LANDTAG DES SAARLANDES 15. Wahlperiode Drucksache 15/1909 (15/1834) 12.07.2016 A N T W O R T zu der Anfrage der Abgeordneten Astrid Schramm (DIE LINKE.) betr.: Keime auf der Kinderintensivstation des Marienhaus-Klinikums Saarlouis Vorbemerkung der Fragestellerin: Das Auftreten von Keimen, namentlich Enterobacter cloacae, auf der Kinderintensivstation des Marienhaus-Klinikums Saarlouis im vergangenen Jahr hat in der Bevölkerung berechtigterweise zu einer großen Verunsicherung und Empörung geführt. Nach wie vor besteht hier ein großes Allgemeininteresse an (Hintergrund)Informationen zu diesem Vorfall. Vorbemerkung Landesregierung: Der Bundesgesetzgeber hat mit dem Infektionsschutzgesetz und auf dessen Basis erarbeiteten Empfehlungen der Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention (KRINKO) die Grundlage für infektionspräventive Maßnahmen geschaffen. Die Landesregierung hat mit der Verordnung über die Hygiene und Infektionsprävention in medizinischen Einrichtungen im Jahre 2012 als eines der ersten Bundesländer ergänzende landesrechtliche Regelungen erlassen. Nosokomiale Infektionen haben eine große Bedeutung für die Patienten und das Gesundheitssystem. Die gerade mit diesen Infektionen verbundene Problematik der Antibiotikaresistenz und ihrer Verbreitung stellt eine der größten Herausforderungen für die moderne Medizin überhaupt dar. Aus diesem Grunde befasst sich auch die 89. Gesundheitsministerkonferenz zum wiederholten Male mit dem Thema multiresistenter Keime und stellt dazu fest: Die Problematik der Entstehung, Ausbreitung, Überwachung und Bekämpfung multiresistenter Erreger muss noch stärker als bisher in die Aus- und Weiterbildung medizinischen Fachpersonals einfließen. Die Datenlage zu multiresistenten Keimen muss verbessert werden und die bestehenden Empfehlungen weiterentwickelt werden. Auch die Kostenübernahme der verbindlich geforderten Screeninguntersuchungen muss sichergestellt werden. Darüber hinaus ist es unverzichtbar, dass die Regelungen der Hygieneverordnungen der Länder konsequent beachtet werden. Trotz aller Bemühungen lassen sich sowohl Besiedelungen der Haut ohne Krankheitssymptome als auch nosokomiale Infektionen in Gänze nicht vermeiden. Ausgegeben: 12.07.2016 (02.06.2016)
Zu Frage 1: Welche (möglichen) Ursachen für das Auftreten und die Verbreitung des Keims auf der Kinderisolierstation wurden festgestellt? Das Gesundheitsamt des Landkreises Saarlouis hat aufgrund seiner originären Zuständigkeit gemäß Infektionsschutzgesetz seine Ermittlungspflicht wahrgenommen und Experten der Staatlichen Medizinaluntersuchungsstelle am Universitätsklinikum des Saarlandes eingebunden. Das Robert Koch-Institut Berlin wurde auf Bitte der Landesregierung ebenfalls in eine intensive Ausbruchsermittlung einbezogen, in deren Verlauf mehrere Telefonkonferenzen stattfanden. Trotz fachlicher Unterstützung und intensiver Nachforschungen einschl. einer umfangreichen Labordiagnostik konnte eine Punktquelle für das Auftreten von Enterobacter cloacae bisher nicht identifiziert werden. Zu Frage 2: Zu welchen Ergebnissen in Bezug auf Ausbruch/Verbreitung des Keims kommen externe Sachverständige wie beispielsweise das Robert- Koch-Institut, NRZ oder das Institut für Medizinische Mikrobiologie und Hygiene? Hierzu wird auf die Antwort zu Frage 1 verwiesen. Zu Frage 3: Inwieweit und ggf. mit welchen Ergebnissen gab es im Zusammenhang mit dem Ausbruch des Keims Überprüfungen der Wasserleitungen und Abflusssysteme? Basierend auf den Vorgaben der