Zürcher Hygienesymposium Clostridium difficile Epidemiologie & Hygiene PD Dr. Sarah Tschudin Sutter, MD MSc Klinik für Infektiologie & Spitalhygiene Universitätsspital Basel
Disclosures Fidaxomicin Advisiory Board, Astellas Unrestricted research grants Astellas C. difficile Advisory Board MSD Research grant by the Swiss National Research Programme Antimicrobial Resistance (NRP72)
Übersicht Epidemiologie/Global Epidemiologie/Schweiz Hygiene
Risikofaktoren Antibiotika (wichtigster Risikofaktor) Hospitalisation Fortgeschrittenes Alter Schwere Grundkrankheiten Protonen Pumpen Inhibitoren C. difficile Infektionen können jedoch auch ohne Risikofaktoren auftreten Mögliche zusätzliche Risikofaktoren Enterale Ernährung Visceral-Chirurgie Chemotherapie Epidemiologie Tschudin-Sutter S et al. Curr Opin Infect Dis 2012, 25, 405-11 Surveillance for community-associated Clostridium difficile--connecticut, 2006 MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2008; 57:340
Ursachen nosokomialer Diarrhoe 12-32% aller hospitalisierter Patienten entwickeln Diarrhoe Etwa 20% wird durch C. difficile verursacht Andere infektiöse Ursachen sind seltener >700 Medikamente haben Diarrhoe als Nebenwirkung 15-40% aller Patienten mit Sondennahrung entwickeln Diarrhoe Polage CR et al. Clin Infect Dis 2012;55:982-9
Epidemiologie/USA Magill SS, et al. N Engl J Med, 2014;370:1198-208
Punkt-Prävalenz Studie mit 482 Spitälern in 20 Europäischen Ländern. 7 C. difficile Infektionen pro 10 000 Pflegetage. 148 (23%) von 641 Proben waren positiv für C. difficile, wurden aber nicht als solche erkannt, weil der klinische Verdacht fehlte. Bei etwa 40 000 stationären Patienten wird somit in Europa die Diagnose einer C. difficile Infektion nicht gestellt. Davies KA et al. Lancet Infect Dis, 2014;14:1208-19
C. difficile in der Schweiz Universitätsspital Genf: 2.7/10,000 Pflegetage von 2000-2006. Universitätsspital Basel: 2.3/10,000 Pflegetage von 2006-2007 Kantonsspital St. Gallen: 2.3/10,000 Pflegetage von 2009-2010 Europa in 2008: Europa in 2012-13: 4.1/10 000 Pflegetage 7/10 000 Pflegetage Vernaz N, et al. Journal of Antimicrobial Chemotherapy 2008; 62, 601 607 Fenner L, et al. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2008;27:1201-7 Kohler P, et al. Swiss Med Wkly 2013;143;w13824 Bauer MP, et al. Lancet 2011;377:63-73 Davies K, et al. Lancet Infect Dis 2014;14:1208-19
Clostridium difficile Point Prevalence Study Switzerland CDIPPS(S)
Ziele 1. Erhebung der Punktprävalenz von C. difficile in verschiedenen Schweizer Spitälern 2. Erfassung der verschiedenen in der Schweiz zirkulierenden Ribotypen 3. Erfassung des Anteils nicht diagnostizierter C. difficile Infektionen
Teilnehmende Spitäler Alle Spitäler des Swissnoso-Netzwerkes und ihre jeweils assoziierten Mikrobiologielabore wurden angefragt in dieser Studie teilzunehmen. Nach Durchführung der in Auftrag gegebenen Diagnositk, wurden alle ungeformten Stühle, die routinemässig abgenommen wurden, in die Studie eingeschlossen.
Studiendesign Punktprävalenzstudie, welche an einem Tag in jeder Institution zu zwei verschiedenen Zeitpunkten durchgeführt wurde. Sampling and testing point 1 Sampling and testing point 2 Jan Feb Mar Apr May Jun Jul Aug Sep Oct Nov Dez 2015 Winter Summer
Ein-und Ausschlusskriterien Einschlusskriterien Alle ungeformten Stuhlproben von hospitalisierten Patienten im Alter von >1 Jahr. Alle Stuhlproben, welche in der Vorwoche positiv für C. difficile getestet wurden. Ausschlusskriterien Mehr als ein Stuhl pro Patient und alle geformten Stuhlproben.
