiplanaren Reformatierungen angefertigt werden. Die Mittelgesichtsfrakturen werden in zentrale Formen mit Differenzierung nach Le Fort und laterale Frakturen der Kieferhöhlen, der Orbita, des Jochbeins und der zentrolateralen Region unterschieden. Le Fort I: Horizontale Alveolarfortsatzfraktur, evtl. mit Beteiligung des Septum nasi und der Siebbeinzellregion, der Kieferhöhlenwände und der Pterygoidfortsätze. g Absprengung der Maxilla oberhalb des harten Gaumens Le Fort II: Zentrale Aussprengung des nasoethmoidalen Blocks vom übrigen Mittelgesicht. Beteiligung des Nasenseptums, der Sutura nasofrontalis, der medialen Orbitawand (Lamina papyracea mit Eröffnung lateraler Siebbeinzellen), der Kieferhöhlenhinterwand inkl. der Pterygoidfortsätze. g Absprengung der Maxilla mit dem Nasenskelett und Orbitabeteiligung Le Fort III: Zentrolaterale Mittelgesichtsfraktur mit Absprengung des Mittelgesichtes vom Hirnschädel g Mittelgesichtsaussprengung. Beteiligung des Nasenseptums, der Sutura frontonasalis, der Sutura maxillofrontalis, der medialen Orbitawand, lateral der Sutura frontozygomatica, nach dorsal der Sinus ethmoidales und der Keilbeinflügel. g Absprengung des gesamten Mittelgesichts von der Schädelbasis Jochbeinfraktur: Der häufigste Typ ist die sog. Dreifußfraktur mit Beteiligung des Jochbogens, des unteren Orbitarandes (u.u. mit Beteiligung des Orbitabodens) und der lateralen Kieferhöhlenwand evtl. mit Rotationsdislokation des mobilen Jochbogens und der Anhänge. Die isolierten Jochbeinfrakturen werden in nicht dislozierte, dislozierte und Frakturen mit Impression an der lateralen Kieferhöhlenwand unterteilt. Blow-out -Fraktur: Isolierte Orbitabodenfraktur, gelegentlich jedoch mit Beteiligung der medialen Orbitawand. Es kommt zur Depression (Kaudalverlagerung) des Orbitabodens mit Ausbildung eines Enophthalmus und Doppelbildern sowie zu Motilitätsstörungen des Auges durch Kontraktilitätsstörungen der unteren Augenmuskeln durch Ödem, Hämatom oder Einklemmung konaler (orbitaler) Strukturen in den Frakturspalt ( Hängender Tropfen im coronalen Schnittbild). Häufig Beteiligung des Foramen infraorbitale oder des Canalis infraorbitale mit Sensibilitätsstörungen im V2-Versorgungsgebiet. Bei von kaudal einwirkender Gewalt können Knochenfragmente des Orbitabodens auch nach kranial (orbital) verlagert sein und eine entsprechende Symptomatik (s.o.) induzieren. Abb. 25.38 3-D-Oberflächenrekonstruktion bei zentraler Mittelgesichtsimpressionsfraktur durch frontales Trauma mit begleitender Kalottenfraktur und Verletzung der mittleren Schädelbasis (links). Komplexe Le Fort III Fraktur, das Mittelgesicht ist vollständig von der Schädelbasis abgetrennt, beide Jochbeine sind isoliert, die Orbitae gesprengt (2. v.l.). Hängender Tropfen (Pfeil, 3. v.l.) mit Herniation orbitalen Fettgewebes in die Kieferhöhle. Schwerstes Schädel-Hirn-Trauma (SHT, rechts) mit kombinierter Kalottenstückfraktur und Mittelgesichtsfraktur. Namenlos-10 317

318 Schädel Die vorderen Schädelbasisfrakturen sind häufig mit Duraläsionen vergesellschaftet, die Versorgung derselben wird sinnvollerweise interdisziplinär zwischen HNO-, NCH- und Augenklinik organisiert. Die Hauptgefahr besteht in der Entwicklung einer offenen Verbindung zwischen den NNH und dem Endokranium mit dem Risiko der Entwicklung lebensbedrohlichen, aszendierender Infektionen (Meningitis, Abszeß). Bei Frakturen der mittleren Schädelbasis mit Felsenbeinbeteiligung besteht ebenso das Infektionsrisiko bei Liquorleckage, daneben können Verletzungen der A. carotis int. zur Dissektion, Blutungen oder Fisteln zum Sinus cavernosus führen. 