Kinder-Anamnesefragebogen Herzlich willkommen in der Naturheilpraxis Stefan Dreinhöfner!. Nachfolgend möchten wir Sie bitten, diesen Fragebogen auszufüllen und vor Ihrem ersten Besuch bei uns zurückzusenden. Bitte kreuzen Sie bei den Beispielen an, sofern diese zutreffen oder beantworten Sie mit Ihren eigenen Worten. Bitte nehmen Sie sich genug Zeit. Vorname: Name: Straße/Hausnr.: PLZ/Ort: Geburtstag/Geburtsort-u.Zeit(falls bekannt) Telefon/Mobil: E-mail-Adresse: Körpergröße/ Gewicht: Beruf/Schule/Kindergarten Geschwister: Blutgruppe (falls bekannt):
Beschwerden Unter welchen akuten Beschwerden leidet Ihr Kind und seit wann? Ordnen Sie die Beschwerden nach Ihrer Wichtigkeit. 1. seit: 2. seit: 3. seit: 4. seit: 5. seit: 6. seit: Welche Behandlungen hat Ihr Kind bereits gegen die Beschwerden bekommen? Wieviele Ärzte, Kliniken oder Heilpraktiker haben Sie bislang aufgesucht? Wie war der Erfolg? sehr gut gut mäßig schlecht sehr schlecht Was war unmittelbar vor dem ersten Auftreten der jetzigen Beschwerden? eine Erkrankung Kummer Trauer Schreck Operationen Hautausschläge andere: Welche Medikamente /Nahrungsmittelerrgänzungsmittel nimmt Ihr Kind zur Zeit ein? Was erwarten Sie von meiner Behandlung?
Krankheitsgeschichte Chronologische Krankheitsgeschichte: Bitte schreiben Sie hier alle durchgemachten Erkrankungen /Operationen/ Unfälle auf: Welche Infektionskrankheiten hat Ihr Kind gehabt? Masern Mumps Röteln Windpocken Scharlach Tetanus Ruhr Salmonellose Keuchhusten Tuberkulose Kinderlähmung Pfeiffersches Drüsenfieber Wurden diese Erkrankungen oder andere schon einmal mit Antibiotika behandelt? ja nein Falls ja, welche wurden eingesetzt? Leidet Ihr Kind häufig unter Infekten? Husten Schnupfen Bronchitis Mandelentzündung Mittelohrenzündung wenn ja, wie häufig? Welche Krankheiten sind in Ihrer Familie bekannt? (Eltern,Großeltern,Urgroßeltern,Geschwister) Krebs Tuberkulose Geisteskrankheiten Epilepsie Herzkrankheiten Schlaganfall Asthma Zuckerkrankheit Gefäßerkrankungen Rheumatismus Steinkrankheiten Allergien Multiple Sklerose Schuppenflechte Gicht Neurodermitis Depressionen Suizid Migräne Andere Krankheiten: Sind Allergien bekannt? Nahrungsmittel: Pollen: Impfungen Welche Impfungen hat Ihr Kind bekommen? Tuberkulose (BCG) Röteln Polio (Kinderlähmung) Cholera Diphterie Gelbfieber Tetanus Hepatitis HIB Pocken Keuchhusten Grippe Masern Mumps andere: Gab es Reaktionen auf Impfungen? Fieber Krämpfe Verhaltensveränderungen Schlaflosigkeit Unruhe andere:
Ernährung Leben Sie nach bestimmten Ernährungsrichtlinien? ja nein wenn ja, welche: Welche Nahrungsmittel isst Ihr Kind? Milchprodukte Süßigkeiten Weißmehlprodukte Kuchen Eier Zucker Nüsse Zuckerersatzstoffe Verlangen nach: Süß Sauer Pikant Bitter Salzig Scharf Fleisch Eier Obst Nikotin Alkohol Abneigungen gegen: Süß Sauer Pikant Bitter Salzig Scharf Fleisch Eier Fett Stuhlgang täglich jeden 2. Tag unregelmäßig riecht nach: häufig Verstopfung Neigung zum Durchfall Konsistenz des Stuhls: hell dunkel übelriechend hart knollig weich schmierig pastenartig kann Stuhl nicht halten Gefühl, nicht fertig zu werden Entwicklung Gab es in der Schwangerschaft Besonderheiten? Haben Sie in der Schwangerschaft Medikamente /Nahrungsergänzungsmittel eingenommen? War die Geburt eine normale? ja nein; Besonderheiten: Wurde Ihr Kind gestillt? ja nein Wann konnte Ihr Kind krabbeln laufen sprechen war es trocken? (Angaben bitte in Monaten ) Wie ist der Schlaf Ihres Kindes? Schlaflosigkeit Sprechen im Schlaf Schwierigkeiten beim Einschlafen Zähneknirschen Nachtschweiß Lebhafte Träume häufiges Erwachen, um wieviel Uhr: häufiges Wasserlassen, wie oft: Schlafzeit von/bis:
Schmerzfragen Wo treten Schmerzen auf? Bitte kennzeichnen! Kreuz = Punktförmiger Schmerz Linie = Unklare Schmerzlokalisation Pfeil = Ausstrahlender Schmerz Schmerzskala für den Hauptschmerz von 1 bis 10 : 1 = schwach 5 = mittel 10 = sehr stark meine Schmerzskala liegt bei: Seit wann haben Sie die Schmerzen? Gab es ein auslösendes Ereignis? Wie oft haben Sie die Schmerzen? Wie ist das Schmerzempfinden? Welche Ereignisse verschlimmern? Welche Ereignisse verbessern? Andere Symptome zum Schmerz Schmerzbehandlung bisher, wie? immer mehrmals am Tag alle paar Tage wöchentlich seltener ziehend brennend stechend klopfend drückend krabbelnd reißend kolikartig krampfend dumpf beengend bohrend Körperliche Belastung längeres Stehen Sitzen Gehen Stress Kälte Wärme Nahrungsmittel Husten Niesen Tageszeit Wetterlage Monatsblutung Sonstiges Ruhe Schlaf Bewegung Sport Kälte Wärme Schmerzmittel Urlaub Hautrötung Blässe Schwellung Berührungs- Empfindlichkeit Schweißbildung Seh- oder Hörstörungen Gangunsicherheit Muskelschwäche Müdigkeit Schwindel Bewegungseinschränkung Naturheilpraxis Stefan Dreinhöfner/Heilpraktiker, Haller Str. 186, 33334 Gütersloh-Isselhorst, Tel.: 05241-688244, Stand 7/2010 Quelle: Akademie Cellsymbiosistherapie
Was wir noch sagen müssen Allgemeine Aufklärungspflicht: Liebe Patientin, lieber Patient! Die in unserer Praxis durchgeführten Diagnose- und Therapieverfahren sind sanfte, gezielte Chiropraktik Techniken, die Risiken auf ein Mindestmaß reduzieren. Dennoch sind wir vom Gesetzgeber verpflichtet, Sie über Gefahren von chiropraktischen Maßnahmen aufzuklären, auch wenn diese sehr selten sind. 1.) Urteil des OLG Düsseldorf ( vom 08.07.1993 302/91) Über eventuelle Gefahren chiropraktischer Maßnahmen ist aufzuklären. In diesem Urteil wird verlangt, dass der Patient über das Risiko aufgeklärt werden muss, dass es in seltenen Fällen, trotz korrekter Durchführung der chirotherapeutischen Manipulation an der Halswirbelsäule, zu dauerhaften Durchblutungsstörungen des Kopfes kommen kann. 2.) Das Urteil des OLG Stuttgart ( vom 20.02.1997-14 U 44/96) Ein Heilbehandler (Arzt / Heilpraktiker / Osteopath) darf sich vor chirotherapeutischen Eingriffen nicht auf den Hinweis beschränken, dass es im Anschluss an die Behandlung auch zu einer Verschlechterung der Beschwerden kommen könne. Vielmehr ist ein durch einen Bandscheibenvorfall vorgeschädigter Patient darüber in Kenntnis zu setzen, dass es auch bei fehlerfreier Durchführung beim Eingriff zu einer Verlagerung von Bandscheibengewebe und in der Folge zu einer spinalen Wurzelkompression kommen kann. Dieser Hinweis ist zur Wahrung des Selbstbestimmungsrechts des Patienten dringend geboten, wenn ein Erfolg durch die Chirotherapie ungewiss ist, dem Heilbehandler bekannt ist, dass es dem Patienten darauf ankommt, eine Bandscheibenoperation zu vermeiden. Ich werde / wurde über das eventuelle Risiko- bzw. Nebenwirkungen der durchgeführten Maßnahmen ausführlich in Kenntnis gesetzt und erkläre mich mit der Behandlung einverstanden. Alle Unklarheiten werde ich im persönlichen Gespräch klären. Gegebenenfalls erhobene Einwände werden schriftlich festgehalten. Raum für Anmerkungen Werden evtl. bereits von Ärzten vorgeschlagene Operationen oder andere Behandlungen (z.b. Chemotherapie, Physiotherapie, Schmerztherapie, u.a.) abgelehnt, oder aufgeschoben, so erfolgt dies ausschließlich in Eigenverantwortung des Patienten! Im Falle eines minderjährigen Patienten: Hiermit bestätige ich als erziehungsberechtigte Person, dass mein Kind durch amerikanische Chiropraktik behandelt werden darf. Name (in Druckbuchstaben): Bitte unterzeichnen Sie Ihre Kenntnisnahme, die Richtigkeit der gemachten Angaben und Ihr Einverständnis zu oben gemachten Angaben. Ihre persönlichen Daten werden computertechnisch erfasst und gespeichert. Gütersloh, Unterschrift: