Anmeldung 22. ADAC Oldtimerfahrt Hessen-Thüringen 26. 28. MAI 2016 Hohenroda/Osthessen Wird vom Veranstalter ausgefüllt: NENNUNGSSCHLUSS: 20. APRIL 2016 ADAC Hessen-Thüringen e.v. Fachbereich Ortsclub Sport Jugend 60521 Frankfurt am Main Nennung Fahrer: Wertung: Klasse: Bitte Wertungswunsch ankreuzen Ich nehme teil an: Telefon privat: Start-Nr. Oldtimerausfahrt mit Aufgaben Automobile Motorräder Oldtimer-Wandern (ohne jegliche Wertung) Automobile Motorräder Verkürzte Streckenführung Straße: Telefon mobil: PLZ/ Telefon geschäftlich: ADAC Mitgliedsnummer: E-Mail: 1. Beifahrer 2. Beifahrer Straße: Straße: PLZ/ PLZ/ Telefon: Telefon: E-Mail: E-Mail: ADAC Mitgliedsnummer: ADAC Mitgliedsnummer: Weitere Beifahrer bitte auf einem gesonderten Blatt melden. Fahrzeug: Marke: Typ: Baujahr: Hubraum: ccm Anzahl der Zylinder: Motorleistung: PS Bitte online ausfüllen und per E-Mail einsenden an sport@hth.adac.de oder ausdrucken und per Post oder Fax einsenden. Telefax: (0 69) 66 07 86 4 9 www.oldtimerfahrt.de
Teilnahmekosten Nenngeld für alle Klassen; inklusive Fahrtunterlagen, Verpflegung und Hotel von Donnerstag bis Samstag (2 Nächte) Automobile (2 Personen, 2 Nächte, 1 DZ *): 690, Motorräder (1 Person, 2 Nächte, 1 EZ): 350, Zusätzliche/r Mitfahrer à 200, (2 Nächte, DZ statt EZ *) * Aufpreis für Unterbringung in 80, 2 EZ statt 1 DZ Gesamt Ein Überweisungsnachweis ist der Nennung beigefügt. Die Nennung wird nur mit gleichzeitiger Abgabe eines Überweisungsnachweises (Kopie des Belegs) bearbeitet! Eine Nennung, für die bis zum Nennungsschluss kein Eingang des Nenngeldes (inkl. aller Nebenkosten) beim ADAC Hessen-Thüringen ge bucht ist, gilt als nicht abgegeben. Bankverbindung: Commerzbank Frankfurt, IBAN: DE16 5004 0000 0589 3318 00, BIC: COBADEFFXXX Bitte als Verwendungszweck Oldtimerfahrt 2016 sowie den Vor- und Nachnamen des Fahrers angeben! Ein Lastschriftauftrag wurde gemäß SEPA-Lastschriftmandat erteilt. Zimmerbedarf Das Rundum-Sorglos-Paket schließt die Hotelzimmer von Donnerstag bis Samstag (2 Nächte) ein. Bei Fragen bitten wir um Kontaktaufnahme unter Telefon: (0 69) 66 07 86 04. Bitte ankreuzen: Ich benötige keine Reservierung. Ich wünsche Reservierung/en. Bitte buchen Sie im Hessen Hotelpark Hohenroda folgende Zimmertypen für den Zeitraum: vom (Anreisetag) DZ (Anzahl) EZ (Anzahl) bis (Abreisetag) Anzahl der Nächte: Anzahl der Nächte: Verlängerungsnacht: Im DZ 95, ohne HP / 130, mit HP (2 Personen) Im EZ 60, ohne HP / 75, mit HP (1 Person) Einreichung des Farbfotos Das Farbfoto meines Fahrzeugs sende ich als jpg- oder PDF-Datei oder füge ich der Nennung bei. Bitte schicken Sie wenn möglich keine herkömmlichen Fotos per Post ein, sondern mailen Sie das Foto als jpg- oder PDF-Datei unter An ga be Ihres Namens, Ihrer Anschrift und der Fahrzeugdaten an die E-Mail-Adresse sport@hth.adac.de Der Teilnehmer erklärt sich damit einverstanden, dass der ADAC Hessen-Thüringen e.v. während der ADAC Oldtimerfahrt Hessen-Thüringen Opel Classic 2016 Foto-, Film- und Tonaufnahmen, die seine Person, seine Stimme darstellen/wiedergeben, erstellt. Er räumt dem ADAC Hessen-Thüringen e.v. sowie den mit dem ADAC Hessen-Thüringen e.v. verbundenen Unternehmen honorarfrei das zeitlich und räumlich unbefristete Recht ein, diese Aufnahmen in Printmedien, auch im Internet und in sozialen Netzwerken, im Fernsehen oder im Radio