Supportive Sport- und Bewegungstherapie für onkologische Patienten

UPDATE: KREBS UND SPORT 4 Supportive Sport- und Bewegungstherapie für onkologische Patienten Karen Steindorf, Martina E. Schmidt, Friederike Scharhag-Rosenberger, Joachim Wiskemann, AG Bewegung und Krebs, Abteilungen Präventive Onkologie und Medizinische Onkologie, Nationales Centrum für Tumorerkrankungen (NCT), Deutsches Krebsforschungszentrum (DKFZ) und Universitätsklinikum Heidelberg, Heidelberg Nachdem in den letzten Jahrzehnten vor allem die Bedeutung eines körperlich aktiven Lebensstils hinsichtlich der Ätiologie zahlreicher Tumorerkrankungen erforscht wurde, ist in den vergangenen Jahren zunehmend auch das Potenzial von Bewegung und systematischen körperlichen Trainingsansätzen als supportive Therapie für Krebspatienten erkannt worden. Heutzutage gilt es als wahrscheinlich, dass ein körperlich aktiver Lebensstil bzw. systematische Bewegungstherapie in fast allen Stadien einer Krebserkrankung möglich, sicher und sogar empfehlenswert ist. Der -Beitrag fasst den aktuellen Stand des Wissens zusammen und diskutiert auch offene Fragen. Krebspatienten sind krankheits- und therapiebedingt erheblichen Belastungen ausgesetzt. Diese können wiederum zu beträchtlichen Einschränkungen der körperlichen Leistungsfähigkeit und des psychosozialen Wohlbefindens führen. So sind zahlreiche im onkologischen Setting eingesetzte Medikamente wie Aromatasehemmer, Androgen-deprivierende Therapeutika und Glukokortikoide mit dem Verlust von Muskelmasse, körperlicher Schwäche und einem durch Entmineralisierung gesteigerten Osteoporoserisiko assoziiert. Analoge Symptomatiken ergeben sich aus der Tumorkachexie, die mit zahlreichen fortgeschrittenen Tumorerkrankungen einhergeht. Bei vielen dieser Nebenwirkungen erscheint eine Bewegungstherapie zur Verbesserung der muskulären und kardiorespiratorischen Fitness ein aussichtsreicher Ansatz. Kontrollierte und randomisierte Studien deuten zudem darauf hin, dass häufige krankheits- und therapiebedingte Symptome wie Fatigue, Schlafstörungen, Ängstlichkeit und Depressivität, die z.t. jahrelang die Lebensqualität der Betroffenen einschränken, durch körperliche Bewegung reduzierbar sind. Zudem lassen erste Studien auch positive Effekte mit Blick auf Therapie-Compliance und prognoserelevante Biomarker erkennen. Quelle: Kzenon Fotolia.com 09/204 ONKOLOGIE heute

42 UPDATE: KREBS UND SPORT Dabei zeigen sowohl Ausdauer- als auch Krafttrainingsansätze positive Wirkungen. Für die krankheitsspezifische Mortalität und die Gesamtmortalität liegen noch keine randomisierten klinischen Studien vor, erste Beobachtungsstudien haben jedoch Risikoreduktionen für verschiedene Tumortypen gezeigt. Das Ziel dieses Beitrags ist es, die derzeitige Evidenzlage zum Thema Bewegung und körperliches Training in der supportiven Therapie onkologischer Patienten zusammenzufassen. Dabei werden die Effekte auf verschiedene Endpunkte diskutiert sowie offene Fragen identifiziert, die in qualitativ hochwertigen Studien gezielt zu untersuchen sind. Evidenz zum Rezidivund Mortalitätsrisiko Unmittelbar nach einer Krebsdiagnose stehen für den Patienten vor allem das Rezidivrisiko und die Gesamtbzw. krebsspezifische Mortalität im Vordergrund. Verglichen mit der Evidenzlage zur Wirksamkeit von körperlicher Aktivität in der Primärprävention von Krebserkrankungen steht die Untersuchung der Langzeiteffekte von