Diplomarbeit zum diplomierten Experten Anästhesiepflege NDS HF Awareness tägliche Herausforderung in der Anästhesiepflege Alexander Hunziker Tellstrasse 22, 3014 Bern alexander.hunziker@postmail.ch August 2011 Mentor: Daniel Hochuli Solothurner Spitäler AG Standort Olten Kurs 2009-2011!
Inhaltsverzeichnis 1. Einleitung 1.1 Motivation Seite 1 1.2 Ziele Seite 1 1.3 Fragestellung Seite 2 1.4 Methoden Seite 2 1.5 Abgrenzung Seite 2 2. Hauptteil 2.1 Fallbeispiel Seite 3 2.2 Was ist Anästhesie? Seite 3 2.3 Awareness Seite 4 Awareness Stadien Seite 5 Epidemiologie Seite 5 Risikogruppen Seite 6 Patientenbedürfnisse Seite 7 Technische Fehlfunktionen Seite 7 Muskelrelaxantien Seite 7 2.4 Wahrnehmung und Folgen für den Patienten Seite 8 2.5 Überwachung der Anästhesietiefe Seite 9 2.5.1 Die klinische Überwachung des anästhesierten Patienten Seite 10 Atmung Seite 11 Arterieller Blutdruck Seite 11 Herzfrequenz Seite 12 Herzrhythmus Seite 12 Augen Seite 12 Bewegung Seite 13 Schwitzen Seite 13 Der PRST Score Seite 13 Fazit zur klinischen Überwachung Seit 14 2.5.2 Die apparative Anästhesietiefeüberwachung Seite 14 BIS Monitoring Seite 14 Andere apparative Verfahren der Anästhesietiefeüberwachung Seite 15 2.6 Empfehlungen zur Anästhesieführung und Überwachung Seite 15
2.7 Awareness und jetzt? Seite 16 3. Schlussteil 3.1 Zusammenfassung Seite 18 3.2 Fazit zu den Zielen und der Fragestellung Seite 18 3.3 Persönliches Fazit und Ausblick Seite 19 3.4 Dank Seite 20 4. Anhang 4.1 Literaturverzeichnis Fachbücher Fachzeitschriften Studienabschlussarbeiten Internetquellen Abbildungsverzeichnis 4.2 Checkliste Awareness 4.3 Selbständigkeitserklärung
1. Einleitung 1.1 Motivation Als ich 2009 mein Nachdiplomstudium für Anästhesie HF an der Universität Basel begonnen habe, war mir noch nicht klar, wie zentral das Thema Awareness für mich sein würde. Schon in den ersten Stunden unseres Nachdiplomstudiums setzten wir uns mit dem Thema Bewusstsein, Bewusstseinsausschaltung und Schmerzfreiheit auseinander. Dieses Thema interessiert mich besonders, weil es meine tägliche Praxis ist. Im Zusammenhang mit Awareness beschäftigten mich unter anderem folgende Fragen: Wie kann ich das Thema in der täglichen Praxis bewusster machen? Schläft der Patient 1? Hat er wirklich keine Schmerzen? Auch wollten immer wieder Patienten, Angehörige und Bekannte wissen, was Anästhesie eigentlich ist und ob man während einer Operation wach sein könne. Kürzlich ereignete sich ein besonderer Fall in meinem Bekanntenkreis, der mich dazu bewog, etwas genauer hinzusehen und dieses Thema in meiner Diplomarbeit aufzugreifen. Awareness tägliche Herausforderung in der Anästhesiepflege ist das Ergebnis dieser intensiven Auseinandersetzung. 1.2 Ziele Ziele dieser Arbeit:! Bewusstsein der Anästhesiepflege für das Thema Awareness fördern! theoretische Grundlagen zum Thema Awareness erörtern! Möglichkeiten und Grenzen der klinischen und apparativen Überwachung aufzeigen! neuste Erkenntnisse aus Studien aufzeigen! Empfehlungen für die tägliche Praxis formulieren 1 Männliche und weibliche Form gleichberechtigt! 1!
1.3 Fragestellung Aus den oben genannten Zielen ergeben sich folgende Fragen: " Wie kann ich, als Anästhesiepflegepersonal, aktiv bei der Prävention von Awareness mithelfen? " Welche Möglichkeiten stehen zur Verfügung, eine Awareness zu erkennen und zu vermeiden? " Was kann unternommen werden, wenn Awareness trotzdem auftritt? 1.4 Methoden Um die oben genannten Fragen beantworten zu können, wurden Fachliteratur und aktuelle Studien herbeigezogen und als Ergänzung wurde ein Interview mit einer betroffenen Person aus dem Bekanntenkreis durchgeführt. Die Interviewpartnerin des Fallbeispiels hat mir dazu mündlich ihr Einverständnis unter Wahrung der Anonymität gegeben. Für die Internetrecherche wurden die Suchmaschinen Google und Google Scholar verwendet. Schlüsselwörter waren: Awareness, Awareness during anesthesia und Wachheit während der Anästhesie. 1.5 Abgrenzung Da das Thema sehr umfassend und facettenreich ist, wird auf das Thema Bispektraler Index (BIS) nur am Rande eingegangen. Die Themen BIS und EEG (Elektro Enzephalo Gramm) werden nur als apparative Möglichkeiten beschrieben, sowie deren Vor- und Nachteile genannt. Der Fokus liegt bei Erwachsenen ab 18 Jahren beider Geschlechter, wobei zu erwähnen ist, dass die Inzidenz für eine Awareness bei Kindern, laut Jöhr (2006), deutlich höher sein kann als beim Erwachsenen. Die biochemischen Vorgänge zur Bewusstseinsausschaltung werden nicht im Detail erörtert. Das Thema klinische Überwachung wird im Zusammenhang mit den Inhalationsanästhetika erläutert.! 2!