25.10.3. Entzündungen und Tumoren Entzündliche Nasennebenhöhlenprozesse erhalten dann klinische Relevanz, wenn sie die Region der Ausführungsgänge der NNH betreffen. Die mit einer viralen/bakteriellen Infektion einhergehende Schleimhautschwellung führt zum Verschluß des Ostiums und bedingt damit eine Sekretstagnation. In der Folge ändert sich die Zusammensetzung des Sekretes und seines ph-wertes, was die Stoffwechselprozesse in der Schleimhaut negativ beeinflußt. Eine Schädigung des für die Reinigung verantwortlichen Flimmerepithels wiederum begünstigt die Neuinfektion, der Kreislauf schließt sich. Begünstigend wirken sich hier v.a. anatomische Normvarianten, die Allergie mit rezidivierenden Schleimhautschwellungen, Fremdkörper und Tumore aus. Entzündliche Nasennebenhöhlenveränderungen werden in akute und chronische Formen unterteilt. Daneben werden seltene pilzbedingte Infektionen (meist durch Aspergillus hervorgerufen) beobachtet. Bei der akuten Sinusitis besteht häufig ein begleitender Kopfschmerz in der Region der entzündeten Nebenhöhle (Stirnkopfschmerz bei Sinusitis frontalis / Wangen- und Zahnschmerz bei Sinusitis maxillaris). Im Regelfall wird die Diagnose klinisch gestellt, es reicht für die Bildgebung einer unkomplizierten Sinusitis die Übersichtsaufnahme der NNH aus. Diese zeigt dann wandständige Weichteilverdichtungen, u.u. ergänzt durch einen ergußbedingten Flüssigkeitsspiegel. Bei V.a. einen komplizierten Verlauf (Empyem, knöcherne Destruktion) sollte die CT zur detaillierten Abklärung eingesetzt werden. Die chronische Sinusitis zeigt eine uncharakteristisch stark ausgeprägte klinische Beschwerdesymptomatik, das wiederholte und länger andauernde Beschwerdemuster sollte Anlaß zur intensivierten Diagnostik sein, um Komplikationen frühzeitig erfassen und behandeln zu können. In der präoperativen CT (zur Darstellung der knöchernen Landmarken) zeigt sich eine im Rahmen des chronischen Entzündungsgeschehens induzierte reaktive Verdichtung und Sklerosierung der knöchernen Konturen. Eine gefürchtete Komplikation ist die intrakranielle Ausbreitung auf dem Boden einer aggressiven knöchernen Destruktion. Als Sonderform der chronischen Sinusitis ist die Polyposis nasi anzuführen, die typischerweise an den anatomischen Engstellen (Infundibulum ethmoidale, Recessus frontalis, Recessus sphenoethmoidalis) entstehen. Sie kann als singulärer, einseitiger, gestielter Antrochoanalpolyp (aus KH oder Siebbeinhöhle, mit Hyposmie) oder als diffuse Polyposis nasi in Erscheinung treten. Abb. 25.39 Sinusitis Flüssigkeitsimbibierte, geschwollene Schleimhaut der Kieferhöhlen bei akuter Sinusitis (links, T2-W.). Chronisch polypöse Pansinusitis mit reaktiver Sklerose der Keilbeinhöhlenwände (2. v.l., Pfeil). Pansinusitis mit Komplettverschattung sämtlicher Sinus paranasales, begleitendes Asthma bronchiale (3. v.l.). Aspergillom, klassisch randständig verkalkt (rechts). Namenlos-10 318

Schädel 319 Abb. 25.40 NNH: Antrochoanalpolyp (links T1 KM Spir cor / 2. v.l. T2 tra) mit ostialer Herniation (Doppelpfeile) in die rechte NHH und den Nasopharynx. In T2 schlechte Differenzierung zwischen Polyp und ödematöser Schleimhaut. Entzündlich permeative Durchsetzung der Lamina papyracea bei Sinusitis ethmoidalis mit Ausbildung eines Abszesses (Pfeil, 3. v.l.) der rechten Periorbita (schwarzer Pfeil). Komplikation nach Pansinus-OP (Pfeil, rechts), Periorbitralhämatom, Protrusio bulbi, Sehstörungen. Die Komplikationen der Sinusitiden lassen sich in lokale (g Empyem, Muko- und Pyozele, Osteitis, Phlegmone), orbitale (g subperiostaler oder intraorbitaler Abszeß, Neuritis nervi optici, venöse Thrombose, arterieller Gefäßverschluß) und intrakranielle (g Meningitis, Empyem, Abszeß, Thrombose des Sinus cavernosus, Hirnnervenlähmung) Formen unterteilen. Die Mukozele entspricht einem mit Schleim und Epithel gefüllten, in sich geschlossenen Raum in den Nasennebenhöhlen, der durch eine langsame Größenzunahme und verdrängendes Wachstum gekennzeichnet ist. Im Verlauf überschreitet das Volumen der Mucocele das der sie beherbergenden Höhle, die Ausdehnung führt zur Kompression bzw. Druckarrosion (Ausdünnung der Knochenränder) der Nachbarstrukturen. Sie werden am häufigsten in den Stirn- und Siebbeinhöhlen gefunden. Die Pyocele ist definitionsgemäß eine superinfizierte Mucozele, sie zeigt nach i.v. KM-Gabe ein randständiges Enhancement. Abb. 25.41 Kieferhöhlenmukozelen Komplettverschattung der linken Kieferhöhle (Stern, links) mit Ausdünnung der ossären Randkonturen. Im CT (2. v.l.) Darstellung der expansiven Komponente (Pfeile). Anderer Fall (3.