Fast & Fixed. Am Anfang steht der Wunsch der. Implantatprothetik. Technik. Sofort-Implantation und Versorgung zahnloser Kiefer.

Technik ast & Fixed Autor: Dieter Grau, Ulm Indizes: Bohrschablone Kommunikation Sofort-Implantation Totalprothese Am Anfang steht der Wunsch der Patienten. Wir Zahntechniker und Zahnärzte haben dafür Sorge zu tragen, diesen Wunsch zu erfüllen. Hier ein paar immer wiederkehrende Beispiele für Patienten Wünsche: n schönes Aussehen (Ästhetik) n funktionelle Sicherheit (Kaustabilität, Phonetik, Schmerzfreiheit) n festsitzende, natürliche Zähne Festsitzende implantatgetragene Versorgungen liegen im Trend, auch wenn diese für den ältere Patienten nicht ganz einfach zu pflegen sind. Der Wunsch nach festen, natürlichen Zähnen steht hier oftmals im Vordergrund. Dieter Grau beschreibt den Fall eines Patienten, der sich nach mehreren nicht befriedigenden Total - sanierungen zu einer Sofort- Implantation in Ober- und Unterkiefer entschloss. n sichere problemlose Übergangsphase (festes Provisorium) n Langlebigkeit n Vorhersehbarkeit. Totalprothesen tragende Patienten wollen festsitzende Zähne. Denn Prothesen sitzen meist nicht optimal und sind daher als Kauorgane nur bedingt tauglich. Sofort-Versorgung Die Vorteile einer implantatgetragenen Konstruktion nach der -Methode gegenüber einer konventionellen Lösung liegen auf der Hand. Konventionelle Lösung Erste OP: Knochenaufbau mit Sinuslift, danach drei bis vier Monate Einheilungszeit. Zweite OP: nach der Implantation drei bis vier Monate Einheilungszeit. In diesem Zeitraum ist eine festsitzende provisorische Versorgung kaum möglich. Hinzu kommt, dass die meist älteren Patienten den hohen operativen Aufwand scheuen. Dies kann sowohl gesundheitliche aber auch finanzielle Gründe haben. -Lösung Nur eine einzige OP: Die Implantation und eine festsitzende Sofort-Versorgung auf den Implantaten erfolgen an an einem Tag! Wie funktioniert das? Im Seitenzahnbereich des Oberkiefers ist das Knochenangebot meist zu gering. Da die Kieferhöhlen (Sinus maxillares) viel Platz beanspruchen, ist für eine Implantation ab dem ersten Molaren oftmals ein Knochenaufbau/Sinuslift erforderlich. Im Unterkiefer ist der Knochenabbau (Atrophie) im Seitenzahnbereich ausgeprägter als in der Frontzahnregion. Ohne Knochenaufbau fehlt auch hier meist die notwendige Implantatabstütztung. Dies ist wissenschaftliche Lehrmeinung. Abb. 1 Sofort-Implantation und Versorgung zahnloser Kiefer All on Four-Technik Dr. Paolo Malo, Lissabon, entwickelte die so genannte All on Four-Technik, die das Knochenangebot in der Frontregion so nutzt, dass er auf lediglich vier Implantaten einen festen Zahnersatz einbringen konnte. Dabei werden die hinteren zwei Implantate in einem 35-Grad Winkel, mit der Implantatspitze nach vorne gerich- e Abb. 1 OPG nach Implantation 658 das dental labor LIX 4/2011 www.dlonline.de www.dlonline.de das dental labor LIX 4/2011 659

