Leistungsvergütung und Qualität der Krankenhausversorgung Deutschland im internationalen Vergleich Reinhard Busse, Prof. Dr. med. MPH FFPH FG Management im Gesundheitswesen, Technische Universität Berlin (WHO Collaborating Centre for Health Systems Research and Management) & European Observatory on Health Systems and Policies Krankenhausversorgung und Qualität HABEN WIR EIN PROBLEM? JA 1
Der Anfang der internationalen Diskussion Was hieße das übertragen auf Deutschland? Gesamtbevölkerung: 80 mio. Krankenhaus- Aufnahmen: 18 mio. (22%) Patienten, die versterben: 400.000 (2.2%) 0.1-0.25% 4-10% >1% Knapp 50% 0.02-0.05% Gesamtzahl der Versterbenden: >800.000 2-5% Krankenhausversterbende durch errors : 18.000-40.000 2
Übertrieben? Man könnte argumentieren, solch ein Bild wäre nicht sehr häufig lassen Sie uns daher auf «normale» chrirugische Patienten im April 2011 gucken 3
und was sehen wir? (1) Basierend auf publizierten Studien, Textbüchern und nationalen Berichten erwarteten die Autoren eine Sterblichkeit von ca. 2% - und fanden 4% x 2.2 x 15.7 x 6.9 (2) Auch nach Risikoadjustierung verblieben riesige Unterschiede zwischen Ländern Deutschland im internationalen Vergleich HABEN WIR EIN BESONDERS GROSSES PROBLEM? LEIDER JA 4
Wie vieleacute akutecare Krankenhausbetten hospital beds per haben 100000 wir? 700 600 500 400-51% -21% -27% Austria Belgium Denmark France Germany Italy Netherlands Norway Spain Sweden Switzerland United Kingdom EU members before May 2004 300-41% 200 1993 2003 2013 Wie vieleacute akutecare Krankenhausbetten hospital beds per haben 100000 wir? 700 50% 600 500 400 60% Austria Belgium Denmark France Germany Italy Netherlands Norway Spain Sweden Switzerland United Kingdom EU members before May 2004 300 200 1993 2003 2013 5
Wie sieht es mit der Struktur-Qualität aus? (Basis: 1392 Allg. Plan-Kh. 2012) 56% Kein Computer- Tomograph: 481 (35%) 42% 42% 38% 43% 42% Stat. Bundesamt, Fs. 12, Reihe 6.1.1, 2012 11 Wie sieht es mit der Struktur-Qualität aus? (Basis: 1392 Allg. Plan-Kh. 2012) 42% Kein einziges Intensiv-Bett: 257 (18%) 27% 23% 24% 25% 26% Stat. Bundesamt, Fs. 12, Reihe 6.1.1, 2012 12 6
Akute Krankenhausfälle/ Acute care hospital 100 discharges Einwohner per 100 28 26 24 22 20 18 16 14 12 +15% -2% -32% Austria Belgium Denmark France Germany Italy Netherlands Norway Spain Sweden Switzerland EU members before May 2004 10 8 1993 2003 2013 Preise für stationäre Leistungen: Deutschland hat vergleichsweise geringe Preise Kaufkraft bereinigte Preise in US$ 40000 35000 Bypass 30000 25000 20000 15000 10000 5000 0 SLV GER ISR KOR POR SWE AUS CAN FRA FIN NOR USA Quelle: Koechlin, F., L. Lorenzoni and P. Schreyer (2010), Comparing Price Levels of Hospital Services Across Countries: Results of Pilot Study, OECD Health Working, Papers, No. 53, OECD Publishing. http://dx.doi.org/10.1787/5km91p4f3rzw-en 7
Preise für stationäre Leistungen: Deutschland hat vergleichsweise geringe Preise Kaufkraft bereinigte Preise in US$ 20000 18000 Hüft-TEP 16000 14000 12000 10000 8000 6000 4000 2000 0 SLV ISR GER KOR FIN POR FRA SWE CAN AUS USA Quelle: Koechlin, F., L. Lorenzoni and P. Schreyer (2010), Comparing Price Levels of Hospital Services Across Countries: Results of Pilot Study, OECD Health Working, Papers, No. 53, OECD Publishing. http://dx.doi.org/10.1787/5km91p4f3rzw-en Und trotzdem: Krankenhausausgaben in % des BIP liegen in Deutschland 1/6 über OECD Schnitt (die Menge macht s) Quelle: OECD, Managing Hospital Volumes; 2013 8
Wer bis hierhin nur eine Folie lesen möchte: Im Vergleich zu Nachbarländern hat Deutschland 60% mehr Krankenhausbetten (aber viele in Kh. ohne CT, Intensivstation Qualität ), 40% mehr Krankenhausfälle insgesamt (bei Hüft-/ Knie-TEP 80% mehr) und steigend, die von 33% weniger Pflegepersonal betreut werden (RN4Cast; höhere Mortalität) und ca. 20% weniger kosten 15% höhere Krankenhauskosten insgesamt Wie sieht das ganz konkret in einem Jahr aus? (am Beispiel einer Stadt mit 160.000 Einwohnern, z.b. Potsdam) Deutschland 3,5 Krankenhäuser mit je 260 Betten = 900 Betten 34.000 Patienten a 7,5 Tage = 250.000 Bettentage 38 Patienten/ Bett, 1,6 Tage/ Einwohner 1 Krankenhaus mit 500 Betten = 500 Betten 18.000 Patienten a 5,6 Tage = 100.000 Bettentage 36 Patienten/ Bett, 0,6 Tage/ Einwohner Niederlande Norwegen 0,7 Krankenhaus mit 540 Betten = 380 Betten 28.000 Patienten a 4,5 Tage = 130.000 Bettentage 74 Patienten/ Bett, 0,8 Tage/ Einwohner 9
Das EuroDRG-Projekt mit 12 europäischen Ländern (2009-2011) WAS HABEN WIR (ZUSÄTZLICH) UNTERSUCHT UND HERAUSGEFUNDEN? Charakteristika europäischer Patienten-Klassifikations-Systeme AP-DRG AR-DRG G-DRG GHM NordDRG HRG JGP LKF DBC DRGs 679 665 1,200 2,297 794 1,389 518 979 30,000 MDCs 25 24 26 28 28 23 16 - - Partitionen 2 3 3 4 2 2* 2* 2* - 10
Deutlich genauer: Anzahl der DRGs und Gewicht bei 10 Episoden 2.5x 28x 2.5x 2.5x 2x 14x 60x 10x 1.1x 1.5x 1x 30x 5x 1.5x Größe der Kreise: Anzahl der DRGs Strichlänge: Variation DRG- Gewicht (Indexfall = 1) 2x 1.7x Noch genauer: Klassifikation und Vergütung für bestimmte Patienten (Indexfall und 6 andere Fallvignetten/ Episode); hier: Herzinfarkt 1 & 2: nicht invasiv (1 = Tod) 3-6: invasiv (3 & 5 = BMS, 4 & 6 = DES, 6 = Tod) DRGs und krankheitsbezogenes Management 11
Herzinfarkt: relative DRG-Vergütung I Index-Fall: 2601 4533 16% erhalten Stents 2189 1837 57% erhalten Stents 2926 7933 Herzinfarkt: relative DRG-Vergütung II 4493 2981 2189 960 420 12
Schlaganfall-Episode: Indexfall & sechs Fallvignetten Schlaganfall-Episode: Klassifikationskriterien ENG EST DEU 18 March 2014 DRGs und krankheitsbezogenes Management 26 13