+4. v.l.) einer in T2 hypointensen, in T1 signalgesteigerten Mucocele mit geringer KM-Anreicherung. Die Schädelkalotte ist selten von einer infektiösen Osteomyelitis betroffen. Der Ausprägungsgrad einer Osteomyelitis ist von der Art und Virulenz des Erregers und der lokalen sowie systemischen Abwehrsituation abhängig. Bei einer intensiven venösen Kommunikation zwischen intra- und extrakraniellen Gefäßen inklusive der Diploevenen ist die Ausbreitung einer Entzündung z.b. der Kopfhaut auf Grund fehlender Barrieren begünstigt. Mögliche intrakranielle Komplikationen äußern sich in Form sub- oder epiduraler Empyeme, Meningitiden oder septischer Sinusthrombosen. Als häufigste Eintrittspforte für eine Osteomyelitis der Kalotte sind Infektionen der NNH (v.a. Sinus frontalis wegen partiell fehlender Kortikalis) oder der pneumatisierten Räume der Otobasis anzuführen, seltener entstehen sie fortgeleitet bei Weichteilinfektionen. Die nichtinfektiöse Form der Osteomyelitis beruht meist auf einer aseptischen Knochennekrose durch Malnutrition (eingeschränkte Durchblutung) eines osteoplastischen Kalottendeckels nach vorangegangener Operation. Hierbei sind die Knochenveränderungen (fleckige Entkalkung, unscharfe Randbegrenzung) auf den readaptierten Kalottendeckel begrenzt. Namenlos-10 319

320 Schädel Nach Radiatio (Anamnese!) kann ein der Osteomyelitis ähnelndes röntgenmorphologisches Bild entstehen. Im Gegensatz zur aseptischen Knochennekrose können jedoch Sklerosierungen des bestrahlten Areals (meist bilateral symmetrisch) auftreten, häufig finden sich fleckige Entkalkungen und partiell konfluierende Osteolysen. In den meisten Fällen entzündlicher (infektiöser-nicht infektiöser) Osteomyelitiden und der Strahlennekrose des Schädelskeletts fehlen, im Gegensatz zu entzündlichen Knochenveränderungen der übrigen Skelettabschnitte, Periostreaktionen. Primär otogen entstandene Entzündungen führen im Akutstadium neben der entsprechenden Klinik zu einer mastoidalen bzw. tympanalen Verschattung (Gefahr der Einschmelzung), im Rahmen der Reparationsvorgänge zu einer reaktiven Sklerosierung und Minderpneumatisation des Mastoids. Abb. 25.42 Juveniles Nasen-Rachen-Fibrom Stark vaskularisierter, den Clivus infiltrierender Tumor des Nasopharynx (T2 tra links, T1 KM cor. rechts). Zu den benignen Tumoren der Nasennebenhöhlen zählen das stark vaskularisierte Hämangiom v.a. der Nasenschleimhaut und das vom Periost ausgehende juvenile Nasen-Rachen-Fibrom. Dies ist ein stark vaskularisierter, zu Blutungen neigender Tumor mit Rezidivneigung, bevorzugt betroffen sind Männer zwischen dem 15. und 25. Lebensjahr. Dieser erst sekundär in die Nase einwachsende histologisch benigne, stark vaskularisierte Tumor erhält seine Brisanz durch die Tendenz, sich in die Schädelbasis auszudehnen. Die Angiographie zeigt die definitiven Tumorgefäße und bietet die Option einer präoperativen Embolisation. Das invertierte Papillom als endophytisch-aggressive Form des Papilloms (Plattenepithel) zählt zu den langsam wachsenden Tumoren, die bei unvollständiger Resektion zu Rezidiven neigen. Es entsteht (meist zwischen dem 50. und 60. Lebensjahr) in der Nasenhöhle oder Nasennebenhöhle, die Kieferhöhlen sind häufig beteiligt. In der Schnittbilddiagnostik zeigt sich das invertierte Papillom mit Ausdehnung aus der Höhle der Primärentstehung in die benachbarte Nasenhöhle, den Retrobulbärraum oder die vordere bzw. mittlere Schädelgrube. Abb. 25.43 Invertiertes Papillom: Blumenkohlartig in die Kieferhöhle und Nasenhaupthöhle vorwachsendes Papillom der medialen Kieferhöhlenwand (Pfeil) mit sekundärer Sekretretention in der Kieferhöhle (CT links / T2 tra. - STIR cor. - T1KM tra.). Von den Tumoren der mittleren Schädelbasis bzw. der Felsenbeine ist der Glomustumor (g Paragangliom) der häufigste Tumor des Foramen jugulare (g Gl.-jug.