Zur Helsana-Gruppe gehören Helsana Versicherungen AG, Helsana Zusatzversicherungen AG, Helsana Unfall AG und Progrès Versicherungen AG. Ausgabe 1. Juli 2016 Versicherungsbedingungen (VB) BeneFit Besondere Versicherungsform der obligatorischen Krankenpflegeversicherung gemäss dem Bundesgesetz über die Krankenversicherung (KVG) vom 18. März 1994 HEL-00005-de-0916-0007-35878 Inhaltsverzeichnis Einleitung Allgemeine Bestimmungen 1 Was ist die BeneFit-Versicherung? 2 Auf welchen Rechtsgrundlagen basiert die BeneFit-Versicherung? 3 Wer ist versichert? 4 Welche Leistungen werden erbracht? Abschluss / Kündigung / Aufhebung der Versicherung 5 Wer kann die BeneFit-Versicherung abschliessen? 6 Was passiert, wenn ich in einen anderen Kanton umziehe? 7 Was passiert, wenn der koordinierende Arzt das Vertragsverhältnis mit den versicherten Personen auflöst oder aus dem System ausscheidet? 8 Was passiert, wenn der koordinierende Arzt länger abwesend ist? 9 Kann ich den koordinierenden Arzt wechseln? 10 Wie und wann kann ich die BeneFit-Versicherung kündigen? 11 Kann der Versicherer die BeneFit-Versicherung einstellen? Prämien und Kostenbeteiligungen 12 Welche Bedingungen gelten bezüglich Prämien und Kostenbeteiligungen? Rechte und Pflichten 13 Was muss ich tun, damit ich den Prämienrabatt erhalte? 14 Wie muss ich mich als versicherte Person bei Krankheit und Unfall verhalten? 15 Muss jede Behandlung durch den koordinierenden Arzt erfolgen oder veranlasst werden? 16 Was muss ich als versicherte Person bei einem Auslandsaufenthalt tun? 17 Gibt es Ausnahmen von dieser Verpflichtung? 18 Was muss ich als versicherte Person in einem Notfall tun? 19 Welche Rechte und Obliegenheiten sind bezüglich der Versichertenkarte zu berücksichtigen? 20 Welche Bedingungen gelten bezüglich Mitteilungen und Zahlungen? 21 Wie wird die Fälligkeit geregelt? Verletzung von Pflichten 22 Welche Folgen hat ein Verstoss gegen diese Versicherungsbedingungen? Verschiedenes 23 Gelten die Einschränkungen auch für die Zusatzversicherungen? 24 Wer bearbeitet die mich betreffenden Daten? 25 Welche Bestimmungen gelten bezüglich Datenschutz? 26 Was passiert im Streitfall? 27 Ab wann gelten diese Versicherungsbedingungen? Einleitung Der auf der Police genannte Rechtsträger erbringt die Versicherungsleistungen und wird als Versicherer bezeichnet. Alle im Text verwendeten Begriffe, welche Personen bezeichnen, sind geschlechtsneutral zu verstehen. Nachfolgend wird der gewählte Arzt in der BeneFit- Versicherung als «koordinierender Arzt» bezeichnet. Der koordinierende Arzt ist aus der entsprechenden Ärzteliste des Versicherers auszuwählen. Allgemeine Bestimmungen 1 Was ist die BeneFit-Versicherung? Die BeneFit-Versicherung ist eine besondere Versicherungsform der obligatorischen Krankenpflegeversicherung mit eingeschränkter Wahl der Leistungserbringer im Sinne des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung vom 18. März 1994 (KVG) und der Verordnung über die Krankenversicherung (KVV). Der koordinierende Arzt stellt die umfassende Be - handlung und Betreuung der versicherten Personen in allen Gesundheitsfragen sicher. Damit tragen versicherte Personen und koordinierender Arzt zu einer kostenbewussten medizinischen Versorgung bei. 2 Auf welchen Rechtsgrundlagen basiert die BeneFit-Versicherung? 2. 1 Für die BeneFit-Versicherung sind die Bestimmungen des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts vom 6. Oktober 2000 (ATSG), die Bestimmungen des KVG und dessen Ausführungsbestimmungen sowie die vorliegenden Versicherungs bedingungen massgebend. 2. 2 Diese Versicherungsbedingungen enthalten nur die Bestimmungen, die ergänzend zu den in Ziff. 2.1 erwähnten Rechtsgrundlagen zur Anwendung gelangen.