2. Hauptteil 2.1 Fallbeispiel Wie in der Einleitung erwähnt, hat sich ein Ereignis aus meinem Bekanntenkreis ereignet, das die Problematik des Themas beispielhaft beschreibt. Der folgende Interviewausschnitt soll als Fallbeispiel kennzeichnend sein: Notfallmässig wurde bei mir ein Kaiserschnitt durchgeführt. Nach Gabe der Anästhesie spürte ich, wie mir ein Tubus in den Hals geschoben wurde und ich lange Zeit das Gefühl hatte, zu ersticken, mich aber überhaupt nicht bemerkbar machen konnte. Dann spürte ich, wie mein Bauch aufgeschnitten wurde und ich hörte, wie jemand sagte: Es ist ein Junge. Danach schlief ich ein. Die Anästhesie wurde sehr niedrig dosiert. Da ich dies nicht wusste, dachte ich, es wäre etwas schiefgelaufen und ich fühlte eine extreme Panik und Angst, dass ich nicht mehr aufwachen würde. Um solche schrecklichen Erlebnisse zu verhindern, bedarf es einer adäquaten Anästhesie. Dies bedeutet, dass in jedem Fall eine vollständige Bewusstseinsausschaltung und Schmerzfreiheit vorliegen muss. 2.2 Was ist Anästhesie? In dieser Arbeit wird Anästhesie folgendermaßen definiert: Mit Anästhesie (altgr.,ohne und aisthesis,wahrnehmung, Empfindung) werden gleichermaßen der hervorgerufene Zustand der Empfindungslosigkeit zum Zweck einer operativen oder diagnostischen Maßnahme bezeichnet als auch die medizinischen Verfahren, um diesen herbeizuführen (http://de.wikipedia.org/wiki/anästhesie [Zugriff, 02.2011]).! 3!
Um den Zustand der Allgemeinanästhesie herzustellen, bedarf es, nach Larsen (2006), verschiedener Komponenten: - Ausschaltung des Bewusstseins und Amnesie, erreichbar durch intravenöse Anästhetika und / oder Inhalationsanästhetika - Analgesie, hervorgerufen durch wirkstarke Analgetika, wie Opioide - Ausschaltung oder Abschwächung somatischer, viszerosomatischer und autonomer physiologischer Reaktionen auf schädliche Reize, erreichbar durch hohe Konzentrationen von intravenösen Anästhetika oder Inhalationsanästhetika - Muskelrelaxierung, hervorgerufen durch Muskelrelaxantien. Anästhesie bedeutet also, die Wahrnehmung und das Schmerzempfinden des Patienten über einen definierten Zeitraum auszuschalten, um Operationen oder schmerzhafte Interventionen patientengerecht zu ermöglichen. Diese Definition bezieht sich nur auf die Allgemeinanästhesie, denn bei der Regionalanästhesie ist der Patient wach, da nur eine regionale Schmerzausschaltung vorgenommen wird. Eine Aussage über die Tiefe der Anästhesie ist jedoch in der Literatur nicht beschrieben, schreibt Larsen (2006, S. 3). Ist also eine dieser oben genannten Komponenten nicht ausreichend dosiert, kann es, wie im Fallbeispiel erwähnt, zur einer Awareness kommen. 2.3 Awareness In der Übersichtsarbeit von Bischoff & Rundshagen (2011) wird Awareness als unerwünschte Wachheit während der Anästhesie definiert. Außerdem ist eine Erinnerung an diese Ereignisse (Recall) zu beobachten. Es gibt verschiedenste Definitionen von Awareness. Im Folgenden wird versucht, Awareness in eigenen Worten für die Anästhesiepflege zu erklären: Die unerwünschte Wachheit während einer Allgemeinanästhesie wird als Awareness bezeichnet. Die schlimmste Form dabei beinhaltet Erinnerungen an Narkoseeinleitung und Operation, Schmerzempfinden und die Hilflosigkeit. Eine wichtige Rolle spielt die Erinnerung an diese Ereignisse.! 4!
Im Fallbeispiel kann sich die Patientin noch explizit an die intraoperativen Ereignisse erinnern, was im späteren Verlauf zu einem schweren psychologischen Trauma führte. Awareness Stadien Schraag & Schneider (2006) schreiben in ihrem Kapitel 19, dass Jones und Konieczko 1986 die Awareness Stadien erstmals genauer definierten (S.225). Die Einteilung erfolgt nach folgenden Stadien und kann als Instrument zur Beurteilung für die Schwere der Awareness herangezogen werden, wobei die Übergänge fließend sind und nicht klar abgegrenzt werden können. 1. Keine Wachheit 2. Wachheit ohne Erinnerung 3. Wachheit mit unbewusster Erinnerung 4. Wachheit mit bewusster Erinnerung Epidemiologie Bischoff & Rundshagen (2011) gehen davon aus, dass ein bis zwei Fälle pro 1000 (0,1 bis 0,2 %) aller Allgemeinanästhesien mit einer Awareness einhergehen. Laut ihrer Studie besteht jedoch die Möglichkeit einer hohen Dunkelziffer, weil nicht alle Patienten auf Wachheitsphänomene untersucht werden. Eine in ihrer Arbeit veröffentlichten Tabelle gibt einen Überblick über die Häufigkeit von Awareness in verschieden Studien im Zeitraum von 2000-2009, wobei die Untersuchungs- und Monitorkriterien nicht immer übereinstimmen und die Fallzahlen zum Teil variieren.! 5!
Abbildung 1: Häufigkeit (%) von Wachheit (Awareness) mit expliziter Erinnerung (Recall) (Bischoff & Rundshagen, 2011, S. 4). Risikogruppen Es ist davon auszugehen, dass bei allen Patienten, die sich einer Operation mit Anästhesie unterziehen, grundsätzlich eine Awareness möglich ist. Es konnten jedoch Patientengruppen, die für eine Awareness besonders gefährdet sind, festgestellt werden (Bischoff & Rundshagen, 2011; Lippuner, 2003). Zu dieser Risikogruppe gehören, wie in meinem Fallbeispiel, Patientinnen in der Geburtshilfe, Sectio Stufe 3, herzchirurgische Patienten und polytraumatisierte Patienten. Bei einem Polytrauma wurde sogar bis zu 43% Awareness beobachtet. Meiner Meinung nach haben die Risikogruppen alle eine Gemeinsamkeit: überall wird eine Allgemeinanästhesie benötigt, dennoch ist die Herz-Kreislauf-Belastung durch eine Anästhesie für diese Risikopatient zu groß. Die Kreislaufbelastungen einer balancierten oder volatilen Anästhesie können für Patientinnen der Sectio Stufe 3 und evtl. auch für das ungeborene Kind schädlich sein. Als weitere Risikogruppe könnten auch Patienten mit Adipositas, alte Patienten und auch Schädel-Hirn Verletzte in Frage kommen. Bei diesen Patienten kann die Wirkung der Anästhetika wegen der ungenauen Bioverfügbarkeit und der eventuellen Hirnschädigung nicht immer genau vorhergesagt werden.! 6!
