1 von 10 Elternfragebogen Für die Vorstellung von Kindern / Jugendlichen in der kinder- und jugendpsychiatrischen Sprechstunde des SPZ-Siegen Ausgefüllt am (Datum):. von:. Nachname des Kindes: geb.:.. Vorname:. Geschlecht (ankreuzen): Mädchen Junge Straße:.. PLZ:.. Ort:. Telefon: Handy: versichert durch:. geb.:.. Krankenkasse:. Überweisender Kinder- / Hausarzt:. Straße:.. PLZ:.. Ort:. Für eine erfolgreiche Behandlungsplanung sind für uns einige Informationen notwendig und hilfreich. Wir sichern Ihnen zu, dass wir alle Angaben streng vertraulich (im Sinne der ärztlichen Schweigepflicht) behandeln und Informationen nur mit Ihrem Einverständnis weitergeben (siehe letzte Seite). Bitte senden Sie uns den ausgefüllten Fragebogen zu. Zusätzlich benötigen wir das schriftliche Einverständnis aller Sorgeberechtigten in die Diagnostik / Behandlung bei uns. Sie erhalten dann eine Eingangsbestätigung. Termine werden Ihnen später gesondert mitgeteilt bzw. mit Ihnen vereinbart. Wenn Sie es einrichten können, sollten beide Eltern das Kind zur Erstuntersuchung begleiten. Bitte bringen Sie dann auch das gelbe Untersuchungshaft und Berichte anderer Institutionen mit. Bitte kreuzen Sie das jeweils Zutreffende in den entsprechenden Kästchen an. Bei einigen Fragen sind mehrere Antworten gleichzeitig möglich, andere Fragen werden vielleicht gar nicht auf das Kind zutreffen. Sie können auch Fragen unbeantwortet lassen. Nicht immer sind alle Antworten vorgegeben. In diesen Fällen schreiben Sie bitte Ihre Antworten in Stichworten in die entsprechenden leeren Zeilen. Senden Sie den Fragebogen bitte an: DRK-Kinderklinik Siegen KJP-Sprechstunde im SPZ Wellersbergstr. 60 57072 Siegen
2 von 10 (1) Wurde das Kind schon einmal bei uns oder in einer anderen Kinder- und jugendpsychiatrischen Einrichtung vorgestellt? wo: wann: wo: wann: ambulant stationär ambulant stationär wo: wann: ambulant stationär Bitte geben Sie alle Behandlungen in Kinder- und Jugendpsychiatrien, Kinderkliniken, Sozialpädiatrischen Zentren, niedergelassenen Kinder- und Jugendpsychiatern, Psychologen, Kinderärzten u.s.w. an. Sollten Sie Berichte oder Arztbriefe hierüber besitzen, dann reichen Sie diese bitte ein. (2) Von wem wurde der Fragebogen ausgefüllt? Vater Mutter andere, und zwar: Name, Vorname:.. I. Gründe der Vorstellung (3) Was sind die aktuellen Gründe, unsere Abteilung aufzusuchen? Welches Verhalten oder welche körperlichen Beschwerden zeigt das Kind? (Bitte in Stichworten) (4) Wann ist dieses Verhalten / sind diese Beschwerden Ihrer Erinnerung nach zum ersten Mal aufgetreten? ganz allmählich, beginnend im Alter von : plötzlich im Alter von:. (5) Gab es irgendwelche Ereignisse, die sie damit in Verbindung bringen?......
3 von 10 (6) Haben Sie sich wegen der aktuellen Probleme oder wegen des oben beschriebenen Verhaltens schon an andere Stellen gewandt (z.b. Erziehungsberatungsstelle, Jugendamt, Psychologe, Haus- oder Kinderarzt, Schule, o.ä.)?...... (7) Welche Maßnahmen wurden von diesen Stellen getroffen oder empfohlen (z.b. Therapie, Beratung, Sozialpädagogische Familienhilfe, Förderung über 35a KJHG etc.)?........ (8) Wer hat uns empfohlen? Und mit welcher Erwartung?...... (9) Was könnte dem Kind in Zukunft helfen?...... (10) Was könnte Ihnen als Bezugsperson in Zukunft helfen?......