körperlicher Aktivität bei Krebspatienten noch in ihren Anfängen (Tab. ). Es gibt bei den aktuell vorliegenden Studien noch viele offene Fragen und inkonsistente Ergebnisse. Erkenntnisse können bislang vor allem aus Beobachtungsstudien abgeleitet werden. Randomisierte kontrollierte Interventionsstudien sind für Tumorerkrankungen mit relativ guten Überlebensraten, wie etwa bei Brustkrebs, sehr aufwändig durchzuführen, da große Fallzahlen und lange Follow-up-Zeiträume nötig sind. Für einzelne Tumorarten bzw. -therapien (z.b. Kolon- und Lungenkarzinom oder Patienten nach allogener Stammzelltransplantation) laufen derzeit aber erste klinische Studien, die in den nächsten Jahren weitere wichtige Informationen zu Effekten von Sport und Bewegung auf diese Endpunkte liefern werden. Zum nicht metastasierten karzinom liegen bislang die meisten Beobachtungsstudien vor. Dabei wurde körperliche Aktivität für unterschiedliche Zeitfenster erhoben, z.b. im Jahr vor der Diagnose oder nach der Krebsdiagnose und/oder -therapie. Die Risikoreduktionen werden dabei üblicherweise als relative Risiken berichtet. Ein aktueller Review Primärprävention Tertiärprävention Tumorentität Krebsrisiko Rezidivrisiko Krebsspezifische Mortalität Gesamtmortalität Kolorektal ++ (Kolon) + + -- (Rektum) Lunge + (+) Prostata (+) (+) (+) ++ (+) + + Endometrium ++ Ovarial + (+) (+) Magen, (+) Ösophagus Blase (+) Pankreas (+) Lymphome (-) (+) Schilddrüse (-) Leber (+) Evidenz für protektiven Effekt von körperlicher Aktivität: Evidenz für keinen Zusammenhang mit körperlicher Aktivität: ++ überzeugend, + gut, (+) eingeschränkt -- überzeugend, - gut, (-) eingeschränkt Tab. : Assoziationen von körperlicher Aktivität mit Tumor-Endpunkten in der Primärprävention (Krebsinzidenz) und Tertiärprävention (Rezidivrisiko, krebsspezifischer bzw. Gesamtmortalität) des World Cancer Research Fund (WCRF) identifizierte 9 Studien zu körperlicher Aktivität vor einer Brustkrebsdiagnose und 8 Studien zu körperlicher Aktivität 2 Monate oder mehr nach einer Brustkrebsdiagnose []. Der WCRF folgerte, dass es begrenzte aber konsistente Evidenz für einen inversen Zusammenhang zwischen körperlicher Aktivität vor der Diagnose und der brustkrebsspezifischen sowie der Gesamtmortalität gibt. Körperliche Aktivität 2 oder mehr Monate nach der Diagnose zeigte ebenfalls konsistente Zusammenhänge mit der Gesamtmortalität und sogar eine Dosis-Wirkungs-Beziehung. Da aber die Möglichkeit des Confoundings besteht (z.b. könnten Patientinnen mit schlechter Prognose evtl. weniger aktiv gewesen sein aufgrund ihres schlechteren Gesundheitszustands), schätzt der WCRF die Evidenzlage als limited-suggestive ein. Eine gepoolte Analyse mit 3.302 Brustkrebs-Überlebenden ergab eine um 27% signifikant reduzierte Gesamtmortalität durch ein körperliches Aktivitätslevel von mindestens 0 MET-h/week im Vergleich zu einem Aktivitätslevel unter 0 MET-h/week [2]. Dabei stellt MET ein übliches Maß für die Intensität einer körperlichen Belastung dar. Ein MET entspricht beim Erwachsenen dem Ruhe-Energieverbrauch von durchschnittlich 3,5 ml Sauerstoffaufnahme pro Minute pro Kilogramm Körpergewicht. Der MET-Wert erlaubt es, den Energieverbrauch verschiedener Aktivitäten miteinander zu vergleichen. Eine Stunde Walking pro Woche mit moderater Intensität entspricht z.b. 3 MET-h/week. Eine aktuelle Arbeit aus Deutschland [3] zu körperlicher Aktivität vor einer postmenopausalen Brustkrebsdiagnose zeigte, dass sich die signifikante Reduktion der Gesamtmortalität insbesondere aus einer Risikoreduktion der nicht-brustkrebs-assoziierten Todesursachen erklärt. Zudem wiesen in der Women s Health Initiative Study ONKOLOGIE heute 09/204

