Westfälische Wilhelms-Universität Münster Poliklinik für Zahnärztliche Prothetik Direktor: Univ.-Prof. Dr. Dr. F. Bollmann Patientenfragebogen Kaumuskel- und Kiefergelenkbeschwerden Instruktionen Wir bitten Sie, diesen Fragebogen sorgfältig und vollständig auszufüllen. Die Daten liefern uns wertvolle Erkenntnisse bezüglich Ihrer individuellen Problematik und dienen uns (anonymisiert) als Grundlage klinischer Studien. Die Daten unterliegen selbstverständlich der ärztlichen Schweigepflicht und werden streng vertraulich behandelt. Vielen Dank. STAMMDATEN Aufnahme: Datum: Kleiner Patientenaufkleber Basisdaten: Weitere Angaben: Name, Vorname: Titel: Geschlecht: w m Geburtsdatum: Straße/Hausnummer: PLZ/Wohnort: Land: Telefon (privat): Telefon (beruflich): Telefax: Email: Schulabschluß: kein Abschluß Hauptschulabschluß Mittlere Reife Abitur Berufsausbildung: keine Lehre Studium Aktueller Beruf: Zweiter Beruf: Berufliche Stellung: Hausfrau/Hausmann Schüler/Student/Auszubildender Arbeiter/Angestellter Facharbeiter/Vorarbeiter/Handwerker/Gewerbetreibender Angestellter/Beamter in gehobener Position selbständig erwerbsunfähig Rentner kein Beruf Arbeitgeber: Berufstätigkeit: ganztags halbtags freiberuflich sporadisch arbeitslos Familienstand: allein lebend in Lebensgemeinschaft verheiratet getrennt lebend geschieden verwitwet Geburtsname (Mädchenname): Anzahl der Kinder: Risikopatient: (ansteckende Krankheiten [Aids, Hepatitis], Diabetes, Blutungsneigungen, Herz-/Kreislauferkrankungen, etc.) Risikoart: zur Zeit akut: VORGESCHICHTE Warum sind Sie vor allem zu uns gekommen? Wie haben Sie den Weg in unsere Praxis/Klinik gefunden? eigener Antrieb / private Empfehlung Überweisung Empfehlung eines Arztes ohne Überweisung Name des überweisenden/empfehlenden Arztes: Telefon: Fachrichtung: (Arzt, Zahnarzt, HNO-Arzt, etc.) Adresse: Anamnese craniomandibulärer Beschwerden - Version 1.1 - Seite 1 von 6
ALLGEMEINANAMNESE Allgemeinmedizinisch relevante Daten: Herz und Kreislauf Art: Infektionen Art: Allergien Art: Medikamenten-Allergien Präparate: Atmung Art: Nervensystem Art: Stoffwechsel Art: Kopfschmerzen Häufigkeit: Ernährung/Verdauung Art: Hormonhaushalt Art: Schwangerschaft Stadium: Gelenkerkrankungen Art: Operationen in den letzten Jahren (jeweils Grund und Datum) Krankenhausaufenthalte in den letzten Jahren (jeweils Grund und Datum) Medikamente Präparate: Andere Erkrankungen: Erlitten Sie einen Unfall oder Schlag, der ursächlich für Ihre Beschwerden sein könnte? Art: Wann (evtl. Datum)? Haben bereits ärztliche Untersuchungen/Behandlungen bezüglich Ihrer Beschwerden stattgefunden? Bereits erfolgte Untersuchungen bzw. Behandlungen: Arzt: Grund der Behandlung: Art der Behandlung: Medikamente: Zeitraum: Anzahl der Sitzungen (ca.): Ergebnis: Bemerkungen: Arzt: Grund der Behandlung: Art der Behandlung: Medikamente: Zeitraum: Anzahl der Sitzungen (ca.): Ergebnis: Bemerkungen: Arzt: Grund der Behandlung: Art der Behandlung: Medikamente: Zeitraum: Anzahl der Sitzungen (ca.): Ergebnis: Bemerkungen: Anamnese craniomandibulärer Beschwerden - Version 1.1 - Seite 2 von 6
Halten Sie selbst eine zahnärztliche Behandlung für notwendig? BESCHREIBUNG DER SYMPTOMATIK Haben Sie ständig oder sporadisch Beschwerden bzw. Schmerzen? SYMPTOMATIK ZUM ZEITPUNKT DES ERSTEN AUFTRETENS DER BESCHWERDEN Wann traten erstmals Beschwerden auf? vor einigen Tagen vor einigen Wochen vor mehreren Monaten vor einigen Jahren vor vielen Jahren Wo waren die Schmerzen/Beschwerden zu Beginn hauptsächlich lokalisiert? Bitte beschreiben Sie kurz, wo die Beschwerden am Anfang auftraten (z.b. am rechten Ohr, linke Wange, Stirn, Zähne, etc.): Welcher Art waren die Beschwerden bzw. Schmerzen zu Beginn? Durch welche(s) Ursache/Ereignis traten die Beschwerden erstmals auf? (bitte nur EIN Kreuzchen) stechend pulsierend zunehmend plötzlich auftretend plötzlich abnehmend ziehend zerrend Traten die Beschwerden plötzlich oder allmählich auf? Haben sich die Beschwerden seit dem ersten Auftreten verändert? dumpf eng begrenzt abnehmend allmählich auftretend allmählich abnehmend in der Tiefe Abbeißen Behandlung durch Hals-Nasen- Ohrenarzt Behandlung durch Zahnarzt Einschleifen des Gebisses herzhaftes Gähnen Kauen Musizieren neue Zahnfüllung brennend sich flächig ausbreitend konstant gleich fortwährend oberflächlich drückend neuer Zahnersatz Schlucken Singen spontan, kein besonderes Ereignis Telefonieren Unfall oder Schlag (im Kopf- Nackenbereich) Zähneputzen nicht bekannt plötzlich auftretende Beschwerden (in Minuten, an einem Tag) allmählich auftretende Beschwerden (im Laufe von Tagen, Wochen) In welcher Form? verstärkt abgeschwächt verlagert (andere Lokalisation) häufiger seltener wechselhafter Vermutliche Ursache der Änderung: Können Sie diese Beschwerden selbst beeinflussen? In welcher Form? Medikamente Selbstmassagen Wärme Kälte Entspannung (Ruhe, Schlafen, autogenes Training, etc.) Andere Methoden: AKTUELLE SYMPTOMATIK Haben Sie in diesem Augenblick Schmerzen oder Mißempfindungen im Kopf-/Gesichtsbereich? ALLGEMEINE ANGABEN ZU DEN AKTUELLEN SCHMERZEN Welche Ursachen/Ereignisse können den Schmerz i.d.r. auslösen bzw. verstärken? Singen Telefonieren Kauen Zähneputzen Musizieren Schlucken herzhaftes Gähnen Abbeißen spontan, kein besonderes Ereignis Anamnese craniomandibulärer Beschwerden - Version 1.1 - Seite 3 von 6
Wann ist der Schmerz am stärksten? morgens tagsüber abends nachts Häufigkeit des Schmerzes? (bitte nur EIN Kreuzchen) Dauer der längsten schmerzfreien Zeitspanne? immer täglich mehrmals täglich einmal wöchentlich mehrmals wöchentlich einmal monatlich mehrmals monatlich einmal Sekunden Minuten Stunden Dauer des Schmerzes? (bitte nur EIN Kreuzchen) Tage Wochen Monate Augenblick einige Sekunden einige Minuten mehrere Minuten einige Stunden mehrere Stunden einen ganzen Tag lang ununterbrochen viele Monate Jahre keine Schmerzpausen Beeinflußen die Beschwerden Ihr Wohlbefinden oder Ihre Leistungsfähigkeit? Wie oft konnten Sie in den letzten 3 Monaten nicht den normalen Beschäftigungen nachgehen? Wie würden Sie Ihre Schmerzen, wie Sie im Augenblick sind, einstufen? Wenn Sie an die Tage denken, an denen Sie in den letzten 3 Monaten Schmerzen hatten, wie würden Sie Ihre stärksten Schmerzen einstufen? Wenn Sie an die Tage denken, an denen Sie in den letzten 3 Monaten Schmerzen hatten, wie würden Sie die durchschnittliche Schmerzstärke einstufen? Inwieweit haben Ihre Schmerzen Sie in den letzten drei Monaten bei Ihren alltäglichen Beschäftigungen beeinträchtigt? Inwieweit haben in den letzten drei Monaten die Schmerzen Ihre Fähigkeit, an Familien- oder Freizeitaktivitäten teilzunehmen, beeinträchtigt? Inwieweit haben in den letzten drei Monaten die Schmerzen Ihre Fähigkeit beeinträchtigt, Ihre Arbeit/Hausarbeit zu verrichten? SPEZIELLE ANGABEN ZU UNTERSCHIEDLICH LOKALISIERTEN SCHMERZEN Ort: Bitte geben Sie an, wo die Schmerzen/ Beschwerden momentan lokalisiert sind und machen Sie zu jedem 'Schmerzort' getrennte Angaben: Tage 0 = keine Beeinträchtigung / 10 = außerstande, etwas zu tun 0 = keine Beeinträchtigung / 10 = außerstande, etwas zu tun 0 = keine Beeinträchtigung / 10 = außerstande, etwas zu tun Bei welchen Ereignissen/Aktivitäten wird der Schmerz ausgelöst? Singen Telefonieren Kauen Zähneputzen Musizieren Schlucken herzhaftes Gähnen Abbeißen spontan, kein besonderes Ereignis Welche Qualitäten hat dieser Schmerz? stechend pulsierend zunehmend plötzlich auftretend plötzlich abnehmend ziehend zerrend dumpf eng begrenzt abnehmend allmählich auftretend allmählich abnehmend in der Tiefe brennend sich flächig ausbreitend konstant gleich fortwährend oberflächlich drückend Stärke des Schmerzes? Anamnese craniomandibulärer Beschwerden - Version 1.1 - Seite 4 von 6
evtl. 2. Lokalisation: evtl. 3. Lokalisation: Ort: Bei welchen Ereignissen/Aktivitäten wird der Schmerz ausgelöst? Singen Telefonieren Kauen Zähneputzen Musizieren Schlucken herzhaftes Gähnen Abbeißen spontan, kein besonderes Ereignis Welche Qualitäten hat dieser Schmerz? stechend pulsierend zunehmend plötzlich auftretend plötzlich abnehmend ziehend zerrend dumpf eng begrenzt abnehmend allmählich auftretend allmählich abnehmend in der Tiefe brennend sich flächig ausbreitend konstant gleich fortwährend oberflächlich drückend Stärke des Schmerzes? Ort: Bei welchen Ereignissen/Aktivitäten wird der Schmerz ausgelöst? Singen Telefonieren Kauen Zähneputzen Musizieren Schlucken herzhaftes Gähnen Abbeißen spontan, kein besonderes Ereignis Welche Qualitäten hat dieser Schmerz? stechend pulsierend zunehmend plötzlich auftretend plötzlich abnehmend ziehend zerrend dumpf eng begrenzt abnehmend allmählich auftretend allmählich abnehmend in der Tiefe brennend sich flächig ausbreitend konstant gleich fortwährend oberflächlich drückend Stärke des Schmerzes? Bitte markieren Sie Ihre Schmerzen auf den folgenden Schemazeichnungen mit einem Kreuz! Wenn sich die Beschwerden seit Beginn verlagert haben, markieren Sie den Ausgangspunkt mit einem Kreis. Wenn die Schmerzen ausstrahlen, zeigen Sie dies durch Richtungspfeile an. FUNKTIONSEINSCHRÄNKUNGEN Sind Kauen, Mundöffnung oder Unterkieferbewegungen behindert? Ist das Öffnen oder Schließen des Mundes eingeschränkt oder/und schmerzhaft? Ist die Durchführung von Seitwärts-/Vorschubbewegungen eingeschränkt oder/und schmerzhaft? Fühlen Sie sich beim Kauen eingeschränkt oder/und schmerzhaft behindert? Einschränkungen Schmerzen Einschränkungen Schmerzen Einschränkungen Schmerzen Geht der Mund manchmal nicht richtig auf oder zu? Verspüren Sie manchmal ein Druckgefühl in den Ohren (wie mit Wasser verstopft)? Mund geht (manchmal) nicht richtig auf Mund geht (manchmal) nicht richtig zu kein Druckgefühl rechts links beidseitig Anamnese craniomandibulärer Beschwerden - Version 1.1 - Seite 5 von 6
Haben Sie in letzter Zeit Änderungen Ihres Hörvermögens festgestellt? rechts: Gehörverlust übernormale Hörschärfe besondere Geräuschempfindlichkeit links: Gehörverlust übernormale Hörschärfe besondere Geräuschempfindlichkeit Sind Ihnen bei Bewegungen des Unterkiefers Geräusche im Kiefergelenk aufgefallen? Seit wann? wenige Tage einige Wochen einige Monate einige Jahre Bei Kiefergelenk-Knacken: Lokalisation: rechts links beidseitig Auslösung: Mundöffnung Kauen Sprechen Häufigkeit: ständig manchmal selten Bei Kiefergelenk-Reiben: Lokalisation: rechts links beidseitig Auslösung: Mundöffnung Kauen Sprechen Häufigkeit: ständig manchmal selten Können Sie beim Essen richtig kauen? Spüren Sie beim Zubeißen Fehlkontakte zwischen den Zähnen? (bei 'Ort' bitte nur EIN Kreuzchen) Ort: zwischen den Schneidezähnen Backenzähne links Backenzähne rechts im Schneidezahn- und Backenzahnbereich PARAFUNKTIONEN/HABITS Gewohnheiten: (Mehrfachnennung erlaubt) Knirschen mit den Zähnen im Schlaf Knirschen mit den Zähnen im Wachzustand Knirschen oder Pressen der Zähne aufeinander, wenn Sie sich konzentrieren müssen Halten des Unterkiefers in einer bestimmten Lage Festklemmen des Telefonhörers mit der Schulter Beißen auf Lippen oder Wangen Häufiges Abstützen Ihres Kinns mit der Hand Fingelnägelkauen Häufiges Kaugummikauen Pfeifenraucher Lesen im Bett mit einseitiger Beleuchtung Schlafen in Bauchlage Bevorraten von Nägeln oder Nadeln zwischen den Zähnen oder Lippen Ist Ihre Kaumuskulatur morgens nach dem Aufwachen verspannt? Haben Sie morgens nach dem Aufwachen oft leichte Schmerzen an einigen Zähnen? Ort: Schneidezähne oben Schneidezähne unten Backenzähne rechts oben Backenzähne links oben Backenzähne rechts unten Backenzähne links unten Hat sich Ihr Partner/Familienmitglied schon einmal über nächtliche 'Knirschgeräusche' beklagt? Knirschen oder Pressen Familienmitglieder? Vielen Dank für Ihre Mühe. Datum, Unterschrift des Patienten Anamnese craniomandibulärer Beschwerden - Version 1.1 - Seite 6 von 6