-TU). Er hat seinen Ursprung in den Glomuskörperchen der Adventitia am Bulbus venae jugularis. Dieser sich erst sekundär ins Mittelohr ausdehnende Tumor ist vom Glomus-tympanicum-Tumor (g pulssynchroner Tinitus) abzugrenzen, der primär in der Paukenhöhle entsteht und bei der Otoskopie typischerweise als bläulich-pulsierender Prozess imponiert. Als weitere Lokalisation manifestiert sich ein Paragangliom in der Gefäß-Nervenscheide unterhalb der Schädelbasis z.b. als Glomus-vagale- oder Gl.-caroticum-Tumor. Cholesteatome können sich sekundär auf dem Boden einer chronischen Otitis media entwickeln, das chronisch fibröse Granulationsgewebe enthält kristallines Cholesterin. Sie lassen sich computertomographisch meist glatt begrenzt und inhomogen dicht in Beziehung zur Gehörknöchelchenkette darstellen. Eine weitere, sekundäre Form des Cholesteatoms besteht aus Plattenepithel, das häufig eine enge Beziehung zum Trommelfell aufweist. Die angeborene Form resultiert aus einer Namenlos-10 320

Schädel 321 Abb. 25.44 Glomustumor: Permeative Infiltration des Felsenbeins und des Carotiskanals (Pfeil, CT links), starke Vaskularisation über Äste der A.c.externa (Pfeil, 2. v.l.), Tumorausdehnung nach intrakraniell (Pfeil, 3. v.l.). Anderer Fall (rechts) bei Glomusjugulare-Tumor (*) mit sekundärer fettiger Atrophie (Pfeil, T2 tra.) der rechten Zungenhälfte durch Läsion des N. hypoglossus. Epidermis-Keimversprengung. Im Verlauf können durch die Tumorexpansion knöcherne Arrosionen, Verlagerungen der Gehörknöchelchen, eine Labyrinthfistel (Eröffnung des lateralen Bogengangs) oder auch Destruktionen des Tegmen tympani (g Meningitis, Abszeß) auftreten. Bei Kindern kann sich die Otitis media in die Pyramidenspitze ausdehnen und dort zu Destruktionen, Irritationen des N. trigeminus und N. abduzens führen (g Gradenigo-Syndrom). Die Tympanosklerose führt auf dem Boden einer chronischen Otitis media zur zunehmenden Vernarbung / Verknöcherung der knöchernen Labyrinthkapsel (v.a. ovales Fenster) unter Einbeziehung des Stapes mit sekundärer Ankylose. Klinisch entwickelt sich eine schleichend zunehmende Schallleitungsschwerhörigkeit. Das Akustikusneurinom ist der häufigste Tumor des inneren Gehörgangs bzw. des Kleinhirnbrückenwinkels. In Abhängigkeit von dem primär befallenen Nerv (N. vestibularis, N. cochlearis), der Lokalisation und Größenausdehnung können klinisch Gleichgewichtsstörungen, Ohrgeräusche oder Hörminderung führend sein. Abb. 25.45 Cholesteringranulom mit lokaler Destruktion der FB-Spitze (Pfeil, links). Cholesteatom (2. + 3. v.l.) mit Ausdehnung über das perforierte Trommelfell in den äußeren Gehörgang, Labyrinthfistel (Pfeil), Eröffnung des Tegmen tympani (Pfeilspitze). Akustikusneurinom(T1 KM rechts) mit überwiegend extrameataler Ausdehnung, kleines intrameatales AKN links (Pfeilspitze). Die orbitalen Erkrankungen lassen sich zweckmäßigerweise anhand ihrer Lokalisation untergliedern. Die Anamnese und der klinische Befund sind bei den präseptalen Veränderungen wie der Lidphlegmone, dem Lidhämatom und Weichteilemphysem (häufig bei Frakturen der NNH) nach einem Trauma meist wegweisend. Extrakonale und periorbitale Veränderungen treten bei entzündlichen (Abszess der Periorbita bei Sinusitis / Mukozele des Siebbeins oder der Stirnhöhlen, s. S. 319) oder tumorösen Prozessen (z.b. Ästhesioneuroblastom) der NNH mit orbitaler Infiltration oder im Rahmen einer Lymphommanifestation auf. Daneben können Volumenveränderungen der knöchernen Strukturen (Blow-out-Fraktur, Keilbeinmeningeom) zum En- oder Exophthalmus führen. Erkrankungen des Muskeltrichters äußern sich v.a. in Form der endokrinen Orbitopathie, einer Myositis oder posttraumatisch. Die endokrine Orbitopathie mit Exophthalmus im Rahmen einer Hyperthyreose resultiert aus einer Schwellung der äußeren Augenmuskeln durch Lymphozyteninfiltration und Ödembildung. Charakteristischerweise ist zunächst der M. rectus medialis und inferior betroffen, die Muskeln zeigen eine spindelige Auftreibung im Muskelbauch ohne Sehnenbeteiligung. Entzündliche Muskelprozesse (g Myositis) betreffen überwiegend einzelne Augenmuskeln. Namenlos-10 321 25.10.05, 08:04

322 Schädel Abb. 25.46 Orbitapathologie: Endokrine Orbitopathie (links) mit verdicktem Bauch des M. rectus medialis und inferior. Lymphominfiltration der linken Periorbita (2. v.l.). Ästhesioneuroblastom (3. v.l.) mit Infiltration der Orbitaspitze (Pfeil). Thrombose der V. ophthalmica (rechts), stauungsbedingter Exophthalmus. Intrakonal lokalisierte Erkrankungen treten bei Gefäßveränderungen (AV-Fistel zw. A. carotis und Sinus cavernosus / Thrombose der V. ophthalmica) oder Läsionen des N. opticus (Entzündung, Tumor) auf. Die Neuritis nervi optici ist eine inflammatorische Affektion des Sehnerven, die u.a. im Rahmen entzündlicher ZNS-Erkrankungen (z.b. MS) beobachtet wird. Das Kavernom als der häufigste benigne Gefäßtumor der Orbita zeigt eine starke KM-Affinität, auch hier resultiert aus der RF ein Exophthalmus. Ein Opticusgliom ist ein niedrig maligner Tumor, der sich sanduhrförmig entlang des Nerven nach intrakraniell ausdehnen kann. Dagegen verbleibt das spindelig um den N. opticus wachsende Meningeom (Opticusscheidenmeningeom) lange Zeit intrakonal, erst bei starker Größenzunahme können reaktive Sklerosierungen des Opticuskanals auftreten. Abb. 25.47 Intrakonale Pathologie: Neuritis nervi optici (links). Kavernom (T1nativ / KMSpir, 2. v.l). Opticusscheidenmeningeom (T1 KM Spir, 3. v.l.). Pseudotumor orbitae mit entzündlicher Opticusscheideninfiltration (STIR coronal rechts). Bulbäre Läsionen können tumorösen Ursprungs (Retinoblastom, Aderhautmelanom, Metastasen) sein, ergänzend sind traumatische Veränderungen, die Drusenpapille (g hyaline, teils verkalkte Ablagerungen an der Sehnervenpapille) und postoperative Befunde (nach Glaskörperersatz, Katarakt-OP, Epithese) zu erwähnen. In Abhängigkeit vom Anteil der Verkalkungen (Nachweis im CT) präsentiert sich das Retinoblastom mit unterschiedlichem Signalverhalten in der MRT. Selten kann es im Rahmen einer SAB via der duralen-subarachnoidalen Scheide um den N. opticus zur Blutumverteilung bis in den Glaskörper kommen (g Terson-Syndrom). Abb. 25.48 Bulbäre Läsionen: Retinoblastom (T2 links, T1KM 2. v.l.) in intraokulärer Lokalisation. Aderhautmetastase eines Bronchialkarzinoms (3. v.l.). Drusenpapille (rechts) mit punktueller Kalkablagerung a.d. Papille. Namenlos-10 322 25.10.05, 08:04

Schädel 323 Abb. 25.49 Epithese (Augenprothese, links). / Glaskörperersatz am rechten Auge (2. v.l.). / Z.n. Katarakt-OP des rechten Auges (3. v.l.). / Terson-Syndrom nach SAB mit Blutspiegel innerhalb der Glaskörper (rechts). Zur Diagnostik der malignen Tumoren der Nasennebenhöhlen werden die beiden Schnittbildverfahren CT und MRT additiv eingesetzt. Beide Modalitäten erbringen keine sichere Differenzierung der einzelnen histologischen Tumortypen, bestimmte Bildmerkmale können jedoch hinweisend für eine Tumorentität sein. Das Plattenepithelkarzinom und maligne Lymphome führen zu deutlichen Knochenarrosionen bzw. -destruktionen und können durch Verkalkungen innerhalb der Tumormatrix auffallen. Adenokarzinome wachsen eher langsam, sie müssen histologisch gegenüber Metastasen (Bronchialkarzinom, Mamma- und Nierenzellkarzinom) abgegrenzt werden. Daneben finden sich Tumoren neuronalen Ursprungs (Ästhesioneuroblastom, Olfaktoriusneuroblastom) sowie chondround osteogene Tumoren (Chondro- und Osteosarkom). Die klinische Symptomatik äußert sich zunächst in unspezifischer, aber meist einseitiger Nasenatmungsbehinderung, möglicher blutiger Rhinorrhoe, Foetor ex naso oder in Begleitveränderungen wie Visusstörungen, Kieferbeschwerden u.ä.. Abb. 25.50 NNH-Tumoren: Plattenepithelkarzinom der linken Kieferhöhle mit Invasion in die Fossa infratemporalis, Fossa pterygopalatina und den Nasopharynx (STIR cor li., T2 tra 2. v.l., T1 KM Spir 3. v.l.). // Adenoidzystisches Karzinom: Von der rechten Kieferhöhle in die mittlere Schädelgrube und das Cavum Meckeli (Pfeil) perineural vorwachsendes Karzinom (Stern, rechts). Chordome sind tumoröse Prozesse aus Überresten der Chorda dorsalis. Sie treten als lobulierte, teils gallertige Mittellinientumoren u.a. an der Schädelbasis (Clivus g Clivuschordom) auf, wegen ihrer Lokalisation und des destruierend-expansiven Wachstums haben sie trotz der mit ca. 10% relativ niedrigen Metastasierungsrate eine schlechte Prognose. Abb. 25.51 Clivuschordom Polylobulierter Clivustumor. T1 KM sag. (links) zeigt die unterschiedlichen Tumortexturen, breite Infiltration in den Nasopharynx. Deutliche Knochendestruktion an Clivus, der Keilbeinhöhle und der rechten Felsenbeinspitze (CT, 2. v.l.). Namenlos-10 323 25.10.05, 08:04