Patientenbedürfnisse Bei der Patientin aus dem Fallbeispiel (Sectio Stufe 3) wurde wegen der möglichen Plazentagängigkeit und der daraus resultierenden unerwünschten Wirkung auf das Kind die geringst mögliche Anästhetikamenge gewählt, was jedoch ein erhöhtes Awarenessrisiko bedeutet. Nicht nur die Merkmale der genannten Risikogruppen können eine Awareness begünstigen, sondern auch extreme Patientenbedürfnisse, wie zum Beispiel Menschen mit Aethyl-, Benzodiazepin- und Opiatabusus. Angst, so wie eine erschwerte Atemwegssicherung und eine Awareness-Anamnese können das Auftreten einer Awareness, wie dies Bischoff & Rundshagen (2011) feststellen, ebenfalls begünstigen. Ebenfalls zeigt meine tägliche Praxis der letzten 1,5 Jahre in der Anästhesie auch die oben genannten Phänomene und einen deutlichen Mehrbedarf an Anästhetika bei diesen Personengruppen. Technische Fehlfunktionen Überall dort wo die Anästhesie mit dem Menschen in Kontakt kommt, kann es auch zu Fehlfunktionen der angewendeten Materialien kommen. Narkosegeräte, Spritzenpumpen und die Venenverweilkanüle können bei einer Fehlfunktion ebenfalls zu einer Awareness führen. Hier ist eine der Hauptaufgaben der Anästhesiepflege, die Funktionsprüfung des Anästhesiematerials und das Sichern der Zugänge, um eine Awareness zu verhindern. Muskelrelaxantien In den meisten Fällen der Anästhesie ist es nötig, die Patienten zu relaxieren, sei es, um optimale Intubationsbedingungen zu erreichen, oder dem Operateur die Operationsbedingungen zu erleichtern. Bei der Verwendung eines Relaxans muss sich die Anästhesiepflege immer bewusst sein, dass der Patient sich nicht bemerkbar machen kann und die klinische Überwachung dadurch fast unmöglich wird. Bei einer Verabreichung von Muskelrelaxantien ist eine Awareness nie auszuschließen, weil sich der Patient nicht bewegen oder die Augen öffnen kann, aber trotzdem wach sein kann, wie dies auch im Fallbeispiel aufgezeigt wurde. Durch Muskelrelaxantien kann das Awareness Risiko laut Bischoff & Rundshagen (2011) fast doppelt so hoch eingestuft werden. Dazu schreiben Daunderer & Schwender (2004): Die Anwendung von Muskelrelaxantien sollte auf das unbedingte Minimum reduziert werden. Eine! 7!
Muskelrelaxation vor Bewussteinsausschaltung (z.b. Spritzenverwechslung) muss sicher ausgeschlossen werden. Die Bewusstseinsausschaltung muss so lange aufrechterhalten bleiben, wie es der Eingriff erfordert oder noch Hinweise für eine Muskelrelaxation bestehen. In Zweifelsfällen ist eine Relaxometrie obligatorisch (S. 587). Werden diese Kriterien sorgfältig beachtet, kann meiner Meinung nach eine Awareness zum größten Teil verhindert werden. 2.4 Wahrnehmung und Folgen für den Patienten Die explizite Wahrnehmung über akustische und sensorische Reize waren die Auslöser für die Folgen, an denen die Patientin aus dem Fallbeispiel bis heute leidet. Die folgende Tabelle gibt einen Überblick über mögliche intraoperative Wahrnehmungen und deren Häufigkeit: Abbildung 2: Prävalenz von intraoperativen Wahrnehmungen und deren Häufigkeit (Bischoff & Rundshagen, 2011, S. 4). Aus dieser Tabelle, wie auch im Fallbeispiel, wird ersichtlich, dass ein sehr hoher Prozentsatz intraoperativer Ereignisse über die akustische Wahrnehmung vom Patienten registriert und verarbeitet wird. Auffällig ist auch die Angst, die die Patientin äußert oder hat. In unserem Beispiel war die Plegie ein weiterer Faktor, durch die Awareness verstärkt wurde. Bischoff & Rundshagen (2011) beschreiben den Verlauf vom Stadium folgenlos bis zu posttraumatischen Belastungsstörungen der Patienten. Die im Fallbeispiel zitierte Person hat bis heute, ein Jahr nach dem Ereignis, noch Schlafstörungen und Angstzustände.! 8!
Wenn sie ein Spital sieht oder eine Ambulanz hört, bekommt sie Schweißausbrüche und Herzrasen. Patienten mit einer Awareness benötigen deshalb über Jahre psychologische Hilfe, stellen Bischoff & Rundshagen (2011) in ihrer Arbeit fest. Die folgende Tabelle zeigt systematisch, welche Symptome bei einer posttraumatischen Belastungsstörung auftreten können. So werden sie auch bei unserer Patientin im Fallbeispiel beschrieben. Abbildung 3: Schlüsselsymptome einer posttraumatischen Belastungsstörung (Bischoff & Rundshagen, 2011, S. 3). Diese oben beschriebenen theoretischen Grundlagen sollte jede Anästhesiepflegeperson unbedingt wissen und sich auch immer wieder bei der täglichen Arbeit bewusst machen. Nur so kann das Bewusstsein der Anästhesiepflege für das Thema Awareness gewährleistet werden, was zudem ein Ziel dieser Arbeit ist. Ein Faktor, der immer wieder diskutiert wird, ist die Vigilanz des Anästhesisten. Bischoff & Rundshagen (2011), nennen als mögliche Ursache für Awareness die Nachtarbeit der Anästhesisten. Die aus einer Übermüdung resultierenden Unaufmerksamkeiten können eine Ursache für eine Awareness sein. 2.5 Überwachung der Anästhesietiefe Welche Möglichkeiten stehen der Anästhesiepflege zur Überwachung der Anästhesietiefe in der Praxis zur Verfügung? Welche Kombinationen der Überwachung sind in der Praxis vorhanden und sinnvoll? Um die Möglichkeiten und Grenzen dieser Überwachung in dieser Arbeit darzustellen, muss vorerst zwischen klinischen und! 9!
