Fragebogen für Patienten Liebe Patientin, lieber Patient, Sie erleichtern mir die Arbeit, wenn Sie vor Ihrem ersten Termin die folgenden Fragen möglichst genau beantworten. Herzlichen Dank für Ihre Mithilfe! Name: Vorname: Geburtsdatum: Adresse: PLZ / Wohnort: Beruf: Tel.-Nr. (Privat): E-Mail: Welche Beschwerden möchten Sie bei mir behandeln lassen? Seit wann haben Sie diese Beschwerden, wann treten diese auf, wodurch werden sie ausgelöst? Tätowierungen, Unfälle, Operationen, Bestrahlungen, Computertomographien etc.: Datum Details Seite 1 von 8
Bei den folgenden Fragen können Sie die passende Antwort ankreuzen. Wo nötig, bitte ich Sie um ergänzende Angaben. Durchgemachte Erkrankungen: Pfeiffersches Drüsenfieber Herpesvirusinfektion Angina Warzen Gallenblasen- / Leberprobleme Nierenprobleme Blasenentzündung Narben Pilzinfekte Prostataentzündung Geschlechtskrankheiten Durchgemachte Kinderkrankheiten: Masern Mumps Röteln Scharlach Windpocken falscher / echter Krupp Keuchhusten Ringelröteln Kinderlähmung Durchgeführte Impfungen: (Bitte Kopie des Impfausweises beilegen oder Original mitbringen) Diphtherie Tetanus Kinderlähmung Hirnhautentzündung Keuchhusten Gelbfieber Gelbsucht (Hepatitis A) Gelbsucht (Hepatitis B) FSME_Impfung Tuberkulose Grippeimpfung (Jahr ) Typhus Nebenwirkungen Ja Nein? Wenn Ja, welche? Nikotin Ja Nein? Wenn Ja: Anzahl der Zigaretten am Tag: Alkohol Ja Nein? Wenn Ja, welchen Alkohol in welchen Mengen: Seite 2 von 8
Früher und / oder jetzt eingenommene Medikamente (wenn mögl. Name und Dosierung mit angeben) Antibiotika Asthmamittel Cortison Hormonpräparate inkl. Pille Krebsmittel Nahrungsergänzungsmittel Sonstige: Sind Ihnen Allergien, Unverträglichkeiten (auch Nahrungsmittel!) bekannt? Sind Allergietests durchgeführt worden? Ja Nein Nur wenn JA Welches waren die Ergebnisse? Welche Therapie? Sind in Ihrer Verwandtschaft Fälle bekannt von: Diabetes Tuberkulose Krebserkrankungen Geschlechtskrankheiten Geisteskrankheiten Andere gehäuft aufgetretene Erkrankungen? Leiden oder litten Sie an folgenden Symptomen? Haut: Hautschuppungen Rötungen Juckreiz Nesselsucht Pigmentstörungen Haarausfall Milchschorf Haarschuppen Nachtschweiß Vermehrtes Schwitzen Seite 3 von 8
Kreislauf: kalte Hände unregelmäßiger Puls Herzrhythmusstörungen Dreh-/Schwank-/Schwindel Bluthochdruck niedriger Blutdruck Herzbeschwerden (Herzklopfen, Herzrasen anfallsweise) kalte Füße Atmung: Atemnot Asthma (jahreszeitlich, wann ) Pfeifen Giemen Reiz / Husten (ohne Auswurf) Reiz / Husten (mit Auswurf Farbe ) Schnarchen Räuspern Nasenbluten Verstopfte Nase Fließende Nase Trockene Nase Lungenentzündungen Heuschnupfen (wann? ) Nasennebenhöhlenentzündungen Mundhöhle: Aphten Mundgeruch Zungenbeläge Fieberbläschen Entzündetes Zahnfleisch Zahnfleischbluten Verfärbtes Zahnfleisch Zungenbrennen Mundtrockenheit Lippenbeläge (morgens) Zähne: Zahnstellungskorrekturen Karies Zahnfüllungen (Amalgam, Gold, Porzellan, Kunststoff, andere) Sind Zähne gezogen worden? Welche? rechts Oben 8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8 Unten 8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8 links Seite 4 von 8
Verdauung: Schluckbeschwerden Aufstoßen Magenbrennen Blähungen Übelkeit Durchfälle Krämpfe/Schmerzen (dauernd) wann? Krämpfe/Schmerzen (anfallsweise) wann? Windabgang (stinkend) Windabgang (nicht stinkend) Stuhlgang (regelmäßig) Wie oft? Pro Woche/Tag? Stuhlgang (unregelmäßig) Verstopfung Blut am/im Stuhl Farbe des Stuhls? Konsistenz? Nerven: Geschmackstörung Geruchsinnstörung Hörsinnstörung Ohrgeräusche Schwerhörigkeit Sensibilitätsstörung Reizbarkeit Stimmungsschwankungen Antriebslosigkeit Rasche Ermüdbarkeit Konzentrationsstörungen Schmerzen Taubheitsgefühle Lähmungen Gleichgewichtsstörungen Gynäkologie: Unregelmäßige Menstruation Schmerzhafte Menstruation Starke Menstruation Schwache Menstruation Schmerzen beim Eisprung Misslaunigkeit um die Menstruation Blutungen nach dem Geschlechtsverkehr (außerhalb der Menstruation) wiederkehrende Pilzinfektion Durchgemachte Unterbauchentzündungen Blasenentzündungen Brustveränderungen Seite 5 von 8
Bewegung: Nackenverspannungen Rückenschmerzen wo? Gelenkschmerzen welche Gelenke? Knochen/Muskelschmerzen Muskelschwäche Rheuma Schmerzausstrahlung: Gibt es eine Schmerzausstrahlung und wohin? Schmerzcharakter: Dumpfe, pochende, brennende, ziehende, stechende, schneidende pulsierende Schmerzen? Ja Nein Begleitende Symptome? Schmerzintensität: Bitte kreuzen Sie die Intensität Ihrer Schmerzen auf einer Skala von 0 = (keine Schmerzen) bis 10 = (stärkste Schmerzen) an: 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Schmerzhäufigkeit: Einmal täglich Mehrmals am Tag Mehrmals die Woche Mehrmals im Monat Mehrmals im Jahr Schmerzdauer: Wie lange dauern die Schmerzanfälle? Schmerzzeitpunkt: Wann treten die Schmerzen überwiegend auf? nachts tagsüber an Wochentagen an Wochenenden morgens mittags abends Seite 6 von 8
Speziell für Kopfschmerz-/Migränepatienten: Genauer Schmerzort: Wo breiten sich Ihre Kopfschmerzen aus? Leiden Sie an den folgenden Symptomen? Sehstörungen Farberscheinungen Flimmern vor den Augen Lichtscheu Geräuschempfindlichkeit Schwindel Gleichgewichtsstörungen Schweißausbrüche Appetitlosigkeit Nervenkribbeln Allgemeines Unlustgefühl Im Anfall: Übelkeit Erbrechen Bitterer Mundgeschmack Gesichtsblässe Wie lange dauern die Beschwerden? Welche Ursachen können bei Ihnen einen Migräneanfall auslösen? Sonneneinwirkung Flimmernde Lichtreize Wetterveränderungen Jahreszeiten Nahrungsmittel Seelische Belastungen (Alkohol, Süßigkeiten, Michprodukte,Obst?) Schlafdauer (kürzer/länger als gewöhnlich) Störungen des Menstruationzyklus: Anfälle vor der Blutung Anfälle nach der Blutung in Zyklusmitte während der Blutung Ernährung: Vegetarisch Gemischte Kost Vollwert Trennkost Andere: Seite 7 von 8
Auf welche Nahrungsmittel verzichten Sie? Mikrowelle, Fertiggerichte, Fast Food. Wie häufig? Was und wieviel trinken Sie pro Tag? Diverses: Haben Sie eine übermäßige Infektanfälligkeit? Ja Nein Wenn JA, welche? Haben Sie Haustiere? Ja Nein Wenn JA, welche? Reaktionen auf Haustierkontakt? Ja Nein Wenn JA, welche? Schmuckunverträglichkeit? Ja Nein Wenn JA, welchen? Wie ist Ihr Schlaf? gut schlecht Warum schlecht? Schlafen Sie überall gut? Ja Nein Wenn NEIN, warum? Treiben Sie Sport? Ja Nein Wenn JA welchen und wie häufig? Nutzen Sie ein Handy? Ja Nein Wenn JA wie lange telefonieren Sie pro Tag? TV Konsum? Ja Nein Wenn JA wie lange pro Tag? Machen Sie Bildschirmarbeit? Ja Nein Wenn JA wie lange pro Tag? Seite 8 von 8