UPDATE: KREBS UND SPORT 43 [4] selbst Frauen, die vor der Diagnose inaktiv waren und erst nach der Diagnose ein Aktivitätsniveau vergleichbar zu 3 Stunden Walking pro Woche erreichten, eine reduzierte Gesamtsterblichkeit auf. Ein jüngst publiziertes Follow-Up (Median 7,4 Jahre) einer kanadischen randomisierten Trainingsstudie suggeriert zudem ein verbessertes krankheitsfreies sowie Gesamtüberleben in den Gruppen, die in ein Training (Kraft oder Ausdauer) parallel zur Chemotherapie randomisiert worden waren, gegenüber der Kontrollgruppe ohne Intervention. Die Fallzahl war jedoch nicht auf diese Endpunkte ausgerichtet und die Ergebnisse daher nicht statistisch signifikant [5]. Auch wenn eine Bestätigung durch große randomisierte klinische Studien aussteht, so scheint es nach der derzeitigen Datenlage ratsam, dass Frauen nach einer Brustkrebsdiagnose ihr körperliches Aktivitätsniveau nicht reduzieren bzw. dass gerade bei vorheriger Inaktivität eine Steigerung klinisch relevant ist. Bisherige Erkenntnisse sind dabei auf die nicht metastasierten Stadien begrenzt. Zum Kolorektalkarzinom schloss eine Metaanalyse 7 prospektive Studien mit insgesamt 5.299 Patienten mit Informationen zu körperlicher Aktivität vor und 6.348 Patienten mit körperlicher Aktivität nach der Diagnose ein. Körperliche Aktivität zu beiden Zeitpunkten war signifikant mit der krebsspezifischen und Gesamtmortalität assoziiert. Im Vergleich zu körperlich inaktiven Patienten hatten Patienten, die wenigstens etwas aktiv waren ( any vs. none ), bereits signifikante Risikoreduktionen über 25% und Patienten mit höherer körperlicher Aktivität um 35% [6] und zwar unabhängig vom Alter, Geschlecht, Lymphknotenbefall, Körpergewicht, den eingesetzten Chemotherapeutika und der allgemeinen Gesundheitseinschätzung des behandelnden Arztes. Die Zusammenhänge wurden primär für Tumoren der Stadien II und III gefunden. Die aktuellste Publikation legt zudem nahe, dass körperliche Aktivität auch im Hinblick auf das rezidivierte Kolonkarzinom positiv ist. Ein Vergleich zwischen der körperlich inaktivsten und aktivsten Gruppe zeigte eine Risikoreduktion von 29% zugunsten der aktiven Gruppe [7]. Für andere Krebserkrankungen gibt es bislang wenige Studien zu den Langzeiteffekten von körperlicher Aktivität. Analysen der Health Professionals Follow-Up Studie mit 2.705 Prostatakarzinom-Patienten belegen eine Risikoreduktion der Gesamtmortalität um 49% sowie eine 6% niedrigere krebsspezifische Sterblichkeit [8]. Dabei wurden Männer, die mehr als 3 Stunden pro Woche anstrengende körperliche Aktivität berichteten, mit denen verglichen, die weniger als eine Stunde berichteten. Die stärksten Effekte zeigten sich für Männer, die sowohl vor als auch nach der Diagnose körperlich aktiv waren. Darüber hinaus zeigen Analysen der prospektiven NIH-AARP Diet and Health- Studie mit 293.5 Männern und Frauen, dass für die Probanden, die mehr als 7 Stunden moderate bis anstrengende körperlicher Aktivität pro Wochen berichteten, das Risiko für Tod durch Leberkrebs signifikant um 29% reduziert war, für Lungenkrebs um 6% und das für Non-Hodgkin- Lymphome um 20% verglichen mit körperlich