apparativen Möglichkeiten unterschieden werden. Jedoch muss in der täglichen Praxis die klinische und apparative Überwachung gleichzeitig erfolgen. Nur so kann eine Awareness erkannt und frühzeitig verhindert werden. Dies setzt meist jahrelange Erfahrung und immer wieder gezielte Schulungen des Bewusstseins in der Thematik Awareness voraus. Im Folgenden wird auf die klinische Überwachung näher eingegangen. Unter 2.5.2 folgen die Ausführungen zur apparativen Überwachung. 2.5.1 Die klinische Überwachung des anästhesierten Patienten Im Artikel von Burghardt & Theilen (2008) wird beschrieben, dass seit Beginn der Anästhesie die Gelehrten versuchten, Zeichen zu erkennen, um die Anästhesietiefe zu beurteilen. Das wohl berühmteste Schema zur Einteilung der Anästhesietiefe ist das von Guedel aus dem Jahre 1920 (http://de.wikipedia.org/wiki/arthur_ernest_guedel, [Zugriff, 02.2011]). Abbildung 4: Guedelschema (http://de.wikipedia.org/wiki/arthur_ernest_guedel, [Zugriff, 02.2011]) Guedel hat sich dabei auf die Monoanästhesie mit Äther beschränkt. Dieses Schema verlor zunehmend an Bedeutung, weil im Verlauf des 19. und 20. Jahrhunderts die Forschung in der Anästhesie andere Substanzen hervorgebracht hat. So wurden z.b.! 10!
Gas und Opiate kombiniert. Diese Substanzen bewirken unterschiedliche Veränderungen des Bewusstseins und des Herz-Kreislauf-Systems. Die Muskelrelaxantien haben die Beurteilung von spontanen Bewegungen und Abwehrreaktionen unmöglich gemacht, so dass uns heute einige wenige klinische Parameter zur Verfügung stehen. Diese sind teilweise subjektiv und inakkurat. In diesem Kapitel werden die klinischen Parameter und mögliche Fehlerquellen aus der Praxis und aus eigenen Erfahrungen genannt. Nach Larsen (2006) sind dies allgemein gültige und einfach zu erfassende klinische Zeichen zur Überwachung der Narkosetiefe in der Praxis. Atmung Larsen (2006) beschreibt, dass alle volatilen Anästhetika die Effektivität der Atemfunktion reduzieren, wobei jedoch die Dämpfung des Atemzentrums vom jeweiligen Anästhetikum und der minimalen alveolären Konzentration (MAC) und des Metabolismus vom Patienten abhängt. Eine Atemdepression kann durch Opiate und im schlimmsten Fall durch eine Monogabe von Muskelrelaxantien hervorgerufen werden. Die Patientin in unserem Fallbeispiel hatte keine Spontanatmung, weil diese mit einem Muskelrelaxans ausgeschaltet wurde. Wach war sie trotzdem. Die maschinelle Beatmung des anästhesierten Patienten erschwert eine adäquate Aussage zur Anästhesietiefe in Abhängigkeit zur Atmung, wobei in der Praxis ein Ansteigen des Beatmungsdrucks einen Hinweis auf eine ineffiziente Anästhesie geben kann. Trotzdem muss festgestellt werden, dass dieser Parameter keine sichere Beurteilung zulässt. Es ist nicht sicher, ob ein Patient wirklich anästhesiert und schmerzfrei ist. Arterieller Blutdruck Der arterielle Blutdruck gilt, nebst der Spontanatmung, bei Inhalationsanästhesien als wichtiger Parameter für die Wirkung der Anästhetika und die Tiefe einer Anästhesie. Blutdruckabfall ist das Zeichen zunehmender Anästhesietiefe bei der Inhalationsanästhesie (Larsen, 2006, S. 679). Der Abfall des arteriellen Blutdrucks muss aber auch im Kontext zu bestehenden Vorerkrankungen und dem Einsatz anderer blutdrucksenkender Medikamente und Opiate gesehen werden. In der klinischen Praxis ist aber eventuell ein Blutdruckabfall bei der Einleitung von Allgemeinanästhesien zu beobachten, wenn ein volatiles Anästhetikum benutzt wird. Es wird davon ausgegangen, dass der Patient ausreichend anästhesiert ist. Jedoch kann ein niedri-! 11!
ger Blutdruck intraoperativ ein Zeichen von Volumenmangel sein, so dass äußerste Vorsicht geboten ist, den Blutdruck als alleiniges Kriterium für die Anästhesietiefe zu betrachten. Weiterhin beschreibt Larsen (2006) chirurgische Stimuli, die beim Beenden einen erneuten Blutdruckabfall zur Folge haben, so dass eine Beurteilung der Anästhesietiefe ebenfalls erschwert wird. Klinisch muss beachtet werden, dass zwischen Anästhesietiefe und Blutdruckabfall bei der balancierten Anästhesie keine so enge Beziehung besteht. Kommt es bei einer Anästhesie zu einem Blutdruckanstieg, so geht Larsen (2006) von einer ungenügenden Anästhesietiefe aus. Die tägliche Praxis zeigt, dass bei einem gesunden Patienten zeitgleich oft die Herzfrequenz ansteigt. Der Patient hat eine ungenügende Anästhesietiefe und es werden meist die Narkosegaskonzentration erhöht und ein Opiat intravenös (i.v.) verabreicht. Herzfrequenz Die Herzfrequenz wird durch die einzelnen Anästhetika in unterschiedlicher Weise beeinflusst, daneben noch durch zahlreiche andere Faktoren wie Hypoxie, Hyperkapnie, Stimulation des Nervus vagus, Muskelrelaxantien, Herz-Kreislauf- Erkrankungen, Beta-Blocker, Kalziumantagonisten usw. Insgesamt ist daher die Herzfrequenz häufig ein relativ unzuverlässiges Zeichen um die Narkosetiefe einzuschätzen (Larsen, 2006, S. 680). Durch verschiedenste Medikamente, wie z.b. Beta Blocker, könnten zum Beispiel Tachykardien verschleiert werden. So darf auch hier eine Awareness nicht ausgeschlossen werden. Herzrhythmus Gemäß Larsen (2006) können bei allen Patienten, ob gesund oder mit bestehenden Vorerkrankungen, Herzrhythmusstörungen auftreten. Diese Rhythmusstörungen werden dem Inhalationsanästhetika oder anderen Faktoren zugesprochen. Eine ungenügende Anästhesie kann ebenfalls Rhythmusstörungen zur Folge haben. Andere Ursachen sollten hier ebenfalls ausgeschlossen werden z.b. Hypoxämie, Hyperkapnie, ungenügende Anästhesie, Aufregung, Atropin usw. Augen Die Pupillengröße ist abhängig von den verwendeten Substanzen, die zur Anästhesieführung eingesetzt wurden. So kann mit Sicherheit gesagt werden, dass der Einsatz von Opiaten die Pupille Stecknadelkopf klein werden lässt. So erleben wir es in! 12!
