WB- Analyse des S-Bahn-Unfalls von Neufahrn

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Helene Biermann
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1 WB- Analyse des S-Bahn-Unfalls von Neufahrn Dipl.-Ing. Oliver Lemke Bieleschweig -Workshop und 7. Juni 2005, Bielefeld

2 Gliederung Gliederung Unfallablauf List of Facts Der WB-Graph Anmerkungen / Interpretation

3 (5) d) [...] Können Sie [...] wegen der besonderen örtlichen Verhältnisse das Signal nicht selbst sehen, müssen Sie bis zum Erkennen der Stellung des Signals so vorsichtig fahren, das sie ggf. rechtzeitig zum Halten kommen können Tf kann das vom Halteplatz aus wegen Nebels nicht erkennen; Abfahrt dennoch zulässig nach d) W31 Falsche Zuglenkziffer vergeben; für falscher Fahrweg zum eingestellt

4 Exaktes Signalbild 16N1 und Reaktion Tf ungeklärt W31

5 Tf erkennt falsche Stellung von W31 und leitet Schnellbremsung ein W31

6 bleibt 15 m vor dem stehen W31

7 zeigt nach wie vor Fahrtbegriff für Fahrt Richtung W31

8 (5) a) Wenn in einem Gleis mehrere Züge zur Abfahrt bereit stehen, die am selben Signal zugelassen werden soll, gilt die Zustimmung zur Tf fährt ohne mdl. Auftrag Abfahrt nur für den ersten Zug des Fdl. gem ab (5) b) Bevor Sie als Fahrdienstleiter die Zustimmung für den ersten Zug geben, müssen Sie die Zugaufsicht des zweiten Zuges [...] verständigen, dass Sie die Zustimmung [...] zusätzlich W31 noch mündlich geben.

9 Tf der geht von regulärer Fahrt zum aus W31

10 Tf erkennt Zugschluss der und leitet Schnellbremsung ein

11 fährt auf auf

12 schiebt über den

13 Unfallfolgen: 3 Schwerverletzte 20 Leichtverletzte Sachschaden ca. 1,6 Mio. fällt auf Halt

14 Gliederung Unfallablauf List of Facts Der WB-Graph Anmerkungen / Interpretation

15 List-of-facts Absolute Zeit 6:08 Relative Zeit N.N. Trägt falsches Fahrziel und falsche Zuglenkziffer in die "Besonderheiten für die Zugmeldestelle München Hbf." ein. [10] +02:19 Fdl Fdl München-Moosach Fdl München-Feldmoching Fdl Neufahrn Tf S9210 Tf Zuglenkung Neufahrn Nimmt S9210 mit falscher vorgegebener Zuglenkziffer in die ZL auf. Erkennt falsche Zuglenkziffer nicht Erkennt falsche Zuglenkziffer nicht Erkennt falsche Zuglenkziffer nicht Stellt ab Ausfahrsignal 16N1 den Fahrweg in Richtung ein Fährt aus Bhf. Neufahrn ab Befreit sich aus restriktiver 1000 Hz Überwachung Erkennt fahrtzeigendes Ausfahrsignal 16N1 Erkennt falsch eingestellten Fahrweg an Stellung der W31 Leitet Schnellbremsung ein Rüstet zur Fahrt Richtung auf Fährt aus Bhf. Neufahrn gem d) ab Befreit sich aus restriktiver 1000 Hz-Überwachung Versucht vergeblich Verbindung mit özf Neufahrn per Funk aufzunehmen Erkennt fahrtzeigendes Ausfahrsignal 16N1 Geht von freiem und gesichertem Fahrweg zum aus S9210 Fährt in München Hbf. ab Hält im Bahnhof Neufahrn Wird von S9210 entkuppelt Fährt in Strecke Richtung ein Kommt vor dem des Signals 16N1 zum Stehen List of facts als Time-Actor- Leitet Schnellbremsung Diagramm ein Vorgehen in Anlehnung Richtung an die ein MES-Richtlinien Versucht vergeblich Verbindung mit özf Neufahrn per Funk aufzunehmen Rüstet zur Fahrt Richtung auf Fährt aus Bhf. Neufahrn gem d) ab Befreit sich aus restriktiver 1000 Hz-Überwachung Erkennt fahrtzeigendes Ausfahrsignal 16N1 Geht von freiem und gesichertem Fahrweg zum aus Fährt in Strecke Kommt vor dem des Signals 16N1 zum Stehen Erkennt Zugschluß von S9210 6:52 Leitet Schnellbremsung ein fährt auf Wird ca. 30 m in Fahrtrichtung verschoben Fährt auf S9210 auf