inaktiven Probanden [9]. Zusammenfassend trägt nach aktuellem Kenntnisstand körperliche Aktivität bei verschiedenen Tumoren vermutlich zu einer Reduktion des allgemeinen und des krebsspezifischen Mortalitätsrisikos bei. Es gibt zudem erste Hinweise auf einen Benefit von körperlicher Aktivität auf das Rezidivrisiko, doch ist die Datenlage noch schwach. Sowohl körperliche Aktivität vor als auch nach der Diagnose zeigte signifikante Assoziationen mit Mortalität. Ob die Aktivität vor der Diagnose einen direkten Effekt hat oder einfach nur ein Surrogat der Aktivität nach der Krebsdiagnose ist, ist nicht abschließend geklärt. Relevant für Krebspatienten ist aber, dass sie möglicherweise durch Sport und Bewegung während oder nach der Krebstherapie ihr Mortalitätsrisiko senken können, auch wenn sie vor der Diagnose körperlich wenig aktiv waren. Insbesondere bei Brustkrebspatienten ist dies von sehr großer Bedeutung, da in diesem Kollektiv mittlerweile kardiovaskuläre Erkrankungen den Brustkrebs als primäre Todesursache abgelöst haben. Interessant sind auch die ersten Hinweise, dass körperliche Aktivität während der Chemotherapie zu Reduktionen des Rezidivrisikos führen könnte. Dieses Studienergebnis muss aber noch durch weitere Studien verifiziert werden. Randomisierte Studien zu anderen Endpunkten Für zahlreiche andere, klinischrelevante Endpunkte liegen neben Beobachtungs- auch randomisierte klinische Studien vor, die die positiven Effekte von Sport- und Bewegungstherapie für onkologische Patienten eindeutig belegen. Während frühe Studien vornehmlich nach Abschluss der Primärtherapie durchgeführt wurden, mehren sich in jüngerer Zeit auch Studien, die die Effekte von körperlichem Training begleitend zur Primärtherapie (Chemo- und/oder Strahlentherapie) evaluierten. Sportund Bewegungstherapie begleitend zur Krebsbehandlung wurde bislang in über 56 Interventionsstudien[0], nach Abschluss der Krebsbehandlung in über 40 Studien [] untersucht, überwiegend mit - und Prostatakarzinompatienten. Meist wurde dabei Ausdauertraining (insbesondere Walking) untersucht, in ca. /3 der Studien kombinierte Ansätze (Kraft- /Ausdauerübungen) und selten reines Krafttraining. Tab. 2 fasst die Effekte körperlichen Trainings während und nach einer Krebstherapie zusammen. Krebspatienten zeigen häufig einen krankheits- oder therapiebedingten Verlust an körperlicher Leistungsfä- 09/204 ONKOLOGIE heute

44 UPDATE: KREBS UND SPORT higkeit ein systematisches Training während und nach der Krebstherapie kann dem entgegenwirken. Dabei zeigen sich günstige Effekte in Bezug auf kardiorespiratorische Fitness, Muskelkraft und Körperzusammensetzung (Verhältnis Muskel-Fettmasse). Relevant für den Alltag der Patienten ist auch die verbesserte physische Funktionsfähigkeit und Flexibilität sowie ein reduziertes Sturzrisiko. Zahlreiche Studien belegen zudem einen positiven Effekt von körperlichem Training auf die Lebensqualität, sowohl während als auch nach der Krebsbehandlung. Dies gilt für Ausdauer- ebenso wie für Krafttraining [4]. Die Lebensqualität wird besonders durch die krebsbedingte Fatigue häufig stark eingeschränkt. Ein Cochrane-Review sowie eine Metaanalyse, die 44 randomisierte kontrollierte Trainingsstudien mit Endpunkt Fatigue identifizierte, fanden einen signifikanten Benefit hinsichtlich Fatigue mit einer kleinen bis mittleren Effektstärke von 0,3 (95%-CI: 0,22-0,44) [5]. Wie eine