Unfalluntersuchungsstelle Bahnen und Schiffe UUS Service d enquête sur les accidents des transports publics SEA Servizio d inchiesta sugli infortuni dei trasporti pubblici SII Ulrich Baumann, 30. April 2009 Reg. Nr.:08111301 Schlussbericht der Unfalluntersuchungsstelle Bahnen und Schiffe Über die Kollision zwischen zwei Trams der Verkehrsbetriebe der Stadt Zürich (VBZ) vom Donnerstag, 13. November 2008 in Zürich, Rennweg Ulrich Baumann Birchdörfli 5 8050 Zürich Tel. +41 44 311 77 65 Fax +41 31 323 00 76 ulrich.baumann@uus.admin.ch www.uus.admin.ch
Dieser Bericht wurde ausschliesslich zum Zweck der Verhütung von Unfällen beim Betrieb von Eisenbahnen, Seilbahnen und Schiffen erstellt. Die rechtliche Würdigung der Umstände und Ursachen von Unfällen ist nicht Gegenstand der vorliegenden Untersuchung gemäss Art. 25 der Verordnung über die Meldung und Untersuchung von Unfällen und schweren Vorfällen beim Betrieb öffentlicher Verkehrsmittel (VUU, SR 742.161). 0 ALLGEMEINES 0.1 Kurzdarstellung Am Donnerstag, 13. November 2008 um ca. 11.07 Uhr kollidierte in Zürich an der Haltestelle Rennweg das einfahrende Tram der Linie 11 (11-er) mit dem haltenden Tram der Linie 13 (13-er). Der Tramführer des 11-ers wurde dabei leicht verletzt, am Rollmaterial entstand grosser Sachschaden. Fahrtrichtung des Trams Nr. 11 Ereignis bei der Haltestelle Rennweg 0.2 Untersuchung Die Untersuchungsstelle UUS wurde gleichentags um 11:29 Uhr durch die Meldestelle REGA über das Ereignis informiert. Der Untersuchungsleiter im Nebenamt Ulrich Baumann rückte unverzüglich an den Unfallort aus. Der Untersuchungsbericht der UUS fasst die Ergebnisse der durchgeführten Untersuchungen zusammen. Seite 2 von 7
1. FESTGESTELLTE TATSACHEN 1.1 Vorgeschichte Bei der Haltestelle Paradeplatz überliess der Wagenführer des Trams der Linie 11 (11-er) dem Tram der Linie 13 (13-er) den Vortritt. Mit einem grösseren Abstand fuhr dann der 11-er hinter dem 13-er her. Bei der Haltestelle Rennweg hielt der 11-er mit grösserem Abstand hinter dem 13-er und wartete bis bei diesem der Fahrgastwechsel vollzogen war. 1.2 Verlauf der Fahrt Bis zu dem Wartehalt vor der Haltestelle Rennweg verlief die Fahrt des 11-ers ohne besondere Vorkommnisse. Alle technischen Vorrichtungen funktionierten einwandfrei. Bei der Weiterfahrt nach dem Wartehalt spürte der Wagenführer plötzlich einen Stich und einen grossen Schmerz im Kopf und sah alles nur noch verschwommen. In der Folge schüttelte er den Kopf, um den Schmerz los zu werden und rieb sich mit einer Hand die Augen. Nachdem der Wagenführer wieder einigermassen sehen konnte, stellte er fest, dass er dem immer noch vor ihm stehenden Tramzug der Linie 13 zu nahe gekommen war. Trotz sofortiger Betätigung des Notstopps konnte er eine Auffahrkollision nicht mehr vermeiden. Defekter 11-er an der Haltestelle Rennweg 1.3 Personenschäden Leicht verletzt: Trampersonal Reisende Drittpersonen 1 1.4 Sachschäden am Rollmaterial und an der Infrastruktur des Bahnunternehmens Schäden am Rollmaterial der VBZ Am Rollmaterial der VBZ entstanden Schäden in der Höhe von ca. Fr. 130'000. Schäden an den Infrastrukturanlagen der VBZ An den Infrastrukturanlagen der VBZ entstanden keine Schäden. 1.5 Sachschäden Dritter Über entstandene Sachschäden bei Dritten ist nichts bekannt. 1.6 Beteiligte Personen Tramführer Tramführer VBZ Trambegleiter Die Trams der VBZ verkehren ohne Begleiter Seite 3 von 7
Reisende Es wurde nicht ermittelt, wie viele Reisende sich in den beiden Trams befanden. Dritte Dritte waren am Ereignis keine beteiligt 1.7 Schienenfahrzeuge Eigentümer: Verkehrsbetriebe der Stadt Zürich VBZ, Luggwegstr. 65, 8048 Zürich Tramkomposition: Linie 13: Be 4/6 1642 (Spitze) Be 4/6 1645 (Mirage) Ausgeschaltete Bremsapparate: Linie 11: Be 5/6 3035 (Cobra) Keine 1.8 Strassenfahrzeuge Strassenfahrzeuge waren keine am Ereignis beteiligt. 1.9 Wetter, Schienenzustand Tag. Bedeckt. Schienenzustand gut 1.10 Bahnsicherungssysteme Die Strecken der VBZ (ausgenommen die Tunnelstrecken in Zürich Schwamendingen) sind mit keinem Streckenblocksystem ausgerüstet. In den Führerständen ist keine Wachsamkeitskontrolle (Totmannpedal) vorhanden. 1.11 Zug- und Rangierfunk Die Führerstände der VBZ-Fahrzeuge sind mit dem Betriebsfunk VBZ ausgerüstet. Die Funkgespräche werden aufgezeichnet. Sie sind für den Unfallablauf nicht relevant. 