Diagnostik Stool samples submitted to the reference laboratory Screening for glutamate dehydrogenase (GDH) Detection of toxin B by PCR PCR positive samples Screening for glutamate dehydrogenase (GDH) and detection of toxins A & B by EIA GDH and/ or toxin positive isolates Culture PCR PCR positive samples PCR ribotyping by capillary electrophoresis Diagnostic algorithm of the Reference laboratory Diagnostic algorithm of Euclid study 1-step diagnostic algorithm (PCR only)
76 Zentren 38 Labore
Resultate Total number of stool samples n=354 Point prevalence day n=252 Week prior prevalence day n=102 PCR positive 11.5% (n=29) GDH & Toxin A/B positive 7.9% (n=20) GDH & Toxin A/B positive 71.6% (n=73) PCR positive 85.3% (n=87) Culture positive (n=27) Culture positive (n=87)
Vergleich zu Europa CDIPPS(S) Euclid Point prevalence day n=252 Point prevalence day n=7297 GDH & Toxin A/B positive 7.9% (n=20) GDH & Toxin A/B positive 8.8% (n=641) Tschudin-Sutter et al. ECCMID 2016 Davies K, et al. Lancet Infect Dis 2014;14:1208-19
Resultate All 76 participating institutions GDH + toxins A/B (EIA) All 76 participating institutions PCR (toxin B) Reported rate Per 10 000 patient beddays (2015) Measured rate, winter sampling per 10 000 patient beddays Measured rate, summer sampling per 10 000 patient beddays 4.0 6.4 5.7 4.0 11.4 7.1 Europa 2008: Europa 2012-13: 4.1/10 000 Pflegetage 7/10 000 Pflegetage Bauer MP, et al. Lancet 2011;377:63-73 Davies K, et al. Lancet Infect Dis 2014;14:1208-19
Ribotypen Anzahl positiver Stuhlkulturen (n=114) 11.0% RT 001 RT 002 31.5% 6.8% 8.2% RT 012 RT 014 RT 015 RT 020 1.4% 5.5% 5.5% 5.5% 16.4% RT 023 RT 046 RT 056 RT 106 1.4% 1.4% 2.7% 1.4% 1.4% RT 070 RT 078 RT 126 Unknown
Vergleich zu Europa CDIPPS(S) n=114 20 verschiedene Ribotypen Euclid (n=1211) 138 verschiedene Ribotypen 35% 30% RT 027 25% 20% 15% RT 078 10% 5% 0% RT 001 RT 002 RT 005 RT 010 RT 012 RT 014 RT 015 RT 018 RT 020 RT 023 RT 027 RT 046 RT 056 RT 106 RT 070 RT 078 RT 126 RT 140 Unknown CDIPPS(S) Euclid Tschudin-Sutter et al. ECCMID 2016 Davies K, et al. Lancet Infect Dis 2014;14:1208-19
Vergleich zu Europa CDIPPS(S) C. difficile Nachweis (EIA für GDH und Toxine A/B) (n=20): C. difficile nicht angefordert: 5.0% (1/20) Euclid C. difficile Nachweis (EIA für GDH und Toxine A/B)(n=641): C. difficile nicht angefordert: 23% (148/641) Tschudin-Sutter et al. ECCMID 2016
Konklusion Zunahme der Anzahl C. difficile Infektionen in der Schweiz analog zu anderen europäischen Ländern trotz Dominanz eines bestimmten (hypervirulenten) Ribotyps. Die Untersuchungsmethodik hat erheblichen Einfluss auf die Prävalenz.
C. difficile/transmission Rupnik M. et al. Nat Rev Microbiol 2009, 7: 526-536
C. difficile/transmission 45% aller C. difficile Fälle unterscheiden sich genetisch von allen anderen Fällen Genetisch diverse Quellen spielen eine wichtige Rolle bei der Transmission von C. difficile Eyre D, et al. N Engl J Med, 2013;369:1195-205
Abnahme der CDI Inzidenz um 80% Nach nationaler Intervention: Vermeidung von Cephalosporinen, Clindamycin Reduktion des Chinoloneinsatzes Spitalhygienische Massnahmen Dingle K, et al. Lancet Infect Dis 2017;17:411-421
C. difficile Reduktion in Folge der Elimination Chinolon-resistenter Stämme Dingle K, et al. Lancet Infect Dis 2017;17:411-421
Kontaktisolationsmassnahmen Voraussetzungen: Transmission: 1.3% (6/451) Keine hypervirulenten Ribotypen (027 und 078) Keine Stuhlinkontinenz Einhaltung der Standardhygienemassn ahmen Eigene Toilette 91.3% der Betten in 1-2-Bettzimmern. Widmer AF, Tschudin-Sutter S, et al. Clin Infect Dis, 2017;64:393-400
Johnson S, et al. Am J Med, 1990; 88:137 40 Abnahme der CDI Inzidenz von 7.7 Fällen/1000 Austritten auf 1.5 Fälle/1000 Austritte)
Danksagung Prof. Dr. Andreas Widmer Ruth Schindler Dr. Violeta Spaniol Dr. Anne Stranden Dr. Reno Frei PD Dr. Adrian Egli Dr. Daniel Goldenberger Judith Heckendorn Elisabeth Schultheiss Danica Nogarth Kinga Feuz Alle teilnehmenden Labore und Spitäler. Die Prävalenzstudie wurde von Astellasinstitutions Pharma Europe LTD unterstützt.