große deutsche Studie [6] für Brustkrebspatientinnen unter Strahlentherapie zeigte, gehen diese positiven Effekte für Fatigue über die psychosozialen Effekte einer supervidierten gruppenbasierten Intervention hinaus, was Rückschlüsse auf direkte physiologische Wirkmechanismen bezüglich körperlichem Training und Fatigue erlaubt. Zudem wurden positive Effekte bezüglich Ängstlichkeit, Depressivität, Stimmungszustand sowie Selbstwertgefühl und eigenes Körperbild gefunden [5]. Im Rahmen von hämatologischen Erkrankungen geben Studien Hinweise auf weitere wichtige klinische Effekte von Sport- und Bewegungstherapie. So konnte gezeigt werden, dass trainierende Patienten signifikant weniger Thrombozytenkonzentrate benötigten, wobei das Signifikanzniveau knapp verfehlt wurde [7]. Mehrere Effekte auf physischer Ebene Evidenz-Kategorie (Entität) Ausdauerleistungsfähigkeit A (, Prostata), B (hämatol.) Kraft A (, Prostata), C (hämatol.) Funktionelle Einschränkungen A (), B (Prostata) Beweglichkeit A () Körperfettanteil, Muskelmasse B (, Prostata) Schmerzen oder andere Symptome C () Nebenwirkungen von Chemo- und --- Strahlentherapie Polyneuropathie --- Abbau von Knochendichte --- Tumorkachexie --- Sturzrisiko --- Immunfunktion --- Risikoassoziierte Biomarker --- Effekte auf psychosozialer Ebene Evidenz-Kategorie (Entität) Fatigue-Syndrom A (Prostata), B (, hämatol.) Lebensqualität B (, Prostata) C (hämatol.) Depressivität und/oder Ängstlichkeit B () Körperbild B () Stimmungszustand --- Selbstwertgefühl --- Schlafstörungen --- Andere Effekte Evidenz-Kategorie (Entität) Therapie-Compliance --- Risiko für bewegungsmangel-assoziierte --- Erkrankungen Tab. 2 : Effekte von körperlichem Training bei onkologischen Patienten während und/oder nach Primärbehandlung mit Evidenz-Kategorien nach Schmitz et al. [2] ( Anstieg; Abnahme; hämatol.: maligne hämatologische Erkrankungen). Modifiziert nach [3] mit freundlicher Genehmigung von Elsevier Studien weisen zudem darauf hin, dass durch Sport-/Bewegungstherapie im stationären Setting die Liegezeiten verkürzt werden können. Aus klinischer/onkologischer Perspektive sind auch die konsistenten Befunde mehrerer Studien interessant, die zeigen, dass bei karzinompatientinnen durch gezieltes Krafttraining das Risiko für ein Armlymphödem sowie die damit einhergehende Symptombelastung signifikant verringert werden können [2]. Mit Blick auf antihormonelle Therapieansätze und das damit verbundene Osteoporoserisiko lassen erste Studien die Bedeutung einer systematischen Sport- und Bewegungstherapie erahnen. So zeigte eine Studie überlegene Effekte eines intensivierten Krafttrainings (inkl. Sprungübungen) gegenüber Dehnungsübungen auf die Knochendichte der Lendenwirbelsäule und das Knochenprotein Osteokalzin bei postmenopausalen Brustkrebspatientinnen [8]. Die größten Effekte zeigten sich bei Patientinnen, die zur Interventionszeit einen Aromatasehemmer einnahmen. Eine neue Arbeit weist zudem auf die Anwendbarkeit und Wirksamkeit von koordinativen/sensomotorischen Trainingsübungen bei Patienten mit Chemotherapie-induzierter Polyneuropathie hin [9]. Durch ein entsprechendes Training konnten Lebensqualität, Tiefensensibilität im betroffenen Areal und motorische Fertigkeiten verbessert werden. Mögliche Wirkmechanismen Die diskutierten mannigfaltigen Effekte von Sport- und Bewegungstherapie lassen eine Vielschichtigkeit der möglichen Wirkmechanismen vermuten. Ein kürzlich publizierter systematischer Review zu den Effekten von körperlichem Training auf Biomarker bei erwachsenen Krebspatienten identifizierte 25 Publikationen zu 6 verschiedenen Krebsarten [20] (Tab. 3). Als biologische Mechanismen für die Effekte körperlichen Trainings bei ONKOLOGIE heute 09/204