324 Schädel Abb. 25.52 Gehörgangskarzinomrezidiv (CT links, T1 KM rechts) mit permeativer Knocheninfiltration und -destruktion. Maligne Tumoren des Mittelohrs und äußeren Gehörgangs (Plattenepithel-CA, Adeno-CA) zeigen regelhaft Knochendestruktionen, in der Schnittbilddiagnostik steht die infiltrative und destruierende Komponente im Vordergrund. 25.10.4. Tumoröse Veränderungen des knöchernen Schädels Zu den Tumoren und tumorähnlichen Läsionen des knöchernen Schädels zählen v.a. die benignen knöchernen Veränderungen wie das Osteom oder die fibröse Dysplasie, ergänzt durch sekundär, meist metastatische Knochenläsionen oder die Osteolysen beim Plasmozytom. Die Einteilung von Knochentumoren ist (s. Kap. 19.5.) auch auf Knochenläsionen des Schädels anwendbar. Um die besondere anatomische Lage der Schädelkalotte zwischen den extrakraniellen Weichteilen und den intrakraniellen Strukturen zu berücksichtigen, bietet sich eine Einteilung der Läsionen in solche der Tabula interna, der Diploe und der Tabula externa an. Die Primärlokalisation einer Läsion ermöglicht in vielen Fällen die differentialdiagnostische Zuordnung des Prozesses. Das Meningeom als nicht hirneigener Tumor kann, mit begleitender Läsion der Tabula interna, neben osteolytischen osteosklerotisch-hyperostotische und gemischte Strukturveränderungen der Kalotte induzieren. Die rein osteolytische Läsion der Tabula interna kann auch durch durale Metastasen hervorgerufen werden. Das der Tabula interna anhaftende Meningeom führt klassischerweise zur reaktiven Sklerose-Hyperostose. Weitere Läsion der Tabula interna entstehen durch expansive, raumfordernde intrakranielle Prozesse wie Arachnoidalzysten, Hygrome (g flüssigkeitsgefüllte Exsudationszyste -meist posttraumatisch, postentzündlich), zystisch erweiterte Cisternen (v.a. Cisterna magna), erweiterte Sinus z.b. bei Gefäßmalformationen und konvexitätsnahe intrakranielle Tumoren. An der Diploe findet sich in den meisten Fällen die Primärlokalisation einer tumorösen Kalottenläsion nicht zuletzt auf Grund ihrer guten Vaskularisation. Die Schädelkalotte ist der häufigste Sitz der ossären Epidermoide (Perlgeschwulst aus versprengten Epithelzellen). Das intradiploische Epidermoid ist der Prototyp einer diploischen Läsion der Kalotte. Es kann jedoch auch paraossär (g Läsion der Tabula externa oder interna) oder gemischt vorkommen. Glatt begrenzte, u.u. septierte ovaläre Läsionen der Tabula interna und der Diploe entsprechen gelegentlich Vorwölbungen der Arachnoidea (Pacchionische Granulationen) oder divertikelartigen Ausstülpungen der Dura inkl. der Meningen (g Meningocele). Das Hämangiom des Knochens bietet die Zeichen einer benignen Läsion mit umschriebener, scharfer Randbegrenzung und zartem Sklerosesaum. Abb. 25.53 Meningeom mit ausgeprägter ossärer Infiltration und Malignisierungszeichen zum Meningosarkom (links). Arachnoideaherniation (CT und MR) Glatt begrenzte Arrosionen der Kalotte (2. + 3. v.l., Pfeile). Plasmozytom Multiple, mottenfraßartige Läsionen der Kalotte (rechts). Namenlos-10 324 25.10.05, 08:04

