Frauenärztliche Taschenbücher Herausgeber: W. Straube und Th. Römer

Frauenärztliche Taschenbücher Herausgeber: W. Straube und Th. Römer

Andreas D. Ebert Endometriose Ein Wegweiser für die Praxis 2., überarbeitete Auflage Endometriosezentrum und Clinical Endometriosis Research Unit Berlin (CERUB) des Deutschen Endometriose Kompetenz- und Experten-Netzwerkes (DEKEN) de Gruyter Berlin. New York

Professor Dr. med. Dr. phil. Andreas D. Ebert Klinik für Gynäkologie und Geburtsmedizin Vivantes Humboldt-Klinikum, Akademisches Lehrkrankenhaus der Charité Am Nordgraben 2, 13509 Berlin Tel: 030/4194 1261 Fax: 030/4194 1262 andreas.ebert@vivantes.de Das Werk enthält 57 Abbildungen und 8 Tabellen. ISBN 13: 978-3-11-018984-1 ISBN 10: 3-11-018984-4 Bibliografische Information Der Deutschen Bibliothek Die Deutsche Bibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen Nationalbibliografie; detaillierte bibliografische Daten sind im Internet über <http://dnb.ddb.de> abrufbar. # Copyright 2006 by Walter der Gruyter GmbH & Co. KG, 10785 Berlin. Dieses Werk einschließlich aller seiner Teile ist urheberrechtlich geschützt. Jede Verwertung außerhalb der engen Grenzen des Urheberrechtsgesetzes ist ohne Zustimmung des Verlages unzulässig und strafbar. Das gilt insbesondere für Vervielfältigungen, bersetzungen, Mikroverfilmungen und die Einspeicherung und Verarbeitung in elektronischen Systemen. Der Verlag hat für die Wiedergabe aller in diesem Buch enthaltenen Informationen (Programme, Verfahren, Mengen, Dosierungen, Applikationen etc.) mit Autoren und Herausgebern große Mühe darauf verwandt, diese Angaben genau entsprechend dem Wissensstand bei Fertigstellung des Werkes abzudrucken. Trotz sorgfältiger Manuskriptherstellung und Korrektur des Satzes können Fehler nicht ganz ausgeschlossen werden. Autoren bzw. Herausgeber und Verlag übernehmen infolgedessen keine Verantwortung und keine daraus folgende oder sonstige Haftung, die auf irgendeine Art aus der Benutzung der in dem Werk enthaltenen Informationen oder Teilen davon entsteht. Die Wiedergabe von Gebrauchsnamen, Handelsnamen, Warenbezeichnungen und dergleichen in diesem Buch berechtigt nicht zu der Annahme, dass solche Namen ohne weiteres von jedermann benutzt werden dürfen. Vielmehr handelt es sich häufig um gesetzlich geschützte, eingetragene Warenzeichen, auch wenn sie nicht eigens als solche gekennzeichnet sind. Gesamtherstellung: Druckhaus Thomas Müntzer GmbH, Bad Langensalza Umschlagentwurf: Martin Zech, Bremen Printed ingermany

Vorwort Die erste Auflage eines kleinen Ratgebers Endometriose war schon bald vergriffen, was einerseits den Herausgeber und den Verlag freute andererseits aber auch deutlich belegte, wie dringend aktuelles Wissen über die Erkrankung Endometriose von rzten und betroffenen Frauen benötigt wird. Aus diesem Grund haben der Verlag, die Partner aus der Industrie und ich entschieden, der ersten Auflage ein schnelles Update folgen zu lassen. Es war nicht immer leicht, dem Drang zu widerstehen, die Darstellung vieler Aspekte der Erkrankung doch breiter zu fassen. Letztlich überwog aber die berzeugung, dass auch eine kurze Zusammenfassung dem idealen Ziel eines Fachbuches nahe kommt mit Nutzen für unsere Endometriosepatientinnen gelesen zu werden. Ich danke an dieser Stelle ausdrücklich dem Walter de Gruyter Verlag und Herrn J. Ehrenpreis (Takeda Pharma GmbH, Aachen) für ihre ständiges Interesse. Eva Mittank (L & R, Deutschland) danke ich für ihre beständige, bestärkende und aufmunternde Begleitung in Zeiten des Wandels. Meinen langjährigen Mitarbeiterinnen vom Endometriose-Team Dr. Julia Bartley, Dr. Gülden Halis, Dr. Sylvia Mechsner, Johanna Thode, Jessica Schwarz, Claudia Beutler, allen Endo-Schwestern sowie meinen Kollegen PD Dr. Ch. Köhler und Prof. Dr. A. Schneider, M.P.H., im Campus Benjamin Franklin der Charité-Universitätsmedizin danke ich ebenso herzlich wie meinen Kollegen Prof. Dr. Th. Steinmüller (Chirurgie), Dr. J. Hasselmann (Urologie), PD Dr. R.-M. Liehr (Gastroenterologie), Dr. J. Linke

