ARZTGEHEIMNIS ÄRZTLICHES ATTEST (Teil B) ARZTGEHEIMNIS Directeur du Service Médical de la police intégrée Cellule de contrôle (DPMS-CC) Rue Fritz Toussaint, 8 1050 BRUXELLES Téléphone : 02 6427713 Fax : 02 6427494 Dieser medizinische Bogen muss binnen 24 Stunden per Post an o.g. Adresse versendet werden. Name und Vorname des Absenders : Straße und Nr. : PLZ : Gemeinde : Anschriften der provinzialen Vertrauensärzte (im Falle einer Vorladung) CMP BRABANT (Complexe de Witte de Haelen) Avenue de la Cavalerie, 2 1040 BRUXELLES CMP NAMUR Rue Bertrand Janquin, 70 5100 JAMBES CMP LIEGE Rue Verte Voie, 1 4041 VOTTEM CMP HAINAUT Rue Docteur Pircard, 66 6040 JUMET CMP LUXEMBOURG Rue de Neufchâteau, 132 6700 ARLON PMC OOST-VLAANDEREN Groendreef, 181 9000 GENT PMC WEST-VLAANDEREN Zandstraat, 148 8200 BRUGGE (Sint-Andries) PMC ANTWERPEN Boomsesteenweg, 180 2610 ANTWERPEN (Wilrijk) PMC LIMBURG Luikersteenweg, 228 3500 HASSELT 02 6427713 081 323335 04 2286701 071 258466 063 214386 09 2371467 050 457786 03 8308471 011 287386
Zone ou Service de police Dénomination : Föderale Polizei Adresse : Herbesthaler Straße 12-14 4700 Eupen Téléphone : 087/596-250 Cachet de la zone ou du service de Police (Stempel der Zone oder des Polizeidienstes) Dieser Verwaltungsbogen muss per Post innerhalb von 24 Stunden an oben genannter Adresse versendet werden. Codes der Arbeitsunfähigkeiten für gewisse Aktivitäten der Funktion : 01. Schießübung 02. Reiten 03. Motorradfahren 04. Besitz einer Feuerwaffe 05. Rückenbelastende Leistungen 06. Nachtdienst 07. Geeignet für angepasste Leistungen : Remarque : Tout médecin est à même de proposer une incapacité à certaines activités de la fonction. La durée de cette incapacité partielle ne peut excéder le mois (30 jours). (1) Zutreffendes ankreuzen (2) Identität des Patienten für verheiratete Frauen den Mädchennamen angeben (3) Unzutreffendes streichen
ARZTGEHEIMNIS ÄRZTLICHES ATTEST (Teil B) ARZTGEHEIMNIS 1 Name : Vorname : Identifizierung: 4 4 Rekonvaleszenzort : (falls anders als Wohnort) Straße :. Nummer :. Postfach :.. PLZ :. Gemeinde/Ort: 2 DIAGNOSE ( Si lésion membre, indiquer la latéralité ) (in Druckbuchstaben ausfüllen) CODES DPMS 3 Falls Verletzung(en) von einem Unfall herrühren ( in Druckbuchstaben ) - Ursache und Umstände (Zusammenfassung) :....... - Unfalldatum : - Arbeitsunfall : Sportunfall : Unfall mit Dritten : Privater Unfall : 4 VORSCHLAG ZUR ARBEITSUNFÄHIGKEIT (Zutreffendes ankreuzen) A Vollständige Arbeitsunfähigkeit Von bis inkl. B Darf die Wohnung verlassen JA NEIN Teilweise Arbeitsunfähigkeit 50 % 60 % 80 % von bis inkl. C Arbeitsunfähigkeit für bestimmte Aktivitäten der Funktion von bis inkl. Codes : Oder kurze Beschreibung :. 5 KRANKENHAUSEINWEISUNG Name und Ort des Krankenhauses:... Datum Aufnahme : : Datum Entlassung : 6 IM TODESFALL Datum : 7 Datum Untersuchung im Krankenhaus: Stempel, Name, Vorname, Adresse, Visamed und Unterschrift des Arztes 8 Empfangsdatum DPMS :
Ärztliches Attest (Teil A) Anlage 8 A. Dem behandelnden Arzt vorbehaltenes Feld Der Unterzeichnende, Doktor der Medizin, erklärt, festgestellt zu haben, dass (2).... a) (1) Arbeitsunfähig ist vom.. bis..inkl. Teilweise bis zu 50 60-80 % arbeitsunfähig ist (3) vom.. bis..inkl. Außerstande ist gewisse Tätigkeiten der Funktion auszuüben vom.. bis..inkl. Aufgrund von: Krankheit Arbeitsunfall Wegeunfall privaten Unfall Code : oder kurze Beschreibung der Einschränkungen....... Unfall bei der Ausübung einer entgeltlichen sportlichen Tätigkeit Unfall mit Dritten Berufskrankheit Sonstiges Verlassen der Wohnung/Ausgang: erlaubt verboten Rückfall : JA NEIN Im Falle von Arbeitsunfall oder Berufskrankheit : Datum des Unfalls oder der ersten Arbeitsunfähigkeit.. /... /.. b) Schwangerschaft festgestellt zu haben - voraussichtliches Entbindungsdatum.. /... /.. - Datum Beginn des Mutterschaftsurlaubs.. /... /.. Datum und Unterschrift Stempel des Arztes B. Feld, das vom Personalmitgleid auszufüllen ist, bevor es dem Arzt vorgelegt wird Name und Vorname des Personalmitglieds (2) Straße Nr. PLZ (1) cocher ce qui est applicable Gemeinde/Ort (2) pour les femmes mariées, mentionner le nom de jeune fille (3) biffer la mention inutile N Tel oder Mobile Identifizierungsnummer 4 4 (1) Zutreffendes ankreuzen (2) Identität des Patienten für verheiratete Frauen den Mädchennamen angeben (3) Unzutreffendes streichen