ANTRAG Der Senator für Umwelt, Bau und Verkehr Referat 34 - Wasserbehörde Dienstgebäude Hanseatenhof 5, 28195 Bremen Postanschrift Contrescarpe 72, 28195 Bremen Ich / Wir beantrage (n) hiermit nach den Bestimmungen des Wasserhaushaltsgesetzes in der geltenden Fassung folgende Maßnahme: Bitte ankreuzen! Erdwärmenutzung mit Erdwärmesonde(n) mit einer Anlagenleistung von kw 1 Erdwärmenutzung mit Erdwärmekollektoren Response Test TRT Sonstiges, Antragsteller / Antragstellerin: Name Vorname Straße / Hausnr. PLZ / rt Telefonnr. + E-Mail auf dem Grundstück Straße / Hausnr. rtsteil Bremen - Liegt das Grundstück im Wasserschutzgebiet Bremen - Blumenthal 2 oder Trinkwassereinzugsgebiet Bremen Vegesack? Flur und Flurstück Ja Nein Grundstückseigentümer / Grundstückeigentümerin falls abweichend vom Antragsteller / Antragstellerin 1 Bei Anlagen größer 30kW wird ggfs. ein Temperaturmonitoring beauflagt. 2 Im Wasserschutzgebiet Blumenthal und im Trinkwassereinzugsgebiet Vegesack gelten abweichende Anforderungen an das Erdwärmesonden-System. In diesen Gebieten ist z. B. der Einsatz eines Wärmeträgermediums, welches einer Wassergefährdungsklasse zugeordnet ist, untersagt. 1
Anlage zur Erlaubnis 1. ) Angaben zur Nutzung privat (Wohnhaus) gewerblich öffentliche Einrichtung Heizung Kühlung 2. ) Angaben zur Bohrung Anzahl der Bohrungen Teufe der Bohrung(en) (Bei Bohrungen ab 100 m Tiefe ist eine LBEG Anzeige beizufügen) Nachweis über die nline-anzeige beim Landesamt für Bergbau, Energie und Geologie (www.lbeg.niedersachsen.de) ist beigefügt. Ja Nein, nicht erforderlich, da Bohrung(en) weniger als 100 m tief ist/sind 3. ) Angaben zum Grundstücks-Grenzabstand Für ein Erdwärmesonden-System und einen Response-Test Der Grenzabstand zum Nachbargrundstück beträgt mindestens 5 Meter. Der Grenzabstand zum Nachbargrundstück beträgt weniger als 5 Meter, Einverständniserklärung des Nachbarn liegt bei. Für ein Erdwärme-Kollektorenfeld Der Grenzabstand zum Nachbargrundstück beträgt mindestens 1 Meter. Der Grenzabstand zum Nachbargrundstück beträgt weniger als 1 Meter, Einverständniserklärung des Nachbarn liegt bei. Der Abstand zu öffentlichen Straßenverkehrsflächen muss mindestens 0,5 Meter betragen. 4.) Angaben zur System-Art Bei dem Erdwärmesystem handelt es sich um ein geschlossenes System. Es besteht keine Nachfüllnotwenigkeit bzw. Ergänzung der Betriebsstoffmenge nach Erstbefüllung. Ja Nein 5.) Druckwächter Die Erdwärmeanlage muss durch eine selbsttätige Leckageüberwachungseinrichtung (baumustergeprüfter Druckwächter) gesichert werden. Hierfür ist ein Druckwächter mit optischer und akkustischer Signalgebung für den Wasser-Sole-Kreislauf notwendig. 2
6.) Flüssigkeits- und Betriebsstoffmenge im System Wärmeträgermedium/ Produktbezeichnung: Mischungsverhältnis Gesamte Betriebsstoffmenge im System Anteil Wärmeträgermittel Anteil sonstiger Zusätze wie in Litern Das Mischungsverhältnis von Wärmeträgermedium und Wasser darf maximal 30:70 betragen. Folgende Wärmeträger sind der Behörde bekannt und bedürfen somit keiner Einreichung eines EG- Sicherheitsdatenblattes gemäß Verordnung (EG) Nr. 1907/2006: Produktname Glysofor N, TERRA Kühlsohlekonzentrat N Tyfocor Tyfocor L Coracon KS 6 Lasacor LS2 Hersteller Wittig Umweltchemie GmbH Staub & Co. Chemiehandelgesellschaft mbh Tyforop Chemie GmbH Tyforop Chemie GmbH Aqua concept Lasa Management GmbH Sollte ein nicht aufgeführter Wärmeträger zur Verwendung kommen, ist die Einreichung des EG- Sicherheitsdatenblatt gemäß Verordnung (EG) Nr. 1907/2006 notwendig. Die Behörde entscheidet dann über die Zulässigkeit. 7.) Bohrlochverpressung / Verfüllbaustoff Eingesetzter Verfüllbaustoff: Der zur Verwendung kommende Verfüllbaustoff muss eine Frost-Tau-Wechselbeständigkeit vorweisen. Folgende Verpressmaterialen sind der Behörde bekannt und bedürfen somit keiner Einreichung eines Sicherheitsdatenblattes EG-Sicherheitsdatenblatt gemäß Verordnung (EG) Nr. 1907/2006: Produktname GeoSolid 240 HS ThermoCem basic ThermoCem light ThermoCem PLUS Füllbinder EWM Calidutherm DantoCon Thermal C2H RaugeoFill rot Hersteller Fischer Spezialbaustoffe GmbH HeidelbergCement AG HeidelbergCement AG HeidelbergCement AG SchwenkZement KG Terra Calidus GmbH Dantonit A/S Rehau AG + Co. Sollte ein nicht aufgeführtes Verpressmaterial zur Verwendung kommen, ist die Einreichung des EG-Sicherheitsdatenblatt gemäß Verordnung (EG) Nr. 1907/2006 notwendig. Die Behörde entscheidet dann über die Zulässigkeit. 3
8. Einzureichende Unterlagen Dem Antrag sind gemäß 97 Bremisches Wassergesetz in der geltenden Fassung zur Beurteilung des Vorhabens folgende Unterlagen in 2-facher Ausfertigung beigefügt: Hinweis: Bitte entnehmen Sie der Tabelle, welche Unterlagen beigefügt werden müssen (x = beifügen): Vollständig ausgefüllte Bohranzeige - Teil A bis C - des Geologischen Dienstes für Bremen (GDfB), Leobener Str. MARUM, 28359 Bremen (www.gdfb.de) Lageplan mit Kennzeichnung des Grundstücks und Eintragung der Sondenstandorte (im Maßstab 1 : 500) oder mit vollständiger Bemaßung EG-Konformitätserklärung nach Druckgeräterichtlinie 97/23/EG des verwendeten Druckwächters Erdwärme- System Response - Test Zertifizierung der Bohrfirma nach DVGW Arbeitsblatt W 120, W 120-1, W 120-2 3 LBEG Anzeige falls notwendig sonden- Erdwärmekollektoren -feld Beschreibung der hydrogeologischen Situation / Stellungnahme vom Geologischen Dienst für Bremen Grundlage für die Ausführung der Arbeiten ist die VDI-Richtlinie 4640 Thermische Nutzung des Untergrundes. rt, Datum Unterschrift Antragsteller / Antragstellerin bzw. Bevollmächtigter / Bevollmächtigte (Vollmacht beifügen) Bearbeitungs-Hinweis: Der vollständige Antrag ist mindestens 8 Wochen vor Beginn der Maßnahme zu stellen. 3 ab 08/2015 DVGW-Arbeitsblatt W 120-1 oder W 120-2 und spätestens ab 2016 dann ausschließlich DVGW-Arbeitsblatt W 120-2 für Geothermie. 4
(ausführende Bohrfirma) Straße: Tel.: Fax: PLZ: rt: Geologischer Dienst für Bremen (GDfB) Leobener Str. marum 28359 Bremen Bohrungsname: (wird vom GDfB ausgefüllt) Anzeige von Bohrung(en) gemäß Lagerstättengesetz vom 4. Dez.1934 (RGBl I, S. 1223) zuletzt geändert am 2. März 1974 (BGBl I, S.469), sowie Bremisches Wassergesetz vom 24.Februar 2004 (GBl. FH Bremen, 128,S.77) A. Allgemeine Angaben 1. Auftraggeber: Firma/ Name: Straße, PLZ, rt: Tel.: Fax: 2. Planer: Firmenname: Straße, PLZ, rt: Tel.: Fax: 3. Bohrfirma: Firmenname: Straße, PLZ, rt: Tel.: Fax: 4. Zertifizierungen der Bohrfirma
B. Angaben zur Bohrung 1. Zweck der Bohrung(en): Erdwärmesonde(n) Baugrunderkundung Grundwassererkundung/erschließung Lagerstättenerkundung sonstige (bitte erläutern) 2. Anzahl der Bohrung(en): 3. Lage der Bohrung(en) (bei mehreren bitte entsprechende Liste beifügen): Hochwert: aus Karte abgegriffen Rechtswert: eingemessen oder oder rt/rtsteil: Straße/Hausnummer: oder Flur/Flurstück: siehe Eintragung in beigefügter Karte 4. Bohrverfahren: Kernbohrung Trockenbohrung Spülbohrung Spülkernbohrung sonstige (bitte erläutern) 5. vorgesehene Endteufe: 6. Bohrdurchmesser: 7. ggf. Spülmittel: 8. Beginn der Bohrarbeiten 9. voraussichtliche Dauer der Erdarbeiten: 10. ggf. Ausbau und Verfüllplan beifügen 11. Sonstige Mitteilungen/Anmerkungen:...... Firmenstempel Unterschrift
C. Angaben zur Erdwärmesonden / Wärmepumpe 1. Erdwärmepumpe Hersteller / Typ: Heizleistung (kw): Entzugsleistung (kw): Die Wärmepumpe wird auch zur Erzeugung von Warmwasser genutzt werden. ja nein 2. Wärmeträgermittel Name: Menge / Mischungsverhältnis: Datensicherheitsblatt ist beigefügt ja nein wenn nein: WGK-Klasse: Wasserlöslichkeit: Abbaubarkeit: 3. Sonde Einzel-U-sonde Doppel-U-Sonde sonstige (bitte erläutern) Sondenlänge m Durchmesser Einzelrohr mm Verpressmaterial: 4. Anlagen (bitte ankreuzen) Sondenfabrikat Sondenbündel (incl. Verpressrohr) mm Verpressverfahren: Angaben zu Sicherheitseinrichtungen Angaben zur Dichtheitsüberwachung Aussagen zur Nachfüllnotwendigkeit Energiebedarfsberechnung Beschreibung der hydrogeologischen Situation (beim Geologischen Dienst für Bremen erhältlich) nur in Wasserschutzgebieten: Hydrogeologische Gefährdungsabschätzung (kostenpflichtig)...... Firmenstempel Unterschrift