VI Vorwort (Pathologie) und Dr. A. Freitag (Anästhesiologie, Intensivmedizin und Schmerzmedizin) sowie meinem Team der Klinik für Gynäkologie und Geburtsmedizin des Vivantes Humboldt-Klinikums Berlin, die meine Arbeit jederzeit aktiv unterstützten und durch neugierige Fragen Bekanntes in Frage stellten und stellen. Zum Abschluss möchte ich dankend betonen, dass auch dieses Buch ohne die weitsichtige und nachhaltige Unterstützung durch den Stifterverband für die Deutsche Wissenschaft, der die Gründung des Deutschen Endometriose Kompetenz- und Experten-Netzwerkes (DEKEN) langfristig förderte und begleitete, nicht hätte geschrieben werden können. Berlin-Reinickendorf im März2006 Andreas D. Ebert

Vorwort zur 1. Auflage 2003 Enigma Endometriosis, die rätselhafte Frauenkrankheit, das verkannte Frauenleiden - Millionen Frauen leiden weltweit in ihren fruchtbaren Jahren unter einer gutartigen Krankheit mit eindeutigen Tumoreigenschaften, die das Leben und die Träume einer Frau, ihre Partnerschaft oder ihre Familie, die Sexualität und die berufliche Entwicklung durch Schmerzen und Unfruchtbarkeit überschatten und auch zerstören kann. Mit dem vorliegenden Band aus der Reihe Frauenärztliche Taschenbücher sollen die Krankheit Endometriose und ihre vielfältigen Erscheinungsbilder weiter in das Bewusstsein von rzten und Betroffenen gerückt werden. Die Erarbeitung dieses Buches wäre ohne die ideelle und materielle Unterstützung durch den Stifterverband für die Deutsche Wissenschaft unmöglich gewesen. Der Stifterverband für die Deutsche Wissenschaft ermöglichte die Gründung des virtuellen Endometriose-Forschungsinstitutes mit seinen Standorten Berlin (Leiter der Clinical Endometriosis Research Unit: Priv.-Doz. Dr. med. Dr. phil. A. D. Ebert) und Frankfurt am Main (Leiterin der Basic Endometriosis Research Unit: Frau Univ.-Prof. Dr. rer. nat. Anna Starzinski-Powitz), das seit dem 1. März 2001 als interdisziplinäres Deutsches Endometriose Kompetenzund Experten-Netzwerk (DEKEN) national und international aktiv ist. Weitere großzügige finanzielle Unterstützung für das vorliegende Buchprojekt erhielten wir von den Kollegen der

VIII Vorwort Firma Takeda Pharma (Aachen), denen wir ausdrücklich danken und deren Engagement wir nicht hoch genug einschätzen können, denn nur die gezielte Kooperation zwischen universitärer Forschung, Biotechnologie und Industrie wird prospektiv für unsere Patientinnen den Nutzen bringen, den sie sich von uns erhoffen. Für wertvolle Ratschläge, tatkräftige Hilfe und Unterstützung danken wir Frau Dipl.-Biol. Claudia Beutler (UKBF, Berlin), Priv.-Doz. Dr. med. M. Entezami (Berlin), Prof. Dr. med. C. T. Germer (UKBF, Chirurgie), Dr. A. Hagen (UKBF, Berlin), Prof. Dr. med. J. Keckstein (LKH Villach/A), Prof. Dr. med. W. Kühn (UKBF, Berlin), Frau Eva Mittank (Edwards, Deutschland), OA Dr. med. W. Pritze (UKBF, Berlin), Frau Prof. Dr. rer. nat. Anna Starzinski-Powitz (DEKEN, Frankfurt) und Prof. Dr. med. R. Tauber (UKBF, Berlin). Berlin im Oktober 2002 Andreas D. Ebert

Inhalt 1. Definition und Historie 1 2. tiologie 3 2.1 Transplantationstheorie 3 2.2 Metaplasie-Theorie 3 2.3 Endometriotic Disease Theory 4 2.4 Archimetra-Konzept 4 2.5 Immunologische Theorien 4 2.6 Zell- und molekularbiologische Konzepte 5 2.7 Aromatase-Konzept 6 3. Epidemiologie und Risikofaktoren 10 4. Endometriose ist keine seltene Orchideenkrankheit 12 5. Klinische Symptome 15 5.1 Dysmenorrhö 15 5.2 Dyspareunie 15 5.3 Dyschezie, Darmsymptome und Unterbauchschmerzen 16 5.4 Dysurie 16 5.5 Rücken- und Gliederschmerzen 17 5.6 Sterilität und Kinderwunsch 17 6. Diagnostik 19 6.1 Anamnese (Minimum) 19 6.2 Rektovaginale gynäkologische Untersuchung 20 6.3 Ultraschall (inklusive Transrektalsonografie) 20