Abb. 5 Abb. 6 Abb. 7 Abb. 2 Abb. 3 Abb. 4 tet, eingebracht. Natürlich muss auch hierfür genügend Knochen vorhanden sein, zumal Implantate mit einer Länge von 14 bis 16 mm verwendet werden. Normalerweise werden Implantat mit einer Länge von 10 bis 14 mm inseriert. Im Oberkiefer implantiert man häufig, wegen der filigranen Knochenstuktur, sechs Implantate (Abb. 1). Dieses Konzept war längere Zeit umstritten und wurde nur von einem Hersteller propagiert. Der Begriff All on Four ist von Nobel Biocare rechtlich geschützt. Wegen der guten Ergebnisse über längere Beobachtungszeiträume sind Hersteller wie Camlog und Bredent dazu übergegangen, Aufbauteile herzustellen, die dieses Versorgungskonzept ermöglichen. Bei dem hier vorgestellten Patientenfall wurde das Fast&Fixed-System der Firma Bredent verwendet. ed Abb. 2 bis 4 Frontalansicht: Mund geschlossen, leicht geöffnet, lächelnd Sofortbelastung Die erfolgreiche Sofortbelastung mit geringem Risiko ist heute wissenschaftlich gesichert, für eine Stegversorgung mit mindestens vier Implantaten am zahnlosen Kiefer. Durch die direkte Verblockung wird hier die notwendige Stabilität für die sichere Einheilung auch unter Belastung erzielt. Dem Patienten wird allerdings dringend empfohlen, während der ersten sechs Wochen möglichst nur weiche Nahrung zu sich zu nehmen, um eine Rezession des Knochens zu vermeiden. Fallbeschreibung Der hier vorgestellte Patient war zum Zeitpunkt der Implantation 82 Jahre alt, und bereits seit vielen Jahren Totalprothesen-Träger im Oberkiefer und Unterkiefer. Er hatte schon mehrere Totalprothesen-Sanierungen hinter sich, die alle nicht zu dem Ergebnis geführt hatten, das der Patient wünschte. Weder funktionell noch ästhetisch. Eine Implantation mit Knochenaufbau und Sinuslift kam nicht in Frage und so bot sich die im folgenden beschriebene Sofortimplantation an. Behandlungsablauf 1. Besprechung in der Zahnarztpraxis: Anamnese, DVT und Implantatbesprechung 2. Besuch des Patienten im Zahntechnischen Labor. Der Patient im Labor Sind beim Zahnarzt alle Punkte, von den Kosten bis zu den Behandlungsterminen abgeklärt, müssen die Patienten dem Dentallabor einen Besuch abstatten. Zuerst wird ein Fotostatus erstellt und das immer in der gleichen- Reihenfolge (Abb. 2 bis 7) Diese Dokumentation dient auch der eigenen Sicherheit. Patienten wissen häufig nicht mehr, wie sie aussahen bevor sie ihre neuen Zähne bekamen. Vorher-nachher-Fotos können Missverständnisse aufklären. Die bisherigen Erfahrungen dieser Menschen und ihre Wünsche zu Fragen der Ästhetik und der Funktion sollten wir uns genau anhören. Dabei beobachten wir die Mimik von Gesicht und Mund. Wir achten auf die horizontalen Ober-/ Unterkiefer-Linien bei Lippen und Zähnen (Abb. 8) und die Horizontal-/Mittellinie (Abb. 9). Sind die Zahnreihen gerade oder schräg? Bei unserem Patienten erscheinen diese Dinge nicht sehr harmonisch: n Die Oberkiefer-Lippenlinie ist schräg n Die Schneidezahn-Linie richtet sich nach der Oberlippe n Der Unterkiefer hängt rechts nach unten n Die Inzisalkanten der UK-Zähne entsprechen ungefähr der Lippenlinie. Abb. 8 Abb. 9 e Abb. 5 bis 7 Seitenansicht: Mund geschlossen, leicht geöffnet, lächelnd f Abb. 8 Horizontale Linien Lippen/Zähne f Abb. 9 Größe der Zähne: Horizontal-/Mittellinie 660 das dental labor LIX 4/2011 www.dlonline.de www.dlonline.de das dental labor LIX 4/2011 661

Abb. 10 Abb. 14 c Abb. 10 Untergesichtshöhe Untergesichtshöhe Die Untergesichtshöhe ist ein wichtiges Thema bei Totalsanierungen. Betrachten wir die meist älteren Patienten von frontal, so fällt die verminderte Vertikale auf. Verursacht durch die Abrasion der natürlichen Zähne oder durch einer oder mehrerer Sanierungen, bei der die vertikale Dimension nicht beachtet wurde. Manchmal ist es auch die Unwissenheit von Zahnarzt und Zahntechniker, oder auch die Unsicherheit, wie viel Millimeter man den Biss denn anheben soll. c Abb. 14 Referenzplatte für die 3-D-Aufnahme und die korrekte Lagebestimmung der Bohrhülsen f Abb. 15 Mit dem dreidimensional einstellbaren Bohrgeräts SKY 5-X Tisch (Fa. Bredent) wird die jeweilige Implantat-Position festgelegt Abb. 15 Abb. 16 Wurde eine Axiogaphie oder ähnliches gemacht, so hat man einen Richtwert. War dies nicht der Fall, so gibt es nur eins: die Anprobe im Mund des Patienten (Abb. 10)!! Ästhetische und funktionelle Veränderungen Nach der Dokumentation und Analyse im Labor werden die gewünschten ästetischen und funktionellen Veränderungen festgehalten: n Die Untergesichtshöhe ist zu niedrig! n Die Vertikale wird um 3 mm erhöht, im Oberkiefer um 2 mm, im Unterkiefer um 1 mm. n Labial müssen die Zähne um 2 mm nach frontal gelegt werden. n Das Volumen des Lippenschildes sollte verstärkt werden. Das Gesicht soll dadurch von vorne und der Seite voluminöser wirken. Abb. 17 f Abb. 11 Messen der sagittalen und vertikalen Ebene c Abb. 12 Nach einer provisorischen Bissnahme werden die Zähne aufgestellt c Abb. 13 Zähne aus Bariumsulfat-Kunststoff Abb. 11 Abb. 12 Abb. 13 Während der Patient im Labor ist, sollten die vorhandenen Prothesen mit Silikon oder ähnlichem dubliert werden. Dies dient als Anhaltspunkt für die sagittale und vertikale Ebene (Abb. 11). Bohrschablone Nun folgt die Aufstellung der Prothesen für die Bohrschablone und der provisorische Sofortversorgung. Nach einer provisorischen Bissnahme in der Praxis werden im Labor die Zähne nach den festgelegten Parametern aufgestellt. Diese sollte dem zukünftigen Erscheinungsbold des Patienten so nahe wie möglich kommen (Abb. 12). Über die Aufstellung wird zunächst ein Silikonwall angefertigt, danach werden die Zähne mit Bariumsulfat-Kunststoff ausgegossen (Abb. 13). Die Zähne haben auf dem Gipsmodell basalen Kontakt, um im 3-D-Bild die Schleimhautdicke bestimmen zu können. Der Rest der Prothese wird mit glasklarem Kunststoff aufgefüllt, die Referenzplatte, die Referenzpins und die Gutaperchastifte für die 3-D-Aufnahme und die korrekte Lagebestimmung der Bohrhülsen einpolymerisiert (Abb. 14). Nach dem Scan und den daraus resultierenden Datensätzen wird mit dem dreidimensional einstellbaren Bohrgerät SKY 5-X Tisch (Fa. Bredent) die jeweilige Implantat-Position festgelegt (Abb. 15). Mit dieser Bohrschablone und dem 3- D-Datensatz werden nun mit Hilfe des Sky 5x-Tisches die Laboranaloge in das Meistermodell eingebracht (Abb. 16 und 17). e Abb. 16 und 17 Mit der Bohrschablone und dem 3-D-Datensatz werden mit Hilfe des Sky 5x-Tisches die Laboranaloge in das Meistermodell eingebracht 662 das dental labor LIX 4/2011 www.dlonline.de www.dlonline.de das dental labor LIX 4/2011 663

Abb. 18 Abb. 19 Abb. 21 Abb. 22 Abb. 23 Abb. 24 Abb. 20 Die provisorischen Brücken e Abb. 18 und 19 Die Zähne werden mit dem Vorwall fixiert, der dann mit zahnfarbenem Kunststoff ausgegossen wird e Abb. 20 Um die Prothetikkappen muss genügend Freiraum geschaffen werden Auf diesem Meistermodell stellen wir eine Kunststoffbrücke mit okklusalen Schraubenkanälen her. Die Abutments werden eingeschraubt. Bis auf eines, das der exakten Positionierung der Brücke auf dem Kiefer dient, werden über die anderen Abutments Gummischläuche als Platzhalter gezogen. Dies ist notwendig, weil die Positionierung der Analoge im Modell nicht exakt die Mundsituation widerspiegeln. Die Aufstellung erfolgt in Form und Gestaltung wie die Bohrschablone. Mit dem Vorwall fixiert man die Zähne, dann wird das Ganze mit zahnfarbigem Kunststoff ausgegossen und ausgearbeitet (Abb. 18 und 19). Zu beachten ist, dass um die Prothetikkappen genügend Freiraum geschaffen wird, um diese später im Mund spannungfrei verkleben zu können(abb. 20). Nach der Implantation mit Hilfe der Bohrschablone wird die Brücke sofort mit dem fixierten Abutment im Mund verschraubt und die restlichen Prothetikkappen im Mund mit schnellhärtendem Spritzkunststoff spannungsfrei fixiert (Abb. 21) Im Labor wird die Brücke fertiggestellt. Die Basalflächen müssen absolut sauber ausgearbeitet und poliert werden (Abb. 23). Die Schraubenlöcher werden im Mund verschlossen und so bleibt die Brücke zirka drei Monate im Mund. Die Brücke ist recht voluminös gestaltet, da sie ohne Stahlverstärkung auskommen muss (Abb. 22) Die Patienten stört dies nach unserer Erfahrung nicht. Sie sind glücklich, festsitzende Zähne im Mund zu haben. Drei Monate später Die Implantate im Oberkiefer sind sehr gut eingeheilt, die Gingiva sieht gesund aus (Abb. 24 und 25). Der Unterkiefer wurde ein paar Monate früher provisorisch versorgt. Nun werden beide Kiefer mit den definitiven Brücken versehen Der Patient fühlt sich mit den provisorischen Brücken wohl, klagt allerdings, dass er nicht richtig Beißen kann, was nicht ungewöhnlich ist. Denn die Okklusion der provisorischen Brücken musste im Mund stark eingeschliffen e Abb. 21 Die Brücke wird mit Hilfe der Bohrschablone sofort nach der Implantation mit dem fixierten Abutment im Mund verschraubtabb. 20 e Abb. 22 und 23 Die Brücke ist recht voluminös, da sie keine Stahlverstärkung hat. Die Basalflächen sind sauber und poliert. Abb. 26 Abb. 25 werden, wobei das Kauflächenrelief teilweise nicht mehr vorhanden ist. Aber ein paar Monate lang kann der Patient dies verschmerzen. Die Ästhetik ist akzeptabel, muss aber in der Zahnform-und Stellung noch verändert werden. Die Vertikale ist noch etwas zu niedrig. Im Unterkiefer könnte der Patient vestibulär mehr Unterstützung brauchen (Abb. 26). d Abb. 26 Die Ästhetik ist akzeptabel, Zahnform-und Stellung müssen noch verändert werden. e Abb. 24 und 25 Die Implantate im OK sind sehr gut eingeheilt, die Gingiva sieht gesund aus 664 das dental labor LIX 4/2011 www.dlonline.de www.dlonline.de das dental labor LIX 4/2011 665

Abb. 33 Abb. 27 Abb. 28 Abb. 34 d Abb. 33 Für die Bissnahme wird das OK-Modell schädelbezogen artikuliert, der UK mit einem provisorischen Kneton-Biss artikuliert d Abb. 34 Die Bisswälle mit allen Informationen Abb. 29 Abb. 30 Abb. 35 Abb. 36 e Abb. 27 und 28 Die Implantate werden vor der Abdrucknahme mit einem lichthärtenden Kunststoff verbunden e Abb. 29 und 30 OK-UK-Abformung Die definitive Versorgung Abdrucknahme Vor der Abdrucknahme werden die Implantate mit einem lichthärtenden, expansions -und kontraktionsfreien Kunststoff verbunden (Abb. 27 bis 30). Bissnahme Für die Bissnahme wird das Oberkiefer- Modell schädelbezogen artikuliert, der Unterkiefer mit einem provisorischen Kneton-Biss artikuliert (Abb. 31 bis 33). Die Bisswälle enthalten alle vorhandene Informationen (Abb. 34). Die Bisse werden im Mund mit jeweils zwei Implantaten verschraubt (Abb.35 und 36). Mit den Bisswällen im Mund erscheint die Vertikale noch zu niedrig. Der Unterkiefer könnte vestibulär mehr Volumen haben (Abb. 37 und 38). Es folgen die Ausformung des frontalen Vestibulums, die Abformung der Lippenlinie, sowie die vertikale und horizontale Relationsbestimmung (Abb. 39 und 40). tf Abb. 31 und 32 OK-UK- Meistermodell e Abb. 35 und 36 Die Bisse werden im Mund mit jeweils zwei Implantaten verschraubt d Abb. 37 und 38 Bisswälle im Mund: die Vertikale ist zu niedrig, der UK- Volumen zu gering f Abb. 39 und 40 Ausformung von Vestibulum und Lippenlinie. Vertikale und horizontale Relationsbestimmung. Abb. 37 Abb. 38 Abb. 31 Abb. 32 Abb. 39 Abb. 40 666 das dental labor LIX 4/2011 www.dlonline.de www.dlonline.de das dental labor LIX 4/2011 667

Abb. 41 Abb. 42 Abb. 45 Abb. 46 Abb. 47 Abb. 48 Abb. 43 Abb. 44 Abb. 49 e Abb. 45 und 46 Prothetikkappen mit einer Wachsschicht als Platzhalter e Abb. 41 und 42 Die Aufstellung der Frontzähne erfolgt nach der Ausformung e Abb. 43 Die vollständige Aufstellung ec Abb. 44 und 44a Implantat-Positionen im OK und UK. Die Abutments können in sechs verschiedenen Positionen plaziert werden. Aufstellung der Frontzähne Die Aufstellung der Frontzähne erfolgt nach der Ausformung. Im Unterkiefer 1 mm länger, im Oberkiefer 2 mm über die Unterkiefer-Frontzähne. Die Vertikale wurde im Mund um 2 mm erhöht. Die UK-Frontzähne wurden zervikal mehr vestibuär gestellt, damit der Bereich unterhalb der UK-Lippe aufgefüllt wird (Abb. 41 und 42). Gerüste Die Abutments können in sechs verschiedenen Positionen plaziert werden (Abb. 43 bis 44a). Über Ober- und Unterkiefer werden Knetonwälle gemacht, das Wachs wirdentfernt (Abb.45 und 46). So schräg die Implantate auch erscheinen mögen, sie passen sehr gut Abb. 44a in die Silikonwälle mit den ausgeschliffenen Zähnen. Wie in den Abbildungen 45 und 46 zusehen ist, werden die Prothetikkappen mit einer Wachsschicht als Platzhalter versehen. Für die Metallverstärkung wird Pi-Ku Plast aufgetragen, gefräst, eingebettet und gegossen (Abb. 47 und 48). Dann wird sie ausgearbeitet, konditioniert Abb. 50 e Abb. 47 und 48 Die Metallverstärkung wird mit Pi-Ku Plast aufgetragen und gefräst, eingebettet und gegossen,... df Abb. 49 bis 51... ausgearbeitet, konditioniert und auf den Modellen verklebt Abb. 51 668 das dental labor LIX 4/2011 www.dlonline.de www.dlonline.de das dental labor LIX 4/2011 669

Abb. 52 Abb. 53 Abb. 59 Abb. 60 e Abb. 59 und 60 Ästhetik-Check: Die Ober - kieferlänge ist gut, die Mitte ist zu weit rechts Abb. 54 Abb. 56 Abb. 57 Abb. 55 Abb. 58 e Abb. 52 und 53 Die Gerüste sollten so zierlich wie möglich gestaltet sein e Abb. 54 und 55 Satter Kontakt der basalflächen auf dem Kieferkamm df Abb. 56 bis 58 Auch palatinal und lingual ist alles rund gestaltet Abb. 61 und auf den Modellen verklebt (Abb.49 bis 51). Die Gerüste sollten so zierlich wie möglich gestaltet werden (Abb. 52). Da die Abdruckpfosten im Mund verblockt wurden, ist nach unserer Erfahrung die Abweichung gleich null. Abb. 62 Vorbereitung zur Wachseinprobe Oberkiefer- und Unterkiefer-Brücken werden nun zur Wachseinprobe vorbereitet. Die Gestaltung sollte die definitive Situation darstellen. Um die Implantate herum werden Hygieneschneisen angelegt, an den Basalflächen muss alles so gestaltet sein, dass es mit Superfloss und Oralbürstchen zu reinigen ist. Im Unterkiefer geht das problemlos, da die Ästhetik und Phonetik an den Basalflächen keine Rolle spielen. Im Oberkiefer müsste man wegen des atrophierten Kieferkamms ein Lippenschild gestalten, um den Bereich zwischen Lippe und Nase aufzufüllen. Dies ist aber nicht oder nur ungenügend zu reinigen und deshalb bei festsitzenden Zähnen nicht möglich. Die Basalflächen müssen einen satten Kontakt auf dem Kieferkamm haben, damit die Patienten beim Sprechen den Speichel und die Luft nicht durchblasen (Abb. 54 und 55). Auch palatinal und lingual ist alles rund gestaltet (Abb. 56 bis 58). Einprobe in der Praxis Das Gerüst passt spannungsfrei, Okklusion und Artikulation sind in ordnung (Abb. 59 und 60). Ästhetik-Check: n Die Oberkieferlänge ist gut n Die Schneidekanten von 11/21 müssen v-förmig gestaltet sein, der Oberlippe folgend n Die Mitte ist zu weit rechts (Abb. 59 und 60) d Abb. 61 und 62 Die vestibuläre Ansicht der Oberlippe ist gut. Die untere Lippe kann noch etwas unterstützt werden. 670 das dental labor LIX 4/2011 www.dlonline.de www.dlonline.de das dental labor LIX 4/2011 671

Abb. 64 Abb. 68 Abb. 69 c Abb. 64 Die Gerüste werden konditioniert und mit lichthärtendem rosa Opaker bestrichen f Abb.65 bis 67 Die fertiggestellten Brücken, superglatt und glänzend! Abb. 65 n Die vestibuläre Ansicht der Oberlippe ist gut n Die untere Lippe kann noch etwas unterstützt werden (Abb. 61 und 62). Fertigstellung Zur Fertigstellung wird im Labor die Mitte berichtigt und die beiden Frontzähne werden v-förmig umgestellt. Die Okklusion, die statische Höcker-Fossa-Beziehung und diefront-/eckzahn- Führung werden überprüft (Abb. 63). Die Gerüste werden konditioniert und mit einem lichthärtenden rosa Opaker bestrichen (Abb. 64). f Abb. 70 bis 73 Die Basalflächen sind rund gestaltet, an den Prothetikkappen wurden Hygieneschneisen eingearbeitet e Abb. 68 und 69 Die Funktion ist perfekt Abb. 70 Abb. 71 Abb. 66 Abb. 67 Abb. 72 Abb. 73 672 das dental labor LIX 4/2011 www.dlonline.de www.dlonline.de das dental labor LIX 4/2011 673

Abb. 75 Abb. 78 Abb. 74 Abb. 76 Abb. 79 dec Abb. 74 bis 79 Die Restauration im Mund! Abb. 77 Die fertiggestellten Brücken sollten superglatt und glänzend poliert sein Abb. 65 bis 67). Die Funktion ist perfekt. Nur so ist ein guter Kaueffekt zu erzielen (Abb. 68 und 69). Die Basalflächen sind rund gestaltet, an den Prothetikkappen wurden Hygieneschneisen eingearbeitet (Abb. 70 bis 73). Die Restauration im Mund zeigt ein sehr gutes Ergebnis und der Patient macht einen glücklichen Eindruck (Abb. 74 bis 79). Resümee Die beschriebene Bersorgung ist eine sehr gute Möglichkeit für Menschen, die festsitzende Zähne möchten und nicht die finanziellen Möglichkeiten für eine Keramikrestauration mit Metalloder Zirkongerüst haben. Der Trend geht zu solch festsitzenden Zähnen, trotz einiger Nachteile, wie die tägliche aufwendige Reinigung durch die Patienten. Eine regelmäßige Prophylaxe ist hier ein Muss! n Korrespondenzadressen: Dr. Margit Weiss Opus DC Neue Strasse 89073 Ulm Dieter Grau MSc Grau-Dental-Technik GmbH Frauenstrasse 28 89073 Ulm E-Mail info@grau-dental.de 674 das dental labor LIX 4/2011 www.dlonline.de www.dlonline.de das dental labor LIX 4/2011 675