Das diabetische Fußsyndrom Prävention und Therapie Dr. Elisabeth Krippl Diabetes- und diabetische Fussambulanz Sanatorium Hera Schwerpunktpraxis für chronische Wundbehandlung 1130 Wien Ärztin für Allgemeinmedizin Fachärztin für Innere Medizin zertifizierte Wundmanagerin ZWM
Spätkomplikationen des Diabetes Gefäßerkrankungen mellitus Makrovaskulär pavk (Gefäßerkrankung der unteren Extremitäten) KHK (coronare Herzerkrankung, Herzinfarkt) cerebrale Arteriosklerose (Gefäßerkrankung der Hirngefäße mit Schlaganfall) Mikrovaskulär Diabetische Retinopathie (= Augenerkrankung, kann zur Erblindung führen), diabetische Nephropathie (Nierenerkrankung mit Dialyse als Endpunkt)
Spätkomplikationen des Diabetes mellitus Neuropathische Veränderungen Distal symmetrische sensomotorische Polyneuropathie Diabetisches Fußsyndrom Erektile Dysfunktion Gastroparese
Das Diabetische Fußsyndrom Eine der schwerwiegendsten und kostenintensivsten Folgeschäden des Diabetes mellitus Breites Krankheitsbild Fußpilz-Infektion Ulzeration Infektion (Osteomyelitis, Sepsis) Destruktion (Gewebe und Knochen) Charcot Fuß Hauptursache für Hospitalisierung enorme gesundheitsökonomische Belastung (25 % der Behandlungskosten )
Epidemiologie 40 60 % aller nichttraumatisch bedingten Amputationen bei Patienten mit Diabetes mellitus Die Amputationsrate der diabetischen Gesamtpopulation ist um den Faktor 10 40 gesteigert 30 % der Patienten mit Amputation werden zum Pflegefall 85 % aller diabetesbezogenen Amputationen geht eine ulceröse Läsion voraus perioperative Mortalität liegt bei 5-10 % Mortalitätsrate bei 40-86 %
Epidemiologie Jeder 6. Diabetiker entwickelt im Laufe seines Lebens ein Fußgeschwür Jedes Jahr entwickeln 4 Mio. Menschen weltweit ein Fußulcus Alle 30 Sekunden fällt irgendwo auf der Welt ein Bein dem Diabetes zum Opfer (laut IDF und IWGDF 6/05) Bis zu 85% der Amputationen könnten verhindert werden
Risikofaktoren lange Diabetesdauer mit schlechter Stoffwechselkontrolle PNP (diabetische Neuropathie) Multimorbidität: Nephropathie, KHK, Hypertonie, Hyperlipidämie, Herzinsuffizienz pavk (periphere arterielle Verschlusskrankheit) Adipositas, falsche Ernährung Nikotin-, Alkoholkonsum mangelnde Schulung, inadäquate Fußpflege ungeeignetes Schuhwerk soziale Isolation, Immobilität, eingeschränkte Sehkraft Fußdeformität, eingeschränkte Gelenkmobilität Zustand nach abgeheiltem Ulcus oder nach Amputation
Pathogenetische Mechanismen zur Entstehung eines DSF diabetische Polyneuropathie (PNP) Periphere arterielle Verschlusskrankheit (pavk) Mischform 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 62% 25% 13% Verteilungsmuster PNP pavk Mischform
3 Komponenten der Neuropathie Motorische Neuropathie Autonome Neuropathie Sensible Neuropathie
Motorische Neuropathie verminderte Innervation der kleinen Fußmuskeln, überwiegend der kleinen Zehenstrecker Krallenzehenbildung, Hohl- und Spreizfußstellung Druckmaximierung unter den Mittelfußköpfchen mit Hyperkeratosebildung Ausbildung von Druckulcera (Mal perforans)
Autonome Neuropathie Verlust der Schweißsekretion trockene, schuppende Haut und fehlende Geruchsbildung Hyperkeratosen bei Druckbelastung, Rhagaden Hyperperfusion Vasodilatation durch Ausfall der sympathischen Nervenfasern Öffnung arteriovenöser Shunts warme, rosige Füße, Fehlen der reflektorischen Vasokonstriktion bei Lageveränderung Ödemneigung durch erhöhte Kapillarpermeabilät