X Inhalt 6.4 Labor 20 6.5 Laparoskopie: Visualisierung und Biopsie 21 6.6 Zusatzuntersuchungen 22 7. Pathomorphologie 24 8. Operativ-klinische Erscheinungsbilder 28 8.1 Extragenitale Befunde 28 8.1.1 Kutane Manifestation 28 8.1.2 Rektovaginale Endometriose 29 8.1.3 Intestinale Endometriose 33 8.1.4 Zwerchfellendometriose 34 8.1.5 Extragenitale Peritonealendometriose 35 8.1.6 Blasenendometriose 36 8.1.7 Ureterendometriose 39 8.2 Genitale Befunde 40 8.2.1 Portioendometriose 40 8.2.2 Ovarielle Endometriose 41 8.2.3 Peritoneale Endometriose 46 8.2.3.1 Schwarze Endometrioseherde 47 8.2.3.2 Rote Endometrioseherde 48 8.2.3.3 Vaskularisation 48 8.2.3.4 Blaue Endometrioseherde 49 8.2.3.5 Weiß-narbige Endometriose 50 8.2.3.6 Polypöse Wachstumsmuster 51 8.2.3.7 Miliare Wachstumsmuster 51 8.2.3.8 Douglassekret und Douglasendometriose 54 8.2.3.9 Typische ManifestationenamBlasendach 56 8.2.3.10 Endometriose am Uterusfundus 58 8.2.3.11 Endometriose in der Fossa ovarica 60 8.2.4 Infiltration 60 8.2.4.1 Sternförmige Einziehungen 62 8.2.4.2 Tiefe Endometriose 63 8.2.5 Verwachsungen und Verklebungen 65

Inhalt XI 8.2.5.1 Zarte Adhäsionen 66 8.2.5.2 Derbe Adhäsionen 66 8.2.5.3 Blasendachverwachsungen 67 8.2.5.4 Obliteration des Douglas-Raumes 68 8.2.5.5 Zerstörung der Genitalanatomie 70 8.2.5.6 Verklebte Fimbrientrichter 71 8.3 Adenomyosis uteri et tubae 73 9. Stadieneinteilungen (rasrm, EEC) 76 9.1 rasrm-stadieneinteilung (American Society of Reproductive Medicine, revised) 76 9.2 EEC-Stadieneinteilung (Endoscopic Endometriosis Classification) 77 10. Therapie 79 10.1 Chirurgische Therapie 79 10.1.1 Peritoneale und ovarielle oberflächliche Endometriose 80 10.1.2 Tiefe Endometriose 80 10.1.3 Hysterektomie 83 10.2 MedikamentöseTherapie 84 10.2.1 Gestagenmonotherapie 85 10.2.2 Kombinierte orale Kontrazeptiva ( Pille ) 88 10.2.3 Danazol 90 10.2.4 GnRH-Analoga 92 10.2.5 Neue medikamentöse Therapieansätze 96 10.3 Schmerztherapie 98 10.4 Endometriose und Sterilität 100 10.4.1 Alleinige medikamentösetherapie 101 10.4.2 Operative Therapie 101 10.4.3 Assistierte Reproduktion 103 10.4.3.1 Ovulationsinduktion und intrauterine Insemination 103 10.4.3.2 In-vitro-Fertilisation (IVF) 103

XII Inhalt 10.4.3.3 Gamete Intrafallopian Transfer (GIFT) 104 10.4.3.4 Intrazytoplasmatische Spermieninjektion (ICSI) 105 10.5 Psychosomatische Mitbetreuung und Rehabilitation 105 10.6 KomplementäreTherapie 106 10.6.1 Ernährungsumstellung und Gewichtsreduktion 106 10.6.2 Traditionelle Chinesische Medizin 107 10.6.3 Naturheilverfahrenund Phytotherapie 107 10.6.4 Entspannungstechniken und Körpertherapie 107 10.6.5 Homöopathie 107 11. Anhang 109 11.1 Evidenz-Level und Evidenz-Beurteilung 109 11.2 Praktische Stadieneinteilung 111 11.3 Ausgewählte Literatur 112 11.4 Wichtige Adressen 118 12. Autor 119