1 -Punkt-Sklerafixation torischer Intraokularlinsen M. Müller, T. Kohnen Zusammenfassung Beschrieben wird die -Punkt-Sklerafixation von dislozierten torischen Intraokularlinsen (IOL) (Rayner 571 T) bei nicht vorhandener Kapselsackunterstützung durch drei Parazentesen (0,8 mm) zur achsengerechten Positionierung. Dabei werden die Achse des Torus und die Achse der Sklerafixation der Haptik markiert. Je ein 10-0-Prolene-Schlingenfaden mit gebogener Nadel wird an drei Haptikstellen in In-out-Technik skleral fixiert. Die Technik repräsentiert eine wirkungsvolle Möglichkeit, eine dislozierte oder dezentrierte torische IOL mit dieser spezifischen Haptikkonfiguration zu repositionieren. Des Weiteren erlaubt sie die Implantation von torischen IOLs bei nicht vorhandenem Kapselsack. Summary We describe a technique for three point scleral fixation of a dislocated toric intraocular lens (IOL) (Rayner 571 T) in the absence of capsular support that facilitates scleral fixation and accurate alignment of the IOL torus using three paracentesis. The axis of the torus and the axis of the scleral fixation of the haptic should be marked before fixation. A looped 10-0 polypropylene suture with a curved needle is guided through three 20 gauge (0.8 mm) paracentesis, placed through the haptic openings and fixated in an in-out technique to the sclera. This technique is an effective way to reposition a dislocated or decentered toric IOL with this specific haptic configuration. Furthermore, it allows implantation of this toric IOL design in the absence of capsular support. Einleitung Für die Reposition von dezentrierten Intraokularlinsen (IOL) gibt es eine Vielzahl von unterschiedlichen Techniken. So können IOLs im Sulcus ciliaris, in Pars-plana- Region mit Sklerafixation oder irisfixiert positioniert werden. Bei nicht vorhandenem Kapselsack hat sich die Nahtfixation von Hinterkammerlinsen als akzeptierte Methode der Wahl etabliert [1 2]. Die Herausforderung bei dislozierten oder dezentrierten torischen IOLs liegt darin, die korrekte Achse der IOL-Fixation zu bestimmen und darüber hinaus diese entsprechend der korrekten torischen Achse zu fixieren. Neben der korrekten Achslage hat die verkippungsfreie Positionierung der IOL eine wichtige Bedeutung für die Ergebnisse; besonders nach torischer IOL-Fixation. Wir beschreiben eine Technik, die es erlaubt, torische IOL in vorausberechneter Achslage rotations- und neigungsstabil zu fixieren.
14 Innovative IOLs Chirurgische Technik Zur Implantation wird eine faltbare torische einstückige custom-made Acryl-IOL (Rayner 571 T, die auf dem Design der Rayner Centerflex 570H basiert) mit einem Optikdurchmesser von 5,75 mm und einem Haptikdurchmesser von,0 mm verwendet. Der Zylinder befindet sich auf der Rückseite der IOL, und die Markierungen geben die Achse der geringsten intraokularen Brechung an. Bei diesem Modell mit spezifischem S-förmigen Haptikdesign wurde der stabilste Punkt zur Sklerafixation der Haptik im Uhrzeigersinn 2 von der torischen Achse ermittelt. Eine torsionsfreie Fixation bietet ein zusätzlicher Faden an einer Haptik als dritter Fixationsfaden in 7 im Gegenuhrzeigersinn von der torischen Achse (Abb. 1). Torische Achse a 2 7 b Fixationsachsen Abb. 1a: Schematische Darstellung der torischen IOL (Rayner 571 T), intendierte Position der Fixationsfäden: Fixationsachse in einem Winkel von 2 im Uhrzeigersinn von der torischen Achse zusätzliche anti-torsionale Fixationsnaht im Winkel von 7 von der torischen Achse im Gegenuhrzeigersinn b: Schematische Darstellung am Auge: Fixationsachse in Relation zur torischen Achse 2 im Uhrzeigersinn von der torischen Achse Nach Markierung der horizontalen Achse in sitzender Position mit dem Horizontal-Achsenmarker (Geuder, Heidelberg, G-7) wird die IOL-Implantation bzw. -Reposition in Allgemeinanästhesie durchgeführt. Mit der 0 -Achse als Orientierung wird die Achse des Torus und die Achse der Sklerafixation mittels Messring für torische IOLs (Geuder, Heidelberg, G-72) auf der peripheren Kornea als feine superfizielle Inzision markiert. Die Bindehaut wird eröffnet und drei dreieckförmige Skleradeckel werden in halber Skleratiefe 1 mm vom Limbus in der Achse der Sklera-
