Polymyalgiforme Beschwerden Dr. med. Ivo Büchler
Patientin 70 j. A: früher intermittierend Schulterschmerzen rechts, später links seit langem Knieschmerzen links 01/13 Schmerzschub Nacken, bd. Schultern, v.a. nachts und morgens Blutsenkung 33 mm/h, CRP 7 mg/l (<5) (Blutsenkung seit Jahren erhöht bis 46) kleiner Kniegelenkserguss links, wenig schmerzhaft Th: Spiricort 20 mg für 10 Tage Schmerzen verschwinden nach und nach und treten nach dem Absetzen nicht mehr auf
Konsultation bei mir 4 Wochen nach Absetzen der Steroide Olfen 50 mg abends wie vor 01/13 Schulter rechts schmerzfrei Schulter links tagsüber schmerzhaft (wie früher) Befunde: rupturierte lange Bicepssehne rechts Vd.a. SSP-Ruptur bds. Fingerarthrosen kleiner Erguss Knie links, indolent Blutsenkung 38 mm/h Diagnose?
Frühere Anamnese seit 2006 erhöhte Blutsenkung um 35mm/h Fingerarthrosen, Gonarthrose neg. Rheumafaktoren, CCP-AK Calcium-Pyrophosphat-Arthritis
Differentialdiagnose Polymyalgia rheumatica Rheumatoide Arthritis vom Alterstyp (late onset rheumatoid arthritis) Riesenzellarteriitis, Arteriitis temporalis Kristallarthropathien CPPD, Hydroxyapatit, (Gicht) Neoplasien Infektionen/parainfektiöse Symptome Borreliose, Endokarditis, virale Myalgien/Arthralgien Andere entzündlich rheumatische Krankheiten Psoriasis-Arthritis, Kollagenosen, Vasculitiden Nicht entzündliche Krankheiten spondylogen/myofaszial Fibromyalgie/somatoforme Störungen Rotatorenmanschettenläsionen/Omarthrose
Late onset rheumatoid arthritis (LORA) Beginnt nicht selten mit stammnahen Gelenkschmerzen Bei PMR bis 25% periphere Arthritiden/Tendovaginitiden (CTS!) Beide sprechen gut auf Steroide an RF und CCP-AK bei LORA gelegentlich negativ Bei PMR nie Erosionen
Neoplasien und paraneoplastisches Syndrom Multiples Myelom Lymphome, Leukämien Nierenzell-Carcinom Bronchus-Carcinom Prostata-Carcinom Cave: Fieber Nachtschweiss (vor Steroidbeginn) Gewichtsabnahme junge Patienten schlechtes Ansprechen auf 20-30 mg Prednisolon
Patient 54 j. Handwerker, Sportler A: Seit Jahren Schulterschmerzen links MRI 05/11 Bursitis subacromialis, RM-Degenerationen 10/11 deutlich mehr Schmerzen beide Schultern Gesäss, Hinter- und Vorderseite beider Oberschenkel nachts und morgens, bei längerem Sitzen Labor: normal, Blutsenkung 2, CRP neg. Th: Physiotherapie ohne Effekt Steroidinfiltrationen Schultern mit Besserung für wenige Wochen Reha-Klinik Anfang 2012 für 3 Wochen ohne Besserung nur Steroidinfiltration in rechte Schulter half kurz vor Austritt
03/12 subacromiale Infiltration mit vorübergehend deutlicher Besserung 04/12 bei mir: gleiche Klagen CVS, LVS, Impingement Schultern nach Sitzen Anlaufprobleme wegen Hüft- und Oberschenkelschmerzen Blutsenkung normal Diagnose? Vd.a. Polymyalgia rheumatica ohne Senkungserhöhung
Verlauf: Spiricort 30 mg 1-0-0 für 5 Tage Tel. nach 2 Wochen: unter Spiricort sofort schmerzfrei nach Absetzen innert 2 Tagen wieder gleiche Schmerzen wie vor Beginn Spiricort 20 mg 1-0-0: wieder schmerzfrei Spiricort ausgeschlichen bis Anfang 02/13 nach 1 Monat wieder Schmerzen Nacken, Schulter links, Gesäss, bes. nachts und morgens