BeneFit Besondere Versicherungsform der obligatorischen Krankenpflegeversicherung 2 3 Wer ist versichert? Versichert sind die in der Versicherungspolice aufgeführten Personen. 4 Welche Leistungen werden erbracht? Die aus der BeneFit-Versicherung garantierten Leistungen richten sich nach dem Leistungsumfang der obligatorischen Krankenpflegeversicherung unter Be rück sichtigung der einschränkenden Bestimmungen für den Leistungsbezug (Ziff. 13 bis 18). Abschluss / Kündigung / Aufhebung der Versicherung 5 Wer kann die BeneFit-Versicherung abschliessen? Die BeneFit-Versicherung können alle versicherten Personen abschliessen, welche im entsprechenden kantonalen Einzugsgebiet der BeneFit-Versicherung ihren zivilrechtlichen Wohnsitz haben. Ausgenommen von der Aufnahme sind Personen, die für eine bestimmte Zeit aus diesem Versicherungs produkt (Ziff. 22) ausgeschlossen wurden. Die versicherten Personen schränken sich bei der Wahl des Grund versorgers freiwillig ein, indem sie aus der vom Ver sicherer herausgegebenen Liste aus dem für sie massgebenden kantonalen Einzugsgebiet der BeneFit-Versicherung einen koordinierenden Arzt auswählen. Diese Liste kann durch den Versicherer angepasst und von den versicherten Personen eingesehen und auszugsweise einverlangt werden. Die Versicherten informieren den von ihnen gewählten Arzt. Ist die ärztliche Behandlung durch den koordinierenden Arzt nicht möglich (z.b. bei versicherten Personen in einem Pflegeheim, bei denen der koordinierende Arzt keinen Einfluss auf die Behandlung nehmen kann), kann die BeneFit-Versicherung nicht abgeschlossen werden. 6 Was passiert, wenn ich in einen anderen Kanton umziehe? Bei einem Umzug in einen anderen Kanton wählt die versicherte Person aus der Liste der Grundversorger (Hausarzt) des Versicherers einen Arzt aus dem neuen kantonalen Einzugsgebiet als koordinierenden Arzt aus. Wird im neuen Wohnkanton die BeneFit-Versicherung nicht angeboten, erfolgt der Austritt aus der Bene Fit- Versicherung und der Wechsel in die obligatorische Krankenpflegeversicherung auf den Ersten des folgenden Monats. 7 Was passiert, wenn der koordinierende Arzt das Vertragsverhältnis mit den versicherten Personen auflöst oder aus dem System ausscheidet? Wenn der koordinierende Arzt das Vertragsverhältnis mit den versicherten Personen als Patientinnen und Patienten auflöst, können die versicherten Personen innerhalb einer Frist von 30 Tagen nach ihrer freien Wahl einen neuen Grundversorger aus der Liste des Versicherers als koordinierenden Arzt wählen oder in die obligatorische Krankenpflegeversicherung des Versicherers wechseln. Wird das Wahlrecht innert dieser Frist von den versicherten Personen nicht ausgeübt, führt dies automatisch zum Wechsel in die obligatorische Krankenpflegeversicherung des Versicherers. 8 Was passiert, wenn der koordinierende Arzt länger abwesend ist? Bei längerer Abwesenheit des koordinierenden Arztes können die versicherten Personen entscheiden, ob sie für die Dauer der Abwesenheit einen anderen ko ordinierenden Arzt wählen oder in die obligatorische Krankenpflegeversicherung des Versicherers wechseln wollen. 