Sterbegeldversicherungsangebot

Herbert Becker Unabhängiger Versicherungsmakler Paulsborner Str. 65, 14193 Berlin Telefon (030) 89738965 Telefax (030) 89738160 E-Mail: mandantenmail@freenet.de Internet: www.mbberlin.de Sterbegeldversicherungsangebot eigene Vorsorge ist wichtig. Für die eigene oder die Bestattung naher Angehöriger rechtzeitig vorzusorgen, fällt meistens nicht so leicht. Oft wird der Gedanke daran verdrängt. Dabei ist die eigene Vorsorge heute wichtiger denn je. Seit dem 01.01.2004 gehört die Zahlung eines Sterbegeldes nicht mehr zum Leistungsumfang der gesetzlichen Krankenversicherung. Die Gesamtkosten einer Bestattung übersteigen heute schon oft den Betrag von 5.000 EUR. Mit der privaten Sterbegeldversicherung der Barmenia sind Sie auf der sicheren Seite. Die Sterbegeldversicherung dient insbesondere der finanziellen Absicherung besonderer Aufwendungen im Sterbefall. Die Versicherungssumme wird bei Tod der versicherten Person fällig. Bei einem Eintrittsalter von bis zu 75 Jahren und Versicherungssummen von 3.000 EUR bis 10.000 EUR hat nahezu jeder die Möglichkeit, im Todesfall entstehende Kosten bei der Barmenia abzusichern. Hinzu kommen mögliche Leistungen aus der Überschussbeteiligung und der Beteiligung an den Bewertungsreserven, die den Versicherungsschutz noch erhöhen. Bei Tod in den ersten drei Versicherungsjahren wird nicht die volle Versicherungssumme ausgezahlt, sondern lediglich die vom Kunden gezahlten Beiträge (ohne Zinsen) zurückerstattet. Bei einem Unfalltod steht hingegen direkt ab Versicherungsbeginn die volle Versicherungssumme zur Verfügung. Der Tod eines geliebten Menschen hinterlässt immer eine Lücke. Hinterbliebenen ist sehr geholfen, wenn sie wissen, was sich der Verstorbene im Hinblick auf seine Bestattung gewünscht hat und sie nicht lange suchen müssen, um benötigte Dokumente schnell zu finden. Hierzu erhalten Sie nach Abschluss der Barmenia- Sterbegeldversicherung auf Wunsch eine kostenlose Informationsmappe, in die Sie alle wichtigen Informationen eintragen können. Unkomplizierte Antragsaufnahme (keine Gesundheitsfragen) Der Abschluss einer Barmenia- Sterbegeldversicherung ist ganz einfach. So werden in dem Kurzantrag keine Gesundheitsfragen gestellt. Nur Personen, für die bereits eine Einstufung in eine Pflegestufe der Pflegepflichtversicherung erfolgt ist oder beantragt wurde oder für die bereits eine Versicherung auf ihr Leben von der Barmenia oder einem anderen Versicherer abgelehnt wurde, sind nicht versicherbar. Anbei erhalten Sie das Sterbegeldversicherungsangebot der Barmenia. Sollten Sie sich dafür entscheiden, brauchen Sie diesen nur noch vollständig auszufüllen und mir in den nächsten Tagen unterschrieben zurückzusenden. Mit den besten Grüßen Herbert Becker

