Wie kommt die STIKO zu ihren Empfehlungen?

Wie kommt die STIKO zu ihren Empfehlungen? 64. Wissenschaftlicher Kongress des BVÖGD Magdeburg, 16.05.2014 Gerhard Falkenhorst Robert Koch-Institut Fachgebiet Impfprävention 16.05.2014

Themen Unterschied Zulassung - Empfehlung Methodik der STIKO Transparenz Aktuelle Herausforderungen Interessenskonflikte des Vortragenden Mitarbeiter des Robert Koch-Instituts in der Geschäftsstelle der STIKO keine Honorare o.ä. von Impfstoffherstellern 2

Zulassung von Impfstoffen Paul-Ehrlich-Institut / European Medicines Agency Kriterien Wirksamkeit klinische Endpunkte oder Surrogatparameter Sicherheit individuelle Nutzen-Risiko-Abwägung pharmakologische Qualität Datenbasis: vom Hersteller eingereichte Zulassungsstudien (RCTs) - einige 1.000 bis wenige 10.000 Probanden (Phase III) ggf. Auflagen für zusätzliche Studien nach Zulassung (post licensure studies, Phase IV) 3

Kriterien für STIKO-Empfehlungen (I) Epidemiologische Nutzen-Risiko-Abwägung Krankheitslast in Deutschland Häufigkeit * Schwere der Krankheit Risikogruppen? Wirksamkeit gegen klinisch relevante Endpunkte epidemiologische Populations-Effekte - Herdenschutz - Altersverschiebung - ggf. Serotypen-Replacement 4

100% Serotypenverteilung in PneumoWeb, IPD-Fälle, alle Altersgruppen Anteil an typisierten Isolaten 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Non-PCV PCV13* PCV10* PCV7* 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 5 4 Jahre 5-15 Jahre 16-59 Jahre 60 Jahre Datenstand: 25.07.2013 Altersgruppe und Meldejahr

Kriterien für STIKO-Empfehlungen (II) Epidemiologische Nutzen-Risiko-Abwägung Kompatibilität mit existierenden Impfterminen Lieber 3 Spritzen an 1 Tag oder je 1 Spritze an 3 Tagen? Akzeptanz in der Bevölkerung Voller Impfkalender = mehr Impfskepsis? zukünftig auch Kosten-Effektivitäts-Analysen? - Empfehlung ja/nein? - unterschiedliche Impfstrategien 6

Themen Unterschied Zulassung - Empfehlung Methodik der STIKO Transparenz Aktuelle Herausforderungen 7

Entwicklung der Methodik Ziel: Evidenzbasierte Impfempfehlungen intensive Diskussionen seit 2008 AG Methoden der STIKO STIKO-Mitglieder und externe EbM-Experten 2 internationale Workshops am RKI (2010 + 2011) Standard-Vorgehensweise (SOP) STIKO-Beschluss 2011 Fortbildung der STIKO-Mitglieder und Mitarbeiter der STIKO- Geschäftsstelle am RKI Erste Anwendung: Rotavirus-Impfempfehlung 2013 8

Empfehlungserstellung nach EbM-Kriterien (I) Bewertung der Wirksamkeit und Sicherheit Formulierung von PICO -Fragen P = Population I = Intervention C = Comparator O = Outcome(s) Beipiel: P Bei Menschen ab 60 Jahren, I nach Impfung mit Prevenar, C im Vergleich zu Impfung mit Pneumovax, wie häufig sind O1 - invasive Pneumokokkenerkrankungen (IPD)? O2 - ambulant erworbene Pneumonien (CAP)? Ox -.. 9

Empfehlungserstellung nach EbM-Kriterien (I) Bewertung der Wirksamkeit und Sicherheit Formulierung von PICO -Fragen P = Population I = Intervention C = Comparator O = Outcomes Systematische Literaturrecherche + Meta-Analyse RCTs, Kohortenstudien, Fall-Kontroll-Studien, Impact studies Bewertung der Qualität der Evidenz anhand definierter Kriterien (GRADE) z.b. Risiko für Bias, Indirektheit 10