Müller, Kohnen: -Punkt-Sklerafixation torischer Intraokularlinsen 15 fixation präpariert. Drei 20-Gauge-Clear-Cornea-Parazentesen werden in 2-, - und 10-Uhr-Position für eine in 78 /258 intendierte Sklerafixation angelegt (torische Achse bei 107 ). Die Vorderkammer wird mit Sodium Hyaluronat 1,0 % (Healon, AMO, CA, USA) stabilisiert und die dislozierte IOL auf die Irisoberfläche platziert. Die vorhandenen Kapselreste werden entfernt, und ein eventuell vortretender Glaskörper wird mittels Cutter via 20-Gauge-Parazentese entfernt. Eine gebogene 10-0-Polypropylenschlingennadel (CTC--L, Ethicon, Norderstedt) wird in -Uhr-Position eingeführt und unterhalb des äußeren Haptikrandes und durch die Haptiköffnung durchgeführt und über die zentrale Haptiköffnung zur Parazentese bei 2 Uhr ausgeführt, wobei die Schlaufe außerhalb des Auges verbleibt. Mithilfe eines Führungsröhrchens nach Engels (Geuder, Heidelberg, G-200) wird die Nadel dort nach außen geführt und nach Richtungswechsel der Nadel durch denselben Tunnel wieder ins Auge gebracht (Abb. 2a). Diesmal verläuft der Faden intrakameral oberhalb der äußeren Haptiköffnung und wird aus der -Uhr-Öffnung herausgeleitet. Die Nadel wird außerhalb des Auges durch die Schlinge geführt, zugezogen und mittels Positionshäkchen nach Sinskey (Geuder, Heidelberg, G-117) an die optimale Haptikposition gebracht (Abb. 2b). Dieser Vorgang wird mit einem zweiten Faden wiederholt, sodass sich ein Fixationsfaden an der Vertiefung der s-förmigen Windung der Haptik und der zweite Faden am äußeren Teil der Haptiköffnung befindet (vgl. Abb. 1a). Mit dem Positionshäkchen wird die Haptik unter die Irisebene in den Sulcus ciliaris verlagert. Der zweite Teil besteht in der Fixierung der Haptik an der Sklera. Hierzu wird die Nadel wieder durch die -Uhr-Öffnung eingeführt und durch die 2-Uhr-Öffnung herausgeführt. Nach Richtungswechsel wird die Nadel wieder in 2-Uhr-Position eingeführt. Unterhalb der Iris im Sulcus ciliaris verlaufend wird die Nadel 1,5 mm hinter dem chirurgischen Limbus, in der Mitte des vorpräparierten Skleradeckels, in den exakten Fixationsachsen herausgeführt (Abb. 2c). Der Abstand der beiden Fixationsachsen beträgt. Gleiches Vorgehen erfolgt für die Positionierung der oberen Haptik. Hierfür werden 2-Uhr- und 10-Uhr-Öffnungen als Zugänge genutzt. Der einzige Unterschied besteht in der Führung der Nadel durch die -Uhr-Öffnung für den letzten Schritt der exakten superioren Sklerafixation. Die Achsen werden kontrolliert, wobei beide zuvor markierte Achsen, das heißt die Sklerafixationsachse und die torische Achse, den Hornhautmarkierungen entsprechen sollen. Die Fäden werden an der Basis des Skleradeckels fixiert, und der Knoten wird unter dem Skleradeckel verborgen. Die Parazentesen werden hydratisiert und sind selbst dichtend. Diskussion Mit einem angenommenen Anteil von 15 bis 25 % der Kataraktpatienten mit einem kornealen oder refraktiven Astigmatismus von mehr als 1,5 dpt [ 4] wird eine zunehmende Anzahl von torischen IOL-Implantaten und der Bedarf der korrekten Fixation bei kompliziertem Verlauf erwartet. Torische IOLs verhalten sich anders als sphärische IOLs, da das Maximum einer akzeptierten Dezentrierung bei 1,0 mm und weniger liegt [5]. Shimizu et al. [] fanden eine negative Korrelation
1 Innovative IOLs 1 a 2 4 b 5 8 c 7 Abb. 2: Synopsis der chirurgischen Technik (aus -Uhr-Positionssicht). Methode der Positionierung der Haptikfäden. a: Parazentesen in -, 2- und 10-Uhr-Position und Platzieren der IOL auf Irisebene. Gebogene Nadel mit 10-0-Polypropylene-Schlingenfaden wird via Parazentese unter dem äußeren Haptikrand und durch die Haptiköffnung geführt und mittels Führungsröhrchen durch die gegenüberliegende Parazentese. Nadelführung entsprechend der angezeigten Zahlen. b: Nach Zurückführen der Nadel über den äußeren Haptikrand durch die -Uhr-Parazentese Lassoknoten außerhalb des Auges und Platzieren an die Haptikposition. c: Nach Zurückführen der Nadel Inside-out-Passage der Nadel durch die Sklera im Sulcus ciliaris in der angezeigten Achse.