9 Kann ich den koordinierenden Arzt wechseln? Versicherte Personen der BeneFit-Versicherung können den koordinierenden Arzt in begründeten Fällen wechseln. Sie teilen dies dem Versicherer mit. 10 Wie und wann kann ich die BeneFit-Versicherung kündigen? Der Wechsel von der BeneFit-Versicherung in die obligatorische Krankenpflegeversicherung ist unter Beachtung einer dreimonatigen Kündigungsfrist auf das Ende eines Kalenderjahres möglich. Bei der Mitteilung einer neuen Prämie kann unter Einhaltung der einmonatigen Kündigungsfrist auf das Ende des Monats, welcher der Gültigkeit der neuen Prämie vorangeht, der Versicherer gewechselt werden. Die Kündigung muss am letzten Arbeitstag vor Ablauf der Kündigungsfrist beim Versicherer eingegangen sein. Sie hat schriftlich zu erfolgen und führt zu einem Wechsel in die obligatorische Krankenpflege ver si cherung des Versicherers oder eines anderen Krankenversicherers. Der Wechsel des Versicherers während des Kalenderjahres aufgrund der gesetzlichen Bestimmungen bleibt vorbehalten. 11 Kann der Versicherer die BeneFit-Versicherung einstellen? Der Versicherer kann die BeneFit-Versicherung unter Einhaltung einer Kündigungsfrist von drei Monaten auf das Ende eines Kalenderjahres einstellen.
BeneFit Besondere Versicherungsform der obligatorischen Krankenpflegeversicherung 3 Prämien und Kostenbeteiligungen 12 Welche Bedingungen gelten bezüglich Prämien und Kostenbeteiligungen? 12. 1 In der BeneFit-Versicherung kann ein Rabatt auf die Prämie der obligatorischen Krankenpflegeversicherung gewährt werden. Massgebend ist der jeweils gültige Prämientarif. 12. 2 Versicherte Personen können gegen Prämienermässigung höhere Jahresfranchisen wählen. Einzelheiten sind in den entsprechenden Vorschriften des Bundes geregelt und werden in der offiziellen Kundenzeitschrift bzw. auf der Homepage des Versicherers veröffentlicht. 12. 3 Beginnt oder endet das Versicherungsverhältnis im Laufe eines Kalendermonats, werden die Prämien auf den Tag genau erhoben. 12. 4 Die Prämien werden in der Regel monatlich erhoben, sind im Voraus zahlbar und werden am 1. Tag jenes Monats fällig. Wurden andere Zahlungsperioden vereinbart, werden die Prämien jeweils am 1. Tag der entsprechenden Periode fällig. 12. 5 Ist die Prämie ausstehend, wird die versicherte Person durch Mahnung auf die Folgen der Säumnis aufmerksam gemacht und eine Nachfrist zur Bezah lung der rückständigen Prämie angesetzt. Erfolgt innert der Nachfrist keine Bezahlung, wird die Prämie auf dem Betreibungsweg eingezogen. 12. 6 Im Falle von Direktzahlungen an die Leistungserbringer durch den Versicherer ist die versicherte Person verpflichtet, vereinbarte Jahresfranchisen und/oder Selbstbehalte innert 30 Tagen nach Rechnungsstellung dem Versicherer zurückzuerstatten. Kommt die versicherte Person ihrer Zahlungspflicht nicht nach, gilt Ziff. 12.5 sinngemäss. 12. 7 Die durch die Rückstände in der Prämienzahlung und den Kostenbeteiligungen verursachten Gebühren wie z.b. Mahnspesen und Inkassogebühren gehen zulasten der versicherten Person. 12. 