Polymyalgia rheumatica ohne Senkungserhöhung je nach Studien 6-20% der Fälle Definition Senkungserhöhung unklar, meist > 30 mm/h CRP negativ in 10% der Fälle mit BSR >30 bei Rückfällen unter Steroidtherapie 48% normale BSR 56% normales CRP (gleiche Pat. mit no. BSR und no. CRP) Ann Rheum Dis 1989;48:667-671
Symptombeginn bei Polymyalgia rheumatica teils schleichend, teils akut Schulterschmerzen manchmal zuerst einseitig selten zuerst Schmerzen Beckengürtel/Oberschenkel/Poplitea manchmal starke Druckdolenzen der Muskeln manchmal keine Druckdolenzen Blutsenkung manchmal erst nach einigen Wochen erhöht typisch: Morgensteifigkeit mind. 45 min. Elevation der Arme morgens mühsam
Polymyalgia rheumatica Arteriitis temporalis 40-60% der Patienten mit Arteriitis temporalis haben polymyalgische Beschwerden meist schon zu Beginn Bis 25% Uebergang Polymyalgia rheumatica in Arteriitis temporalis im Verlauf Cave: - neu aufgetretene Kopfschmerzen - Kiefer-Claudicatio - Sehstörungen (Amaurose, Doppelbilder)
Bildgebung bei Polymyalgia rheumatica Sonografie, MRI: Synovialitis stammnaher Gelenke Entzündung periartikulärer Strukturen Bursa subacromialis/subdeltoidea (60-100%) Tenosynovitis lange Bicepssehne Bursitis trochanterica Bursitis zwischen den Dornfortsätzen cervical v.a. C 5-7 lumbal v.a. L 3-5
Bursitis subacromialis Schweiz Med Forum 2013;13(7):137 Bursitis interspinalis cervical Ann Rheum Dis 2008;67:759
Abklärungen bei Polymyalgia rheumatica am wichtigsten Anamnese Status inkl. Strömungsgeräusche Arterien Labor: BSR, ev. CRP Blutbild Alk. Phosphatase, Calcium, Transaminasen Eiweiss-Elektrophorese/Immun-Elektrophorese Thorax-Röntgenbild ev. Sonografie Abdomen weitere Abklärungen bei atypischen Symptomen ungenügendem Ansprechen auf Steroide
Therapie Polymyalgia rheumatica Corticosteroide Beginn: 15-30 mg Prednisolon Dosen >30mg oft unspezifische Effekte mit Beschwerdelinderung allgemein bei akutem Beginn eher 30 mg bei schleichendem Beginn 15-20 mg bei Beginn mit 15-20 mg Dauer bis zur Beschwerdefreiheit manchmal mehrere Tage bis Wochen
Verlauf: kein vorgegebenes Reduktionsschema in Studie für EULAR-Klassifikationskriterien 15 mg 2 Wochen 12,5 mg 2 Wochen 10 mg 6 Wochen 10/7,5 mg alternierend 4 Wochen 7,5 mg 10 Wochen dann nach Klinik allgemein ab 10 mg langsamer reduzieren z.b. in 1,25 mg-schritten mit Spiricort 1 mg-schritten mit Prednison Absetzen meist innert 1-3 Jahren möglich
Rückfälle unter Therapie: oft ohne Blutsenkungserhöhung, Klinik massgebend! bei EULAR-Studie: vollständige Besserung 71% nach 4 Wochen (unter 12,5 mg Prednison) kein Rückfall innert 26 Wochen bei 78% (Prednison-Dosis nach 26 Wo. 5mg) möglichst keine Steroidpausen machen! Rückfälle nach Absetzen der Steroide: meist innert 1 Jahr, beschrieben bis nach 10 Jahren Nicht vergessen: Osteoporose-Prophylaxe
Steroidsparende Medikamente Methotrexat: wenige Studien mit kleinen Fallzahlen mehrheitlich etwas schnellere Reduktion der Steroide und weniger Rückfälle einsetzen bei - hohem Steroidbedarf - Diabetes mellitus - Osteoporose Azathioprin: keine Hinweise auf steroidsparenden Effekt
Leflunomid: nur 1 Fallserie mit 14 Patienten möglicherweise erfolgversprechend Biologika: TNF-Hemmer: kleine Studien kontroverse Resultate Tocilizumab: erfolgversprechend, v.a. bei Riesenzell-Arteriitis Studien noch nicht abgeschlossen
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