Empfehlungserstellung nach EbM (II) Bewertung der Wirksamkeit und Sicherheit Weitere Fragestellungen Krankheitslast [in bestimmten Gruppen] Akzeptanz evtl. Modellierungen: - Herdeneffekte, Altersverschiebung - Kosten-Effektivität - number needed to vaccinate (NNV) 11

Number needed to vaccinate Verhinderung von Masern Rotavirus Men B 1 Fall ~1 6 >10.000 1 Hospitalisierung 20? 80 >10.000 (Kosten: >3 Mio ) 1 Todesfall 1000? ~500.000? >100.000 (Kosten: >30 Mio ) Die genannten NNV sind größenordnungsmäßige Schätzungen des Vortragenden. 12

Synthese: von der Evidenz zur Empfehlung - oder zur Nicht-Empfehlung Impfziel Impfempfehlung Standardimpfung für alle Menschen in einem definierten Alter Indikationsimpfung bei bestimmten Risikofaktoren Empfehlungen für Surveillance Wird das Impfziel erreicht? Impfquoten Krankheitsinzidenz ggf. molekulare Surveillance 13

P = Population I = Intervention C = Comparison O = Outcome Patientenrelevante Outcomes bezüglich Wirksamkeit & Sicherheit kritisch wichtig unwichtig Weitere Aspekte des STIKO Fragenkatalog: -Krankheitslast -Akzeptanz der Impfung -Integration in Impfplan -Populationseffekte? -ggf. Kosten-Effektivität Adaptiert nach GRADE Systematische Reviews pro Outcome, jeweils über alle Studien Risiko-Nutzen-Abwägung Empfehlung (ja / nein) GRADE-ing ( body of evidence ) Bewertung: 1. Bias Risiko 2. Inkonsistenz 3. Indirektheit 4. Impräzision 5. Publ.-Bias 6. Effektstärke + 7. Dosis-Antwort 8. Confounder Pro Outcome finaler Evidenzgrad -Hoch -Moderat -Niedrig -Sehr niedrig Gesamt-Evidenz zur Impf-Effektivität & Sicherheit.

Transparenz der Entscheidungsfindung SOP / nachvollziehbare Vorgehensweise definierte Kriterien zur Beurteilung der Qualität der Evidenz (GRADE) Publikation ausführlicher wissenschaftlicher Begründungen der mögl. Interessenskonflikte der Mitglieder vor Berufung Fragebogen zu mögl. Interessenkonflikten Aktualisierung vor jeder Sitzung Ausschluss von Beratung und Beschlussfassung für Impfungen mit mögl. Interessenkonflikt Protokolle der STIKO-Sitzungen im Internet (seit 2013) 16

www.stiko.de 17

Herausforderungen Immer mehr neue Impfstoffe 1960-1979: 7 1980-1999: 4 seit 2000: >10 zunehmende Komplexität - mehrere Impfstoffe gegen denselben Erreger (z.b. Pneumokokken) - Sero- bzw. Genotypen-spezifische Impfstoffe Impfstoffe gegen harmlose Krankheiten z.b. Varizellen, Rota, H. Zoster voller Impfkalender für Säuglinge neue Zielgruppen Jugendliche (HPV), Schwangere (Influenza, Pertussis), Zunahme von Immunsupprimierten kritischere Öffentlichkeit evidenzbasierte Empfehlungserstellung = hoher Arbeitsaufwand, Datenbedarf! STIKO muss Themen priorisieren 19

Aktuelle Themen (Auswahl) Meningokokken B - s. STIKO-Stellungnahme Epidemiol. Bull. 49/2013 Pneumokokken: Erwachsenen-Impfung - PCV13 oder PPSV23? Pneumokokken: Säuglings-Impfung - 2+1 statt 3+1? Influenza - generelle Kinderimpfung? - adjuvantierte Impfstoffe - tetravalente Impfstoffe Herpes Zoster HPV - Impfalter 9-14 Jahre statt 12-17 Jahre 20