8 Für Ratenzahlungsvereinbarungen bei Zahlungsrückständen wird eine Gebühr erhoben. Die Höhe der Gebühr wird in Abhängigkeit von der Forderungshöhe sowie der vereinbarten Rückzahlungsdauer festgelegt. Rechte und Pflichten 13 Was muss ich tun, damit ich den Prämienrabatt erhalte? Die versicherten Personen haben alle Behandlungen und Untersuchungen durch den gewählten koordinierenden Arzt durchführen oder sich von ihm an Dritte überweisen zu lassen. 14 Wie muss ich mich als versicherte Person bei Krankheit und Unfall verhalten? Die versicherten Personen haben die ärztlichen Anordnungen zu befolgen und alles zu tun, was die Genesung fördert und alles zu unterlassen, was sie verzögert. 15 Muss jede Behandlung durch den koordinierenden Arzt erfolgen oder veranlasst werden? Versicherte Personen der BeneFit-Versicherung sind verpflichtet, sich für alle Behandlungen immer zuerst an ihren koordinierenden Arzt zu wenden. Dieser sorgt bei Bedarf für eine adäquate Behandlung und Betreuung durch weitere Ärzte oder medizinische Hilfspersonen. Empfehlen diese eine weitergehende Behand lung oder einen operativen Eingriff, sind die versicherten Personen verpflichtet, ihren koordinierenden Arzt darüber im Voraus zu informieren oder informieren zu lassen und dessen Einverständnis einzuholen. Für alle nicht durch den koordinierenden Arzt vorgenommenen Behandlungen (z. B. Konsultation beim Spezialarzt) muss die Überweisung des koordinierenden Arztes beim Versicherer eingereicht werden. Einweisungen in Spitäler oder teilstationäre Einrichtungen sowie Bade- und Erholungskuren müssen mittels Überweisung des koordinierenden Arztes erfolgen. Die versicherten Personen sind verpflichtet, die Über weisungsmeldung, die der koordinierende Arzt aus gefüllt hat, dem Versicherer umgehend einzureichen. Ist der koordinierende Arzt abwesend, wenden sich die versicherten Personen an dessen Stell vertreter. Beanspruchen versicherte Personen ausserhalb einer Notfallsituation gemäss Ziff. 18 dieser Ver sicherungsbedingungen direkt am bu lante oder sta tionäre Behandlungen ohne vor herige Anweisung durch den koordinierenden Arzt, tragen sie sämtliche damit verbundenen Kosten selbst. 16 Was muss ich als versicherte Person bei einem Auslandsaufenthalt tun? Sofern sich versicherte Personen länger als drei Monate im Ausland aufhalten, ist der Versicherer berechtigt, die BeneFit-Versicherung unter Einhaltung einer Frist von 30 Tagen auf das Ende eines Kalendermonats aufzuheben. Dies führt automatisch zum Wechsel in die obligatorische Krankenpflegeversicherung des Versicherers.
BeneFit Besondere Versicherungsform der obligatorischen Krankenpflegeversicherung 4 17 Gibt es Ausnahmen von dieser Verpflichtung? Mit Einverständnis des koordinierenden Arztes kann für die gynäkologischen Vorsorgeuntersuchungen und für die geburtshilfliche Betreuung ein Spezialarzt für Gynäkologie und Geburtshilfe frei gewählt werden. Bei allen weiteren gynäkologischen Behandlungen sind die versicherten Personen jedoch verpflichtet, ihren koordinierenden Arzt darüber im Voraus zu in for mieren und dessen Überweisung dem Versicherer einzureichen. Mit Einverständnis des koordinierenden Arztes kann für die augenärztlichen Vorsorgeuntersuchungen sowie für Folgeanpassungen von Brillen und Kontaktlinsen ein Spezialarzt für Ophthalmologie frei gewählt werden. Bei allen weiteren augenärztlichen Behandlungen sind die versicherten Personen jedoch verpflichtet, ihren koordinierenden Arzt da rüber im Voraus zu informieren und dessen Überweisung dem Versicherer einzureichen. Zahnärztliche Behand lungen können direkt durch einen Zahnarzt erfolgen und setzen keine Überweisung durch den koordinierenden Arzt voraus. 