zum Zweck der Berichterstattung über oder Werbung für die ADAC Oldtimerfahrt Hessen-Thüringen Opel Classic zu verwenden. Mit den Aufnahmen dürfen der ADAC Hessen-Thüringen e.v. und die mit ihm verbundenen Unternehmen auch räumlich und zeitlich unbefristet für ihre anderen Leistungen werben. Der ADAC darf die Aufnahmen auch zum Zweck der Herstellung einer Veranstaltungs-DVD verwenden. Er ist zudem berechtigt, die Aufnahmen an Partner der ADAC Oldtimerfahrt Hessen- Thüringen Opel Classic weiterzugeben und diesen das räumlich und zeitlich unbefristete Recht einzuräumen, mit diesen Aufnahmen für sich und ihre Leis tungen zu werben. Ort, Datum: Unterschrift: Datenschutz/ Werbung Ich erkläre hiermit, dass ich über die Freiwilligkeit der Erhebung meiner Adressdaten informiert bin und stimme der Erhebung, Speicherung und Verarbeitung meiner personenbezogenen Daten zu. Ebenso stimme ich der Weitergabe meiner personenbezogenen Daten an weitere Oldtimerfahrt- Veranstalter zu. Mit den nachfolgenden Unterschriften erkennen wir die Bedingungen der Ausschreibung an. Werbewiderspruch: Sie können der Zusendung von Werbung jederzeit schriftlich widersprechen. Anschrift: ADAC Hessen-Thüringen e.v., Fachbereich Ortsclub Sport Jugend, 60521 Frankfurt am Main. Ich/Wir willige/-n ein, dass die von mir/uns in diesem Nennformular angegebenen Daten (Name, Vorname, Wohnort, Land, Fahrzeugdaten entsprechend Datenblatt) vom ADAC e.v. im Programmheft, den Teilnehmer- sowie Ergebnislisten (auch im Internet und in sozialen Netzwerken) sowie in Pressemitteilungen zur Veranstaltung veröffentlicht werden. Ich/Wir habe/-n zur Kenntnis genommen, dass ich/wir diese Einwilligung jederzeit schriftlich gegenüber dem ADAC Hessen-Thüringen e.v., Fachbereich Ortsclub Sport Jugend, Lyoner Straße 22, 60528 Frankfurt oder per E-Mail an Sport@hth.adac.de für die Zukunft widerrufen kann/können. Innerhalb von vier Wochen nach Nennschluss erhält jeder Interessent eine schriftliche Benachrichtigung, ob seine Nennung berücksichtigt werden konnte. Bei Bestätigung der Nennung erhält der Teilnehmer die Mitteilung über die Mandantennummer zum Lastschriftverfahren durch SEPA. Der Betrag wird innerhalb von 10 Tagen nach Rechnungsstellung abgebucht bzw. ist innerhalb dieser Frist zu begleichen. Die Nennung steht unter der aufschiebenden Bedingung der vollständigen und fristgemäßen Zahlung des Nenngelds und des Hotelzimmers. Ort, Datum: Unterschrift Fahrer: Unterschrift Beifahrer:
Moderatoren-Information ADAC Oldtimerfahrt Hessen-Thüringen Opel Classic 2016 Liebe Teilnehmer, für die Information unserer Moderatoren in den Etappenorten bitten wir Sie um einige weitergehende Auskünfte zu Ihrem Fahrzeug und Ihrer Person. Fahrzeug: Start-Nummer: Marke: Typ: Baujahr: Fahrer: 1. Beifahrer: 2. Beifahrer: Weitere Beifahrer: Interessantes und Historie zum Fahrzeug sowie Informationen zu Fahrer und Beifahrer (z. B. Zustand, Historie, Bedeutung von Marke/Typ eigene Restaurierung usw.) Ich bin der Besitzer des Fahrzeugs und besitze es seit: Falls noch weitere Informationen folgen, bitte gesondertes Blatt benutzen.
Moderatoren-Information ADAC Oldtimerfahrt Hessen-Thüringen Opel Classic 2016 Fortsetzung: Interessantes und Historie zum Fahrzeug sowie Informationen zu Fahrer und Beifahrer (z. B. Zustand, Historie, Bedeutung von Marke/Typ eigene Restaurierung usw.)