Nervengefäßversorgung normale Nervengefäße A=Arteriole, V=Venole pathologische Nervengefäße S=arteriovenöse Shuntbildung NV=neue Gefäßsprossungen
Sensible Neuropathie Asymptomatische Form Patient subjektiv noch beschwerdefrei Symptomatische Form Par- und Hyperästhesien Schmerzen brennend, stechend, ziehend oder krampfartig restless legs Beschwerden in Ruhe und Nachts Langsamer Verlauf, proximal aufsteigend Verlust der Warnfunktion durch Schmerzen und quälende Missempfindung
Neuropathischer Fuß Hyperperfusion (erweiterte Hautgefäße) Verminderte Schweißproduktion Hyperkeratosen (an druckbelasteten Stellen) Atrophie der kleinen Fußmuskeln veränderte biomechanische Belastung Deformierungen Neuropathische diabetische Füße sind WARM, ROT und TROCKEN
Typischer Fuß bei diabetischer Neuropathie
Auswirkungen Verminderte Sensibilität Schmerzlose Verletzungen Hyperkeratosen (eventuell Einblutungen) Druckulcera (Mal perforans) an Fußsohlen
Plantares Druckulcus
Ulcus
Ulcus
Stadieneinteilung nach Harkless&Wagner Grad 0 Deformation, Hyperkeratosen (Callosities) Grad 1 A/B Oberflächliche Hautläsion ohne Begleitentzündung Grad 2 A/B Tiefe Ulzeration mit Einbeziehung von Sehnen, Knochen,Gelenkkapseln mit mäßiger Weichteilentzündung Grad 3 A/B Tiefe Ulzeration mit Abszedierung oder Osteomyelitis mit erheblicher Weichteilentzündung Grad 4 A/B Gangrän der Zehen oder von Teilen des Vorfußes mit/ohne Abszedierung oder Osteomyelitis mit/ohne Weichteilentzündung Grad 5 A/B Gangrän mit Übergreifen auf den ganzen Fuß
Periphere arterielle Verschlusskrankheit (pavk) Sehr schmerzhaft (Claudicatio intermittens) Häufig bei Rauchern, Patienten mit KHK und Hypertonie Blasse Füße, evtl. livide verfärbt und kalt Äußerst schmerzhafte Verletzungen Fußpulse abgeschwächt oder nicht tastbar Sensibilität erhalten Ulcera und Nekrosen an Zehen und Ferse
Nekrose
Stadien der pavk nach Fontaine I Keine Beschwerden, aber nachweisbare Veränderungen (Stenose, Verschluß) II a schmerzfreie Gehstrecke > 200 m II b schmerzfreie Gehstrecke < 200 m III Ruheschmerz IV Ulcerationen, Nekrosen, Gangrän
Differenzialdiagnose Neuropathie Ulcus an druckexponierter Stelle Par-, Hypästhesie, Ruheschmerz Pulse unauffällig Sensibilität reduziert, aufgehoben Reflexe abgeschwächt warmer Fuß, trockene Haut Ulcus indolent Angiopathie Ulcus an Akren Claudicatio, Ruheschmerz Pulse abgeschwächt bis fehlend Sensibilität normal Reflexe normal kühler, blass-livider Fuß Ulcus schmerzhaft
Neuropathisches vs. Ischämisches Ulcus
Neuropathisch Ischämische Mischformen Verzögerte Diagnose der pavk Verminderte Druckempfindung Drucknekrosen Schlechte Durchblutung körpereigene Abwehr herabgesetzt Erhöhtes Infektionsrisiko
Komplikationen Wundinfektion, Osteomyelitis Generalisierte Infektion (Sepsis) Osteoarthropathie (Charcot-Fuß) Amputation (hoher Prozentsatz) und Folgen Komplikationen der diabetischen Grunderkrankung (z.b. cardiovaskulär)
Infektion
Mazeration
Charcot Fuß (Osteoarthropathie)
Amputation
Diagnostik Anamnese (Diabetesdauer, Missempfindungen, etc.) Fußinspektion Form (Deformierung) Beschaffenheit der Haut Entzündungszeichen Frakturen (Charcot-Fuß) Beurteilung der Schuhversorgung Laborchemie HbA1C, Blutbild, CRP, Leber- und Nierenfunktionsparameter, Lipidstatus, etc.
Erweiterte Diagnostik Röntgen MRT (Goldstandard bei Osteomyelitis) Bakterienkultur Pilzdiagnostik
Abstrich
Diagnostik der diabetischen PNP Ausschluss anderer Ursachen Einfache orientierende neurophysiologische Tests Reflexe Schmerz: Nadel Berührung: Wattebausch Temperatur: Tiptherm Druck: Monofilament (Semmes- Weinstein) Vibration: Stimmgabel (Rydell-Seiffer) EMG, NLG, evozierte Potentiale
Diagnostik der pavk Hausärztliche Diagnostik Anamnese Fußinspektion Fußpulse Weiterführende fachärztliche Diagnostik Dopplerindex Duplex Angiographie
Prävention und rechtzeitig eingeleitete Therapie von immenser Bedeutung
Angestrebte Ziele Vermeidung von Komplikationen Reduktion der Amputationsrate (St. Vinzenz Deklaration von 1989) Erhaltung und Verbesserung der Lebensqualität und der Mobilität Reduktion der Kosten
Prävention Vorbeugen ist Trumpf Patientenschulung und -motivation Tägliche Fußhygiene mit lauwarmem Wasser Tägliche Fußkontrolle - auch der Zehenzwischenräume Fußpflege durch geschultes Personal Keine unsachgemäße Selbstbehandlung tägliche Bewegungsübungen der Fuß- und Zehengelenke Eincremen - nicht in Zehenzwischenräumen
Prävention peinlichster Schutz vor Fußschädigungen und Verletzungen Integrität der Hautoberfläche erhalten keine heißen Fußbäder oder Heizkissen keine heiße Wärmflasche Vermeiden von Barfußgehen Adäquate Schuhversorgung in Hinblick auf Größe, Material und Luftdurchlässigkeit Pedographie bei Patienten mit PNP
Prävention Regelmäßige Kontrollen beim Arzt (Screening) Risikofaktor Keine Neuropathie Sensorische Neuropathie Sensorische Neuropathie und pavk und/oder Fußdeformität Zustand nach früherem Ulcus Fußuntersuchung 1 x alle 12 Monate 1 x alle 6 Monate 1 x alle 3 Monate 1 x alle 1 bis 3 Monate
Prävention Individuell angepasstes Schuhwerk Risikogruppe Schuhwerk 0: keine Sensibilitätsstörung normaler Konfektionsschuh 1: Sensibilität vermindert oder PAVK konfektionierter Schutzschuh 2: Sensibilität vermindert und Fußdeformität orthopädischer Maßschuh 3: Sensibilität vermindert und eingeschränkte Gelenksbeweglichkeit oder früheres Ulcus und Deformität 4: Charcot-Arthropathie + Vorfußfraktur + Mittelfußfraktur + Rückfußfraktur orthopädischer Maßschuh mit starrer Vorfußrolle orthopädischer Maßschuh mit starrer Vorfußrolle mit Mittelfußversteifung mit Rückfuß- /Sprunggelenksversteifung 5: Akutes Ulcus Entlastungsschuh, Verbandschuh
Therapie - causal Jeweilige Grundkrankheit behandeln Blutzuckereinstellung optimieren (HbA1C < 6,5%) Blutdruckeinstellung (< 135/80 mm Hg) Fettstoffwechsel (LDL < 100, HDL > 40, TG < 150) Gewichtsreduktion (BMI < 25 27 kg/m 2 ) Therapie der PNP und/oder pavk Lokaltherapie Versorgung mit Spezialschuh Patientenschulung Lymphdrainage Ernährung, Zusatzstoffe (z. B. Zink systemisch) Thromboseprophylaxe bei immobilen Patienten
Therapie aktualisierte Leitlinien Lebensstilmodifikation Basis jedes antidiabetischen Managements ÖDG Empfehlung bezüglich Lebensstilmodifikation Nikotinkarenz Gewichtsnormalisierung Gesunde Ernährung 3x wöchentlich 30 Minuten Bewegung Pharmakotherapie Stufenschema
Therapie symptomatisch Therapie der pavk Gefäßrevaskularisierung konservativ regelmäßiges Gehtraining nächtliches Tieflagern der Extremitäten ab Stadium IIb Hämorheologische Maßnahmen mit vasoaktiven Substanzen (z.b. oral: Trental, i.v.: Prostavasin) Antikoagulation (Acetylsalicylsäure) Lokale Lyse interventionell oder gefäßchirurgisch Perkutane transluminale Angioplasie (PTA), Dilatation Pedale Bypässe Profundaplastik Amputation Stadium IV
Orthopädische Therapie Einlagen Orthopädische Schuhversorgung Orthesen (Entlastungsorthesen) Vollkontaktgips (TCC) Chirurgische Rekonstruktion
Maßnehmen mit Scan Pedographie Druckentlastung Plantare Druckverteilung
Schuhtechnische Versorgung
Cave: Kein Vorfußentlastungsschuh!! Patienten kippen nach vorne die zu entlastende Stelle trägt das ganze Gewicht Höhendifferenz Hüft- und Rückenprobleme Dr.Elisabeth Krippl
Lokale Ulcustherapie Wunddébridement - Schaffung eines sauberen Wundgrundes (chirurgisch, biochirurgisch, autolytisch od. enzymatisch)
Lokale Ulcustherapie Feuchte Wundbehandlung Wundkonditionierung mit interaktiven Wundverbänden (Hydrogele, Alginate, Hydrofaser, PU-Schaumstoffe, Hydrokolloide) Antimikrobielle Wundverbände (Aktivkohle, Silber) Folien, nichtadhärende Wundverbände Biologische Therapieoption
Lokale Ulcustherapie Infektionskontrolle Verdacht auf Wundinfektion Fieber, positive Laborparameter übelriechendes Sekret bzw. Pus, Verfärbung des Gewebes plötzliches Stehenbleiben des Heilungsverlaufes vermehrtes Auftreten von Nekrosen und Belägen tiefe Wunden, Wundhöhlen, Fisteln, Taschenbildungen vermehrte Wundschmerzen Antibiotikaregime nach Antibiogramm (Wundabstrich) AB-Therapie systemisch niemals lokal!
Niemals okklusive Verbände auf eine infizierte Wunde! AB-Therapie systemisch niemals lokal!
Lokaltherapie Niemals Tupfer und Mullbinden auf stark sezernierende Wunden! Keine Betaisodona- oder sonstigen Fußbäder Dr.Elisabeth Krippl
Aufgaben des Wundverbandes Wundschutz Schutz vor mechanischen Einflüssen, vor Verschmutzung und chemischen Irritationen Schutz vor Austrocknung und Verlust von Körperflüssigkeiten (Elektrolytverlusten) feuchtes Wundmilieu Schutz vor Sekundärinfektionen Aktive Beeinflussung der Wundheilung Reinigung der Wunde Schaffung eines wundheilungsfördernden Mikroklimas
Aufgaben eines Wundverbandes Entfernung ohne Traumatisierung der Wunde Möglichkeit des Wundmonitorings Anpassungsfähigkeit und geringer Platzverbrauch im Schuh Kosteneffektivität und leichte Verfügbarkeit
Erweiterte Wundtherapie V.A.C.System (vacuum assisted closure/v.a.c. ) Lasertherapie (Low level Laser) HBO Therapie (Hyperbare Oxygenation) Ozontherapie Magnetodyn Vagusstimulation Elektrotherapie Dr.Elisabeth Krippl
Cave Auch kleine Wunden stellen beim Diabetiker einen medizinischen Notfall dar und müssen unverzüglich von einem qualifizierten Arzt behandelt werden! Die Hälfte aller diabetisch bedingten Amputationen könnten verhindert und eine Verbesserung der Lebensqualität erzielt werden Prävention von immenser Bedeutung Motivation und Compliance fördern
Zusammenfassung Kausale-Therapie jeweilige Grundkrankheit behandeln Blutzuckereinstellung optimieren (HbA1C < 6,5%) Blutdruckeinstellung (< 135/80 mm Hg) Fettstoffwechsel (LDL < 100, HDL > 40, Triglyzeride < 150) Gewichtsreduktion (BMI < 25 27 kg/m2) Gefäßrevaskularisierung (konservativ, interventionell oder gefäßchirurgisch) Lokaltherapie Debridement, Wundreinigung, interaktive Wundverbände Adäquate Schuhversorgung Druckentlastung
Zusammenfassung Therapie des DFS Prävention und rasch eingeleitete Therapie ist immens wichtig Behandlung der Grunderkrankung BZ einstellen, Gefäßrevaskularisierung, Risikofaktoren eliminieren Druckentlastung Orthopädische Einlagen oder Schuhe, Orthesen Adäquate Lokaltherapie (feuchte Wundbehandlung) Ergänzende Therapien Nahrungsergänzung, Lymphdrainagen, Laser, Strom, Magnetodyn Soziales Umfeld miteinbeziehen, Psyche berücksichtigen, Mitarbeit Dr.Elisabeth des Krippl Patienten fördern, Ärztin für Allgemeinmedizin Fachärztin für Innere Medizin zertifizierte Wundmanagerin ZWM Geduld und Hausverstand