Fax: 030/ 89738160 Barmenia Lebensversicherung a. G., Kronprinzenallee 12-18, 42094 Wuppertal Druckstück 0341-2168195 Herbert Becker Unabhängiger Versicherungsmakler, Paulsborner Str. 65, D 14193 Berlin VM Nr. 0021/1418 Tel: 030/ 89738965 Fax: 030/ 89738160 E-Mail: mandantenmail@freenet.de Register- Nr.: D-OQXS-NWEZH-75 Antrag Angebotsanfrage (Invitatio) Maklervollmacht liegt vor 1. Antragsteller (Versicherungsnehmer) Frau Herr Neuantrag Änderungsantrag Bitte Deckung vorab per Faxerteilen Name, Vorname Geburtsdatum Versicherungsscheinnummer Straße, Hausnummer Postleitzahl, Wohnort Staatsangehörigkeit ledig verheiratet geschieden verwitwet Familienstand Derzeit ausgeübter beruf (genaue Bezeichnung) Berufsstellung (BS):! " 2. Zu versichernde Person (Nur auszufüllen, wenn diese nicht gleichzeitig Antragsteller ist.) Frau Herr Name, Vorname Geburtsdatum Staatsangehörigkeit Ehegatte Kind Sonstiges Straße, Hausnummer # $ % & '( ) * Postleitzahl, Wohnort Derzeit ausgeübter beruf (genaue Bezeichnung) 3. Rechtsnachfolge bei Tod des Antragstellers (Versicherungsnehmers) Sofern der Versicherungsnehmer (Antragsteller) gegenüber der Barmenia Lebensversicherung a.g. nichts anderes bestimmt, soll im Falle des Todes während der Vertragsdauer die zu versichernde Person als neuer Versicherungsnehmer den Vertrag fortsetzen. 4. Sterbegeldversicherung (Tarifbeschreibung siehe Antragsseite 2) Tarif Versicherungsbeginn Versicherungssumme ' +,-,- - -.- - / ) * 0 1 & & monatlicher Beitrag P 01. Euro Jahre Euro Beim Tod der versicherten Person (außer bei Unfalltod) werden in den ersten drei Versicherungsjahren nur die gezahlten Beiträge fällig. 5. Bankverbindung/Einzugsermächtigung Ich ermächtige den Versicherer, bis auf Widerruf die Beiträge von folgenden Konto abzurufen Institut (Name und Sitz der Bank) Bankleitzahl Kontonummer Kontoinhaber (falls nicht VN) 6. Empfänger der Versicherungsleistungen Im Todesfall der versicherten Person ist der zum Zeitpunkt des Todes mit der versicherten Person in gültiger Ehe lebende Ehegatte bezugsberechtigt. Falls eine andere Person bezugsberechtigt sein soll, ist sie hier anzugeben: Name, Vorname, Geburtsdatum, anderer Geburtsname 7. Besondere Vereinbarungen Soll der Antrag von besonderen Vereinbarungen abhängig sein? Wenn ja, von welchen? keine 8. Nicht versicherte Personen Nicht versicherbar und trotz Beitragszahlung nicht versichert sind Personen, für die bereits eine Einstufung in eine Pflegestufe der Pflegepflichtversicherung erfolgt ist oder beantragt wurde oder für die bereits eine Versicherung auf ihr Leben von der Barmenia Lebensversicherung a. G. oder einem anderen Versicherer abgelehnt wurde. Bevor Sie diesen Antrag unterschreiben, lesen Sie bitte auf der Antragsseite 2 die Schlusserklärungen des Antragstellers und der zu versichernden Person. Diese enthalten neben anderen wichtigen Erklärungen auch Ermächtigungen zur Entbindung von der Schweigepflicht und zur Datenübermittlung. Sie machen mit Ihrer Unterschrift die Schlusserklärungen zum Inhalt dieses Antrages. Eine Durchschrift des Versicherungsantrages wird dem Antragsteller nach Unterzeichnung des Antrages sofort ausgehändigt. Ort und Datum Unterschrift des Antragstellers (Vor- und Zuname) X Unterschrift der zu versichernde Person, falls nicht gleichzeitig Antragsteller ist X Unterschrift des Gesetzliche Vertreter, falls Antragsteller minderjährig ist X Antragsseite 1 von 2 Seiten/Stand: Februar 2009