18 Was muss ich als versicherte Person in einem Notfall tun? In einer Notfallsituation gelangen die versicherten Personen wenn immer möglich an ihren koordinierenden Arzt. Falls der koordinierende Arzt nicht er reichbar sein sollte, ist der Notfallarzt oder die regionale Notfallorganisation am Wohnort, ge - gebenenfalls am Aufenthaltsort, zu kontaktieren. Wird aufgrund eines Notfalls eine Spitaleinweisung oder eine Behandlung beim Notfallarzt nötig, sind die versicherten Personen verpflichtet, zum nächstmög lichen Zeitpunkt ihren koordinierenden Arzt zu orientieren oder orientieren zu lassen und ihm eine Bescheinigung des Notfallarztes vorzulegen. Sollten anschliessend eine Kontrollkonsultation oder Folgebehandlungen nötig sein, müssen diese beim koordinierenden Arzt erfolgen. Mit Einverständnis des koordinierenden Arztes kann die weitere Behandlung so lange wie notwendig auch beim Notfallarzt oder bei einem Spezialarzt erfolgen. Die versicherten Per sonen sind verpflichtet, die entsprechende Bestäti gung des koordinierenden Arztes umgehend dem Versicherer einzureichen. Ein Notfall liegt vor, wenn der Zustand einer Person von ihr selbst oder von Dritten als lebensbedrohlich oder als unmittelbar behandlungsbedürftig eingeschätzt wird. Ein neu oder wieder auftretendes Gesundheitsproblem auch ausserhalb von Praxisöffnungszeiten gilt nicht grundsätzlich als Notfall. 19 Welche Rechte und Obliegenheiten sind bezüglich der Versichertenkarte zu berücksichtigen? 19. 1 Die versicherten Personen erhalten eine Versichertenkarte. Diese dient als Ausweis gegenüber Leistungserbringern. Sofern entsprechende Verträge vorliegen, berechtigt sie zudem zum Bezug von Leistungen wie z. B. der bargeldlose Bezug ärztlich verschriebener Medikamente in Apotheken. 19. 2 Die Versichertenkarte ist während der Dauer der Versicherungsdeckung gültig. Sie darf weder ausgeliehen noch übertragen noch sonstwie Dritten zugänglich gemacht werden. Geht die Versichertenkarte verloren oder kommt sie der versicherten Person sonstwie abhanden, ist der Versicherer darüber unverzüglich zu benachrichtigen. Nach Wegfall der Versicherungsdeckung hat die versicherte Person die Versichertenkarte sofort zu vernichten. 19. 3 Wird die Versichertenkarte missbräuchlich verwendet, haftet die Person, auf welche die Versichertenkarte ausgestellt ist, für den dem Versicherer entstandenen Schaden. Insbesondere sind die zu Unrecht erfolgten Versicherungsleistungen dem Versicherer zurückzuerstatten und die damit verbundenen Gebühren zu übernehmen. Vorbehalten bleibt schuldloses Verhalten. 20 Welche Bedingungen gelten bezüglich Mitteilungen und Zahlungen? 20. 1 Mitteilungen an den Versicherer sind an die in der Police angegebene Adresse zu richten. 20. 2 Eine Adressänderung ist dem Versicherer unverzüglich schriftlich zu melden. Bewirkt ein Wohnsitzwechsel eine Prämienänderung, passt der Versicherer die Prämie auf den Ersten des folgenden Monats an. 20. 3 Die versicherte Person erhält Mitteilungen und Zahlungen vom Versicherer an die zuletzt gemeldete Adresse in der Schweiz zugestellt. Zahlungen an die versicherte Person erfolgen spesenfrei auf deren Postoder Bankkonto. Wünscht die versicherte Person eine Auszahlung mittels Auszahlungsschein (ASR), werden ihr die entsprechenden Gebühren vollumfänglich überbunden. 20. 4 Weitere Informationen und verbindliche Mitteilungen wie zum Beispiel Änderungen der vorliegenden Versicherungsbedingungen werden auf der Homepage des Versicherers, in der Kundenzeitschrift sowie mit der jährlichen Policen beilage veröffentlicht. 21 Wie wird die Fälligkeit geregelt? Im Zeitpunkt der Behandlung entsteht der Anspruch auf Leistungen.