Haftungsverzicht Veranstalter: ADAC Hessen-Thüringen e.v. Lyoner Straße 22 60528 Frankfurt Veranstaltung: ADAC Oldtimerfahrt Hessen-Thüringen Opel Classic 2016 Ich erkläre hiermit den Verzicht auf Ansprüche jeder Art für Schäden, die mir im Zusammenhang mit der Veranstaltung entstehen, und zwar gegenüber dem ADAC e. V. und seinen Mitarbeitern, dessen Präsidenten, Geschäftsführern und Mitgliedern, den ADAC Gauen/Regionalclubs und den ADAC Ortsclubs, deren Mitarbeitern, Präsidenten, Geschäftsführern und Mitgliedern, den Sponsoren, deren Präsidenten, Vorständen, Geschäftsführern, Mitgliedern und hauptamtlichen Mitarbeitern, dem Oldtimerweltverband FIVA, den Servicedienstleistern und allen anderen Personen, die vom ADAC e. V. mit der Erbringung von Leistungen im Rahmen der Veranstaltung beauftragt wurden, den Erfüllungs- und Verrichtungsgehilfen und den gesetzlichen Vertretern aller zuvor genannten Personen und Stellen. Der Haftungsverzicht gilt nicht für Schäden aus der Verletzung des Lebens, des Körpers oder der Gesundheit, für sonstige Schäden, die auf einer vorsätzlichen oder grob fahrlässigen Pflichtverletzung des enthafteten Personenkreises beruhen sowie nicht für Schäden aus der Verletzung einer wesentlichen Vertragspflicht durch den enthafteten Personenkreis. Bei Schäden, die auf einer einfach fahrlässigen Pflichtverletzung von wesentlichen Vertragspflichten beruhen, ist die Haftung für Vermögens- und Sachschäden der Höhe nach auf den typischen, vorhersehbaren Schaden beschränkt. Der Haftungsverzicht gilt für Ansprüche aus jeglichem Rechtsgrund, insbesondere für Schadensersatzansprüche aus vertraglicher und außervertraglicher Haftung sowie für Schadensersatzansprüche aus unerlaubter Handlung. Name, Vorname Fahrer (in Druckbuchstaben): Unterschrift Fahrer: Unterschrift Beifahrer: Unterschrift Begleitperson: Unterschrift Fahrzeugeigentümer:
SEPA-Lastschriftmandat SEPA Direct Debit Mandate Name des Zahlungsempfängers / Creditor name: ADAC Hessen-Thüringen e.v. Anschrift des Zahlungsempfängers / Creditor address: Lyoner Straße 22 D-60528 Frankfurt Gläubiger-Identifikationsnummer / Creditor identifier: DE 69 ZZZ 00 000 3 666 48 Bankverbindung / Banking account: IBAN: DE16 5004 0000 0589 3318 00 BIC: COBADEFFXXX Mandatsreferenz (vom Zahlungsempfänger auszufüllen) / Mandate reference (to be completed by the creditor): Wird mit Nennungsbestätigung bekannt gegeben Ich ermächtige / Wir ermächtigen (A) den Zahlungsempfänger (Name siehe oben), Zahlungen von meinem / unserem Konto mittels Lastschrift einzuziehen. (B) Zugleich weise ich mein / weisen wir unser Kreditinstitut an, die vom Zahlungsempfänger (Name siehe oben) auf mein / unser Konto gezogenen Lastschriften einzulösen. Hinweis: Ich kann / Wir können innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrags verlangen. Es gelten dabei die mit meinem / unserem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen. By signing this mandate form, you authorise (A) the creditor (name see above) to send instructions to your bank to debit your account and (B) your bank to debit your account in accordance with the instructions from the creditor (name see above). As part of your rights, you are entitled to a refund from your bank under the terms and conditions of your agreement with your bank. A refund must be claimed within eight weeks starting from the date on which your account was debited. Zahlungsart / Type of payment: Einmalige Zahlung / One-off payment Name des Zahlungspflichtigen (Kontoinhaber) / Debtor name: Anschrift des Zahlungspflichtigen (Kontoinhaber) / Debtor address: Land / Country Straße und Hausnummer / Street name and number: Postleitzahl und Ort / Postal code and city: IBAN des Zahlungspflichtigen (max. 35 Stellen) / IBAN of the debtor (max. 35 characters): BIC (8 oder 11 Stellen) / BIC (8 or 11 characters): Ort / Location Datum / Date: Unterschrift(en) des Zahlungspflichtigen (Kontoinhaber) / Signature(s) of the debtor: