23. Symposium «Infektionskrankheiten in der Praxis» Update Reisemedizin Prof. Dr. med. Jan Fehr Dr. med. Alexia Anagnostopoulos, MPH
«Infectious triangle» - auch bei Reisen allgegenwärtig! Infectivity Pathogenecity Virulence Immunogenicity Antigenic stability Survival/Resistance Vectors Weather Global warming Housing Geography Occupational setting Air quality Food Davies, S.C. Annual Report of the Chief Medical Officer, Volume Two, 2011: Infections and the rise of antimicrobial resistance. Age Sex Nutritional status Health status Immunity Behaviour Ansatzpunkte der präventiven Reisemedizin 2
Differentialdiagnostische Clues bei vermuteter Reise-assoziierter Infektion Klinische Präsentation Inkubationszeit Reiseanamnese - Symptomablauf - Betroffene Organe - Labor und Serologien - Epidemiologie - Art der Reise - Reisedauer - Risiken - Aktivitäten - Impfungen - Prophylaxen - Outbreaks 3
Reisetätigkeit als Katalysator für Infektionskrankheiten https://openflights.org/demo/openflights-routedb-2048.png Rasche globale Ausbreitung von früher nur regional vorkommenden Infektionen Einführung von neuen Pathogenen in nicht-immune Bevölkerungen Transportmittel auch von Vektoren genutzt 4
«Transportation clusters» 3200 Flughäfen, 60 000 Flugrouten 5
Kollaborationsarbeit der Universität Münster mit dem Robert Koch Institut. Untersucht wurden 400 Türgriffe in 136 Flughäfen in 59 Ländern. In Paris isolierter Staphylokokke mit Resistenzmuster von Indien. Einige der isolierten Erreger waren multiresistent. Weltweite Verbreitung dieser Erreger kann durch Händehygiene deutlich reduziert werden (Wasser und Seife resp. Desinfektionsmittel). 6
Infektiologische «hot spots» - in knapp 15 Minuten um die Welt
1. Stopp: Asien China 8
Lokalisation und Fakten des asiatischen «hot spots» Urbane und rurale Gebiete betroffen Entdeckt 2013 in der Yangtse Region Bis 2017 > 1500 Fälle (37% verstarben) Symptome einer viralen Pneumonie resp. eines grippalen Infekts Komplikationen: Acute respiratory distress syndrome (ARDS) Risikogruppe für schweren Verlauf: Ältere und comorbide Patienten Bisher 5 Epidemiewellen (2013-2017) 9
Epicurve der Epidemiewellen (2013-2017) 10
Um welche «Grippe» handelt es sich hier? H5N7 https://thumbs.dreamstime.com/z/red-darts-world-map-old-56479431.jpg H7N9 H1N1 Ich kapituliere! 11
Vogelgrippe H7N9 12
Steckbrief Avian Influenza A(H7N9) Erreger: Influenza Virus (Subtyp A) Wirte: Vögel und Menschen Symptome: Asymptomatisch bis hin zu schwersten Verläufen mit Ausbildung eines ARDS Transmission: 1. Kontakt mit infiziertem Geflügel oder kontaminierter Umgebung (Markt, Ställe, Zuchtfarmen) 2. Mensch-zu-Mensch Übertragungen (nicht im Vordergrund, niedrige Pathogenität) Genetische Evolution: 13
Problem 1: grosse Populationsdichte, Tier und Mensch auf engstem Raum 14
Problem 2: Zugvögel Vektoren der anderen Art 15