4 von 10 (11) Welche Art von Diagnostik und / oder Behandlung wünschen Sie sich für das Kind? ambulant teilstationär vollstationär II. Familie (12) VATER Name, Vorname:. derzeitige Tätigkeit:... geb.:.... Straße:.. PLZ:.. Ort:. (13) MUTTER Name, Vorname:...... derzeitige Tätigkeit:... geb.:... Straße:.. PLZ:.. Ort:. (14) PFLEGEFAMILIE Name, Vorname:......... derzeitige Tätigkeit:... geb.:... Straße:.. PLZ:.. Ort:. (15) Familiäre Situation Kind lebt seit.. bei : beiden Eltern Vater Mutter Pflegeeltern Adoptiveltern Heim lebte im Heim / bei Pflegefamilie von.. bis.. Eltern verheiratet seit:. getrennt / geschieden seit:.. Vater / Mutter wiederheiratet oder in neuer Partnerschaft seit:. Mutter / Vater chronisch krank oder behindert seit:. Mutter / Vater verstorben seit:. Das Sorgerecht für das Kind liegt bei:. Wichtig: Nur wenn alle Sorgeberechtigten in die Behandlung einwilligen, ist sie möglich. Daher ist die Unterschrift aller Sorgeberechtigten auf der Einverständniserklärung, die dem Fragebogen anhängt, erforderlich!
5 von 10 (16) Geschwister Name, Vorname: geb.: Mädchen Junge Name, Vorname: geb.: Mädchen Junge Name, Vorname: geb.: Mädchen Junge Name, Vorname: geb.: Mädchen Junge (17) Wurde jemand aus der Familie des Kindes wegen Ängsten, Depressionen, Essproblemen, Alkoholproblemen oder anderen psychischen Problemen ambulant oder in einer Klinik behandelt? Oder hat / hatte jemand solche Probleme, sucht /suchte aber keine Hilfe auf? Wenn ja, wer? Bitte näher beschreiben!.. III. Entwicklung des Kindes (18) Gab es Besonderheiten, Schwierigkeiten während der Schwangerschaft? Wenn ja, welche? (19) Gab es Besonderheiten, Schwierigkeiten während der Geburt oder kurz danach? Wenn ja, welche?
6 von 10 (20) Mit welchem Alter lernte das Kind Laufen:. Sprechen:.. (21) Wann war das Kind tagsüber und nachts vollständig sauber und trocken? sauber und trocken seit: erneute Probleme mit Sauberkeit von.. bis. (22) Erfolgte eine krankengymnastische / ergotherapeutische Behandlung, Frühförderung, Heilpädagogik oder Sprachtherapie? Art:. von...... bis Art:. von...... bis Art:. von...... bis (23) Besteht ein Hörschaden? Art: (24) Besteht eine Sehschwäche? Brille seit: Art: (25) Leidet das Kind an einer körperlichen Erkrankung (Asthma, Allergien u.s.w.), an einer neurologischen Erkrankung (Anfallsleiden o.ä.), an erblichen, angeborenen Erkrankungen, an einem Syndrom oder einer körperlichen Behinderung? Art: Art: Art:
7 von 10 Wenn Ihr Kind an körperlichen Erkrankungen oder Behinderungen leidet, dann reichen Sie bitte sofern möglich die Arztbriefe oder Vorbefunde ein. (26) Nimmt das Kind regelmäßige Medikamente ein? Name: Dosis: Name: Dosis: IV. Kindergarten und Schule (27) Wie ist / war das Verhalten des Kindes im Kindergarten? keine Probleme Es gab / gibt Probleme, und zwar: Das Kind besucht(e) keinen Kindergarten, weil... Falls noch Kindergartenkind, Name und Art des Kindergartens: (28) Das Kind besucht zur Zeit folgende Schule: keine Schule Gymnasium Förderschule Grundschule Gesamtschule Integrative Schule Hauptschule Sekundarschule Heim- / Klinikschule Realschule Waldorfschule Internat Sonstige, und zwar:. (29) Name der Schule, Ort:.... evtl. Förderschwerpunkt:..... seit:... aktuelle Klassenstufe:. Klassenlehrer(in):.......
8 von 10 (30) Wie verlief die Schullaufbahn? eingeschult am: Vorschule besucht verspätete Einschulung, weil.. vorzeitige Einschulung, weil. Klasse wiederholt, und zwar: Klasse übersprungen, und zwar: zeitweise keine Schule besucht, von. bis., und zwar weil:.. (31) Geht das Kind gerne zur Schule? ja geht regelmäßig erscheint unterfordert verspätet sich oft hat keine Lust erscheint überfordert hat Angst vor der Schule schwänzt die Schule fehlt oft, und zwar weil: (32) Was beanstanden / loben die Lehrer besonders an den Leistungen und / oder dem Verhalten des Kindes? (Bitte in Stichworten).. Falls Lern- und Leistungsschwierigkeiten bestehen, bitte die Beurteilung das Zeugnis mitbringen!
9 von 10 V. Freizeit Freunde Fähigkeiten (33) Wie schätzen Sie die Kontakte des Kindes zu seinen Freunden ein (außerhalb von Kindergarten bzw. Schule)? spielt mit Kindern hat (Anzahl) gute Freunde hat keine Freunde spielt überwiegend mit älteren Kindern spielt überwiegend mit jüngeren Kindern hat Schwierigkeiten, weil (34) Wie verbringt das Kind seine Freizeit? mit Freunden häufig mit Erwachsenen langweilt sich beschäftigt sich mit: mit Fernsehen, täglich etwa....stunden mit PC- / Handy-Spielen, täglich etwa..stunden mit Surfen im Internet, täglich etwa. Stunden (35) Welche regelmäßigen Termine (Vereine, Nachhilfe, Jugendgruppe, Feuerwehr, etc.) hat das Kind? Wie oft finden diese statt? Vielen Dank für die Unterstützung! Für weitere Fragen und Einzelheiten stehen wir Ihnen beim Ambulanztermin zur Verfügung. Bitte bringen Sie für das Gespräch ausreichend Zeit mit! Sie erleichtern uns die Arbeit, wenn Sie uns jetzt schon eine Schweigepflichtentbindung gegenüber z.b. dem Kinder- oder Hausarzt erteilen, damit dieser nach Abschluss von Diagnostik und Therapie einen Bericht erhalten kann. Außerdem benötigen wir eine Einverständniserklärung aller Sorgeberechtigter (vgl. Seite 10) Bitte füllen Sie dazu die Formulare auf den nächsten Seite entsprechend aus! Vielen Dank!
10 von 10 Schweigepflichtentbindung Betreffend mein Kind: geb. entbinde ich hiermit die Ärzte, Psychologen und Lehrer der DRK-Kinderklinik Siegen von der ärztlichen Schweigepflicht gegenüber folgenden Personen und Einrichtungen: 1. 2. 3. 4. 5. Im Gegenzug entbinde ich auch die o.g. Personen und Einrichtungen von ihrer Schweigepflicht gegenüber der DRK-Kinderklinik Siegen. Mir ist bekannt, dass wir diese Schweigepflichtentbindung mit Wirkung für die Zukunft jederzeit widerrufen können.. Ort, Datum Unterschrift aller gesetzlich Sorgeberechtigten / Patient-(in) (ab 18 Jahre) Einverständniserklärung Dieses Einverständnis benötigen wir aus rechtlichen Gründen für den Fall, dass eine/r der Sorgeberechtigten zum Erstgespräch oder zur weiterführenden Behandlung nicht anwesend sein kann. Wir wünschen uns eine enge Zusammenarbeit mit Ihnen als Sorgeberechtigten, freuen uns über Ihre Teilnahme an den Diagnostik- und Therapiegesprächen und sind gerne bereit, Ihnen als Sorgeberechtigten Auskunft über den Stand der Diagnostik und Therapie zu erteilen. Schweigepflichtentbindung und Einverständniserklärung zu einer medikamentösen Behandlung müssen gesondert erteilt werden. Hiermit erkläre ich mich als Sorgeberechtigte/r einverstanden mit der ambulanten / stationären / teilstationären * Diagnostik / Behandlung * meines Kindes : geb. in der Abteilung für Kinder- und Jugendpsychiatrie sowie im Sozialpädiatrischen Zentrum der DRK-Kinderklinik Siegen.. Ort, Datum Unterschrift aller gesetzlich Sorgeberechtigten / Patient-(in) (ab 18 Jahre)