Stellungnahme der Bundesärztekammer

Stellungnahme der Bundesärztekammer zum Referentenentwurf einer Verordnung zur Änderung der Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ-E vom 24.03.2011) Berlin, 15.04.2011 Bundesärztekammer Herbert-Lewin-Platz 1 10623 Berlin

Inhaltsverzeichnis Seite 2 der Stellungnahme der Bundesärztekammer Inhalt Seite 1. Vorbemerkungen 3 2. Stellungnahme zu Neuregelungen oder Änderungen / Ergänzungen im Paragraphenteil 3 2.1 Zielleistung 4 Abs. 2 GOZ-E 3 2.2 Gebührenbemessung und Zeitaufwand 5 Abs. 2 GOZ-E 4 2.3 Gebührensätze 5 Abs. 2 Satz 5 GOZ-E 5 2.4 Der Standardtarif wird aufgehoben ( 5a GOZ-E) 6 2.5 Gebühren für andere Leistungen 6 GOZ-E 6 2.6 Entschädigung 6 2.7 Fälligkeit und Abrechnung der Vergütung, Rechnung 10 GOZ-E 7 2.7.1 Zusätzliche Begründungspflicht 7 2.7.2 Möglichkeit der Vorauszahlung 7 3. Stellungnahme zum Gebührenverzeichnis 8 2

1. Vorbemerkungen Seite 3 der Stellungnahme der Bundesärztekammer Die Weichenstellungen im vorliegenden Referentenentwurf einer Verordnung zur Änderung der Gebührenordnung für Zahnärzte (im Folgenden GOZ-E) stellen ein Präjudiz für die geplante Novellierung der Gebührenordnung für Ärzte (im Folgenden GOÄ) dar. Die Bundesärztekammer konzentriert sich in dieser Stellungnahme auf die Kommentierung des allgemeinen Teils (sog. Paragrafenteil) und des Gebührenverzeichnisses, soweit die Ärzteschaft erkennbar tangiert ist. 2. Stellungnahme zu Neuregelungen oder Änderungen/Ergänzungen im Paragrafenteil 2.1 Zielleistung 4 Abs. 2 GOZ-E Dies gilt auch für die zur Erbringung der im Gebührenverzeichnis aufgeführten operativen Leistungen methodisch notwendigen operativen Einzelschritte. Eine Leistung ist methodisch notwendiger Bestandteil einer anderen Leistung, wenn sie erbracht wird, um die andere Leistung (Zielleistung) nach den Regeln der zahnärztlichen Kunst erbringen zu können. Dieser Regelungsvorschlag weicht im Satz 2 von der bisherigen Bestimmung in der GOÄ ab. Die Zielleistung wird nunmehr in der Rechtsverordnung legal definiert und damit wird jeder Bestandteil einer Leistung als methodisch notwendig charakterisiert, wenn dieser erbracht wird, um die andere Leistung nach den Regeln der zahnärztlichen Kunst erbringen zu können. Per Definition wird der Zielleistungsbegriff so ausgeweitet, dass alle nach der zahnärztlichen Kunst notwendigen Teilleistungen erfasst und somit nicht daneben abrechenbar wären. Eine solche Ausweitung wird abgelehnt. Dieser Regelungsentwurf ignoriert die in der juristischen Literatur und in der Rechtsprechung entwickelten Prüfkriterien. Diese berücksichtigen insbesondere die Frage, ob die Teilleistung bei der Bewertung der Hauptleistung, gemessen an den Punktzahlen dieser Leistung, in die Bewertung eingeflossen ist. Zudem soll die medizinische Prüfung feststellen, ob sich die Notwendigkeit der Teilleistung aus der Hauptleistung selbst ergibt. Die in der rechtswissenschaftlichen Literatur entwickelten Prüfkriterien hat der BGH aufgegriffen und in wesentlichen Entscheidungen weiterentwickelt. Besonders zu erwähnen ist in dem Kontext das Urteil des BGH vom 05.06.2008, III ZR 239/07 (MedR 2008, S. 669 ff.). Der BGH verlangt die Anlegung eines abstrakt-generellen Maßstabes. Hierbei sind vor allem der Inhalt und der systemati- 3

Seite 4 der Stellungnahme der Bundesärztekammer sche Zusammenhang sowie die Bewertung der Leistungen relevant. Der BGH teilt nicht die Auffassung, dass der Begriff methodisch notwendiger Bestandteil einer Zielleistung im Sinne der kunstgerechten ärztlichen Erbringung zu verstehen ist. Der Maßstab ärztlicher Kunst ist bei der Erbringung jeder ärztlichen Leistung, unabhängig davon, ob es sich um selbständige oder unselbständige handelt, zu berücksichtigen. Auch unter diesem Aspekt ist die vom Gesetzgeber vorgenommene Legaldefinition zu kritisieren. Die Entscheidungen des BGH lassen erkennen, dass bei der Auslegung des Zielleistungsprinzips, ausgehend vom Sinn und Zweck der Norm, neben dem medizinischen Kontext die historischen Bezüge im Hinblick auf die Entwicklung des Gebührenverzeichnisses der GOÄ/GOZ und die Bewertungsrelationen der einzelnen Leistungen und Teilleistungen im Vergleich zur Zielleistung zu berücksichtigen sind. Insofern greift die hier vorgeschlagene Definition zu kurz. Zudem dürfte das entsprechende Gebührenverzeichnis der GOZ auf diese Definition nicht ausgerichtet sein. Dies ist insbesondere wegen der Auswirkungen beachtlich. Die Regelung wird deshalb abgelehnt. Regelungsvorschlag neu: Für eine Leistung, die Bestandteil oder eine besondere Ausführung einer anderen Leistung nach dem Gebührenverzeichnis ist, kann der Zahnarzt eine Gebühr nicht berechnen, wenn er für die andere Leistung eine Gebühr berechnet. Dies gilt auch für eine Leistung, die Bestandteil einer umfassenderen Leistungsposition ist, wenn sie methodisch notwendiger oder methodisch typischerweise in unmittelbarem Zusammenhang mit der umfassenderen Leistung erbracht wird. 2.2 Gebührenbemessung und Zeitaufwand 5 Abs. 2 GOZ-E Dabei ist insbesondere der im konkreten Fall benötigte Zeitaufwand im Vergleich zum durchschnittlich notwendigen Zeitaufwand zu berücksichtigen. Die geltende Gebührenordnung für Zahnärzte entspricht insoweit der GOÄ als die Gebühren innerhalb des Gebührenrahmens unter Berücksichtigung der Schwierigkeit und des Zeitaufwandes der einzelnen Leistungen sowie der Umstände bei der Ausführung nach billigem Ermessen zu bestimmen sind. Der Zeitaufwand der einzelnen Leistung ist de lege lata ein Kriterium für die Gebührenbemessung. Eine weitere Konkretisierung ist nicht notwendig, zumal nicht ersichtlich wird, worauf sich der durchschnittlich notwendige Zeitaufwand bezieht. In der Begründung wird ausgeführt, dass der tatsächliche Zeitaufwand im konkreten Be- 4

Seite 5 der Stellungnahme der Bundesärztekammer handlungsfall im Vergleich zu dem bei vergleichbaren Behandlungen durchschnittlich erforderlichen Zeitaufwand zu berücksichtigen ist. Dieser Bezug zu vergleichbaren Behandlungen eines Zahnarztes wird in der Norm selbst nicht hergestellt. Die Regelung erscheint überflüssig und der tatsächliche Hintergrund dieser Ergänzung der Norm wird nicht deutlich. 2.3 Gebührensätze 5 Abs. 2 Satz 5 GOZ-E Der 2,3-fache Gebührensatz bildet die nach Schwierigkeit und Zeitaufwand durchschnittliche Leistung ab; ein Überschreiten dieses Gebührensatzes ist nur zulässig, wenn Besonderheiten der in Satz 1 genannten Bemessungskriterien dies rechtfertigen; Leistungen mit unterdurchschnittlichem Schwierigkeitsgrad oder Zeitaufwand sind mit einem niedrigeren Gebührensatz zu berechnen. Diese Regelung soll an die Stelle der Folgenden treten: In der Regel darf eine Gebühr nur zwischen dem Einfachen und dem 2,3fachen des Gebührensatzes bemessen werden; ein Überschreiten des 2,3fachen des Gebührensatzes ist nur zulässig, wenn Besonderheiten der in Satz 1 genannten Bemessungskriterien dies rechtfertigen. Mit Urteil vom 08.11.2007, III ZR 54/07, hat der BGH entschieden, dass es keinen Fehlgebrauch des Ermessens darstellt, wenn der Arzt persönlich-ärztliche und medizinischtechnische Leistungen durchschnittlicher Schwierigkeit mit dem jeweiligen Höchstsatz der Regelspanne, also dem 2,3-fachen bzw. dem 1,8-fachen des Gebührensatzes abrechnet. Insofern wird mit den beiden einleitenden Halbsätzen der oben zitierten neuen Regelung der üblichen Abrechnungspraxis und der Rechtsprechung Rechnung getragen. Dies trifft allerdings auf die Ergänzung, dass Leistungen mit unterdurchschnittlichem Schwierigkeitsgrad oder Zeitaufwand mit einem niedrigeren Gebührensatz zu berechnen sind, nicht zu. Hier wird zwingend in der Verordnung vorgegeben, dass unter den zwei genannten Bedingungen ein niedrigerer Gebührensatz zu berechnen ist. Ein Ermessensspielraum besteht in diesen Fällen nicht. Diese Ergänzung wird daher abgelehnt. 5

Seite 6 der Stellungnahme der Bundesärztekammer 2.4 Der Standardtarif wird aufgehoben ( 5a GOZ-E) Zur Begründung wird angeführt, dass Leistungen nach dem Standardtarif aufgrund der mit dem GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz vom 28.03.2007 geschaffenen Regelung des 75 Abs. 3a SGB V gegenstandslos geworden und daher aufzuheben seien. Aufgrund von 1 Abs. 1 GOZ, wonach die Gebühren für zahnärztliche Leistungen nach dieser Verordnung bestimmt werden, soweit nicht durch Bundesgesetz etwas anderes bestimmt ist, würde 75 Abs. 3a Satz 2 SGB V als höherrangiges Recht der Regelung des 5a GOZ vorgehen. Damit verordnet der Gesetzgeber seine Rechtsauffassung, die den herkömmlichen juristischen Meinungen widerspricht, mit der GOZ-Novelle. Der Verweis auf das SGB V geht insbesondere fehl, weil dieses Gesetz weder für privatärztlich niedergelassene Ärzte oder Zahnärzte noch für Privatversicherte gilt. In dem Verhältnis Versicherung/Versicherter gelten die entsprechenden Tarife. Ob diese auch eine Wirkung im Hinblick auf die Abrechnung von Ärzten oder Zahnärzten entfalten, könnte diskutiert werden, nicht aber die Geltung einer Bestimmung im SGB V für Privatversicherte oder ausschließlich privatärztlich tätige Ärzte oder Zahnärzte. 2.5 Gebühren für andere Leistungen 6 GOZ-E 6 Abs. 1 Satz 1 GOZ-E ermöglicht die Berechnung von Leistungen, die nicht in das Gebührenverzeichnis der GOZ aufgenommen worden sind, mit einer nach Art, Kosten- und Zeitaufwand gleichwertigen Leistung (Analogbewertung). 6 Abs. 1 Satz 2 GOZ-E lässt unter bestimmten Voraussetzungen eine Analogbewertung nach der Gebührenordnung für Ärzte zu. Gem. 6 Abs. 2 GOZ-E wird der Zugriff auf Leistungen aus der GOÄ (z. B. aus den Abschnitten C, L, IX, O, I, etc.) im Vergleich zur Regelung de lege lata eingeschränkt. Für diejenigen Gebührenordnungspositionen, für die zukünftig ein Zugriff möglich sein wird, gelten dann die Leistungslegenden, Punktzahl und Punktwerte der GOÄ. 2.6 Entschädigung Nach der Begründung wird mit der Neufassung des 8 GOZ-E die Regelungssystematik der GOÄ zu Entschädigungen (Wegegeld und Reiseentschädigung) übernommen und die Kostensteigung seit 1996 berücksichtigt bzw. angepasst. Die Anhebungen von Wegegeld und Reiseentschädigung sind grundsätzlich zu befürworten. 6

Seite 7 der Stellungnahme der Bundesärztekammer 2.7 Fälligkeit und Abrechnung der Vergütung, Rechnung 10 GOZ-E 2.7.1 Zusätzliche Begründungspflicht Im Rahmen der Begründungspflicht soll nach Satz 2 folgender Satz eingefügt werden: Soweit im Falle einer abweichenden Vereinbarung nach 2 auch ohne die getroffene Vereinbarung ein Überschreiten der in Satz 1 genannten Steigerungssätze gerechtfertigt gewesen wäre, ist das Überschreiten auf Verlangen des Zahlungspflichtigen zu begründen; die Sätze 1 und 2 gelten entsprechend. Mit dieser Regelung wird die ohnehin schon eingeschränkte Möglichkeit, abweichende Vereinbarungen nach persönlicher Absprache im Einzelfall zwischen Arzt und Zahlungspflichtigem vor Erbringung der Leistung in einem Schriftstück zu treffen, ad absurdum geführt. Es wird eine weitere Verpflichtung des Zahnarztes zur Begründung bei schwellenwertüberschreitender Gebührenbemessung geschaffen. Begründet wird dies mit der Geltendmachung von Ansprüchen des Versicherten gegenüber Dritten (z. B. einem privaten Krankenversicherungsunternehmen). In diesem Fällen kann der Zahnarzt aufgrund der in der Verordnung vorgesehenen Begründungspflicht keine Gebühren für die Erstattung eines entsprechenden Gutachtens oder einer gutachterlichen Äußerung berechnen. Die Regelung wird abgelehnt. 2.7.2 Möglichkeit der Vorauszahlung 10 Abs. 7 GOZ-E sieht folgende Regelung vor: Der Zahnarzt kann mit dem Zahlungspflichtigen bei einem in einem Behandlungszeitraum von drei Monaten voraussichtlich entstehenden Gesamtrechnungsbetrag von über 2.500 EUR eine Vorauszahlung i. H. v. bis zu 50% des voraussichtlich entstehenden Gesamtrechnungsbetrages vereinbaren. Die Vereinbarung ist in einem Schriftstück zu treffen, das neben der Angabe des voraussichtlich entstehenden Gesamtrechnungsbetrages auch den Hinweis enthält, dass die Erstattung der Vorauszahlung durch Erstattungsstellen möglicherweise nicht gewährleistet ist. Die Regelung knüpft an den Begriff des Gesamtrechnungsbetrages an und unterscheidet daher nicht zwischen einem Anspruch aus Gebühren und dem Anspruch auf Ersatz von Auslagen. Nach dieser Regelung darf bei einem Betrag unter 2.500 EUR kein Vorschuss geltend gemacht werden. Ein Auslagenvorschuss ist nach der bisherigen Rechtsprechung aber un- 7

