Krankenversicherung als notwendiges Übel Stigmatisierung der Psychiatriepatienten Lange dauernde Behandlungen und damit hohe Kosten Lange dauernde Arbeitsunfähigkeiten Hohe Rückfallgefahr Insgesamt hohe Kosten, für viele Patienten nicht selber tragbar Krankenversicherung ist notwendig Ist sie auch ein Übel? Wirken selber bezahlten Therapien besser? Gibt es zuviel Bürokratie und Kontrollen? Psychiatriepatienten wird mit Skepsis und Misstrauen begegnet Sie werden vielfach für faul, unberechenbar, gefährlich, nicht lebensfähig, selber schuld und teuer gehalten Auch Krankenversicherungsmitarbeitende sind nur Menschen Trend in der Krankenversicherung: Ausgrenzung wird salonfähig. Davon sind auch Psychiatriepatienten betroffen. Die Krankenversicherung ist ein Spiegel der Gesellschaft Gewisse Leiden gelten als salonfähig, andere nicht Das Krankenversicherungssystem (1) Das Krankenversicherungssystem (2) Die obligatorische Krankenpflegeversicherung ist Teil der Bundessozialversicherung wie die IV, UV, ALV etc. Sie kennt jedoch einige Besonderheiten: Mehrfachträgerschaft: Die Psychiater haben es mit vielen Krankenversicherungen gleichzeitig zu tun. Mit der Grundversicherung verflochtene Zusatzversicherungen: Diese sind leistungsmässig sehr unterschiedlich. Finanzierung über Kopfprämien: Werden diese nicht beglichen, droht ein Leistungsaufschub. Der Arzt trägt dann das Inkassorisiko. Leistungen der obligatorischen Krankenpflege bei Psychotherapie Der Arzt muss diese kennen und informieren, wenn er Behandlungen durchführt oder verordnet, die nicht kassenpflichtig sind. Kassenpflichtig: Von Ärzten durchgeführte Psychotherapie Delegierte Psychotherapie Nicht kassenpflichtig Von selbständigen nichtärztlichen Psychotherapeuten durchgeführte Psychotherapie, auch wenn vom Arzt verordnet. Kosten der Dolmetscher zur Durchführung der Therapie 1
Das Krankenversicherungssystem (3) Leistungen der Grundversicherung (1) Leistungen der Zusatzversicherungen bei Psychotherapie Vertragsfreiheit sehr unterschiedliche Leistungen. Massgebend sind immer die dem Vertrag zugrunde liegenden AVB. Ambulante Behandlung: nichtärztliche Psychotherapie meist bezahlt Stationäre Behandlung: halbprivate oder private Abteilung bzw. Aufenthalt in Nichtlistenspitälern bezahlt Achtung: manchmal keine oder zeitlich reduzierte Leistungen bei Aufenthalt in Psychiatriekliniken Früher: Gewählte psychotherapeutische Methoden mussten mit Erfolg an anerkannten psychiatrischen Institutionen angewendet werden. Keine Leistungen wenn Behandlung zum Zwecke der Selbsterfahrung, Selbstverwirklichung und Persönlichkeitsreifung durchgeführt. Heute: Wirksamkeit muss wissenschaftlich belegt und Behandlung zweckmässig sein. WZW ist auch für ärztliche Psychotherapie gültig Der Ausschluss der Selbsterfahrung gilt immer noch, auch wenn er nicht mehr ausdrücklich im Gesetzestext steht, sondern durch den allgemeinen Krankheitsbegriff abgedeckt ist. Leistungen der Grundversicherung (2) Versicherungsmodelle der Grundversicherung Seit 1.1.2007 Konzept um Langzeitbehandlungen zu vermeiden Zunehmende formelle Anforderungen: zuerst nur 10 Abklärungs- und Therapiesitzungen Bei Mehrbedarf: Weg über Vertrauensarzt (Mehrstufiges Verfahren) Wissenschaftliche Begleitung Hausarztmodelle (Erstkontakt erfolgt immer über den Hausarzt) HMO-Modelle (Bindung an Gruppenpraxis mit Anreizumkehr) Teilweise überlagert durch unterschiedliche Franchisemöglichkeiten (Problematik der Zahlungsunfähigkeit des Patienten) Teilweise überlagert durch Verpflichtung zum Anruf einer medizinischen Telefonberatung und Befolgung von deren Anweisungen 2
Versicherungsmodelle und Psychiatrie (1) Versicherungsmodelle und Psychiatrie (2) Das besondere Vertrauensverhältnis zwischen dem Psychiater und seinem Patienten gilt als Grundlage der Heilungschancen. Dies ist nicht ohne freie Wahl des Psychiaters zu garantieren Wenn Patienten in Zukunft ihre psychiatrische Fachperson nicht mehr frei wählen können, droht systembedingt eine erhebliche Verschlechterung der psychiatrisch-psychotherapeutischen Versorgung. Eine flächendeckende Einführung von Hausarzt- und Managed-Care- Modellen würde viele psychisch kranke Menschen vor eine schwierige Situation stellen Viele Patienten möchten oder können ihre intimen psychischen Probleme jedoch nicht ihrem Hausarzt anvertrauen Quelle: Christian Bernath: Abschaffung der freien Wahl des Psychiaters in NZZ 26.9.2008 Netzwerke stärken das Vertrauen der Grundversorger in die Patienten, dass diese nicht ohne ihr Wissen anderswo Behandlungen konsumieren. Psychiater wären als kooperative Stützen von Netzwerken vom ungerechtfertigten Vorwurf befreit, sie würden auf Kassenkosten Störungen ohne Krankheitswert behandeln. Die ärztliche Psychotherapie bliebe dadurch charakterisiert, dass sie in Beziehung zu anderen Ärzten stünde, was sie wesentlich von derjenigen der psychologischen Fachtherapeuten unterscheidet. Eine in die Gesamtmedizin integrierte Psychiatrie hat mehr Zukunft. Werner Saameli in NZZ vom 16.10.2008 Neue politische Entwicklungen Ombudsman der Krankenversicherung (1) Zwei Grundversicherungen statt Zulassungsstopp für Ärzte Basismodell entsprechend heutiger Grundversicherung (freie Anbieterwahl) zu höheren Prämien Kooperationsmodell, in dem Versicherer und Leistungserbringer die Zusammenarbeit freier regeln können (kein Vertragszwang, Tarife frei aushandelbar, tiefere Selbstbehalte möglich) zu tieferen Prämien Von santésuisse gegründete Stiftung: Finanziell zwar abhängig, aber nicht weisungsgebunden (Zusammensetzung Stiftungsrat) Die Kassen müssen sich auf Interventionen einlassen, nicht aber die Meinungen und Vorschläge des Ombudsman übernehmen Kostenloser Zugang für Versicherte, nicht für Leistungserbringer Aufgabe: Vermittlung, teilweise auch Beratung Zuständig für alle Fragen der Krankenversicherung (Grundversicherung und Zusatzversicherungen) 3
Ombudsman der Krankenversicherung (2) Ombudsman der Krankenversicherung (3) Der Ombudsman ist nicht Gratisanwalt der Versicherten, doch vertritt er deren berechtigte Interessen gegenüber den Krankenversicherern. Sobald ein Verfahren läuft (z.b. Verfügung liegt vor), wird er nicht mehr tätig. Die Anrufung der Ombudsstelle unterbricht keine Fristen. Es werden keine Daten (insbesondere keine Gesundheitsdaten) von Versicherten an die betroffenen Krankenversicherer oder sonstige Dritte weitergegeben, ausser dies sei im Rahmen der Mediation nötig und/oder mit den Versicherten abgesprochen. 4,5 Stellen 5 Sprachen Sitz in Luzern für die gesamte Schweiz Knapp 5000 Fälle pro Jahr Telefonauskunft 09.00 bis 11.30 Anfragen auch per Mail oder Brief Keine persönlichen Besprechungen www.ombudsman-kv.ch info@om-kv.ch Typische Anfragen beim Ombudsman (1) Typische Anfragen beim Ombudsman (2) Behandlungen bei Psychologen statt Psychiatern (Grundversicherung) Voraussetzungen der delegierten Psychotherapie nicht erfült Kassen verweigern lange Behandlungen Psychiater kooperieren nicht mit dem Vertrauensarzt Kassen lehnen Zusatzversicherungsanträge sofort ab, sobald das Wort psych in irgend einer Form erscheint Frau X stellt Antrag für eine Krankentaggeldversicherung. Die Kasse fragt dabei nach früheren Arztkonsultationen. Frau X verneint solche. Vor 3 Jahren hatte sie sich aber an einen Psychiater gewandt, der in einer Trennungssituation geholfen hat. Sie hatte sich nicht krank gefühlt und die Rechnung auch nicht der Krankenversicherung unterbreitet. Kurz nach Erhalt der Krankentaggeldversicherung bricht sie psychisch zusammen. Sie sucht wieder den gleichen Psychiater auf. Dieser erwähnt in einem von der Krankenversicherung verlangten Bericht die früheren Konsultationen. Die Krankenversicherung macht eine Anzeigepflichtverletzung geltend und kündigt Frau X die Krankentaggeldversicherung. 4
Typische Anfragen beim Ombudsman (3) Typische Anfragen beim Ombudsman (4) Krankentaggeldleistungen bei psychisch bedingten Arbeitsunfähigkeiten Probleme der Begutachtung Probleme der Wiedereingliederung Verpflichtung zur Schadenminderung Was ist zumutbar? Immer strenger definiert. IV-Anmeldung Themenkreis Datenschutz Vollmachten (vielfach zu generell) Einholen von Berichten durch Vertrauensarzt bzw. Kasse Vertraulichkeit innerhalb der Krankenversicherung Schnittstelle zum Arbeitgeber insbesondere in der Taggeldversicherung Typische Anfragen beim Ombudsman (5) Abschluss Themenkreis Datenschutz Herr Y ist aus psychischen Gründen schon einige Zeit arbeitsunfähig. Der Krankentaggeldversicherer schlägt ihm die Begleitung durch einen Casemanager vor. Herr Y willigt ein und versteht sich mit diesem gut. Der Casemanager wendet sich an den Psychiater und möchte mit ihm die Behandlung besprechen. Der Psychiater weigert sich trotz Vollmacht des Patienten bzw. Versicherten und reagiert gereizt. Der Krankenversicherer schreibt Herrn Y, sie bezahle das Krankentaggeld noch 3 Monate, anschliessend werde die Leistung eingestellt. Der Psychiater wendet sich an den Ombudsman Krankenversicherung Der Psychiater hat als Arzt im Rahmen des KVG Verpflichtungen. Er muss mit den Kassen zusammen arbeiten oder sich ganz bei der obligatorischen Krankenpflegeversicherung abmelden. Er hat auch gegenüber dem Patienten die Verpflichtung zur Abfassung von Berichten und Zeugnissen (Nebenpflicht aus Behandlungsvertrag) Handelt die Kasse fachlich nicht korrekt, ist es wichtig, dass er sich wehrt. Dies jedoch nicht aus eigener Verletztheit, sondern mit Blick auf den Patienten. Danke für Ihr Interesse 5