Antibiotic Stewardship Pro Dr. med. Christian Lanckohr, EDIC Klinik für Anästhesiologie, operative Intensivmedizin und Schmerztherapie
Problem: Resistenzentwicklung Es ist weltweit eine Resistenzentwicklung zu beobachten, vor allem bei gram-negativen Erregern. Hierdurch verlieren Substanzklassen von Antibiotika ihre Wirksamkeit. Der zunehmende Einsatz von Reserve-Antibiotika führt zu einer Resistenzentwicklung für diese Substanzen. Die Entwicklung von Antibiotika (vor allem mit neuem Wirkmechanismus) ist auf einem inakzeptabel niedrigem Niveau. 2
Das Problem ist ganz oben angekommen Dr. Margret Chan Director General WHO Treffen der G7-Gesundheitsminister, 08.10.2015, Berlin The rise of antimicrobial resistance is a global health crisis. Medicine is losing more and more mainstay antimicrobials as pathogens develop resistance. Second-line treatments are less effective, more costly, more toxic, and sometimes extremely difficult to administer. Many are also in short supply. This will be the end of modern medicine as we know it. If current trends continue, sophisticated interventions, like organ transplantation, joint replacements, cancer chemotherapy, and care of pre-term infants, will become more difficult or even too dangerous to undertake. 3
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5 Manche handeln auch schon
Resistenzentwicklung: auch in Ihrer Nachbarschaft! https://ars.rki.de/ 6
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Ansatzpunkte Verbrauchssurveillance Einschränkung des Antibiotikaeinsatzes in der Tierzucht Krankenhaushygiene Antibiotic Stewardship Molekulare Diagnostik Veränderung der Zulassungsverfahren Unterstützung der Neuentwicklung, Public-Private-Partnership 9 Bartlett JG. Clin Infect Dis (2013);56(10):1445-50
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Stewardship - Begriffserklärung Steward ist abgeleitet vom alt-englischen stigweard, hier verbinden sich stig (Saal, Halle) und weard (Wächter) American Heritage Dictionary (1) A person who manages another s property (2) A person in charge of the household affairs of a large estate, club, hotel or resort (3) An officer on a ship in charge of provisions and dining arrangements (4) An attendant on a ship or airplane (5) A shop steward 11
Antibiotic Stewardship Antibiotic Stewardship (ABS) verfolgt durch optimierten Einsatz von Antibiotika und diagnostischen Mitteln folgende Ziele: Vermeidung und Verlangsamung der Resistenzentwicklung Schützen der kostbaren Ressource Antibiotikum Verringerung der Nebenwirkungen der Therapie Verringerung von Morbidität und Mortalität Verkürzung des Krankenhausaufenthalts Einsparung unnötiger Kosten (wenn es gut läuft) 12 Dellit TH. Clin Infect Dis (2007); 44: 159-77
Leitlinie USA 13 Dellit TH. Clin Infect Dis (2007); 44: 159-77
14 Leitlinie Deutschland
Antibiotic Stewardship - Grundgedanken Das Wissen des normalen Arztes über infektiologische Zusammenhänge scheint unzureichend: reichlich unnötiger Antibiotikaeinsatz, Resistenzentwicklung, etc. Fachwissen ist an anderer Stelle vorhanden, steht bettseitig aber nicht regelhaft zur Verfügung: Mikrobiologie, Hygiene, Apotheke, Infektiologie Eine Bündelung der Qualifikationen scheint sinnvoll. Infektionsmanagement umfasst Bereiche, die über die bettseitige Therapie hinausgehen: Resistenzstatistik, Verbrauchssurveillance von Antiinfektiva, Surveillance von nosokomialen Infektionen, etc. 15 ABS bringt im Rahmen einer Visite interdisziplinäre Expertise ans Krankenbett! ABS bettet Infektionsmanagement in größere Zusammenhänge ein und optimiert die lokale Infrastruktur!
Welche Instrumente nutzt Antibiotic Stewardship? Interdisziplinäre Visite auf Station: Apotheker, Mikrobiologe/Hygieniker, Kliniker, Infektiologe, ABS-Experte (Deutschland) Verordnungen werden gemeinsam überprüft und Verbesserungsvorschläge gemacht ( audit and feedback ) Vielleicht auch: bestimmte Substanzen sind nicht ohne Autorisierung erhältlich ( restriction and pre-approval ) Und auf jeden Fall: kontinuierliche Weiterbildung aller Ärzte zum Thema Antibiotika, Resistenz, Hygiene (Seminare, Erstellung von Standards, etc.) 16 Bessere mikrobiologische Diagnostik Deeskalation nach Resistogramm Kürzere Dauer der Therapie Weniger Resistenz Weniger UAW Besseres Outcome Geringere Kosten
Ein paar konkrete Beispiele Begrenzung nicht indizierter postoperativer Antibiotikagaben (in Deutschland 10-20% aller im stationären Bereich verordneten Antibiotika!) Vermeidung bestimmter kritischer Substanzen: Chinolone, 3-G- Cephalosporine, Clindamycin, Carbapeneme, MRSA-wirksame Substanzen Vermeidung doppelter Anaerobier-Abdeckung Vernünftiger Einsatz von Kombinationstherapien (S.aureus, CAP, eher zurückhaltender Einsatz im gramnegativen Bereich) Pharmakokinetische Optimierung: Vermeidung von wahrscheinlich nachteiligen Dosisreduktionen (β-lactame!), TDM 17
18 Funktioniert das auch auf der ITS?
Surviving Sepsis Campaign 2013 19 Dellinger RP. Crit Care Med (2013); 41(2): 580-637
Die Tarragona-Strategie Hit Early! Look at your patient! Listen to your hospital! Hit hard! Get to the point! 20 Focus, focus, focus!
ABS in der Intensivmedizin Intensivmedizin ist letztlich Infektiologie für kritisch Kranke. Es ist auch eine Frage der Perspektive: man lässt sich nichts wegnehmen, sondern rekrutiert aktiv die Unterstützung, die man benötigt. ABS ist Teamsport, Intensivmedizin auch! De Waele JJ. Intensive Care Med. (2015). [Epub ahead of print] 21
ABS in Deutschland Trotz eines Mangels an Infektiologen (1000 Fachärzte) gibt es deutlich sichtbare Initiativen: Kurse (DGI, DGKH) S3-Leitlinie Publikationen zum Thema Viele Krankenhäuser setzen ABS-Strategien um. Kliniker wünschen sich Fortbildung zu ABS- Inhalten. 22
Umfrage des WAKI im Jahr 2014 Versand von 1080 Umfragelinks an Chefärzte und leitende Ärzte der Anästhesieabteilungen (37% Rückläuferquote). 68 % der teilnehmenden Kliniken sind kleine und mittelgroße Krankenhäuser mit bis zu 499 Betten, 25% haben 500-999 Betten, 7% geben >1000 Betten an. 56% sind Häuser der Grund- und Regelversorgung. 23
Visiten zum Infektionsmanagement Visiten zum Infektionsmanagement 41% ja 59% nein Interdisziplinäre Visiten zum Infektionsmanagement sind weiter verbreitet, als erwartet. Visitenteam: typischerweise behandelnder Kliniker und Mikrobiologe. Deutlich seltener nimmt ein Mitarbeiter der Apotheke teil (trotz Apotheke bei 79% der Häuser!). Bei 31% der Häuser mit Visite ist ein Mitarbeiter mit Weiterbildung in Antibiotic Stewardship vorhanden. 24
Was wünschen sich die Teilnehmer? 42% der Teilnehmer finden, dass Themen aus dem Bereich Infektionsmanagement und Hygiene auf den Kongressen der DGAI nicht ausreichend repräsentiert sind. Welche Aktivitäten der Fachgesellschaft werden gewünscht? UNTERSTÜTZUNG UMSETZUNG IFSG 40 HILFE BEI SOPS 75 WEITERBILDUNGSCURRICULUM 77 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 % der Teilnehmer Zwei Themen konnten gewählt werden 25
Welche Themen sind von Interesse? Diejenigen Teilnehmer, die sich Hilfe bei der Erstellung von SOPs wünschen, wurden bezüglich ihrer Themenwünsche befragt (jeweils 3 Antwortmöglichkeiten). Zu welchen Themen würden Hilfe bei SOPs erwarten? CLOSTRIDIUM DIFFICILE BLUTKULTURDIAGNOSTIK 16 16 SSI 19 CLABSI PAP 32 32 VAP 46 UMGANG MIT MRES 51 RATIONALER UMGANG MIT ANTIBIOTIKA 66 0 10 20 30 40 50 60 70 Prozent der Teilnehmer 26
27 ABS Zusammenhang mit IfSG
ABS am UKM Vernetzung aller Interessierten Etablierung und Ausweitung eines Visitenprogramms (aktuell >5000 dokumentierte Patientenkontakte) Fortbildungsveranstaltungen Erstellung eines Antibiotikahandbuchs Pflege und Interpretation der Resistenzstatistik Etablierung einer Verbrauchssurveillance incl. externem Benchmarking Abschaffung von oralem Cefuroxim und Flucloxacillin Kampagne zur zeitgerechten intraoperativen Repetition der perioperativen Prophylaxe (Cefuroxim alle 2h) Über ABS und Antibiotika wird mittlerweile in JEDER Sitzung der Arzneimittelkommission gesprochen 28
Pro ABS - Zusammenfassung Die Resistenzentwicklung zwingt uns zur Optimierung des Antibiotikaeinsatzes. Offenbar braucht man interdisziplinäre Teams, die diese good clinical practice propagieren. Mehrere Leitlinien geben Hinweise zu Strategien und Implementierung. Die Evidenz zeigt, dass ABS funktioniert, ohne gefährlich zu sein. ABS-Teams helfen, die Vorgaben des Infektionsschutzgesetzes umzusetzen. ABS-Teams leisten einen Beitrag zur klinischen Weiterbildung und Qualitätssicherung. 29
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