16 Gliederung Gliederung Unfallablauf List of Facts Der WB-Graph Anmerkungen / Interpretation

17 WB-Graph mit Faktorengruppen WBG Unfall Neufahrn Abfahrt Schnellbremsung der Anhalten der vor Abfahrt Falsche Zuglenkziffer

18 Gliederung Gliederung Unfallablauf List of Facts Der WB-Graph Anmerkungen / Interpretation

19 WB-Graph mit Faktorengruppen Anmerkungen / offene Punkte Signalisierung Ausfahrt Neufahrn Die Signalisierung der Ausfahrt aus Neufahrn muss den Tf eindeutig über den eingestellten Fahrweg informiert haben (entweder implizit über die angezeigte Geschwindigkeit oder explizit über einen Richtungsanzeiger) aus dem EBA-Bericht geht dies jedoch nicht hervor. Verhalten des Tf der Es kann daher nicht eindeutig geklärt werden, wie das Verhalten des Tf der einzuordnen ist. Dieser hat gemäß des Untersuchungsberichtes offensichtlich erst an der Stellung der W31 erkannt, dass er fehlgeleitet wird. Fraglich ist, warum er dies nicht bereits am Signalbild des Ausfahrsignals 16N1 festgestellt hat. Fraglich ist weiterhin, ob der Unfall hätte vermieden werden können, wenn der Tf bereits bei Erkennen des Signalbildes einen Schnellbremsung eingeleitet hätte. Der wäre dabei ebenfalls nicht befahren worden, jedoch wäre der Zugschluss der für die nachfahrende wahrscheinlich besser erkennbar gewesen. Kommunikation des Tf mit dem özf Neufahrn Es konnte aus den vorliegenden Unterlagen nicht geklärt werden, warum der Kommunikationsversuch des Tf mit dem özf Neufahrn nach der Fehlleitung nicht zu Stande kam. Über die kausale Bedeutung kann daher auch keine Aussage getroffen werden.

20 WB-Graph mit Faktorengruppen Interpretation / Schlussfolgerungen Missachtung der Neuregelung (5) Ein vorschriftenkonformes Verhalten gemäß dem Modul (5) des Tf der und des özf Neufahrn hätte den Unfall mit hoher Wahrscheinlichkeit verhindert. Dies wird auch durch die WBA bestätigt und im Graph entsprechend dargestellt. Position des s Die große Distanz zwischen Ausfahrsignal und zugehörigem wurde auch in der WBA als Unfallursache erkannt. Jedoch ist auch bei einer näheren Anordnung nicht sichergestellt, dass alle möglichen Unfallszenarien abgedeckt werden. Siehe dazu: Generelle Sicherheitslücke beim Flügeln (?) Beim Flügeln kann bei klassischer ortsfester Signalisierung nicht ausschließlich durch technische Maßnahmen gewährleistet werden, dass unter allen Bedingungen die Zustimmung zur Fahrt des ersten Zugteils nicht fälschlicherweise auch von einem nachfolgenden Zugteil als Zustimmung zur Fahrt missverstanden wird. Die Ergänzung des Moduls um den Abschnitt 5 zeigt, dass dieses generelle Sicherheitslücke erkannt wurde. Dennoch verbleibt ein erhöhtes Risiko, wenn zwei Züge hintereinander aus einem Bahnhofsgleis ausfahren. Die Größe dieses Risikos ist als Parameter von den örtlichen Gegebenheiten abhängig.

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