Trinkwasserverordnung sowie einschlägiger Empfehlungen des Umweltbundesamtes und der Richtlinie für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention des Robert Koch-Institutes erfolgt eine regelmäßige Kontrolle der Trinkwasserqualität im Marienhaus Klinikum Saarlouis. Die Häufigkeit der Untersuchungen wird in Abhängigkeit von den unterschiedlichen Risikobereichen festgelegt. Im Rahmen der Ausbruchsermittlung wurden darüber hinaus zusätzliche umfassende mikrobiologische Untersuchungen der Trinkwasserqualität an den Entnahmestellen der pädiatrischen Intensivstation durchgeführt. Die Untersuchungsergebnisse entsprachen den Anforderungen der Trinkwasserverordnung. Weiterhin wurden krankenhaushygienische Untersuchungen der Abflusssysteme (Siphons) von Handwaschbecken im Stationsbereich der Station 91 durchgeführt. In einem Abstrich wurde der Keim Enterobacter cloacae nachgewiesen. - 2 -
Zu Frage 4: Wann wurde auf der Kinderintensivstation in 2015 erstmals ein Keim des Typs Enterobacter cloacae in Ausprägung nicht resistent oder in der Folge als multiresistenter Keim festgestellt? Von wann datieren jeweils die Erstnachweise bei den betroffenen Patientinnen/Patienten der Kinderintensivstation in 2015? Ein einzelner Keim des Typs Enterobacter cloacae in Ausprägung nicht resistent oder in der Folge als multiresistenter Keim ist nicht meldepflichtig. Insgesamt wurden im zu betrachtenden Zeitraum Ende Juni bis 8. September 2015 17 Kinder positiv auf 2MRGN (Multiresistente gramnegative Stäbchen mit Resistenz gegen 2 der 4 Antibiotikagruppen) Enterobacter cloacae getestet. Darüber hinaus gehende Informationen liegen der Landesregierung zum jetzigen Zeitpunkt nicht vor. Es gibt aktuell noch laufende zivil- und strafrechtliche Verfahren. Zu diesem Ermittlungsstand kann nur die Staatsanwaltschaft Auskunft geben. Zu Frage 5: Welche weiteren Keime (nicht resistent oder multiresistent) wurden auf der Kinderintensivstation seit Beginn des Jahres 2015 festgestellt? Grundsätzlich hat der Nachweis von Bakterien bei den Kindern im Einzelfall in der Regel keine Bedeutung. Das Screening berücksichtigt viele Besiedelungskeime gar nicht, da viele zur Normalflora gehören. Das Screening orientiert sich an zwei Faktoren: 1.) an dem Potential der Bakterien multiresistent zu sein. 2.) an dem Potential der Bakterien Ausbrüche zu verursachen. Der Nachweis eines Bakteriums ist nicht gleich bedeutend mit dem Nachweis eines Pathogens, also des krankmachenden Erregers. Der in Saarlouis nachgewiesene Keim ist ein Enterobacter cloacae, der keine Multiresistenz im Sinne eines 3MRGN (Multiresistente gramnegative Stäbchen mit Resistenz gegen 3 der 4 Antibiotikagruppen) oder 4MRGN (Multiresistente gramnegative Stäbchen mit Resistenz gegen 4 der 4 Antibiotikagruppen) aufwies. Er gehört also nicht zu der Gruppe der Bakterien, bei denen im Einzelfall Maßnahmen erforderlich wären. Er ist Teil der Normalflora des Darmes. Darüber hinaus gehende Informationen können nur aufgrund laufender zivil- und strafrechtlicher Verfahren bei den Betroffenen direkt erfragt werden. - 3 -