der Praxis. Eine weite Pupille kann evtl. auf einen Sauerstoffmangel hinweisen. Auch sind mögliche Operationen an den Augen und der Einsatz von Atropin als mögliche Fehlerquellen anzusehen. Eine Beurteilung der Anästhesietiefe ist aufgrund der Pupillenreaktion allerdings nicht möglich. Die Lichtreaktion der Pupille ist zudem bei einer reinen Opiatgabe verzögert. Bei der Ein- und Ausleitung einer Anästhesie können sich die Pupillen in verschiedenen Richtungen bewegen. Ist aber eine ausreichende Anästhesie erlangt, so stehen die Pupillen zentriert. Larsen (2006) geht davon aus, dass der Lidreflex bei ausreichender Anästhesie erlischt. Ein Blinzeln oder Tränenfluss bei einem anästhesierten Patienten bedeuten, dass die Anästhesietiefe nicht ausreichend ist. In diesem Fall kann davon ausgegangen werden, dass evtl. eine Awareness vorliegt. Bewegung Die meisten Inhalationsanästhetika führen dosisabhängig zu einer Erschlaffung der Muskulatur; die Wirkung von Muskelrelaxantien wird potenziert (Larsen, 2006, S. 680). Larsen (2006) weißt zudem darauf hin, dass wegen der Gefahr der Thoraxrigidität Muskelrelaxantien eingesetzt werden müssen, was in der Praxis die Beurteilung der Spontanbewegungen des Patienten fast unmöglich macht. Hier wäre eine Awareness auch möglich. Schwitzen Schwitzen kann ebenfalls ein Zeichen einer unzureichenden Anästhesietiefe sein. Laut Larsen (2006) können aber auch andere Faktoren eine Rolle spielen, zum Beispiel Hyperkapnie, Hypoxie oder Fieber. Eine Beurteilung des Schwitzens kann bei therapeutischer Hypothermie, wie dies bei herzchirurgischen oder neurochirurgischen Operationen üblich ist, erschwert sein. Somit kann auch hier die Awareness nicht sicher ausgeschlossen werden. Der PRST Score Um diese vegetativen Parameter zu klassifizieren und um eine Aussage über den Wachheitszustand des Patienten anhand vegetativer Zeichen zu machen, verwendenden Daunderer & Schwender (2006) den PRST Score nach Evans. Es werden Punkte für vegetative Zeichen verteilt. P = pressure steht hier für den Blutdruck,! 13!
R = heart rate (Herzfrequenz), S = sweating (Schwitzen) T = tear production (Tränenfluss). Zu jedem Kriterium gibt es maximal 2 Punkte. Wenn eine Punktzahl über 2 erreicht wird, dann muss damit gerechnet werden, dass die Anästhesietiefe nicht effektiv genug ist. Jedoch muss eingeräumt werden, dass dieser Score mit den modernen Anästhesieverfahren schon wieder an Bedeutung verloren hat. Fazit zur klinischen Überwachung Eine Überwachung des anästhesierten Patienten nach den beschriebenen klinischen Kriterien ist unabdingbar, jedoch muss diese immer kritisch hinterfragt werden. Andere Ursachen für die Veränderung von klinischen Parametern, wie zum Beispiel Tachykardie und Hypertonie, dürfen nicht vernachlässigt werden. Auch müssen immer wieder die Konnektionsstellen von Infusionen überprüft werden, besonders wenn dort Anästhetika verabreicht werden. Dies hilft der Anästhesiepflege, eine Awareness frühzeitig zu erkennen und darauf adäquat zu reagieren. 2.5.2 Die apparative Anästhesietiefeüberwachung Larsen (2006) schreibt im Kapitel Überwachung der Narkosetiefe (S.682ff.), dass mit zunehmenden Erkenntnissen der modernen Anästhesie das Gehirn das Zielorgan jeder Anästhesie ist. Um die Anästhesietiefe apparativ zu messen, wurde das Elektroenzephalogramm (EEG) herangezogen. Im folgenden Teil werden Möglichkeiten des Monitorings zur Überwachung der Anästhesietiefe erläutert und Grenzen und Fehlerquellen aufgezeigt. Da über das Thema Bispektraler Index (BIS) bereits eine Diplomarbeit vorliegt (siehe Klimkait, 2009), wird das BIS nur als Möglichkeit der Anästhesietiefenmessung behandelt und nicht auf die Messtechnik eingegangen. BIS Monitoring Aniset, Knitschke & Frietsch (2010)!nennen das BIS als Hilfsmittel zur Verhinderung einer Awareness. Laut Aniset u.a. (2010) wurden Studien an über 2000 Patienten durchgeführt, die ein erhöhtes Awarenessrisiko hatten. So konnte eine Reduktion von 82 % Awareness gezeigt werden. Die tägliche Praxis zeigt, dass ein BIS Monitoring nicht immer eingesetzt wird, wo es eigentlich eingesetzt werden könnte. Eine! 14!