Müller, Kohnen: -Punkt-Sklerafixation torischer Intraokularlinsen 17 zwischen dem Grad der Achsenrotation und dem Effekt der torischen IOLs. Deshalb sind chirurgische Techniken einschließlich IOL-Repositionierung mit Schwierigkeiten behaftet. Ohne Kapselsackunterstützung sind die Möglichkeiten limitiert. Eine neue Alternative bietet die irisfixierte torische IOL (Artisan/Verisyse, Ophtec, Groningen, Niederlande), die in Zylinderstärken bis zu +7,0 dpt hergestellt wird [7]. Befindet sich schon eine torische IOL im Auge, würde ein solches Vorgehen jedoch zusätzliche Kosten verursachen und eine zeitliche Verzögerung der chirurgischen Versorgung beinhalten. Eine andere Alternative stellt die Entfernung der dislozierten IOL mit Implantation einer sphärischen IOL in Vorder- oder Hinterkammerposition dar, kombiniert mit hornhautbrechenden Schnitten (Limbal relaxing incision) oder photoablativer Chirurgie zur Astigmatismusreduktion. Jedoch sind bei höheren Astigmatismen diese Verfahren insuffizient und werden nicht favorisiert [8 10]. Somit stellt die Repositionierung der IOL mittels Sklerafixation eine mögliche Alternative dar. Vorteilhaft ist die Verwendung der dislozierten IOL, weil somit die IOL mit den gewünschten Eigenschaften und der Refraktion im Auge verbleiben kann. Auch die Notwendigkeit zu größeren Schnittöffnungen, die Auswirkungen auf den Astigmatismus haben könnten, wird hiermit vermieden. Da eine Technik mit Externalisierung der Haptiken und Verknoten des Fadens an der Haptik außerhalb des Auges [11 1] einen größeren Schnitt erfordert und das Risiko eines induzierten Astigmatismus beinhaltet, präferieren wir die Technik der internen Haptikfixation. Die bekannte Technik für die Reposition von sphärischen IOLs bietet viele verschiedene Manöver [1, 14], die grundsätzlich in zwei verschiedene Kategorien unterteilt werden kann: 1. Inside-out-Fixation, bei der die Sklera ab interno durchstochen wird [15, 1] und 2. Outside-in-Fixation, bei der der Faden die Sklera von außen nach innen penetriert [11, 17, 18]. Unsere Technik, die Haptik der IOL zu umschlingen, ist vergleichbar mit dem Lassoknoten von Hanemoto et al. [1] in der Weise, dass der Knoten außerhalb des Auges gelegt wird. Allerdings wird kein Push-pull-Haken und statt einer Nadel ein Führungsröhrchen verwendet. Des Weiteren sieht die Technik von Hanemoto et al. keine axiale Orientierung, wie dies für torische Linsen erforderlich ist, vor und wird über zwei Parazentesen durchgeführt. Da unsere Technik einen Achsenbezug verlangt, erlauben drei Inzisionen ein flexibles Management auch von schrägen Achslagen. Der Lassoknoten mit seiner breiteren Basis an den Haptiken bietet ein besseres Haftvermögen der IOL, als es eine einzelne Knüpfnaht vermag [20], was besonders wichtig ist in der Vermeidung von Tilt-Phänomenen. Zusätzlich bietet der doppelläufige Faden gegebenenfalls langfristig eine günstigere Verstärkung des vulnerablen 10-0-Prolene-Fadens. Da Degradationen Jahre nach Implantation berichtet werden, wird deshalb die Verwendung eines -0-Prolene-Fadens angeraten [21]. Bei jeder 2-Punkt-Fixation stellt die Verkippung ein potenzielles Problem dar. Unter der Betrachtung, dass die Verkippung einer sphärischen IOL von 20,0 dpt (konvex-plan) bereits einen Effekt von 0,1 dpt Sphäre, entsprechend 0, dpt Zylinder verursacht [22], ist diese Problematik bei torischen IOLs verstärkt. Zur Vermeidung dieses Phänomens wurde ein dritter Fixationsfaden verwendet, der bevorzugt an
18 Innovative IOLs der inferioren Haptik wegen der besseren Zugänglichkeit angebracht wird. Hierzu bietet sich die am weitesten peripher gelegene Haptiköffnung an, die sich im Gegenuhrzeigersinn 7 von der torischen Achse befindet und einen zusätzlichen anti-torsionalen Effekt darstellt. Diese -Punkt-Fixation ermöglicht eine präzise und torsionsfreie Fixation und stellt eine sichere Möglichkeit dar, eine torische IOL achsengerecht zu positionieren. Die beschriebene Technik mit feststehendem Winkel der Positionierung der Sklerafäden ist nur auf die verwendete IOL Rayner 571 T anwendbar. Auf andere torische IOLs mit abweichendem Haptikdesign sind die Winkelangaben nicht übertragbar und müssen neu evaluiert werden. Die Nachfolgemodelle der verwendeten IOLs sind die Rayner 57 T und 2 T, die identische Haptikkonfigurationen besitzen. Obwohl die Tunnelinzisionen potenziell an diversen Stellen angebracht werden könnten, empfiehlt sich eine dreieckförmige Verteilung der Zugänge mit einer Öffnung in Haptikrichtung. So kann jeder Punkt der erforderlichen Sklerafixation erreicht werden, und die Nadel kann in Übereinstimmung mit einer mühelosen Haltung des Chirurgen günstig geführt werden. Falls während einer regulären Implantation einer torischen IOL eine Kapselruptur auftritt, erlaubt unsere Technik die Fortsetzung der Operation. Die torischen Achsen sind bereits markiert, sodass lediglich die skleralen Fixationsachsen ergänzt und weitere Lokalanästhesie, wie Subtenon-Injektion, hinzugefügt werden kann. Unsere Technik erlaubt eine sichere Fadenpositionierung der Haptiken durch drei Tunnelinzisionen. Dennoch gibt es eine Vielzahl von Variationsmöglichkeiten, die dem einzelnen Chirurgen günstiger erscheinen. Die Technik der Achsenmarkierung für die torische Achse und die Sklerafixationsachse erlaubt die präzise Ausrichtung und Stabilität einer dezentrierten torischen IOL in einem geschlossenen System. Die wesentlichen Erfordernisse einer torischen IOL, Rotationsstabilität und Zentrierung, können auf diese Art erfüllt werden. Auch bei komplizierteren Fällen repräsentiert unsere Technik eine effektive Möglichkeit im Komplikationsmanagement von torischen IOLs. Die Autoren haben kein finanzielles Interesse an den genannten Produkten. (Dieser Beitrag wurde bereits im Rahmen des DGII-Kongresses 2008 gehalten.) Literatur 1. Gimbel HV, Condon GP, Kohnen T et al.: Late in-the-bag intraocular lens dislocation: incidence, prevention and management. J Cataract Refract Surg 2005;1:21 2204 2. Ahn JK, Yu HG, Chung H et al.: Transscleral fixation of a foldable intraocular lens in aphakic vitrectomized eyes. J Cataract Refract Surg 200;2:20 2. Hoffer KJ: Biometry of 7,500 cataractous eyes. Am J Ophthalmol 180; 0:0 8, correction 80 4. Grabow HB: Intraocular correction of refractive errors. In: Kershner RM (ed.): Refractive keratotomy for cataract surgery and the correction of astigmatism. Thorofare NJ, Slack 14; 7 115
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