Ärztliches Zeugnis zur Beurteilung der Eignung für die berufliche Tätigkeit. Sind bei Ihnen folgende Erkrankungen bekannt oder behandelt worden:

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1 Arbeits-Betriebsmedizinisches-Institut Dr. Klaus Hensmann GmbH Karl-Vetter-Ring Ubstadt-Weiher Tel Fax Mobil Ärztliches Zeugnis zur Beurteilung der Eignung für die berufliche Tätigkeit Name: Vorname: Datum: Geburtsdatum: Firma: Beschäftigt als: Vom Bewerber auszufüllen: Sind bei Ihnen folgende Erkrankungen bekannt oder behandelt worden: Entzündliche Hauterkrankungen Erkrankungen des Bewegungsapparates Allergien Diabetes Chron. Entzündliche Darmerkrankungen Asthma/COPD Tumorerkrankungen Hypertonus Herzerkrankungen Neurologische Erkrankungen Vom Arzt auszufüllen Größe Gewicht RR Puls Sind folgende Erkrankungen bekannt oder bei der Untersuchung festgestellt worden: Erkrankungen des Bewegungsapparates Neurologische Erkrankungen Seitverbiegungen der Wirbelsäule Reflexe seitengleich normal Schulterschiefstand Sensibilitätsstörungen Beckenschiefstand Lähmungen Beinlängendifferenz Abdominelle Erkrankungen Untersuchung der Leistenbeuge normal Verdacht auf Leistenhernie Verdacht auf Bandscheibenschaden Nachtdienst Erläuterungen / Hinweise Geeignet Nicht geeignet Einschränkungen Stempel: Ort Datum Unterschrift Karl-Vetter-Ring Ubstadt-Weiher Tel / Fax 07253/

2 Bestellung zum Ersthelfer gemäß 26 und 28 der BG-Vorschrift Grundsätze der Prävention (BGV A1) Frau / Herr*, wird für den Betrieb / die Abteilung* der Firma (Name der Firma) bestellt. (Anschrift der Firma) Als Ersthelferin / Ersthelfer* sind Sie aufgefordert, die Geschäftsleitung beim Arbeitsschutz und in Fragen der Arbeitssicherheit zu unterstützen. Auf der Rückseite dieser Bestellung finden Sie die betreffenden Auszüge aus der BGV A1. Mit freundlichen Grüßen Ort, Datum Unternehmer Ich bin mit meiner Bestellung einverstanden. Ersthelfer/in *Nichtzutreffendes streichen. Rückseite beachten!

3 Auszüge aus der BGV A1: 26 Zahl und Ausbildung der Ersthelfer (1) Der Unternehmer hat dafür zu sorgen, dass für die Erste-Hilfe-Leistung Ersthelfer mindestens in folgender Zahl zur Verfügung stehen: 1. Bei 2 bis 20 anwesenden Versicherten ein Ersthelfer, 2. bei mehr als 20 anwesenden Versicherten a) in Verwaltungs- und Handelsbetrieben 5%, b) in sonstigen Betrieben 10%. Von der Zahl nach Nummer 2 kann im Einvernehmen mit der Berufsgenossenschaft unter Berücksichtigung der Organisation des betrieblichen Rettungswesens und der Gefährdung abgewichen werden. (2) Der Unternehmer darf als Ersthelfer nur Personen einsetzen, die bei einer von der Berufsgenossenschaft für die Ausbildung zur Ersten Hilfe ermächtigten Stelle ausgebildet worden sind. Die Voraussetzungen für die Ermächtigung sind in der Ablage 3 zu dieser Unfallverhütungsvorschrift geregelt. (3) Der Unternehmer hat dafür zu sorgen, dass die Ersthelfer in der Regel in Zeitabständen von 2 hren fortgebildet werden. Für die Fortbildung gilt Absatz 2 entsprechend. (4) Ist nach Art des Betriebes, insbesondere auf Grund des Umganges mit Gefahrstoffen, damit zu rechnen, dass bei Unfällen Maßnahmen erforderliche werden, die nicht Gegenstand der allgemeinen Ausbildung zum Ersthelfer gemäß Absatz 2 sind, hat der Unternehmer für die erforderliche zusätzliche Aus- und Fortbildung zu sorgen. 28 Unterstützungspflichten der Versicherten (1) Im Rahmen ihrer Unterstützungspflichten nach 15 Abs.1 haben sich Versicherte zum Ersthelfer ausbilden und in der Regel in Zeitabständen von 2 hren fortbilden zu lassen. Sie haben sich nach der Ausbildung für Erste-Hilfe-Leistungen zur Verfügung zu stellen. Die Versicherten brauchen den Verpflichtungen nach den Sätzen 1 und 2 nicht nachzukommen, soweit persönliche Gründe entgegenstehen. (2) Versicherte haben unverzüglich jeden Unfall der zuständigen betrieblichen Stelle zu melden; sind sie hierzu nicht im Stande, liegt die Meldepflicht bei dem Betriebsangehörigen, der von dem Unfall zuerst erfährt.

4 Bestellung zum Sicherheitsbeauftragten 22 SGB VII, 20 der Unfallverhütungsvorschrift Grundsätze der Prävention [BGV A1] Frau / Herrn* wird für den Betrieb / die Abteilung* der Firma (Name der Firma) zum Sicherheitsbeauftragten bestellt. (Anschrift der Firma) Zu den Aufgaben des Sicherheitsbeauftragten gehören insbesondere den Unternehmer oder dessen Vertreter bei der Durchführung der Maßnahmen zur Verhütung von Arbeitsunfällen, Berufskrankheiten und arbeitsbedingten Gesundheitsgefahren zu unterstützen, sich vom Vorhandensein und der ordnungsgemäßen Benutzung der vorgeschriebenen Schutzeinrichtungen und persönlicher Schutzausrüstungen zu überzeugen und auf Unfall- und Gesundheitsgefahren für die Versicherten aufmerksam zu machen. Der Sicherheitsbeauftragte darf wegen der Erfüllung der ihm übertragenen Aufgaben nicht benachteiligt werden. Gesetzestexte und weitere Hinweise befinden sich auf der Rückseite. Ort, Datum Unterschrift des Unternehmers Unterschrift des Sicherheitsbeauftragten *Nichtzutreffendes streichen. Rückseite beachten!

5 Gesetzestexte und weitere Hinweise 22 des Siebten Buches Sozialgesetzbuch (SGB VII): (1) In Unternehmen mit regelmäßig mehr als 20 Beschäftigten hat der Unternehmer unter Beteiligung des Betriebsrates oder Personalrates Sicherheitsbeauftragte zu bestellen.... (2) Die Sicherheitsbeauftragten haben den Unternehmer bei der Durchführung der Maßnahmen zur Verhütung von Arbeitsunfällen und Berufskrankheiten zu unterstützen, insbesondere sich von dem Vorhandensein und der ordnungsgemäßen Benutzung der vorgeschriebenen Schutzeinrichtungen und persönlichen Schutzausrüstungen zu überzeugen und auf Unfall- und Gesundheitsgefahren für die Versicherten aufmerksam zu machen. (3) Die Sicherheitsbeauftragten dürfen wegen der Erfüllung der ihnen übertragenen Aufgaben nicht benachteiligt werden. 20 der Unfallverhütungsvorschrift Grundsätze der Prävention (BGV A1): (1) (Bestellpflicht des Unternehmers) (2)...(Aufgaben des Sicherheitsbeauftragten nach 22 SGB VII) (3) Der Unternehmer hat den Sicherheitsbeauftragten Gelegenheit zu geben, ihre Aufgaben zu erfüllen, insbesondere in ihrem Bereich an Betriebsbesichtigungen sowie Untersuchungen von Unfällen und Berufskrankheiten durch die Aufsichtspersonen der Berufsgenossenschaft teilzunehmen; den Sicherheitsbeauftragten sind die hierbei erzielten Ergebnisse zur Kenntnis zu geben. (4) Der Unternehmer hat sicherzustellen, dass die Fachkräfte für Arbeitssicherheit und Betriebsärzte mit dem Sicherheitsbeauftragten eng zusammenwirken. (5) Die Sicherheitsbeauftragten dürfen wegen der Erfüllung der ihnen übertragenen Aufgaben nicht benachteiligt werden. (6) Der Unternehmer hat den Sicherheitsbeauftragten Gelegenheit zu geben, an Aus- und Fortbildungsmaßnahmen der Berufsgenossenschaft teilzunehmen, soweit dies im Hinblick auf die Betriebsart und die damit verbundenen Unfall- und Gesundheitsgefahren sowie unter Berücksichtigung betrieblicher Belange erforderlich ist. Weitere Hinweise: Der Sicherheitsbeauftragte hat die Aufgabe, in seinem Arbeitsbereich Unternehmer und Führungskräfte sowie seine Kollegen bei der Durchführung des Arbeitsschutzes zu unterstützen, Anstöße für eine Verbesserung der Sicherheit und der Gesundheit zu geben und über Sicherheitsprobleme zu informieren. Der Sicherheitsbeauftragte besitzt keine Weisungsbefugnis gegenüber seinen Kollegen. soll beraten und helfen. begegnet den Mitarbeitern von Kollege zu Kollege. erkennt als Erster sicherheitstechnische Probleme und Mängel am Arbeitsplatz. kann als Erster auf deren Beseitigung hinwirken. ist vor Ort der Ansprechpartner der Kollegen in allen Fragen des Arbeitsschutzes. Zu den besonderen Aufgaben des Sicherheitsbeauftragten gehört es, auf den Zustand der Schutzeinrichtungen und deren Benutzung zu achten. auf den Zustand der persönlichen Schutzausrüstungen und deren Benutzung zu achten. sicherheitstechnische Mängel dem Vorgesetzten zu melden. Mitarbeiter über den sicheren Umgang mit Maschinen und Arbeitsstoffen zu informieren. sich um neue Mitarbeiter zu kümmern. an Betriebsbegehungen und Untersuchungen von Unfall- und Berufskrankheiten teilzunehmen.