Schädel 325 Abb. 25.54 Eosinophiles Granulom des Os parietale mit glatt begrenztem knöchernen Defekt (T1 KM links + Flair 2. v.l.). Keilbeinflügelmeningeom (3. v.l.) mit homogener expansiver Sklerose und Einengung des Retrobulbärraums. Osteom der Tabula interna (rechts). Das Plasmozytom (Systemerkrankung mit neoplastischer Vermehrung der Plasmazellen und Bildung pathologischer Paraproteine mit erhöhten Gesamteiweiß) kann mit seinen multiplen, disseminiert verteilten Osteolysen ( Mottenfraß ) u.u. differentialdiagnostische Schwierigkeiten gegenüber einer diffusen Kalottenmetastasierung oder einer ossären Manifestation bei Leukämien und Lymphomen bereiten. Das eosinophile Granulom der Schädelkalotte als häufigste Lokalisation zeigt einen relativ scharf begrenzten, reaktionslosen Osteolyseherd, der von der Diploe ausgeht. Radiologisch zeigt sich eine rundlich-ovale, relativ scharf begrenzte Osteolyse ohne Umgebungsreaktion. Das eosinophile Granulom kann v.a. bei jungen Patienten hinweisend auf eine Histiozytose X (Erkrankung des retikulohistiozytären Systems, das mit Hilfe der g zur Phagozytose befähigten Histiozyten der Beseitigung von Abfall- und Fremdstoffen inklusive eingedrungener Mikroorganismen dient) sein. Metastasen sind die häufigsten Ursachen einer Läsion des Schädelskeletts. Ursprungsort ist wie am übrigen Skelett meist ein maligner Tumor der Mamma, der Prostata, der Schilddrüse und der Niere (Nierenzellkarzinom). In der Mehrzahl der Fälle zeigen sich osteolytische Destruktionen, osteoblastische oder gemischte Formen werden gelegentlich bei Mamma- oder Prostatakarzinomen angetroffen. Die Tabula externa ist selten durch ossäre Läsionen auffällig. Destruktionen der Tabula externa resultieren meist aus einem Übergreifen eines an den extraossären Weichteilen lokalisierten Prozesses (Atherom =Epithelgeschwulst/Neurinom/ Neurofibrom/selten Weichteilmetastasen). Das Osteom (benigner, knochenbildender Prozeß) zeigt sich als typischerweise homogene, glattberandete, osteoblatische, sklerotische Struktur. Es ist der häufigste primäre Tumor der Tabula externa, im Bereich der NNH wird er häufig als Zufallsbefund v.a. in den Stirnhöhlen diagnostiziert. Dort kann es je nach Lokalisation und Ausdehnung zur Verlegung der Drainagewege kommen. Die fibröse Dysplasie und das ossifizierende Fibrom entstehen aus Bindegewebs- und Knochenveränderungen, die die Knochen des Mittelgesichts und der Schädelbasis betreffen. Während die fibröse Dysplasie eher eine homogene, milchglasartige Umstrukturierung oder Auftreibung des Knochens induziert und gelegentlich zur Einengung der Foramina der Schädelbasis führt, zeigt das ossifizierende Fibrom randsklerosierte Tumoranteile mit bindegewebigen Binnenstrukturen. Extern lokalisierte Verknöcherungen finden sich noch im Rahmen verkalkender, verknöchernder oder traumatisch entstandener Hämatome g Hyperostose. Im fortgeschrittenen Stadium destruierender Läsionen der Schädelkalotte sind der klinische Befund, die Anamnese und die Zusammenschau anderer Untersuchungsbefunde für die diagnostische Wertung wegweisend. Abb. 25.55 Osteom am linken Stirnhöhleninfundibulum (links ) mit Verlegung der SH-Drainage. / Fibröse Dysplasie des Keilbeins (2. v.vl.). Ossifizierendes Fibrom der medialen Kieferhöhlenwand (rechts, Stern). Namenlos-10 325 25.10.05, 08:04

326 Schädel 25.11. Einstelltechnik und Leitlinien der Bundesärztekammer: Schädel 1.1. Schädel anterior-posterior Lagerung: RL / Kinn angezogen, bis Deutsche Horizontale senkrecht zum Film steht. Einstellung: Zentralstrahl in Medianebene 2 cm kranial der Nasenwurzel. Bildkriterien: Symmetrische Darstellung des Schädels. Felsenbeinoberkante im unteren Orbitadrittel. Kinn komplett abgebildet. Nasenseptum mittig abgebildet. 1.2. Schädel posterior-anterior Lagerung: BL / Stirn und Nase anliegend, so dass die Deutsche Horizontale senkrecht zum Film steht. Einstellung: Zentralstrahl in Medianebene 2 cm kranial der Nasenwurzel. Bildkriterien: Symmetrische Darstellung des Schädels. Felsenbeinoberkante in Orbitamitte. Kinn komplett abgebildet. Nasenseptum mittig abgebildet. Ärztliche Qualitätsanforderungen: Bildmerkmale: - Symmetrische Darstellung beider Schädelhälften mit Kalotte, Orbita und Felsenbein - Projektion der Pyramidenoberkante in die Mitte der Orbita - Visuell scharfe Begrenzung der Stirnhöhlen, Siebbeinzellen und Pyramidenoberkante mit innerem Gehörgang - Darstellung der Lamina externa 1.3. Schädel lateral Lagerung: Schräge Bauchlage / Bevorzugte Seite (Verletzung!) filmnah / Medianebene horizontal / Bein leicht anziehen, ggf. Kinn und Brustkorb unterpolstern. Einstellung: Zentralstrahl ca. 2 cm oberhalb und ventral des