Laboratorien ADMED Microbiologie Bakteriologisches Institut Olten (BIO) Bioanalytica AG CHUV / Institut de microbiologie Département de laboratoires Dianalabs ehnv Laboratoire de microbiologie site Yverdon HFR Laboratoire de mikrobiologie HUG Laboratoire de bactériologie IMM Abteilung für Infektionsdiagnostik Department Biomedizin - Haus Petersplatz Institut Central ICHV Institut für Labormedizin Aarau Kantonsspital Frauenfeld Institut für Labormedizin / Mikrobiologielabor Kantonsspital Münsterlingen Institut für Labormedizin / Mikrobiologielabor KS Baselland, Liestal Zentrallaboratorien Bakteriologielabor KS Graubünden Zentrallabor Chur ZLC Laboratoire d'analyses Dr. Luc Salamin SA Labormedizinisches Zentrum Dr. Risch AG / Liebefeld BE Labormedizinisches Zentrum Dr. Risch / Schaan Luzerner Kantonsspital Institut für Medizinische Mikrobiologie mcl / Medizinische Laboratorien medica Medizinische Laboratorien Dr. F. Kaeppeli AG Ospedale San Sisto Labor Team W Schweizer Paraplegiker Zentrum Labor Servicio di Microbiologia EOLAB Spital Davos Labor Spital Schwyz Mikrobiologie Labor Spitalzentrum Biel Zentrallabor SRO AG, Spital Langenthal Stadtspital Triemli Institut für Labormedizin Bakteriologie-Labor Unilabs Universität Bern Institut für Infektionskrankheiten Klinische Mikrobiologie Universität Zürich Institut für medizinische Mikrobiologie Universitäts-Kinderkliniken Zürich Infektionslabor Universitätsspital Basel Labormedizin Klinische Mikrobiologie Viollier AG Allschwil Zentrum für Labormedizin SG
Spitäler Asana Gruppe Bethesda Spital Casa Anziani Poschiavo Centre Hospitalier du Valais Romand Centre hospitalier universitaire vaudois Clinique de Valère Clinique des Grangettes ehnv - Site de Saint-Loup ehnv - Site d'yverdon Ente Ospedaliero Cantonale Felix Platter Spital Fondazione Cardiocentro Ticino Gesundheitszentrum Fricktal HFR - Hôpital cantonal de Fribourg HFR - Site de Riaz Hirslanden Klinik Aarau Hirslanden Klinik St. Anna Hôpital du Chablais Hôpital de Nyon Hôpital Neuchâtelois site de la Chaux-de-Fonds Hôpital Neuchâtelois site de Pourtalès Hôpitaux Universitaires de Genève Inselspital Universitätsspital Bern Kantonsspital Aarau Kantonsspital Baden Kantonsspital Baselland Kantonsspital Frauenfeld Kantonsspital Graubünden Kantonsspital Münsterlingen Kantonsspital St. Gallen Kreisspital für das Freiamt Muri Luzerner Kantonsspital Merian Iselin Klinik für Orthopädie und Chirurgie Ospedale San Sisto Ostschweizer Kinderspital Regionalspital Emmental Reha Chrischona REHAB Basel Schweizer Paraplegiker-Zentrum Solothurner Spitäler Spital Davos Spital Frutigen Spital Lachen Spital Langenthal Spital Linth Spital Netz Bern Spital Schwyz Spital Zofingen Spital Zweisimmen Spitalregion Fürstenland Toggenburg Spitalregion Rheintal Werdenberg Sarganserland Spitalverbund Appenzell Ausserrhoden Spitalzentrum Biel Spitalzentrum Oberwallis St. Claraspital Stadtspital Triemli Universitäts-Kinderspital beider Basel Universitäts-Kinderspital Zürich - Eleonorenstiftung Universitätsspital Basel Universitätsspital Zürich Zuger Kantonsspital
Besten Dank für die Aufmerksamkeit! PD Dr. Sarah Tschudin-Sutter, MD MSc Infektiologie und Spitalhygiene Universitätsspital Basel, Schweiz E-Mail: sarah.tschudin@usb.ch