Schlusserklärungen des Antragstellers und der zu versichernden Person. Zu-Stande-Kommen des Vertrages Der Versicherer kann den Antrag innerhalb von sechs Wochen annehmen. Diese Frist beginnt am Tag der Antragstellung, bei einer Versicherung mit ärztlicher Untersuchung jedoch nicht vor dem Tag der Untersuchung. Der Versicherungsvertrag kommt zu Stande, wenn ich den Versicherungsschein oder eine sonstige Annahmeerklärung innerhalb der Annahmefrist erhalte. Unter der Voraussetzung der rechtzeitigen Beitragszahlung besteht dann von dem im Versicherungsschein bezeichneten Tag des Versicherungsbeginns an Versicherungsschutz. Versicherungsbedingungen Für die Versicherung gelten die für die beantragten Tarife gültigen Versicherungsbedingungen, die mir rechtzeitig vor Antragstellung, auf Wunsch auch erst mit dem Versicherungsschein, überlassen werden. Überzahlung der versicherten Leistung Unter Umständen können in Abhängigkeit z. B. von der Versicherungsdauer, der Beitragszahlungsweise oder der Höhe der versicherten Leistungen die zu zahlenden Beiträge in ihrer Gesamtheit die versicherte Leistung übersteigen. Entbindung von der Schweigepflicht Ich ermächtige den Versicherer, zur Nachprüfung und Verwertung der von mir über meine Gesundheitsverhältnisse gemachten Angaben alle Ärzte, Krankenhäuser und sonstige Krankenanstalten, bei denen ich in Behandlung war oder sein werde, Pflegeheime und Pflegepersonen, andere Personenversicherer und gesetzliche Krankenkassen, sowie Berufsgenossenschaften und Behörden über meine Gesundheitsverhältnisse bei Vertragsabschluss zu befragen; dies gilt für die Zeit vor der Antragsannahme und die nächsten zehn Jahre nach der Antragsannahme. Der Versicherer darf auch die Ärzte, die die Todesursachen feststellen, und die Ärzte, die mich im letzten Jahr vor meinem Tode untersuchen oder behandeln werden, sowie Behörden -einschließlich der Sozialversicherungsträgerüber die Todesursachen oder die Krankheiten, die zum Tode geführt haben, befragen. Insoweit entbinde ich alle, die hiernach befragt werden, von der Schweigepflicht auch über meinen Tod hinaus. Ihre Einwilligung zur Datenverarbeitung Ich willige ein, dass der Versicherer im erforderlichen Umfang Daten, die sich aus den Antragsunterlagen oder der Vertragsdurchführung (Beiträge, Versicherungsfälle, Risiko-/Vertragsänderungen) ergeben, an Rückversicherer zur Beurteilung des Risikos und zur Abwicklung der Rückversicherung sowie zur Beurteilung des Risikos und der Ansprüche an andere Versicherer und/oder den Gesamtverband der Deutschen Versicherungswirtschaft e. V. zur Weitergabe dieser Daten an andere Versicherer übermittelt. Diese Einwilligung gilt auch unabhängig vom Zu-Stande-Kommen des Vertrages sowie für entsprechende Prüfungen bei anderweitig beantragten Verträgen und bei künftigen Anträgen. Ich willige ferner ein, dass die Versicherer der Barmenia Versicherungsgruppe meine allgemeinen Antrags-, Vertrags- und Leistungsdaten in gemeinsamen Datensammlungen führen und an den/die für mich zuständigen Vermittler weitergeben, soweit dies der ordnungsgemäßen