äußeren Gehörgangs. Bildkriterien: Vollständige Darstellung des gesamten Schädels. Deckung der Konturen der voderen und hinteren Schädelgrube, des Gesichtsschädels mit Unterkiefer und Kieferköpfchen, Orbita, Jochbein, Kieferhöhle. Sella turcica strichförmig abgebildet. Scharfe Darstellung der Tabula interna, - externa, der Gefäßkanäle und der Trabekelstrukturen. Ärztliche Qualitätsanforderungen: Bildmerkmale: - Weitgehende Deckung der Konturen der vorderen Schädelgrube, der kleinen Keilbeinflügel und der Klinoidfortsätze - Gute Deckung der Kieferwinkel und der aufsteigenden Unterkieferäste - Visuell scharfe Darstellung des Sellabodens und der Klinoidfortsätze - Visuell scharfe Darstellung der Gefäßkanäle und der Spongiosastruktur des anliegenden Knochens - Visuell scharfe Abbildung der randbildenden Schädelkalotte Wichtige Bilddetails: 0,3 0,5 mm Namenlos-10 326 25.10.05, 08:04

Schädel 327 Kritische Strukturen: - Begrenzung der Stirnhöhle und der Siebbeinzellen sowie der Pyramidenkanten, der Konturen der Sella und der Gefäßkanäle. Pädiatrische Besonderheiten: - Schädelnähte in ihrem ganzen Verlauf und Fontanelle je nach Alter erkennbar, Nasennebenhöhlen, soweit entwickelt. 1.4. Schädel axial Lagerung: Rückenlage / Schultern unterpolstern / Beine anziehen, Fußsohle flach auf den Tisch / Kopf überstrecken, so dass der Scheitel auf der Tischplatte aufliegt / Horizontaler Verlauf der Deutschen Horizontalen. Einstellung: Zentralstrahl in der Medianebene im rechten Winkel zur Deutschen Horizontalen, ggf. Neigung des Zentralstrahls bis ca. 30 kaudokranial. Bildkriterien: Symmetrische Darstellung. Unterkiefer im Bereich der vorderen Schädelgrube. 1.5. Schädel 30 halbaxial / Towne Lagerung: Rückenlage / Kinn angezogen, so dass die Deutsche Horizontale senkrecht steht. Kopf unterpolstern. Einstellung: Zentralstrahl 30 kranio-kaudal gerichtet durch die Verbindungslinie der äußeren Gehörgänge. Bildkriterien: Freie Darstellung des Os occipitale und des hinteren Atlasbogens im Bereich des Foramen magnum. Freie Darstellung beider Felsenbeine. Symmetrische Abbildung. Aufnahmetechnische Leitlinien (1.1. 1.5.): - Aufnahmeart: Rastertisch, Rasterwandgerät, Spezialgerät - Aufnahmespannung: ap/pa 70-85 kv, seitl. 70-80 kv - Brennflecknennwert: 0,6 (< 1,3) - Fokus-Film-Abstand: 115 (90-150) cm - Belichtungsautomatik: mittleres Messfeld - Expositionszeit: < 100 ms - Streustrahlenraster: r8 (12) - Film-Folien-System: (EK) 200 400 - Pädiatrie: r8 (12) Zusatzfilterung mit 1 mm Al + 0,1 0,2 mm Cu (EK) 400 800 1.6. Mastoid nach Schüller Lagerung: Bauchlage. Kopf mit aufzunehmender Seite kassettennah. Medianebene parallel zur Filmebene, ggf. Kinn unterpolstern. Äußerer Gehörgang der aufzunehmenden Seite (filmnah) in Kassettenmitte, Ohrmuschel nach vorne umgeklappt. Ggf. Aufnahme mit offenem und geschlossenem Mund (Kieferköpfchen- und Gelenkdarstellung). Aufnahmen beider Seiten zum Vergleich. Einstellung: Zentralstrahl 30 kranio-kaudal gerichtet, 5 cm oberhalb des äußeren Gehörgangs der nicht darzustellenden Seite auf das Mastoid der filmnahen Seite. Bildkriterien: Processus mastoideus in Bildmitte. Äußerer und innerer Gehörgang projizieren sich ineinander. Namenlos-10 327 25.10.05, 08:04

328 Schädel 1.7. Nasennebenhöhlen okzipitomental Lagerung: Bauchlage, sitzend am Rasterwandstativ. Kopfreklination, bis Kinn anliegt und Nasenspitze ca. 1 cm von der Unterlage entfernt ist. Mund weit geöffnet. Obere Zahnreihe in Kassettenmitte. Deutsche Horizontale in 45 zur Filmebene. Einstellung: Zentralstrahl je nach Reklinationsmöglichkeit 12 20 (-30 ) 30 kranio-kaudal gerichtet. ZS ca. 2 QF oberhalb des Hinterhauptshöckers auf obere Zahnreihe gerichtet. Lochblende. 1 mm Al + 0,1 mm Cu-Filterung. Bildkriterien: Symmetrische Darstellung des Gesichtsschädels mit symmetrischer Distanz zwischen lateralem Orbitarand und äußerer Schädelkontur. Keilbeinhöhle durch den geöffneten Mund dargestellt. Überlagerungsfreie Darstellung der Kieferhöhlen, die Pyramidenoberkanten projizieren sich auf die obere Zahnreihe. Namenlos-10 328 25.10.05, 08:04