Zu Frage 6: Welche konkreten Maßnahmen wurden wann getroffen, um die Verbreitung der Keime auf der Kinderintensivstation zu verhindern? Welches konkrete Hygienemanagement wird aktuell auf der Kinderintensivstation betrieben? Die saarländische Verordnung über die Hygiene und Infektionsprävention in medizinischen Einrichtungen vom 5. April 2012 regelt im 1 die erforderlichen Maßnahmen zur Verhütung, Erkennung, Erfassung und Bekämpfung von nosokomialen Infektionen und Krankheitserregern mit Resistenzen in medizinischen Einrichtungen. Detaillierte Anforderungen sind u. a. in den Empfehlungen der Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention des Robert Koch-Institutes (KRINKO) enthalten. Die Einhaltung der Vorgaben wurde und wird durch das Gesundheitsamt des Landkreises Saarlouis regelmäßig überwacht. Das im Marienhaus Klinikum Saarlouis etablierte Hygienemanagement entspricht laut Mitteilung des Gesundheitsamtes den KRINKO- Anforderungen. Zu Frage 7: Wann wurden jeweils externe Sachverständige zur Unterstützung hinzugezogen? Die externen Sachkundigen der Staatlichen Medizinaluntersuchungsstelle am Universitätsklinikum des Saarlandes in Homburg wurden vom Gesundheitsamt Saarlouis am 20. August 2015 hinzugezogen. Die externen Sachkundigen des Robert Koch-Institutes wurden Mitte September 2015 hinzugezogen. Zu Frage 8: Wie stellte sich im Zeitraum des Keimbefalls der Personalschlüssel der Kinderintensivstation dar? Das Gesundheitsamt Saarlouis hat zum Zeitpunkt der Meldung die Ausbruchsermittlungen begonnen. Im Rahmen dieser Ermittlungen wurden lt. Auskunft des Gesundheitsamtes der Personalschlüssel der Kinderintensivstation nicht erfasst. Gemäß 2 der Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses über Maßnahmen zur Qualitätssicherung der Versorgung von Früh- und Reifgeborenen gemäß 137 Abs. 1 Nr. 2 SGB V in Verbindung mit 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 13 SGB V sind die Anforderungen für die jeweilige Versorgungsstufe im konkreten Fall Level II - zu erfüllen, um die entsprechenden Leistungen erbringen zu dürfen. - 4 -
Zu Frage 9: Wie beurteilt die Landesregierung die in den Medien nachzulesenden Aussagen, es sei natürlich, dass einzelne Kinder mit dem Enterobacter Keim in Berührung kämen und von ihm besiedelt würden, auch trage sie jeder zweite Erwachsene im Darm (SZ v. 20.02.2016), in Bezug auf den gegenständlichen Keimbefall auf einer Kinderintensivstation und damit bei einer sehr sensiblen Patientengruppe? Enterobacter gehören zur normalen Darmflora. Sie kommen darüber hinaus aber in fast allen Lebensräumen vor. Die Keime sind überall verbreitet und wurden in Stuhlbzw. Kotproben von Mensch und Tier, in Pflanzen, in Wasser, in Insekten und in Lebensmitteln, z.b. Milchprodukten, festgestellt. Da Enterobacter ein natürlicher Keim im Darmtrakt des Menschen ist, ist auch der Nachweis beim Neugeborenen nicht ungewöhnlich. Früher glaubte man, dass die Besiedelung des Darmes erst nach der Geburt beginnt. Von dieser These ist man in der Zwischenzeit abgekommen und weiß, dass die Besiedelung bereits in der Gebärmutter beginnen kann. Die Frage, wann welche Bakterien beim Kind nachweisbar werden, ist abhängig von vielen verschiedenen Faktoren. Zu den wichtigsten Faktoren gehören: der Geburtsmodus: Kinder tragen nach vaginaler Entbindung oder nach Kaiserschnitt eine etwas andere Keimflora. Nach vaginaler Entbindung ist eher die Darmflora der Mutter dominant, nach Kaiserschnitt eher die Hautflora der Mutter. Zudem spielt die Ernährung eine wichtige Rolle. Nach Ernährung mit Muttermilch oder alternativ mit künstlicher Ernährung bildet sich naturgemäß eine anders gelagerte Darmflora aus. Weiter spielt das Immunsystem eine wichtige Rolle. Je nach immunologischer Veranlagung und nach der immunologischen Ausstattung der Mutter haben Kinder eine andere Darmflora. Zudem kann eine Antibiose bei der Mutter die Darmflora des Kindes beeinflussen. Außerdem unterscheidet sich die Darmflora von Frühgeborenen von denen reif geborener Kinder. Hierzu gibt es zahlreiche Studien. Bei Frühgeborenen findet man häufiger sog. fakultativ anaerobe Bakterien wie Enterobacteriaceae. Darüber hinaus gibt es auch Studien, die Enterobacter bei gesunden Neugeborenen nachweisen konnten. - 5 -
Zu Frage 10: Ist es aus Sicht der Landesregierung grundsätzlich natürlich, wenn eine Besiedlung der Haut mit einem Darmkeim nachgewiesen werden kann? Was gilt bei Neugeborenen? Es gibt verschiedene Formen der Hautflora, die residente Hautflora und die transiente Hautflora. Die residente Hautflora ist immer vorhanden. Die transiente Hautflora ist nicht kontinuierlich vorhanden. Enterobacter cloacae gehört zur transienten Hautflora. Von daher ist der Nachweis dieses Erregers auf der Haut nicht ungewöhnlich. Es ist auch nicht ungewöhnlich, dass sich Keime, die normalerweise im Darm ihr Reservoir haben, auf der Haut finden lassen. Zu Frage 11: Wie beurteilt die Landesregierung die Aussage wenn es in einem Reinraum Enterobacteriaceae gibt, ist das ein schwerwiegender Fehler? Ein Krankenhaus ist kein Reinraum, auch eine Intensivstation nicht. Reinräume sind beispielsweise in der Herstellung von Halbleitern oder in der Nanotechnologie notwendig. In der Medizin gibt es Reinräume nur bei der Herstellung von Arzneimitteln. Zu Frage 12: Wird seitens des Marienhaus-Klinikums Saarlouis ein hauptamtlicher Krankenhaushygieniker beschäftigt? Wenn ja, seit wann? Wenn nicht, warum nicht? Das Marienhaus Klinikum beschäftigt keinen hauptamtlichen Krankenhaushygieniker. Die gemäß Verordnung über die Hygiene in medizinischen Einrichtungen erforderliche personelle Sicherstellung im Rahmen der Krankenhaushygiene erfolgt durch externe Krankenhaushygieniker. Diese Verfahrensweise ist grundsätzlich bis zu einer bestimmten Größe einer Klinik möglich. Die KRINKO-Empfehlungen legen eine Richtgröße von 400 Betten für die Bestellung einer hauptamtlichen Krankenhaushygienikerin oder eines hauptamtlichen Krankenhaushygienikers fest. Es wird aber ausdrücklich darauf hingewiesen, dass der Bedarf wesentlich vom Risikoprofil einer Einrichtung bestimmt wird. Das Marienhaus Klinikum hat zwei Standorte, wobei jeder Standort gesondert zu bewerten ist. Beide Standorte kommen nicht über die von der KRINKO empfohlenen Richtgröße an Betten. Daher ist auch bei einer Gesamtbetrachtung ein hauptamtlicher Krankenhaushygieniker unter Zugrundelegung der aktuellen Risikobewertung nicht erforderlich. Zwar kämen beide zusammen über die Richtgröße von 400 Betten, jedoch ist die Risikobewertung insgesamt weit unterhalb dieser Richtgröße, so dass die Bestellung eines externen Krankenhaushygienikers ausreicht. - 6 -
Welche Stufe der perinatologischen Versorgung gemäß 3 Abs. 2 QFR-RL wird aktuell seitens des Marienhaus-Klinikums Saarlouis angeboten? Gab es innerhalb der letzten fünf Jahre eine Veränderung der Versorgungsstufe? Wenn ja, aus welchem Grund? Zu Frage 13: Das Marienhaus Klinikum Saarlouis bietet aktuell unter Zugrundelegung der Anforderungen der Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses über Maßnahmen zur Qualitätssicherung der Versorgung von Früh- und Reifgeborenen gemäß 137 Abs.1 Nr. 2 SGB V in Verbindung mit 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 13 SGB V die Versorgungsstufe III: Perinataler Schwerpunkt, an. Seit Beginn des Ausbruchsgeschehens in 2015 hat das Marienhaus Klinikum die Behandlung gemäß Level II ausgesetzt. - 7 -