BeneFit Besondere Versicherungsform der obligatorischen Krankenpflegeversicherung 5 Verletzung von Pflichten 22 Welche Folgen hat ein Verstoss gegen diese Versicherungsbedingungen? Bei vertragswidrigem Verhalten ist der Versicherer berechtigt, die versicherten Personen unter Einhaltung einer Frist von 30 Tagen auf das Ende eines Kalendermonats für mindestens 12 Monate aus der BeneFit- Versicherung auszuschliessen. Der Ausschluss erfolgt schriftlich unter Angabe des vertragswidrigen Verhaltens. Dies führt automatisch zum Wechsel in die obligatorische Krankenpflegeversicherung des Versicherers. Ist die ärztliche Behandlung durch den koordinierenden Arzt nicht mehr möglich (z. B. bei versicherten Per sonen in einem Pflegeheim, bei denen der koordinierende Arzt keinen Einfluss auf die Behandlung nehmen kann), ist der Versicherer berechtigt, die BeneFit- Versicherung unter Einhaltung einer Frist von 30 Tagen auf das Ende eines Kalendermonats auf zuheben. Dies führt automatisch zum Wechsel in die obligatorische Krankenpflegeversicherung des Versicherers. 25 Welche Bestimmungen gelten bezüglich Datenschutz? Der Versicherer bearbeitet die Daten gemäss den datenschutzrechtlichen Bestimmungen des Allgemeinen Teils des Sozialversicherungsrechts (ATSG), des Krankenversicherungsgesetzes (KVG) und des Datenschutzgesetzes (DSG). 26 Was passiert im Streitfall? Ist eine versicherte Person mit einem Entscheid des Versicherers nicht einverstanden, kann sie eine schriftliche Verfügung verlangen. Diese Verfügung enthält eine Rechtsmittelbelehrung. 27 Ab wann gelten diese Versicherungsbedingungen? Diese Versicherungsbedingungen treten am 1. Juli 2016 in Kraft. Sie ersetzen die Version vom 1. Januar 2014. Verschiedenes 23 Gelten die Einschränkungen auch für die Zusatzversicherungen? Die einschränkenden Bestimmungen für den Leistungs bezug in der BeneFit-Versicherung können auch für die beim Versicherer abgeschlossenen Zu satz versicherungen gelten, wobei hierfür die Versiche rungs bedingungen der entsprechenden Zusatz versicherungen massgebend sind. 24 Wer bearbeitet die mich betreffenden Daten? Mit dem Abschluss der Versicherung erklärt sich die versicherte Person einverstanden, ihrem koordinierenden Arzt oder in dessen Auftrag handelnden Dritten Einsicht in die Behandlungs- und Rechnungsdaten ihrer medizinischen Versorgung zu gewähren. Die versicherte Person nimmt zur Kenntnis, dass die Leistungserbringer (Ärzte, Spitäler etc.), welche ihre Dienstleistungen über die Versicherung abrechnen, besonders schützenswerte Personendaten, nämlich Gesundheitsdaten, den Krankenkassen für die Be rechnung der Vergütung zur Verfügung stellen. Der Versicherer kann nach KVG die Daten bearbeiten lassen. Beim Wechsel zu einem anderen koordinierenden Arzt stimmen Sie der Weitergabe des Dossiers an den neuen Arzt durch eine schriftliche Einwilligung zu und entbinden dafür den bisherigen koordinierenden Arzt vom Berufsgeheimnis.