Standard BIS Überwachung bei Sectio Stufe 3 in Intubationsnarkose (ITN) gibt es z.b. nicht. Diese Monitoringmethode hätte in unserem Fallbeispiel evtl. eine Awareness verhindern können. Es gibt beim BIS einige Einflüsse, die beachtet werden müssen, wie es Larsen (2006) beschreibt. Bei einer zerebralen Ischämie kann der BIS abnehmen. Als weitere Einflussfaktoren sind eine Hypothermie und eine Störung durch elektrische Geräte zu berücksichtigen. Artefakte durch Muskelzittern, Rütteln am OP-Tisch oder andere im Operationssaal eingesetzte Geräte dürfen ebenfalls nicht vernachlässigt werden. Somit wäre das BIS auch bei einer kontrollierten Hypothermie, z.b. Herzchirurgie und Neurochirurgie, nur mit Vorsicht einzusetzen. Ob das BIS nun eine Garantie gegen Awareness ist? Es wird immer wieder von Fällen berichtet, die gezeigt haben, dass auch bei einem BIS Wert unter 60 die Gefahr einer Wachheit besteht. Das BIS hat heute in der modernen Anästhesie einen hohen Stellenwert. Die Vorteile sind generell sehr verschieden. Laut Aniset u.a. (2010) ist der Vorteil zur Verhinderung von Awareness mit bis zu 82 % erheblich. Allerdings fehlt meiner Meinung nach die Kontrollgruppe. Wer sich intensiver mit dem Thema BIS- Monitoring beschäftigen möchte, wird empfohlen, die Diplomarbeit von Klimkait (2009) zu lesen. Hier wird auch das genaue Funktionsprinzip des EEG und BIS beschrieben. Andere apparative Verfahren der Anästhesietiefeüberwachung Der Vollständigkeit halber müssen ebenfalls verschiede andere Möglichkeiten genannt werden, die in der täglichen Praxis nur in Zentrums-Spitälern und in der Forschung angewendet werden, weil sie meist technisch sehr aufwändig sind oder nur zu bestimmten Fragstellungen eingesetzt werden. Dies sind z.b. Narcotrend Monitor, die Messung der Kontraktion des unteren Ösophagussphinkters, akustisch evozierte Potentiale, somatosensorisch evozierte Potentiale, visuell evozierte Potentiale und motorisch evozierte Potentiale (Larsen, 2006). 2.6 Empfehlungen zur Anästhesieführung und Überwachung Durch die Aneignung der oben genannten theoretischen Grundlagen und die Kenntnis der Möglichkeiten zur klinischen und apparativen Überwachung, kann die Anästhesiepflege aktiv bei der Prävention von Awareness mithelfen.! 15!
Um eine Awareness zu verhindern, gibt die Schweizerische Stiftung für Patientensicherheit in der Anästhesie im SGAR Flyer von Lippuner (2003) die folgenden einfachen und sinnvollen Empfehlungen, die in der täglichen Praxis gut umgesetzt werden können:! Bei Verdacht auf eine oberflächliche Anästhesie: mit dem Patienten sprechen, reagiert er/ sie?! Genügend hohe Anästhetikadosen verwenden, insbesondere zur Induktion und die kontinuierliche Verabreichung von volatilen Anästhestika oder intravenösen Anästhetika.! Verdampfer und Pumpen während der Anästhesie regelmäßig kontrollieren.! Die Anästhesiepflege muss immer aufmerksam sein. Nicht nur die Narkoseführung, auch die klinische und apparative Überwachung muss lückenlos und gewissenhaft erfolgen. Besondere Aufmerksamkeit sollten nicht nur Monitore und Geräte haben, sondern auch der Patient. Bei der Verabreichung von Muskelrelaxantien ist unbedingt darauf zu achten, dass der Patient sich nicht mitteilen kann, und somit eine Awareness möglich ist. Die Schweizerische Gesellschaft für Patientensicherheit in der Anästhesie schreibt in ihrem SGAR Flyer der Patient ist selbst sein bester Monitor (Lippuner, 2003). Deshalb sollten die Patienten auch bei lange andauernden Routine-Operationen von der Anästhesiepflege regelmäßig klinisch überwacht werden. Bischoff & Rundshagen (2011) bemerken in ihrem Resümee auch, dass eine Personalschulung, das Ausräumen von Applikationsfehlern, Einhaltung von OP-Ruhebereichen, beziehungsweise akustische Abschirmung und eine Prämedikation mit Benzodiazepinen eine Awareness verringern können. Zum Einsatz von Benzodiazepinen bemerken die Autoren in ihrer Arbeit weiterhin, dass eine fehlende Benzodiazepingabe das Risiko für Wachphänomene signifikant erhöht. 2.7 Awareness und jetzt? Das Fallbeispiel zeigt, dass Awareness existiert. Auch wenn die Forschung in der Anästhesie sich intensiv mit diesem Thema beschäftigt, bleibt die Diagnose schwierig. Um eine Awareness zu erkennen, bedarf es nicht nur der Anamnese in der Prämedikationsvisite, sondern auch eines Nachgespräches, wie es Bischoff & Rundshagen (2011) in ihrer Arbeit herausstellen. Wer nicht nachfragt, hat keine Probleme. Die Autoren zeigen hierzu einen standardisierten Fragen-Komplex modifiziert! 16!
nach Brice auf, wobei der richtige Zeitpunkt für eine solche Befragung nicht eindeutig definiert werden kann. Hier wurde die Befragung im Aufwachraum und an den Folgetagen durchgeführt. Abbildung 5: Standardisiertes Interview modifiziert nach Brice (Bischoff & Rundshagen, 2011, S. 2). Befragung und Gespräch werden von Bischoff & Rundshagen (2011) als sehr wichtig eingestuft. Bei unserem Fallbeispiel wurde das Gespräch seitens des behandelnden Spitals verweigert und die Möglichkeit einer Awareness abgelehnt. Die Stiftung für Patientensicherheit in der Anästhesie gibt in ihrem SGAR Flyer folgende Empfehlungen zum Management einer Awareness (Lippuner, 2003): o Kontrollieren Sie das Narkoseprotokoll o Besprechen Sie das Erlebte mit dem Patienten o Drücken Sie dem Patienten gegenüber Ihr Bedauern aus o Bieten Sie ihm professionelle Hilfe an: Psychiater, Psychologe o Informieren Sie den Chirurgen, das Pflegepersonal und, je nach Situation, den Chef, die Spitalleitung und / oder die Haftpflichtversicherung o Besuchen Sie den Patienten während des Spitalaufenthaltes täglich o Notieren Sie den Verlauf der Gespräche in der Krankengeschichte Durch dieses Management kann eine Awareness nicht rückgängig gemacht, aber mögliche Folgen für den Patienten können gelindert werden. Gute Kommunikation ist somit das Richtige in diesem Fall. Nur so kann sich die Anästhesiepflege gegen evtl. Rechtsansprüche absichern.! 17!
3. Schlussteil 3.1 Zusammenfassung Awareness ist, wo eine Anästhesie benötigt wird, allgegenwärtig. Jedoch gibt es besonders gefährdete Patienten. Überall dort, wo eine nicht zu tiefe Anästhesie benötigt wird, um dem Patienten, oder einem ungeboren Kind, nicht unnötig zu schaden, besteht ein erhöhtes Risiko. Patientinnen mit Sectio Stufe 3 in Intubationsanästhesie sind besonders gefährdet. Das Erleben von intraoperativer Wachheit und deren Folgen sind sehr unterschiedlicher Ausprägung. Posttraumatische Belastungsstörungen, die langjährige psychologische Betreuung bedürfen, sind keine Seltenheit. Um eine Awareness zu erkennen, bedarf es guter klinischer Erfahrung in der Patientenüberwachung und eines gezielten Einsatzes der Anästhesietiefenmessung wie z.b. mittels BIS. Die Anästhesiepflege darf sich hier nicht allein auf die Technik verlassen. Genügend hohe Anästhetika-Dosierungen, sowie die ständige Kontrolle der Anästhesiegeräte, Überwachungsmonitore und Zugänge sind Aufgabe der Anästhesiepflege. Diese Kontrollen werden durch die stetige klinische und apparative Überwachung und das Hinterfragen von Veränderungen erweitert. Wenn ein Verdacht auf Awareness besteht oder es zu einer Awareness gekommen ist, muss unbedingt das Gespräch mit dem Patienten gesucht werden. Nur so können mögliche Folgen für den Patienten gelindert werden. 3.2 Fazit zu den Zielen und der Fragestellung Am Anfang der Arbeit war mir nicht bewusst, wie komplex das ganze Thema sein wird. Ich habe mir sehr hohe Ziele gesetzt und diese auch zu erreichen versucht. So hoffe ich, dass durch das Lesen dieser Arbeit das Thema Awareness in der Anästhesiepflege wieder vermehrt im Fokus steht. Der Umgang und das Bewusstsein muss stets geschult und gefördert werden. In der täglichen Praxis sollte man sich immer wieder die Frage stellen: Schläft der Patient vor mir wirklich? Hat er wirklich auch keine Schmerzen? Um die Theorie zum Thema Überwachung der Anästhesietiefe zu bearbeiten, war mir das Fachbuch von Larsen (2006) eine große Hilfe, aber auch die Literaturübersichtsarbeit von Bischoff & Rundshagen (2011) hat mich bei der Strukturirung des Themas sehr unterstützt und mir wichtige Daten geliefert. Wobei ich aber kritisch anmerken muss, dass sich Larsen (2006) meist nur auf die volatile Anästhesie bei der Überwachung der Anästhesie bezieht. Bei Bischoff & Rundshagen (2011)! 18!
finde ich Ausdrücke wie z.b. leichte Narkose. Dieser Begriff ist meiner Meinung nach nicht präzise genug. Aus ethischen Gründen gibt es verständlicherweise wenig Studien zur Awareness, sondern meist nur Fallberichte und Studien, die mit dem Thema BIS oder den Symptomen und der Therapie nach einer Awareness zusammenhängen. Des Weiteren konnte ich die Möglichkeiten und Grenzen der klinischen und apparativen Überwachung aufzeigen und aktuelle Daten und Fakten in diese Arbeit mit einfließen lassen. Empfehlungen zur Prävention von Awareness konnten gegeben werden, sowie Empfehlungen zum Handeln, wenn Awareness trotzdem passiert. Die Schweizer Stiftung für Patientensicherheit in der Anästhesie hat mit ihrem SGAR Flyer (Lippuner, 2003) in diesem Bereich schon einen großen Schritt in die richtige Richtung gemacht. Diese Empfehlungen sollte jede Anästhesiepflegeperson lesen. Auch lassen sich zur Fragestellung, wie die Anästhesiepflege aktiv bei der Prävention einer Awareness mithelfen kann, aus dieser Diplomarbeit einige wichtige Merksätze formulieren:! Stets die klinische und apparative Überwachung berücksichtigen, um den Patienten in der Anästhesie zu beobachten und zu überwachen! Identität des Patienten prüfen: Name, Grösse, Gewicht, Operation, Allergien.! Richtige Dosierung der Anästhesiemedikamente vornehmen.! Wenn möglich auf Relaxantien verzichten! Genaue Überprüfung der verwendeten Anästhesiegeräte und des Monitoring! Zugänge und Konnektionsstellen immer beobachten! Einsatz des BIS in Verdachtsfällen oder bei Risikopatienten! Bei Verdacht auf Awareness den Patienten ansprechen! Nach der Anästhesie ist vor der Anästhesie, Patienten evtl. im Aufwachraum besuchen und bei ihm erfragen, wie er die Narkose empfunden hat 3.3 Persönliches Fazit und Ausblick Die Komplexität des Themas hat mich sehr beeindruckt. Ich habe versucht, die wichtigsten Fakten herauszufiltern. Zudem habe ich mich intensiv mit der Suche nach Literatur zu diesem Thema befasst. Im deutschsprachigen Raum fehlt es nicht an Literatur, jedoch die Abgrenzung und Eingrenzung des Themas waren für mich nicht immer einfach. Das Bewusstmachen der Thematik im täglichen Arbeitsablauf war für! 19!
mich eine besondere Herausforderung, weil ich stets den Gedanken hatte, ob der Patient wirklich schläft und auch keine Schmerzen hat. Durch diese Arbeit habe ich mehr Sicherheit bekommen. Persönlich hat diese Arbeit mir erneut die Augen geöffnet, um stets wach und ausgeschlafen zu sein, damit unsere Patienten wirklich gut schlafen und keine Schmerzen haben. Während des Schreibens dieser Diplomarbeit kam mir der Gedanke, eine Checkliste zu erstellen. So habe ich eine Checkliste anhand der wichtigsten Punkte dieser Diplomarbeit erstellt und im Anhang beigefügt. Um eine Awareness zu verhindern oder festzustellen, erscheint mir der PRST Score modifiziert nach Evans aus Daunderer & Schwender (2006, S. 85) ein geeignetes Instrument. Für die Checkliste habe ich mich an ihrer Tabelle orientiert. Nach einer Erprobung der Checkliste könnte diese als Hilfsmittel in der Praxis von der Anästhesiepflege eingesetzt werden. Die Checkliste werde ich nach Absprache mit der Leitung der Anästhesie an meinem Arbeitsplatz vorstellen und testen. Es liegen noch keine Testergebnisse vor. In Bezug zu meinem Fallbeispiel überlege ich mir, wie der Betroffenen geholfen werden könnte, nach dem das Spital einen Dialog verweigert hat. Durch das intensive Literaturstudium und das Fallbeispiel ist mein Interesse am Thema Awareness gewachsen sowie meine Motivation, mich weiterhin mit diesem Thema zu befassen. Mein erlangtes Wissen werde ich in der täglichen Praxis umsetzen und wenn möglich meinen Kollegen in der Anästhesie und auch Laien weitergeben. 3.4 Dank Danken möchte ich an erster Stelle Christoph Schori für seine Unterstützung und Bestärkung in meiner Themenwahl. Auch bei Daniel Hochuli, der mich als Mentor betreut hat, möchte ich mich bedanken. Dem Team und der ganzen Leitung der Anästhesie des Kantonsspitals Olten danke ich für ihr Interesse an meiner Arbeit und der Möglichkeit mich mit meinem Thema auseinanderzusetzen.! 20!