Seite 8 der Stellungnahme der Bundesärztekammer problematisch. So hat z. B. das OLG München festgestellt, dass ein Vorschuss bei einer privatzahnärztlichen Behandlung für Auslagen und zahntechnische Kosten rechtmäßig ist (OLG München, Az.: 1 U 5547/94). Daher bleibt die vorgesehene Regelung hinter der derzeitigen Rechtslage zurück und beschneidet insoweit ohne sachliche Gründe die Privatautonomie der Vertragspartner. 3. Stellungnahme zum Gebührenverzeichnis für zahnärztliche Leistungen Die Weiterentwicklung des Gebührenverzeichnisses beschränkt sich im Wesentlichen auf die Ergänzung einiger neuer, bislang anlog abgerechneter Leistungen. Der mit der Novellierung der GOZ allgemein erwarteten Neubeschreibung des zahnärztlichen Leistungsspektrums wird die GOZ-E damit nicht gerecht. Bei mit der GOÄ vergleichbaren GOZ-E-Leistungen (z. B. Nr. 10 GOZ-E/Nr 6 GOÄ, Nr. 30 GOZ-E/Nr. 77 GOÄ, Nr. 90 GOZ-E/Nr.490 GOZ-E, Nr. 100 GOZ-E/Nr. 493 GOÄ) wird eine der derzeit noch geltenden GOÄ vergleichbare Gebührenhöhe erreicht. Dies spiegelt jedoch nicht die im Jahr 2011 bestehende Kostensituation wieder. In der Antwort der Bundesregierung auf die Kleine Anfrage der Bundestagsfraktion der FDP (BT-Drs. 16/6474) bezifferte das BMG die Soll-Umsätze der zahnärztlichen Praxen mit 239 Euro pro Behandlungsstunde (einschließlich der Kosten für Fremdlaborleistungen bzw. 194 Euro ohne die Kosten für Fremdlaborleistungen), d.h. 3,23 Euro pro Minute. Im Abgleich dieses Wertes mit den durch die neue GOZ erzielbaren durchschnittlichen Honoraren ergibt sich, dass in der Summe der erforderliche Sollumsatz nicht erreichbar ist. Der zur Kostendeckung mindestens erforderliche Referenz-Minutensatz von Euro 3,23 wird selbst bei Anwendung des 2,3fachem Steigerungsfaktors nur bei wenigen Leistungen erreicht (z.b. einige Leistungen im konservierenden Bereich wie Füllungen, Inlays, Kronen, einige Leistungen im Bereich der Endodontie sowie im prothetischen Bereich). Der mit der Novellierung der GOZ verknüpften Erwartung einer Anpassung an die seit 1987 zwischenzeitlich stattgehabten Kostenentwicklung wird die GOZ-E damit nicht gerecht. Laut Begründung zu den finanziellen Auswirkungen führt das neue Gebührenverzeichnis nach weitgehend übereinstimmender Berechnung der BZÄK und des BMG zu einer Steigerung des nach der GOZ abzurechnenden Honorarvolumens von rd. 6,0 v. H. im Vergleich zum aktuell nach GOZ abzurechnenden Honorarvolumen. Da die Bundesärztekammer keine Einsicht in die der Hochrechnung zugrundeliegenden Abrechnungsdaten hat, kann hierzu keine BÄK-seitige Bewertung stattfinden. Im Zusammenhang mit der Folgenabschätzung sei 8

Seite 9 der Stellungnahme der Bundesärztekammer jedoch der allgemeine Hinweis erlaubt, dass die Gebührenfindung für die einzelnen Leistungen einer amtlichen Gebührenordnung nicht von vornherein durch normative Zuwachsgrenzen verzerrt werden sollte. Bei einer amtlichen Gebührenordnung handelt es sich nicht um einen Verteilungsmaßstab für ein bestimmtes Budget, das von Vertragspartnern vereinbart, aber auch gekündigt werden kann, sondern um eine übergeordnete Preisordnung, die von den (Zahn-)Ärzten zwingend anzuwenden ist, wenn durch Bundesgesetz nicht etwas anderes bestimmt ist (vgl. 15 ZHG bzw. 11 BÄO und 1 GOZ bzw. 1 GOÄ). Die aus Transparenzgründen als Einzelleistungskataloge angelegten amtlichen Gebührenordnungen für die freien Berufe sollten in den Mindestsätzen für die einzelnen Leistungen zumindest die Nachvollziehbarkeit der fixen Kosten erlauben dieses Ziel wird von der GOZ-E verfehlt. 9