Patientenwunsch und Wirklichkeit

Rehabilitation einer reduzierten Restbezahnung mit festsitzender implantatprothetischer Versorgung Patientenwunsch und Wirklichkeit Ein Beitrag von ZA Eleftherios Grizas 1, Dr. Puria Parvini 1, ZÄ Oksana Petruchin 1, Prof. Dr. Hubertus-Georg Nentwig 1 Am Anfang jeder Implantatberatung sollten Patientenwünsche und -vorstellungen berücksichtigt werden. Eine ablehnende Haltung des Patienten gegenüber größeren augmentativen Maßnahmen mit gleichzeitig bestehendem Wunsch nach einer festsitzenden Versorgung bei reduziertem Zahnbestand, lassen das Behandlungsteam auf alternative Therapiekonzepte zurückzugreifen. Indizes: CAD/CAM-Technologie, Knochenkondensation, Reduzierte Restbezahnung Zahnlose oder teilbezahnte Patienten mit hohen Ansprüchen an Tragekomfort, Ästhetik und Sicherheit äußern in der Regel den Wunsch nach fest - sitzendem Zahnersatz. Durch strategische Implantatinsertion kann ein reduzierter, sanierter Restzahnbestand kronen- und brückenprothetisch wieder hergestellt werden. Mit Hilfe der CAD/CAM- Technologie in Verbindung mit einer interdisziplinären chirurgischen, parodontologischen und prothetischen Behandlung kann eine langfristig funktionierende und ästhetisch anspruchsvolle Restauration gewährleistet werden. Im folgenden Beitrag wird die Versorgung eines reduzierten Gebisses mittels implantatgetragener festsitzender Versorgung exemplarisch vorgestellt. Intraoraler Befund Im Oberkiefer zeigte sich eine durch ein Langzeitprovisorium versorgte Situation. Die Restbezahnung im Oberkiefer bestand aus den präparierten Zähnen 15 bis 12, 23 und 25. Kompositfüllungen an den Zähnen 14, 25 sowie eine endodontische Behandlung des Zahnes 25 waren erforderlich. Zahn 12 wies einen Lockerungsgrad III auf (Abb. 1a und b). Der Unterkiefer bestand aus einer reduzierten natürlichen Bezahnung. Die fehlenden Zähne waren prothetisch mit suffizienten Restaurationen auf Behandlungsanlass Eine 58-jährige Patientin stellte sich mit dem Wunsch nach einer prothetischen Neuversorgung im Oberkiefer vor. Die frühere Restauration bestand aus einer herausnehmbaren Konus-Prothese. Aufgrund der fehlenden psychischen Akzeptanz für eine herausnehmbare Versorgung wurden die Primärkronen und die Prothese entfernt und zunächst durch ein festsitzendes Langzeitprovisorium ersetzt. Die Patientin wünschte ausdrücklich einen festsitzenden Zahnersatz im Oberkiefer als definitive Lösung. Abb. 1a Die Ausgangssituation zeigt die insuffiziente Vorversorgung, eine herausnehmbare Konusprothese 6 Z Oral Implant, 8. Jahrgang 1/12

Abb. 1b Die 58-jährige Patientin wünschte sich festsitzenden Zahnersatz, kein leichtes Unterfangen, da die Patientin einen Sinuslift im Oberkiefer ablehnte Abb. 2 Die provisorische Versorgung stellt die Basis für die chirurgische und prothetische Therapie dar Zähnen und Implantaten ersetzt. Aus konservierender Sicht fanden sich keine Auffälligkeiten. Erste Therapieschritte: Planung, Diagnostik, Chirurgie Behandlungsplanung: Die Restbezahnung im Oberkiefer ließ eine ausgedehnte festsitzende Rekonstruktion mit Verlängerung der Zahnreihe bis in die Molarenregion ohne zusätzliche augmentative Maßnahmen (Sinuslift beidseits) nicht zu. Dies lehnte die Patientin jedoch ab. Eine rein prothetische Lösung in Form einer Extensionsbrücke wurde mit der Patientin besprochen, jedoch aufgrund des möglichen technischen Misserfolges nicht empfohlen. Aus diesem Grund fiel in Übereinstimmung mit der Patientin die Entscheidung für ein Therapiekonzept, welches eine festsitzende zahn- und implantatgetragene prothetische Versorgung im Oberkiefer vorsah, jedoch unter Beibehalt der verkürzten Zahnreihe. Im Rahmen der Planung wurde die prothetische Wertigkeit des Zahnes 12 als gering eingeschätzt und der Zahn deshalb extrahiert. Die Pfeilervermehrung durch Implantate wurde für Regio 12, 22 und 24 vorgesehen. Die prothetische Planung sah eine vollkeramische viergliedrige Brückenkonstruktion auf den Implantaten 12 und 22 sowie Einzelkronen auf den Zähnen 15, 14, 13, 23, 25 und auf dem Implantat 24 vor. Prächirurgische Diagnostik: Bei der Funktionsanalyse wurde festgestellt, dass das bereits vorhandene Provisorium die Physiognomie der Patientin ausreichend unterstützt. Die sich daraus ergebene Bisshöhe hatte sich für die Patientin als beschwerdefrei erwiesen. Aus diesen Gründen konnte das vorhandene Provisorium für die Planung und die klinische Umsetzung der neuen Versorgung verwendet werden (Abb. 2). Die prächirurgische Implantatdiagnostik wurde mit der lokalen Schleimhautdickenmessung sowie der Herstellung einer OP-Schablone abgeschlossen. Chirurgisches Vorgehen: Der gesamte operative Eingriff erfolgte unter Lokalanästhesie. Nach der Präparation eines Mukoperiostlappens wurde die Implantatposition in regio 12 und 22 und 24 mithilfe einer Bohrschablone markiert. Bei der Pilotbohrung mit einer Lindemannfräse konnte ein Knochen geringer Dichteklasse festgestellt werden. Aus diesem Grund erfolgte die weitere Implantatbettaufbereitung mit Osteotomen im Sinne einer Knochenkondensation. Der Einsatz der Osteotome in aufsteigender Größe und die Verwendung eines konischen Ausreibers hatten eine Verdichtung des regional vorhandenen Knochens zur Folge. Auf diese Weise wurde das Knochenmaterial nicht entfernt, sondern schneidend-verdrängend präpariert. Die Implantate 12 und 21 der Größe 3,5x11 mm konnten anschließend primär stabil inseriert werden (Abb.3a bis e). Nach einer Einheilzeit von insgesamt drei Monaten erfolgte die Freilegung der Implantate. Der Einsatz des Implant Finders (Abb.4a) erleichtert ein schnelles Auffinden der Implantate und minimiert das Zugangstrauma [1]. Zur Konditionierung des Weichgewebes wurden Gingiva-Former in das peri-implantäre Weichgewebe eingebracht (Abb. 4b). Abformung und provisorische Versorgung Vier Wochen nach der Implantatfreilegung wurde mit der prothetischen Versorgung begonnen. Anhand eines Kunststoffduplikates von dem Provisorium wurden alle vorhandenen Zähne nachpräpariert, um so genügend Platz für die vorgesehen Versorgung zu schaffen. Die Abformung der Zähne geschah mittels Doppelfadentechnik, damit können Z Oral Implant, 8. Jahrgang 1/12 7

Abb. 3a Implantatinsertion in regio 12, 22: Die Pilotbohrung Abb. 3b Osteotome zur Knochenkondensation Abb. 3c Zustand nach Aufbereitung Abb. 3d Konischer Ausreiber Abb. 3e Insertion von Ankylos Implantaten (Durchmesser 3,5mm, Länge 11mm) gute und reproduzierbare Ergebnisse erzielt werden. Die Abformung der Implantate erfolgte mit Repositionierungspfosten. Als Abformmaterial wurde Polyether verwendet. Danach erfolgte die erste provisorische Kieferrelationsbestimmung (Abb. 5). Anhand des Arbeitsmodells konnten geeignete Abutments für die Abutmentanprobe ausgewählt werden. Für die exakte orale Repositionierung der Abutments wurden im Vorfeld auf dem Arbeitsmodell Kunststoffschlüssel angefertigt. Anhand dieser Übertragungsschlüssel wurden intraoral die Abutments in regio 12, 22 und 24 mit den Implantaten verschraubt (Abb. 6). Dabei ist zu beachten, dass der Abutmentteller mindestens 1mm subgingival zu liegen kommt. Das verhindert, dass dieser durch das marginale Zahnfleisch schimmert. In der gleichen Sitzung erfolgte die definitive Kieferrelationsbestimmung. Die Abutments 12 und 22 wurden mit einer Schablone verschlüsselt. Die Provisorien im Seitenzahnbereich wurden währenddessen in situ belassen. So konnte mit Kunststoff ein Bissregistrat im Bereich der anterioren Schablone hergestellt werden, ohne die durch das Provisorium vorgegebene Bisshöhe zu verändern. Nach der schrittweisen Entfernung der Provisorien im Seitenzahnbereich wurde das Registrat entsprechend nach distal verlängert (Abb. 7). Zahntechnisches Vorgehen mit digitaler Gerüstgestaltung Bei der Modellation des Gerüstes muss die endgültige Form und Größe der später verblendeten Restauration berücksichtigt werden. Der anhand des Provisoriums angefertigte Silikonschlüssel dient in jeder Arbeitsphase als Referenz und erleichtert das Einschätzen der Dimension (Abb. 8a und b). Mit einem Scanner der Firma 3Shape wurden die Wachsmodellation und das Sägemodell gescannt im 8 Z Oral Implant, 8. Jahrgang 1/12

Abb. 4a Implantatfreilegung mittels Implant Finder Abb. 4b Insertion von Sulkusformern Abb. 5 Die Oberkieferabformung erfolgte mittels Doppelfaden - technik Abb. 6 Pfostenanprobe anhand von Übertragungsschlüssel Sinne der Doppelscan-Technik. Vor dem Einscannen des Modells werden die Schraubenkanäle der einzelnen Abutments mit Scan-Wachs ausgeblockt. Damit keine Reflektionen auftreten, wurden die Stümpfe und die Wachsmodellation mit Scan-Spray mattiert (Abb. 9). Die digitalisierten Daten werden zu einem Konstruktionsvorschlag zusammengerechnet (Abb. 10). Die Konstruktion wird anschließend am Bildschirm idealisiert und zur Produktion eines Zirkonoxid-Gerüstes via Internet nach Hanau zu Heraeus Kulzer gesendet (Abb. 11). Einprobe, Fertigstellung und Befestigung Nach der Insertion der Abutments auf den Implantaten 12, 22 und 24 wird das Gerüst einprobiert (Abb. 12a). Es folgt eine weitere Kieferrelationsbestimmung mit ProTemp und anschließend eine Überabformung des Gerüstes mit Polyether, aufgetragen auf einen individuellen Abformlöffel (Abb. 12b). Die Herstellung des individuellen Löffels geschieht mit einem lichthärtenden Kunststoff, welcher bei der Modellherstellung einfach zerstört werden kann. Auf diese Weise verhindert man eine Beschädigung des Modells durch etwaige Zugkräfte oder eine Gerüstfraktur bei der Entformung. Abb. 7 Kieferrelationsbestimmung mit Hilfe einer Schablone auf den Implantaten 12 und 22... Die Gerüstverblendung erfolgte im Labor unter Berücksichtigung der Patientenwünsche hinsichtlich Form und Farbe. Nach erfolgreicher Einprobe des Gerüstes wurden die Einzelkronen mit Resin- Zement und die implantatgetragene Frontzahn - brücke mit Phosphat-Zement definitiv eingesetzt (Abb. 13a). Aufgrund der langen Oberlippe wird der Ansatz der künstlichen marginalen Gingiva nicht sichtbar (Abb. 13b und c). 10 Z Oral Implant, 8. Jahrgang 1/12

Abb. 8a Gerüstmodellation in Wachs... Abb. 8b... mit Hilfe des Silikonwalls Abb. 9 Modellvorbereitung vor dem Scannen: Die Stümpfe werden mit Spray mattiert und die Implantatschraubenlöcher mit Wachs aufgefüllt Abb. 10 Darstellung des digitalen Modells Abb. 11 Das fertige Zirkonoxid-Gerüst Diskussion Die Methode der Knochenkondensation zur Erhöhung der periimplantären Knochendichte wird erfolgreich in der rekonstruktiven Allgemeinchirurgie angewandt [2]. Durch Modifikation konnte diese Technik auch in der oralen Implantologie Einzug finden [3,4]. Die vorhandene Knochensubstanz wird nicht mit rotierenden Knochenfräsen präpariert, sondern nach einer initialen Pilotbohrung (zum Beispiel mit einer Lindemannfräse) mit sogenannten Bonespreadern in aufsteigender Größe, jeweils zirkulär verdichtet [5]. Die mechanische Kondensation des Knochenlagers ermöglicht eine primärstabile Implantatinsertion. Untersuchungen von Büchter et al. aus dem Jahr 2005 weisen allerdings Kontraindikationen für Knochenkondensation bei Früh- oder Sofort - belastung auf, und befürworten die Knochen - kondensation nur bei kleineren Knochendefiziten, um aufwendige augmentative Maßnahmen zu vermeiden [6]. In einer histologischen Analyse von Nkenke et al. konnte ein erhöhter Knochen-Implantatkontakt nach Knochenkondensation gezeigt werden. Weiterhin fördert Knochenkondensation mit Osteotomen eine Knochenneubildung und beschleunigt die Osseointegration von Zahnimplantaten im Alveolarfortsatz [7]. Laut DGZMK wird als verkürzte Zahnreihe die Prämolarenokklusion bei wie im vorliegenden Falle fehlender beidseitiger Molarenabstützung und anterior vorhandener Restbezahnung bezeichnet. In der Vergangenheit wurden fehlende Molaren für pathologische Veränderungen im stomatognathen System wie parodontaler Zusammenbruch der Z Oral Implant, 8. Jahrgang 1/12 11

Abb. 12a Die Gerüstanprobe zeigt die präzise Passung des Zirkonoxid-Gerüstes Abb. 12b Nach einer weiteren Kieferrelationsbestimmung mit Pro- Temp erfolgt die Überabformung des Gerüstes mit Polyether mittels individuellem Abformlöffel Abb. 13a Die Situation nach definitiver Befestigung Abb. 13b Die lange Oberlippe verdeckt den Ansatz der künstlichen marginalen Gingiva Abb. 13c Die Restauration fügt sich harmonisch in das orale Umfeld ein Restbezahnung, Dislokation des Kondylus oder Überlastung des Kiefergelenkes verantwortlich gemacht [8]. Die wissenschaftliche Meinung über die Auswirkungen bei Verlust der Abstützung durch Molaren hat sich in den letzten Jahren geändert. Der negative Effekt einer fehlenden Molarenabstützung wird heute differenziert gesehen. Patienten mit fehlenden Molaren können durchaus ein klinisch und subjektiv akzeptables funktionelles Niveau aufweisen [9,10]. Solange eine Abstützung durch Prämolaren vorhanden ist, ist es unwahrscheinlich, dass sich Anzeichen oder Symptome einer mandibulären Dysfunktion zeigen. Zusätzlich existiert eine ausreichende adaptive Fähigkeit zur Aufrechterhaltung der oralen Funktion bei einem verkürzten Zahnbogen, wenn die Prämolaren noch vorhanden sind [8]. Abb. 14 Das Abschlussröntgenbild zeigt osseointegrierte Implantate in regio 12, 22 und 24 direkt nach der prothetischen Versorgung 12 Z Oral Implant, 8. Jahrgang 1/12

VITA Eleftherios Grizas Nach der Approbation als Zahnarzt in Athen/Griechenland war Eleftherios Grizas von 2007 bis 2009 wissenschaftlicher Mitarbeiter in der Abteilung für zahnärztliche Prothetik an der Poliklinik für Zahnärztliche Prothetik, Zentrum der Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde (Caro - linum) der Johann Wolfgang Goethe-Universität Frankfurt/Main (Leitung Prof. H.-C. Lauer). Seit 2009 arbeitet und forscht Grizas als wissenschaftlicher Mitarbeiter in der Abteilung für Zahnärztliche Chirurgie und Implantologie unter der Leitung von Prof. H.-G. Nentwig. 2011 absolvierte er sein Curriculum Implantologie (DGI/APW). PRODUKTLISTE INDIKATION Abformung Bone Spreader Implantatsystem Scanner CAD/CAM-System Verblendkeramik Befestigung ABSTRACT KONTAKTADRESSE: NAME Impregum Nentwig Bone Spreading System Ankylos 3Shape scanner Cara Kiss Pro Temp Rely X Unicem Harvard Zement Eleftherios Grizas Zahnarzt/Wissenschaftlicher Mitarbeiter Poliklinik für Zahnärztliche Chirurgie und Implantologie ZZMK Carolinum Theodor-Stern Kai 7/ Haus 29 60590 Frankfurt a.m. e.grizas@med.uni-frankfurt.de HERSTELLER/VERTRIEB 3MEspe Ustomed Dentsply Friadent 3Shape Heraeus Kulzer DeguDent 3MEspe 3MEspe Harvard dental international Edentulous or partially dentate patients with high aesthetic and function demands often wish a dental rehabilitation in form of a fixed superstructure. A therapeutic concept in reduced dentitions may be a shortened dental arch after a strategic implant placement. The progress at CAD/CAM-technology in combination with an interdisciplinary surgical, periodontal and prosthetic treatment may lead to a long-term successful result. At the present case report, a restoration of a reduced dentition has been accomplished with tooth and implant retained superstructures. LITERATURVERZEICHNIS [1] Jinnouchi Shigeo, Yamashita Yoshio, Ihara Koichiro (2004): Use of an Implant-Finder to locate metallic foreign bodies in the oral and maxillary region Japanese Journal of Oral and Maxillofacial Surgery Vol.50; No.12; Page 789-792 [2] Muller W, Lowicke G & Naumann H (1985a): Reconstruction of the pars alveolaris with moulded and compressed spongy substance. Zahn-, Mundund Kieferheilkunde 73: 464-470. [3] Summers RB (1994a): A new concept in maxillary implant surgery: the osteotome technique. Compendium of Continuing Education in Dentistry 15: 152-158. [4] Nentwig G-H (1996): Knochenspreizung und Knochenkondensierung zur Verbesserung des Implantatlagers. Quintessenz Berlin 47 1,7-17. [5] Nishioka RS, Souza FA (2009) Bone spreader technique: a preliminary 3-year study. J Oral Implantol. 35(6): 289-94. [6] Büchter A, Kleinheinz J, Wiesmann HP, Kersken J, Nienkemper M, Weyhrother H, Joos U, Meyer U 2005: Biological and biomechanical evaluation of bone remodelling and implant stability after using an osteotome technique, Clinical Oral Implants Research 16(1): 1-8 Büchter A, Kleinheinz J, Wiesmann HP, Jayaranan M, Joos U, Meyer U 2005: Interface reaction at dental implants inserted in condensed bone, Clinical Oral Implants Research 16 (5): 509-517 [7] Nkenke E, Kloss F, Wiltfang J, Schultze-Mosgau S, Radespiel-Troger M, Loos K, Neukam FW (2002): Histomorphometric and fluorescence microscopic analysis of bone remodelling after installation of implants using an osteotome technique. Clin Oral Implants Res 13: 595-602 [8] Kayser AF (1989): Shortened dental arch: a therapeutic concept in reduced dentitions and certain high-risk groups. Int J Periodontics Restorative Dent.9 (6): 426-49. [9] Walter M. (2005): Verkürzte Zahnreihen: welche Zähne wie ersetzen. ZM 95, Nr. 21 [10] Emami E. (2011) In individuals with loss of molar support, the treatment based on shortened dental arch concept may not decrease the risk of tooth loss compared with molar replacement with removable partial prosthesis. J Evid Based Dent Pract. Jun;11(2): 99-101. 14 Z Oral Implant, 8. Jahrgang 1/12