Durchführung meiner Versicherungsangelegenheiten dient. Gesundheitsdaten dürfen nur an Personen- und Rückversicherer übermittelt werden; an Vermittler dürfen sie nur weitergegeben werden, soweit es zur Vertragsgestaltung erforderlich ist. Ohne Einfluss auf den Vertrag und jederzeit widerrufbar willige ich weiter ein, dass der/die Vermittler meine allgemeinen Antrags-, Vertrags- und Leistungsdaten darüber hinaus für die Beratung und Betreuung und auch in sonstigen Finanzdienstleistungen nutzen darf/dürfen. Diese Einwilligung gilt nur, wenn ich vom Inhalt des Merkblattes zur Datenverarbeitung Kenntnis nehmen konnte, das mir als Anlage zu diesem Antrag, auf Wunsch auch erst mit dem Versicherungsschein, überlassen wird. Hinweise Aufgabe bestehender Versicherungen Eine bestehende Versicherung aufzugeben und dafür eine neue Versicherung abzuschließen, ist für den Versicherungsnehmer im Allgemeinen unzweckmäßig und für beide Unternehmen unerwünscht. Aufsichtsbehörde/Ombudsmann Die Anschrift der Aufsichtsbehörde lautet: Bundesanstalt für Finanzdienstleistungsaufsicht; Graurheindorfer Straße 108; 53117 Bonn Die Anschrift des Ombudsmannes lautet: Versicherungsombudsmann e. V.; Leipziger Str. 121; 10117 Berlin. Sicherungsfonds für die Lebensversicherung Zur Absicherung der Ansprüche aus der Lebensversicherung besteht ein gesetzlicher Sicherungsfonds ( 124 ff. des Versicherungsaufsichtsgesetzes), der bei der Protektor Lebensversicherungs-AG. Wilhelmstr. 43 G, 10117 Berlin, www.protektorag.de, errichtet ist. Im Sicherungsfall wird die Aufsichtsbehörde die Verträge auf den Sicherungsfonds übertragen. Geschützt von dem Fonds sind die Ansprüche der Versicherungsnehmer der versicherten Personen, der Bezugsberechtigten und sonstiger aus dem Versicherungsvertrag begünstigter Personen. Die Barmenia Lebensversicherung a. G. gehört dem Sicherungsfonds an. Tarifbeschreibungen Tarife 100P, 103P, 108P (Männer) und 200P, 203P, 208P (Frauen): Kapitalversicherung auf den Todesfall. Die Versicherungssumme wird fällig beim Tod der versicherten Person. Die Beiträge sind längstens bis zum Ende des Versicherungsjahres zu zahlen, in dem die zu versichernde Person das 85. Lebensjahr vollendet. Stirbt die versicherte Person innerhalb der ersten drei Versicherungsjahre, werden - außer bei Unfalltod - nur die gezahlten Beiträge zurückgezahlt. Antragsseite 2 von 2 Seiten/Stand: Februar 2009

Monatsbeiträge in EUR (Beitragszahlungsdauer bis Endalter 85, lebenslange Versicherungsdauer): Eintrittsalter 3.000 Euro Sterbegeld Mann Tarif 100P Frau Tarif 200P 5.000 Euro Sterbegeld Mann Tarif 100P Frau Tarif 200P 7.500 Euro Sterbegeld Mann Tarif 100P Frau Tarif 200P 10.000 Euro Sterbegeld Mann Tarif 100P Frau Tarif 200P 25 5,46 8,40 7,19 12,08 10,26 15,75 13,34 26 5,59 8,61 7,37 12,39 10,53 16,17 13,69 27 5,72 8,83 7,54 12,72 10,79 16,61 14,04 28 5,86 5,06 9,07 7,73 13,07 11,07 17,08 14,41 29 6,01 5,18 9,31 7,93 13,44 11,37 17,57 14,81 30 6,16 5,30 9,56 8,13 13,82 11,76 18,08 15,21 31 6,32 5,43 9,84 8,34 14,23 11,99 18,62 15,64 32 6,49 5,56 10,12 8,57 14,66 12,32 19,20 16,08 33 6,68 5,70 10,43 8,80 15,11 12,67 19,80 16,55 34 6,68 5,85 10,74 9,04 15,59 13,04 20,43 17,04 35 7,07 6,00 11,08 9,30 16,09 13,43 21,11 17,55 36 7,28 6,16 11,43 9,57 16,62 13,83 21,81 18,10 37 7,50 6,33 11,80 9,85 17,18 14,25 22,56 18,66 38 7,74 6,51 12,20 10,15 17,77 14,70 23,35 19,25 39 7,99 6,70 12,61 10,46 18,39 15,17 24,18 19,87 40 8,25 6,89 13,05 10,79 19,05 15,66 23,05 20,53 41 8,53 7,10 13,51 11,13 19,75 16,17 25,98 21,21 42 8,82 7,32 14,00 11,49 20,48 16,71 26,95 21,94 43 9,13 7,54 14,52 11,87 21,26 17,29 27,99 22,70 44 9,46 7,79 15,07 12,28 22,08 17,89 29,09 23,50 45 9,81 8,04 15,65 12,71 22,95 18,53 30,25 24,36 46 10,16 8,30 16,24 13,13 23,83 19,17 31,42 25,21 47 10,53 8,57 16,85 13,58 24,75 19,85 32,65 26,11 48 10,92 8,85 17,50 14,06 25,73 20,56 33,95 27,06 49 11,33 9,16 18,19 14,56 26,76 21,32 35,33 28,08 50 11,77 9,38 18,92 15,10 27,85 22,12 36,79 29,15 51 12,23 9,48 19,69 15,66 29,01 22,97 38,33 30,28 52 12,73 10,18 20,51 16,27 30,24 23,87 39,97 31,48 53 13,24 10,57 21,37 16,91 31,53 24,84 41,69 32,77 54 13,79 10,89 22,29 17,59 32,90 25,86 43,52 34,13 55 14,37 11,41 23,26 18,32 34,36 26,95 45,47 35,59 56 14,99 11,88 24,29 19,10 35,91 28,12 47,53 37,14 57 15,65 12,38 25,39 19,93 37,56 29,37 49,73 38,81 58 13,36 12,92 26,56 20,83 39,32 30,71 52,07 40,60 59 17,11 13,49 27,81 21,78 41,19 32,15 54,57 42,52 60 17,91 14,11 29,15 22,82 43,20 33,71 57,25 44,59 61 18,77 14,78 30,59 23,94 45,36 35,38 60,13 46,82 62 19,70 15,51 32,13 25,15 47,68 37,20 63,22 49,25 63 20,70 16,30 33,80 26,46 50,18 39,17 66,55 51,88 64 21,78 17,16 35,61 27,90 52,89 41,32 70,17 54,74 65 22,96 18,10 37,56 29,46 55,81 43,67 74,07 57,87 66 24,23 19,13 39,69 31,19 59,01 46,25 78,33 61,32 67 25,63 20,27 42,02 33,08 62,50 49,09 82,99 65,10 68 27,08 21,47 44,43 35,08 66,12 52,09 87,82 69,11 69 28,67 22,80 47,08 37,30 70,09 55,42 93,10 73,54 70 30,41 24,28 49,98 39,77 74,44 59,13 98,90 78,49 71 32,33 25,95 53,18 42,55 79,24 63,30 105,31 84,05 72 34,46 27,84 56,74 45,70 84,58 68,02 112,43 90,34 73 36,86 30,00 60,74 49,30 90,58 73,42 120,43 97,55 74 39,58 32,49 65,26 53,45 97,37 79,64 129,47 105,84 75 42,67 35,39 70,42 58,28 105,11 86,89 139,80 115,50 Liegt der letzte Geburtstag mehr als 6 Monate vom Beginn der Versicherung zurück, ist das Eintrittsalter um 1 Jahr zu erhöhen. Die Beiträge gelten für die Tarife 100P (Männer) und 200P (Frauen). Stand: Februar 2009

Telefon (030) 89738965 Telefax (030) 89738160 mandantenmail@freenet.de Name und Adresse des Vermittlers: Herbert Becker Unabhängiger Versicherungsmakler Paulsborner Str. 65 14193 Berlin Empfangsbestätigung für die Sterbegeldversicherung Hiermit bestätige ich Name des Kunden: Vorname: Straße/Nr.: PLZ/Ort dass ich von oben genanntem Vermittler folgende Unterlagen erhalten habe: Vertragsunterlagen zur Sterbegeldversicherung der Barmenia Lebensversicherung a.g. (Stand: 01.02.2009) 1. Produktinformationsblatt 2. Beispielrechnung 3. Garantierte Rückkaufswerte und beitragsfreie Leistungen 4. Allgemeine Kundeninformation (L 6048, Ausgabe 07/2008) 5. Weitere Kundeninformationen zur Lebensversicherung (L 6051, Ausgabe 07/2008) 6. Allgemeine Bedingungen für die Kapital bildende Lebensversicherung (L 3289, Ausgabe 07/2008) 7. Gebührenordnung (L 3351, Ausgabe 01/2009) 8. Allgemeine Angaben über die 1 2 3 4 % (L 3346, Ausgabe 01/2009) 9. Merkblatt zur Datenverarbeitung (B3997) Ich bestätige, dass ich ausreichend informiert wurde und mir die oben genannten Vertragsunterlagen vor Antragsunterzeichnung ausgehändigt wurden. X Ort und Datum Unterschrift Versicherungsmakler Unterschrift Kunde (Auftraggeber)

Beratungs- und Dokumentationsverzicht Herbert Becker Versicherungsmakler Paulsborner Str. 65 in 14193 Berlin Telefon: 030/89738965 Telefax: 030/89738160 E-Mail: mandantenmail@freenet.de Kundenwunsch Der Kunde Anrede, Vorname Name Strasse, Hausnummer PLZ, Ort wünscht ausdrücklich eine Sterbegeldversicherung vom Versicherungsunternehmen Barmenia Lebensversicherung a,g. Auf eine Beratung und Dokumentation wird ausdrücklich verzichtet. Hinweis Der Kunde ist darauf hingewiesen worden, dass sich der Beratungsverzicht nachteilig auf die Möglichkeit auswirken kann, gegen den Versicherungsvermittler einen Schadensersatzanspruch, nach 42e VVG, wegen Verletzung von Beratungs- und Dokumentationspflichten geltend zu machen. Ergänzende Mitteilungen Zur Registrierung Registrierungsanmeldung erfolgte bei der IHK in Berlin, am 08.12.2008 Register- Nr.: D-OQXS-NWEZH-75 Zur Beteiligung Der Versicherungsmakler hält keine unmittelbare oder mittelbare Beteiligung von mehr als 10% der Stimmrechte oder des Kapitals an einem Versicherungsunternehmen. Ein Versicherungsunternehmen hält keine mittelbare oder unmittelbare Beteiligung von mehr als 10% der Stimmrechte oder des Kapitals am Versicherungsmakler. Zur Versicherung Dass eine gesetzlich geforderte Vermögensschadens- Haftpflichtversicherung mit der vorgeschriebenen Versicherungssumme besteht, wurde gegenüber der IHK nachgewiesen. Ohne diesen Nachweis ist Registrierung nicht möglich! Beschwerdestellen außergerichtliche Streitbeilegung- Sollte es bei meiner Sorgfalt doch einmal zu Fehlern kommen und sie haben das Gefühl, dass Sie zur Aufklärung einen unabhängigen Beistand benötigen, stehen ihnen der sogenannte Versicherungsombudsmann e.v., Postfach 08 06 22 in 10006 Berlin, www.versicherungsombudsmann.de bzw. für Krankenversicherungen beim Ombudsmann für die private Kranken- und Pflegeversicherung, Leipziger Str. 104 in 10117 Berlin, www.pkv-ombudsmann.de zur Verfügung. Ihre Aufgabe ist es, Streit zwischen Ihnen als Kunde und mir als Vermittler zu schlichten und damit teure Rechtsauseinandersetzungen zu vermeiden. Datum Unterschrift Vermittler Datum Unterschrift des Kunden X Beratungsverzicht Seite 1 von 1 Seite/ Stand: Februar 2008

Name Vorname Straße und Hausnummer Postleitzahl /Ort Herbert Becker Unabhängiger Versicherungsmakler Paulsborner Str. 65 14193 Berlin Sterbegeldversicherung Guten Tag, sehr geehrter Herr Herbert Becker, anbei erhalten Sie das Sterbegeldversicherungsangebot der Barmenia, den Beratungsund Dokumentationsverzicht und die Empfangsbestätigung im Original unterschrieben von mir zurück. Mit freundlichen Grüßen