1.12 Bahnanlagen Die Rillengeleise verlaufen bei der Haltestelle Rennweg in der Mitte der in diesem Abschnitt autofreien Bahnhofstrasse. Das Trottoir bildet den Perron der Haltestelle. 1.13 Fahrdatenschreiber Die Cobra-Trams der VBZ sind mit Geschwindigkeitsmesser und Fahrdatenaufzeichnungsgerät TELOC 1000 ausgerüstet. Die Fahrdaten wurden durch den wissenschaftlichen Dienst der Stadtpolizei Zürich (WD) beschlagnahmt und ausgewertet. Die Auswertung der Fahrdaten ergab, dass der Tramführer nach dem Sicherheitsstopp mit einer Geschwindigkeit von 20 km/h gefahren ist und somit die vorgeschriebene Höchstgeschwindigkeit von 30 km/h für diesen Streckenabschnitt eingehalten hat. (Anlage 1) Nachdem der Tramführer den Kontroller-Notstopp eingeleitet hatte, betrug der Weg bis zum Anprall ca. 6 m; die Geschwindigkeit noch ca. 13 km/h. 1.14 Befunde an den Bahnfahrzeugen Die visuelle Kontrolle der am Ereignis beteiligten Schienenfahrzeuge durch den Untersuchungsleiter ergab keine Beanstandungen. Seite 4 von 7
1.15 Medizinische Feststellungen Bei Dienstantritt um ca. 06:00 Uhr hatte der Tramführer leichte Kopfschmerzen, fühlte sich aber fähig, ein Tram zu führen. Da der Tramführer in der Vergangenheit schon manchmal leichte Kopfschmerzen hatte, schenkte er diesen auch dieses Mal keine Beachtung. Ernstzunehmende gesundheitliche Probleme hatte er in der Vergangenheit aber nicht. Die beim Tramführer durchgeführte Blutprobe ergab den Wert von 0,0. 1.16 Feuer Beim Ereignis trat kein Feuer auf. 1.17 Information über Organisation und Verfahren Bei beiden Tramkursen handelt es sich um regelmässig verkehrende Kursfahrten der VBZ. 1.18 Verschiedenes Untersuchungen durch die kantonalen Strafverfolgungsbehörden: Das Ereignis wird seitens der Strafverfolgungsbehörden durch die Stadtpolizei Zürich untersucht. Arbeitsrechtliche Bedingungen: Bei den Untersuchungen sind keine Verstösse gegen arbeitsrechtliche Bedingungen festgestellt worden. Menschliche Faktoren Trotz leichten Kopfschmerzen hat der Wagenführer seinen Dienst angetreten. Dass diese zu einer Migräne-Aura mit darauf zurückzuführenden Sehstörungen führen würden, konnte er nicht voraussehen. 2. BEURTEILUNG 2.1 Technisches Die visuelle Kontrolle des am Ereignis beteiligten Schienenfahrzeugs durch den Untersuchungsleiter ergab ausser den kollisionsbedingten Schäden keine Beanstandungen. 2.2 Betriebliches Die vorgeschriebene Fahrgeschwindigkeit (30 km/h) wurde vom Wagenführer zwischen den Haltestellen Paradeplatz und Rennweg nicht überschritten. Nach dem Wartehalt beschleunigte er sein Tram auf 20 km/h. Der Wagenführer hatte bei der Haltestelle Paradeplatz dem Tram Nr. 13 den Vortritt gewährt. Erst nach Abklingen der Sehstörung realisierte der Wagenführer den Tramzug der Linie 13. Trotz des sofort eingeleiteten Kontroller-Notstopps konnte er eine Auffahrkollision nicht mehr verhindern. 3. Schlussfolgerungen 3.1 Befunde Die visuelle Kontrolle der am Ereignis beteiligten Schienenfahrzeuge ergab keine Beanstandungen. Seite 5 von 7
Die Bremsen des unfallverursachenden Trams Be 5/6 Nr. 3035 funktionierten vor dem Unfall und bei der Überfuhr ins Depot einwandfrei. Der Wagenführer hat auf dem Abschnitt Paradeplatz Rennweg die vorgeschriebene Fahrgeschwindigkeit von 30 km/h nicht überschritten. Die Deformation der Führerkabine des Cobra-Trams durch die Kollision ist erheblich. 3.2 Ursache In Folge einer unerwartet aufgetretenen Migräne-Aura mit darauf zurückzuführender Sehstörung und ungenügender Wahrnehmung der Distanzen leitete der Wagenführer die Bremsung zu spät ein. 4. SICHERHEITSEMPFEHLUNGEN Bei Unwohlsein hat sich der Tramführer bei der Leitstelle zu melden, um sich ablösen zu lassen. Die Konstruktion der Führerkabine der Cobra-Trams ist zu überprüfen (siehe auch Untersuchungsbericht Kollision zwischen zwei Trams der VBZ in Zürich Schwamendingen vom Freitag, 23. November 2007 ) Die Untersuchungen wurden von Ulrich Baumann geführt. Zürich, 30. April 2009 Untersuchungsstelle Bahnen und Schiffe U. Baumann Untersuchungsleiter im Nebenamt Foto: (UUS/bau) Seite 6 von 7
Fahrdaten Tram Nr. 11 vom 13.11.08 Anlage 1 V 13 km/h bei Kollision V 20 km/h vor Kollision Wartehalt vor Haltestelle Rennweg V 27 km/h Fahrt auf Bahnhofstrasse Seite 7 von 7