UPDATE: KREBS UND SPORT 45 Krebspatienten werden Modulationen von metabolischen Faktoren, Geschlechtshormonen, der Immunfunktion, von pro- und anti-inflammatorischen Prozessen sowie von DNA-Reparaturkapazitäten und oxidativem Stress diskutiert. Die meisten Studien beschäftigten sich mit Brustkrebs, Ausdauertraining und Veränderungen von metabolischen oder inflammatorischen Parametern. Keiner dieser Mechanismen konnte bislang belegt werden, und verglichen mit der Komplexität des Themas ist die aktuelle Evidenzlage dünn. Neben der geringen Gesamtanzahl von Studien stellen die verschiedenartigen Krebsarten, Erkrankungsstadien und Behandlungsphasen, die geringen Fallzahlen, die Variation in den untersuchten Trainingsformen, Endpunkten und Biomarkern Limitationen der derzeitigen Evidenz dar. Zudem waren viele Studien nicht primär zur Untersuchung der biologischen Mechanismen angelegt. Eine weitere Limitation besteht darin, dass vornehmlich singuläre Biomarker betrachtet wurden, wohingegen das Wissen zur Komplexität der Wirkmechanismen etwa im Bereich der inflammatorischen Marker stark ansteigt und auch im Bereich Bewegung und Krebs zu berücksichtigen sein wird. Zukünftige Trainingsstudien mit einer angemessenen Anzahl von Krebspatienten sollten möglichst hypothesengetriebene translationale Komponenten beinhalten, um weitere Biomarker-Forschung in diesem wichtigen Bereich zu ermöglichen. Die Forschungslücken zu den biologischen Mechanismen dürfen in der onkologischen Therapieplanung jedoch nicht als Argument genutzt werden, um Krebspatienten körperliches Training vorzuenthalten. Trainingsempfehlungen für den klinischen Alltag Wenngleich die positiven Effekte von Sport- und Bewegungstherapie für - und Prostatakarzinom basierend auf [20] Mechanismus Insulin-assoziierte metabolische Faktoren, IGF-Signaltransduktion Inflammatorische Parameter Immunresponse DNA- Reparatur und oxidativer Stress Lokalisation des Tumors Prostata Lunge Hepatozellulär Prostata Kolorektal Lunge Magen Kolorektal Lunge Anzahl der Studien 7 6 Geschlechtshormone Prostata 4 Direkte tumorbiologische Effekte Magen Tab. 3: Überblick über die publizierten Studien zu verschiedenen möglichen biologischen Mechanismen von körperlichem Training, geordnet nach Lokalisation des Tumors durch zahlreiche Studien überzeugend belegt sind, lassen sich bislang kaum spezifische Trainingsempfehlungen für onkologische Patienten ableiten. Für die Praxis gelten bislang die Empfehlungen des American College of Sports Medicine ACSM [2]: Nach einer Operation sollten onkologische Patienten so früh wie möglich wieder aktiv werden und im gesamten Therapieverlauf Inaktivität vermeiden. Empfohlen werden Ausdaueraktivitäten im Umfang von 50 Minuten pro Woche mit moderater Intensität oder 75 Minuten pro Woche mit höherer Intensität. Dies entspricht z.b. moderatem Walking an 5 Tagen/Woche für 30 Minuten oder intensiverem Walking an 3 Tagen/Woche für 25 Minuten. Zudem werden zwei bis drei Krafttrainingseinheiten pro Woche empfohlen, die Übungen für die Hauptmuskelgruppen umfassen. Können Patienten diesen Empfehlungen nicht nachkommen, gilt: Jede Bewegung ist besser als keine. Die Steuerung der Trainingsintensität kann mit Hilfe der Borgskala erfolgen. Auf dieser Skala von 6 bis 20 ( sehr, sehr leicht bis sehr, sehr anstrengend ) gibt der Patient sein subjektives Anstrengungsempfinden an. Ausdauertraining sollte im Bereich 2 bis 4 (um etwas anstrengend ) liegen. Eine objektivere Trainingssteuerung ist mittels Herzfrequenzvorgaben möglich. Diese sollten jedoch individuell von einer Ergometrie abgeleitet werden pauschale Herzfrequenzempfehlungen sind für onkologische Patienten wegen der z.t. geringen körperlichen Leistungsfähigkeit und möglichen Therapieeinflüssen auf die Herzfrequenz nicht zu empfehlen. Für Krafttraining wird gerätegestütztes Ganzkörpertraining im Bereich eines 8-5 Wiederholungsmaximums (RM) mit 2-3 Serien empfohlen [2]. Alternativ kann zur Intensitätssteuerung auch hier die Borgskala genutzt werden, wobei der Trainingsbereich bei 4 bis 6 (um anstrengend ) liegen sollte. Neben einer Orientierung an den allgemeinen Empfehlungen sollte das Training individuell auf den Gesundheitszustand und die onkologische Therapie abgestimmt werden. Im Hinblick auf einen langfristig körperlich aktiven Lebensstil sollten zudem sportliche Vorerfahrungen und Interessen des Patienten berücksichtigt werden. Dabei sollte die Sport- und Bewegungstherapie nicht nur ambulanten Patienten vorbehalten bleiben. Sie lässt sich auch im stationären Setting umsetzen, selbst bei isolierten oder schwer kranken Patienten [22]. 09/204 ONKOLOGIE heute

46 UPDATE: KREBS UND SPORT Auch wenn in den ACSM-Empfehlungen für onkologische Patienten keine Notwendigkeit einer Sporttauglichkeitsuntersuchung vor Trainingsbeginn definiert ist [2], wird in Deutschland entsprechend einer S-Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Sportmedizin und Prävention (DGSP) ein Belastungs-EKG für Sporttreibende über 65 Jahren sowie für Männer über 40 und Frauen über 50 Jahren vor intensiver Belastung oder bei mindestens einem kardiovaskulären Risikofaktor empfohlen [23]. Angesichts des Altersdurchschnitts onkologischer Patienten und den z.t. kardiotoxischen Therapien erscheint den Autoren eine Sporttauglichkeitsuntersuchung vor Beginn eines Trainings in der Regel empfehlenswert. In bestimmten Situationen sollten onkologische Patienten aufgrund von Kontraindikationen jedoch auf körperliches Training verzichten oder die Übungsauswahl anpassen. Zunächst sind Belastungen von Operationsnarben und intensive Ganzkörperbelastungen zu vermeiden, bis die Wundheilung abgeschlossen ist. Zudem sollte innerhalb der ersten 24 Stunden nach Chemotherapie (besonders mit kardiotoxischer Wirkung) nicht trainiert werden. Eine Thrombopenie mit einer Thrombozytenzahl <20.000/µl oder starke Blutungsneigung stellen weitere absolute Kontraindikationen für körperliches Training dar. Andere Veränderungen von Laborparametern wie Leukopenie oder Anämie werden dagegen nicht als absolute Kontraindikation für körperliches Training betrachtet, sondern machen bestimmte Rahmenbedingungen erforderlich. So sollte bei geschwächtem Immunsystem besonderer Wert auf Hygiene gelegt und z.b. kein öffentliches Schwimmbad besucht werden. Bei niedriger Hämoglobinkonzentration ist therapeutisch überwachtes Training möglich. Auf Training verzichtet werden muss jedoch bei Fieber oder akutem Infekt, starker Übelkeit/Erbrechen, starken Schmerzen oder starkem