Massnahmen zur Infektionseindämmung und Prävention Lokale Massnahmen Massenschlachtungen von (potentiell) infiziertem Geflügel Umgebungs-Desinfektion bei (potentiell) infiziertem Geflügel Surveillance-Programme in den Provinzen Impfung von Geflügel mit Influenza A(H5) und A(H7) bivalentem Impfstoff Händehygiene (Waschen mit Seife und Wasser) bei/nach: Essenszubereitung Toilettengängen Patientenkontakt (zu Hause und im Spitalsetting) Bei respiratorischen Symptomen, Tragen einer chirurgischen Maske Empfehlungen für Reisende Direkten Kontakt mit Geflügel, Geflügelbrutstätten, Märkten vermeiden Kein Verzehr von kranken Tieren Grippeimpfung (mögliche partielle Mitabdeckung) 16
Wie hoch ist das Risiko einer H7N9 Epidemie in der CH? 99% https://thumbs.dreamstime.com/z/red-darts-world-map-old-56479431.jpg 53% 17.5% Vernachlässigbar 17
WHO Risk Assessment der aktuellen Avian Influenza A(H7N9) Situation Bei Reiserückkehrern aus China mit passenden Symptomen daran denken! Inkubationszeit 1-5 Tage 18
2. Stopp: Amerika Brasilien 19
Lokalisation und Fakten des amerikanischen «hot spots» Endemisch im ruralen Brasilien Seit 01/2017 Ausbreitung auch in die Grossstädte an der Küste Aktuell auch Fälle in Peru, Kolumbien, Bolivien, Ecuador, Surinam und Franz. Guayana Dezember 2016 bis September 2017: 777 bestätigte Fälle, davon 34% verstorben Areas at risk Symptome eines grippalen Infekts mit Kopf- und Muskelschmerzen Komplikation: Hämorrhagischer Schock 20
Um welche Infektion geht es sich hier? Zika https://thumbs.dreamstime.com/z/red-darts-world-map-old-56479431.jpg Chagas Gelbfieber Leishmaniose 21
Gelbfieber 22
Steckbrief Gelbfieber Erreger: Yellow Fever Virus (YFV, Flavivirus) Wirte: Affen, Menschen Symptome: Meist asymptomatisch oder milde grippale Symptome. In 15% nach initialer Remissionsphase Progredienz zu schwersten Verläufen mit hämorrhagischem Schock und Organversagen. Transmission: 1. Moskitostiche (vor allem Aedes und Haemagogus Mücken) 2. Mensch-zu-Mensch und Affen-zu-Mensch Übertragungen Transmissionszyklen: Inkubationszeit 3-6 Tage https://www.cdc.gov/yellowfever/transmission/index.html 23
Problem 1: Wandel des touristischen Verhaltens von Ressortferien 24
zu «Abenteuerurlaub» in den Favelas und abseits der Touristenpfade 25
Problem 2: Februar/März Carnival in Rio de Janeiro Grosse Menschenansammlungen in der Mücken-Hochsaison Risiko für Mensch-zu-Mensch und Mücke-zu-Mensch Übertragung erhöht 26
Impfempfehlungen für Reisende in Gelbfieber-Endemiegebiete Endemiegebiete ohne Impfvorschrift Endemiegebiete mit Impfvorschrift https://wwwnc.cdc.gov/travel/notices/alert/yellow-fever-brazil Bundesamt für Gesundheit (BAG) Gelbfieberimpfung mindestens 10 Tage vor Reiseantritt! Impfbüchlein mitnehmen auf die Reise! 27
3. Stopp: Afrika Madagaskar 28
Lokalisation und Fakten des afrikanischen «hot spots» https://www.sfcg.org/wp-content/uploads/2015/05/landscape_madagascar_04-e1430928350229.jpg www.cdc.gov Beginn im abgelegenen ruralen Teil von Madagaskar Erster bestätigter (Todes-) Fall in Toamasina Ausbreitung auch in städtische Gebiete, inklusive Antananarivo http://www.doitinafrica.com/images/madagascar/madagascar-rural-typical-bsp-2381757-500x333.jpg Symptome: Asymptomatisch bis hin zu schweren Pneumonien mit tödlichem Ausgang 29
Von welcher Infektion ist hier die Rede? Malaria https://thumbs.dreamstime.com/z/red-darts-world-map-old-56479431.jpg Dengue Pest Trypanosomiasis 30
Pest 31