4. Anhang 4.1 Literaturverzeichnis Fachbücher Daunderer, M. & Schwender, D. (2006). Klassische Parameter. In W. Wilhelm, J. Bruhn & S. Kreuer (Hrsg.), Überwachung der Narkosetiefe. Grundlagen und klinische Praxis (2. Auflage) (S. 83-88). Köln: Deutscher Ärzte Verlag. Larsen, R. (2006). Anästhesie (8. Auflage). München: Urban & Fischer. Schraag, S. & Schneider, G. (2006). Awareness. In W. Wilhelm, J. Bruhn & S. Kreuer (Hrsg.), Überwachung der Narkosetiefe. Grundlagen und klinische Praxis (2. Auflage) (S. 221-240). Köln: Deutscher Ärzte Verlag. Wilhelm, W., Bruhn, J. & Kreuer, S. (Hrsg.) (2006). Überwachung der Narkosetiefe. Grundlagen und klinische Praxis (2. Auflage). Köln: Deutscher Ärzte Verlag. Fachzeitschriften Aniset, L., Knitschke, R. & Frietsch, T. (2010). Narkosetiefenmessung in der Anästhesie. Neue Möglichkeiten und Ziele der Narkoseüberwachung. Anästhesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther, 45, 230-237. Bischoff, P. & Rundshagen, I. (2011). Unerwünschte Wachheit während der Narkose. Deutsches Ärzteblatt, 1-2, S.1-7. Burghardt, M. & Theilen, H. (2008). Wie zuverlässig ist eine Narkose? Verfahren zur Messung der Narkosetiefe bei Operationen. Wissenschaftliche Zeitschrift der Technischen Universität Dresden, 1-2, 21-29. Daunderer, M. & Schwender D. (2004). Unerwünschte Wachheit während der Allgemeinanästhesie. Der Anästhesist, 6, 581-592. Jöhr, M. (2006). Unerwünschte Wachheit. Ein Problem auch in der Kinderanästhesie? Der Anästhesist, 55, 1041-1049.!!!
Studienabschlussarbeit Klimkait, M. (2009). Der Bispektrale Index Sinnvolles Monitoring oder Luxus? Universitätsspital Basel, Basel. Internetquellen Wikipedia, die freie Enzyklopädie, http://de.wikipedia.org/wiki/arthur_ernest_guedel, [Zugriff, 02.2011] Wikipedia, die freie Enzyklopädie, http://de.wikipedia.org/wiki/anästhesie, [Zugriff: 02.2011] Lippuner, T. (2003). SGAR Info Flyer Awareness existiert. Verfügbar unter http://www.sgar-ssar.ch/patientensicherheit/ [ Zugriff 02.2011] Abbildungsverzeichnis Abbildung 1: Häufigkeit (%) von Wachheit (Awareness) mit expliziter Erinnerung (Recall) S. 6 Abbildung 2: Prävalenz von intraoperativen Wahrnehmungen und deren Häufigkeit S. 8 Abbildung 3: Schlüsselsymptome einer posttraumatischen Belastungsstörung S. 9 Abbildung 4: Guedelschema S. 10 Abbildung 5: Standardisiertes Interview modifiziert nach Brice S. 17!!!
4.2 Checkliste Awareness: Prä OP: Identität überprüft?! Kind! Erwachsener! Richtiger Saal/ richtige Operation?! Geräte getestet und Funktionsbereit?! Einsatz des BIS möglich? Ja! Nein! anderes Neuromonitoring?! Sicherer venöser Zugang? (Konnektionsstellen)! Relaxierung unbedingt nötig? Ja! Warum?... Richtige Medikamente?! ausreichend vorhanden?! Risikofaktoren für eine Awareness? Risiko erhöht bei Kindern! Polytrauma! Sectio Stufe 3! SHT! Adipositas! Opiat/Alkohol/Benzoabusus!" " " " " " " " alter Patient! Intra-OP: klinische Überwachung n. PRST Score (modifiziert nach Evans) Systolischer arterieller Blut Anstieg um <15 mmhg 0 Punkte Anstieg um 15-30 mmhg Anstieg um > 30 mmhg 1 Punkt 2 Punkte Herzfrequenz Anstieg um < 15 P/min 0 Punkte Anstieg um 15-30 P/min Anstieg um > 30 P/min 1 Punkt 2 Punkte Schweißsekretion Haut trocken 0 Punkte Haut feucht Schweißtropfen sichtbar 1 Punkt 2 Punkte Tränenfluss Kein Tränenfluss 0 Punkte Tränenfluss im geöffneten Auge Tränenfluss aus geschl. Auge 1 Punkt 2 Punkte Total Punkte :... Punkte Mehr als 2 Punkte = Anästhesietiefe nicht ausreichend! Patientenbeobachtung (Patient ansprechen) / i.v. Zugang / Konnektionsstellen überprüfen obligatorisch!!!!
4.3 Selbständigkeitserklärung Ich erkläre hiermit, dass ich diese Arbeit selbständig durchgeführt, keine anderen als die angegeben Quellen, Hilfsmittel oder Hilfspersonen beigezogen und keine fremden Texte als eigene ausgegeben habe. Als Textstellen in der Arbeit, die wörtlich oder sinngemäß aus Quellen entnommen wurden, habe ich als solche gekennzeichnet. Bern, 31.07.2011 Alexander Hunziker!!!