Schlaganfall: relative Vergütung Stroke unit Thrombolyse & VD >7 Tage Tod Nebendiagnosen Thrombolyse Nebendiagnosen Tagesfall Wie gut kann das G-DRG-System Kostenunterschiede erklären (und damit bei der Vergütung berücksichtigen? Abhängige Variable: Kosten (individuelle Patienten) Abhängige Variable: Verweildauer (keine indiv. Kostendaten) 0,30 2 2 5 10 10 8 2 5 5 3 7 4 6 6 8 5 4 3 5 3 6 6 7 8 3 6 7 2 3 2 0,49 Busse R, Geissler A, Mason A, Or Z, Scheller-Kreinsen D, Street A (2012) Diagnosis-Related Groups in Europe (EuroDRG): Do they explain variation in hospital costs and length of stay across patients and hospitals? Health Economics, Volume 21 (Supplement 2) 14
C + Cost and survival of AMI patients in 100 European hospitals cost.85.9.95 1 1.05 1.1 C -.1 Q -.05 0.05 Q +.1 survival Fast alle dt. Kh. sind schlechter als in anderen Ländern! FINLAND GERMANY SWEDEN FRANCE SPAIN Das stimmt mit den OECD-Daten überein: Letalität bei Herzinfarkt-Patienten im Krankenhaus, 2001-2011 Rates per 100 admissions 2001 2006 2011 20 15 10 8,4 8,8 11,1 15,7 15,4 5,1 6,0 6,3 8,4 6,0 9,4 6,7 7,6 8,1 6,4 9,3 8,2 7,2 9,1 6,9 7,4 7,9 11,2 9,2 8,8 13,3 9,3 12,6 9,3 10,1 8,6 10,3 8,1 14,8 12,4 15,2 15,8 5 9,1 11,8 10,3 9,4 11,6 12,5 9,9 12,6 12,1 10,8 11,1 12,9 0 3,0 4,5 4,5 4,5 4,8 5,2 5,5 5,7 5,7 5,8 5,9 6,2 7,9 6,8 6,8 6,8 7,0 7,1 7,6 7,6 7,7 7,8 8,4 8,5 8,8 8,9 8,9 10,8 12,2 13,9 Source: OECD Health Statistics 2013, http://dx.doi.org/10.1787/health-data-en. Eine Senkung auf OECD-Mittelwert würde >2000 Sterbefälle/ Jahr verhindern, eine Senkung auf dänisches Niveau sogar 13.000! 15
cost.85.9.95 1 1.05 1.1 1.15 C + Cost and survival of stroke patients in 94 European hospitals C -.1 Q -.05 0.05 Q +.1 survival Es gibt gute und schlechte Kh. in Deutschland! FINLAND GERNANY SWEDEN FRANCE SPAIN 31 Zur Diskussion WAS SOLLTEN WIR TUN? 16
Wer nur eine Folie lesen möchte: Im Vergleich zu Nachbarländern hat Deutschland und so könnten Veränderungen auch aussehen! 60% mehr Krankenhausbetten (aber viele in Kh. ohne CT, Intensivstation Qualität ), 40% mehr Krankenhausfälle insgesamt (bei Hüft-/ Knie-TEP 80% mehr) und steigend, die von 33% weniger Pflegepersonal betreut werden ( höhere Mortalität) und ca. 20% weniger kosten 15% höhere Krankenhauskosten insgesamt 30 Y Fälle/ 100 Ew. Das wäre Y = weniger 0.01476X+9.34 drastisch als es klingt... 25 Weniger Betten, mehr Fälle 20 15 Mehr Betten, mehr Fälle als im EU15-Schnitt Austria Belgium Denmark France Germany Italy Netherlands Norway Spain Sweden Switzerland United Kingdom EU members before May 2004 10 Weniger Betten, weniger Fälle 5 X Betten/ 100 Tsd. Ew. 100 200 300 400 500 600 700 800 900 1000 1100 X - Acute care hospital beds per 100000, Last available Y - Acute care hospital discharges per 100, Last available 17
und würde nicht primär die Land-Bevölkerung treffen DK Folien verfügbar auf: www.mig.tu-berlin.de 18
DRGs und krankheitsbezogenes 18 March 2014 37 Management www.eurodrg.eu 18 March 2014 DRGs und krankheitsbezogenes Management 38 19