Steckbrief Pest Erreger: Yersinia pestis Wirte: Nagetiere, Menschen Symptome: Milde grippale Symptome. Lymphadenitis mit Beulenausbildung. Pneumonie mit Hämoptoe. Transmission: 1. Flohbisse 2. Mensch-zu-Mensch Übertragungen Manifestationsformen: Inkubationszeit: 1-7 Tage http://www.who.int/mediacentre/infographic/plague/plague-october-2017.pdf?ua=1 32
Epicurve des aktuellen Outbreaks Zwischen August und November 2017 2348 bestätigte Fälle, davon 202 (8.6%) verstorben! > 7300 potentielle Kontakte wurden medikamentös behandelt 33
Massnahmen zur Infektionseindämmung und Prävention Lokale Massnahmen Quellensuche (grosse Ansammlungen an toten Kleinnagern als Hinweis) Desinfektion von mutmasslicher Übertragungsumgebung Surveillance-Programm in den Städten und Provinzen Aufklärung der Bevölkerung und Ärzte bezüglich Übertragungsrisiko und Symptomen Aufklärung der Bevölkerung bezüglich sicherer Beerdigungsverfahren Sofortige Isolation von Verdachtsfällen und Therapiebeginn Empfehlungen für Reisende Schutz vor Flohbissen (Repellentien)! Vermeiden von Kontakt mit kranken Menschen und deren Körperflüssigkeiten Vermeiden von Umgebungen, in denen Fälle von Lungenpest aufgetreten sind 34
4. Stopp: Europa Italien 35
Lokalisation und Fakten des europäischen «hot spots» Betroffene Regionen: Lazio und Kalabrien Erster bestätigter Fall Anfang August 2017 in Lazio Insgesamt fast 300 Fälle in Europa Zwischenzeitlich Fälle in Südfrankreich und Deutschland, die in Verbindung zu diesem «hot spot» stehen Erreger wurde 1953 in Tansania erstbeschrieben Symptome: Asymptomatisch bis hin zu Status febrilis mit starken Gelenk-, Knochen- und Muskelschmerzen https://ecdc.europa.eu/sites/portal/files/documents/rra-chikungunya-italy-update-9-oct-2017.pdf 36
Welche Infektion ist uns näher als uns lieb ist? Malaria https://thumbs.dreamstime.com/z/red-darts-world-map-old-56479431.jpg Dengue Chikungunya Alle drei zusammen 37
Chikungunya 38
Steckbrief Chikungunya Erreger: Chikungunya Virus (CHIKV, Togavirus) Wirte: Menschen, Affen, Nagetiere, Vögel Symptome: Fieber, Exanthem, Muskel- und Gelenkschmerzen («gebeugter Mann»), Kopfschmerzen Transmission: 1. Moskitostiche (Aedes aegypti und Aedes albopictus) 2. Vertikal, Blutprodukte, Transplantation Transmissionszyklen: Inkubationszeit 1-12 Tage 39 http://sitn.hms.harvard.edu/flash/special-edition-on-infectious-disease/2014/chikungunya-virus-on-the-move
Massnahmen zur Infektionseindämmung und Prävention Lokale Massnahmen Vektorkontrollmassnahmen in beiden betroffenen Regionen (Ausrottung der Brutstätten) Aufklärung der Bevölkerung über Transmission und Symptomatik Testung der Blutkonserven in den betroffenen Regionen Erstellung von Screening- und Therapieguidelines für das lokale Medizinalpersonal Empfehlungen für Reisende Mückenschutz! Besonders gefährdete Personengruppen: > 65-Jährige 3. Schwangerschafts-Trimenon Comorbiditäten (Herzinsuffizienz, Diabetes, Niereninsuffizienz) Lange Aufenthaltszeit im betroffenen Gebiet Outdoor-Sportler und Camper 40
Vielen Dank für die Aufmerksamkeit! www.ebpi.uzh.ch www.safetravel.ch www.swisstph.ch www.bag.admin.ch alexia.anagnostopoulos@usz.ch / jan.fehr@usz.ch