Cave Keine Betaisodona oder sonstigen Fussbäder Keine lokalen Antibiotika oder sonstige Salben Keine Tupfer auf sezernierende Wunden Keine Pehahaft-Verbände Keine Vorfußentlastungsschuhe Keine okkludierenden Verbände v.a. nicht bei Infektion Dr.Elisabeth Krippl
Einflussfaktoren Eine erfolgreiche Wundtherapie berücksichtigt Einflussfaktoren, die sich auf die Wundheilung ungünstig auswirken Lebensalter und Herzkreislauffunktion Stoffwechselstörungen, wie Diabetes Mellitus Eiweiß- und Vitaminmangel schlechter Ernährungszustand, Flüssigkeitsmangel schlechter Immunstatus Dr.Elisabeth Krippl Ärztin für Allgemeinmedizin Fachärztin für Innere Medizin zertifizierte Wundmanagerin ZWM
Unterstützende und begleitende Nahrungsergänzung Maßnahmen Entlastung mit Vorfußentlastungsschuh NEIN Fersenentlastungsschuh, Orthese anschließend orthopädischer Schuh Lagerungsmaßnahmen, Spezialbett, -matratze Krücken, Rollstuhl Immobilisation Lymphdrainagen Dr.Elisabeth Krippl
Grundvoraussetzung für Therapieerfolg Vor Beginn einer Lokaltherapie immer Abklärung der Ursachen Behandlung der Grundkrankheiten und Defizite Bei Diabetes Blutzuckereinstellung optimieren Bei Ulcus cruris evtl. Venen-OP, Abklärung einer Vaskulitis und bei Diagnose dementsprechende Therapie Nötigenfalls Lymphdrainagen und/oder bandagieren Kompression Dr.Elisabeth Krippl Ärztin für Allgemeinmedizin Fachärztin für Innere Medizin zertifizierte Wundmanagerin ZWM
Grundvoraussetzung für Therapieerfolg Arterielle Durchblutung? gegebenenfalls revaskularisieren (PTA, pedale Bypässe) Druckentlastung Ernährungsstatus bei Bedarf substituieren Ausgiebiges Débridement vor Beginn einer Therapie und auch laufend während der Therapie Dr.Elisabeth Krippl Ärztin für Allgemeinmedizin Fachärztin für Innere Medizin zertifizierte Wundmanagerin ZWM
Wundmanagement Behandlung von chronischen Wunden stellt neben persönlichen Leiden der Betroffenen auch einen hohen Kostenfaktor dar Nicht die Behandlung der Wunden steht im Vordergrund, sondern die des Menschen adäquate und sinnvolle Therapie angepaßt an die Lebensumstände des Einzelnen auswählen systematische Vorgangsweise in Form eines Wundbehandlungskonzeptes, eben eines Managements unter Berücksichtigung aller auslösenden Faktoren und des sozialen Umfeldes Dr.Elisabeth Krippl
Ziele der Wundtherapie Infektionen und Komplikationen vermeiden Heildauer verkürzen Mobilität, Selbständigkeit und Lebensqualität erhalten bzw. verbessern Reduktion der Amputationsrate Kosten minimieren Materialverbrauch senken Pflegeaufwand reduzieren Einsatz topischer Antibiotika reduzieren Dr.Elisabeth Krippl
Conclusio Eigenverantwortung -Selbstkontrolle, Fußhygiene, lifestyle Regelmäßige Screenings Risikofaktoren minimieren Bei geringsten Verletzungen Arzt konsultieren Regelmäßige Fußpflege Prävention extrem wichtig
Gut organisierte medizinische Versorgung & interdisziplinäre Zusammenarbeit und Kommunikation Ärzte, Pflegepersonal, Wundmanager, Fußpfleger, Orthopädieschuhmacher, Heilmasseure od. Physiotherapeuten Optimierte Patientenbetreuung Dr.Elisabeth Krippl Ärztin für Allgemeinmedizin Fachärztin für Innere Medizin zertifizierte Wundmanagerin ZWM
Zufriedene Patienten Dr.Elisabeth Krippl Ärztin für Allgemeinmedizin Fachärztin für Innere Medizin zertifizierte Wundmanagerin ZWM
George B. Shaw I marvel that society would pay a surgeon a large sum of money to remove a patient s leg.but nothing to save it.
Aus des Diabetikers Fuß soll kein Diabetischer Fuß werden!