Schwindel. Bei ossärer Metastasierung oder osteolytischen Veränderungen ist eine individuell angepasste Bewegungstherapie erforderlich, da bei Stabilitätsgefährdung die betroffene Struktur nicht belastet werden darf. Ein Training ist aber möglich und zeigt positive Auswirkungen [24]. Lymphödeme der oberen Extremität, die nicht extrem ausgeprägt oder schmerzhaft sind, stellen keine Kontraindikation für körperliches Training dar. Bei Lymphödemen der unteren Extremität ist die Situation unklar, weshalb hier vorsichtig vorgegangen wird. Für die Praxis ergibt sich aus den Kontraindikationen und Besonderheiten, dass onkologische Patienten während der Primärtherapie unter Anleitung durch therapeutisches Fachpersonal trainieren sollten. Bei Bedarf erfolgt eine Abstimmung zwischen Arzt und Therapeut. Im kurativen Setting kann das körperliche Training nach initial enger Betreuung im weiteren Verlauf meist selbständig fortgesetzt werden. Der Übergang vom betreuten zum selbstständigen Training wird dabei individuell entschieden. Diskussion Zusammenfassend bedeutet das, dass die Evidenzlage zum Thema körperliches Training für Tumorpatienten für verschiedene Endpunkte und Entitäten variiert. Für einige liegen derzeit nur epidemiologische Beobachtungsstudien vor, für andere Endpunkte gibt es eine hinreichende Anzahl randomisierter, kontrollierter, klinischer Interventionsstudien, die bereits in Metaanalysen zusammengefasst werden können. Allerdings wurden auch diese Studien meist nur für einige wenige Tumorarten, insbesondere das nicht metastasierte - und Prostatakarzinom, durchgeführt, so dass die Aussagekraft damit aus wissenschaftlicher Sicht auf das untersuchte Klientel begrenzt ist. Trotz dieser Limitationen erscheint eine Übertragung auch auf andere Diagnosegruppen bei Beachtung der Kontraindikationen in einem therapeutisch überwachten Setting jedoch möglich und sinnvoll. Wünschenswert wäre dabei eine begleitende Evaluation, um neues Wissen zu den Effekten bei anderen onkologischen Entitäten zu generieren. Zudem sollten zukünftige Studien die optimale Trainingsdosis vor dem Hintergrund der Trainingsintention (bspw. Stabilisierung der Knochendichte vs. Fatiguereduktion) intensiver beleuchten und die Sicherheit von körperlichem Training in speziellen klinischen Situationen untersuchen. Fazit: Ein körperlich aktiver Lebensstil bzw. systematische Bewegungstherapie ist in fast allen Stadien einer Krebserkrankung möglich, sicher und sogar empfehlenswert. Angesichts der zahlreichen positiven Effekte für onkologische Patienten ist eine verbesserte und flächendeckende Versorgung mit dieser supportiven Therapieform sicherzustellen. Die Effekte sind weitreichend und erstrecken sich u.a. von der Verbesserung der körperlichen Leistungsfähigkeit über die Reduktion von Fatigue, die Steigerung der Lebensqualität und eine positive Beeinflussung der Knochendichte unter antihormoneller Behandlung bis hin zu möglicherweise reduzierten Rezidiv- und Mortalitätsrisiken. Korrespondenzadresse: Prof. Dr. Karen Steindorf AG Bewegung und Krebs, Abteilung Präventive Onkologie (G0), Deutsches Krebsforschungszentrum und Nationales Centrum für Tumorerkrankungen (NCT) Im Neuenheimer Feld 460, 6920 Heidelberg k.steindorf@dkfz.de Literatur: www.onkologie-heute.info Prof. Dr. Karen Steindorf AG Bewegung und Krebs, Abteilung Präventive Onkologie (G0) DKFZ und NCT Heidelberg ONKOLOGIE heute 09/204