Firmenstempel Kreisausschuss des Vogelsbergkreises Amt für Gebäudemanagement Färbergasse 2 36304 Alsfeld Erklärung, dass keine schwere Verfehlung vorliegt, die die Zuverlässigkeit als Bewerber in Frage stellt gem. 7 Nr. 5 c), 7a Nr.2 Abs. 1 VOL/A; 8 Nr. 5 Abs. 1c), 8a Nr.1 Abs.1 VOB/A; 11 Abs. 1 VOF Hiermit erkläre ich, dass gegen mein/unser Unternehmen oder Mitarbeiter meines/unseres Unternehmens keine schwere Verfehlung, die die Zuverlässigkeit als Bewerber in Frage stellt, vorliegt, z.b.: a) wirksames Berufsverbot ( 70 StGB) b) wirksames, vorläufiges Berufsverbot ( 132a StPO) c) wirksame Gewerbeuntersagung ( 35 GewO) d) rechtskräftiges Urteil innerhalb der letzten zwei Jahre mit einer Ahndung von mehr als drei Monaten Freiheitsstrafe oder einer Geldstrafe von mehr als 90 Tagessätzen wegen: Mitgliedschaft in einer kriminellen Vereinigung ( 129 StGB) Geldwäsche ( 261 StGB) Bestechung ( 334 StGB) Vorteilsgewährung ( 333 StGB) Diebstahl ( 242 StGB) Unterschlagung ( 246 StGB) Erpressung ( 352 StGB) Betrug ( 362 StGB) Subventionsbetrug ( 264 StGB) Kreditbetrug ( 265b StGB) Untreue ( 267 StGB) Fälschung technischer Aufzeichnungen ( 268 StGB) Delikte im Zusammenhang mit Insolvenzverfahren ( 283ff. StGB) Wettbewerbsbeschränkende Absprachen bei Ausschreibungen ( 298 StGB) Bestechung im geschäftlichen Verkehr ( 299 StGB) Brandstiftung ( 306 StGB) Baugefährdung ( 319 StGB) Gewässer- oder Bodenverunreinigung ( 324, 324a StGB) Unerlaubter Umgang mit gefährlichen Abfällen ( 326 StGB) Amt für Gebäudemanagement - Färbergasse 2-36304 Alsfeld Seite 1 von 2
Mein/unser Unternehmen ist nicht im hessischen Korruptionsregister (gemäß Gemeinsamer Runderlass vom 3. April 1995 in der Fassung vom 14. November 2007 ( StAnz. S. 2327 ) über den Ausschluss von Bewerbern und Bietern wegen schwerer Verfehlungen ) eingetragen, und es ist kein Verfahren anhängig, das eine Eintragung rechtfertigen würde. Ich erkläre hiermit, dass hinsichtlich meines/unseres Unternehmens keine Eintragung im Gewerbezentralregister nach 150 a GewO vorliegt, die z.b. einen Ausschluss nach 21 SchwarzArbG oder nach 5 Arbeitnehmerentsendegesetz rechtfertigt. rechtsverbindliche Unterschrift Amt für Gebäudemanagement - Färbergasse 2-36304 Alsfeld Seite 2 von 2
Firmenstempel Kreisausschuss des Vogelsbergkreises Amt für Gebäudemanagement Färbergasse 2 36304 Alsfeld Erklärung zur Insolvenz / Liquidation gem. 7 Nr. 5 a und b), 7a Nr.3 Abs. 4 VOL/A; 8 Nr. 5 Abs. 1a), 8a Nr.5 Abs.1 VOB/A; 11 Nr. 4a) VOF Ich/wir erkläre(n) hiermit, dass für unser Unternehmen kein Insolvenzverfahren oder eine vergleichbares gesetzliches Verfahren eröffnet bzw. die Eröffnung weder beantragt noch dieser Antrag mangels Masse abgelehnt worden ist. Die vorstehende Erklärung findet auf mein/unser Unternehmen keine Anwendung, da ein bestätigter Insolvenzplan besteht, der als Nachweis in Kopie den Antragsunterlagen beigefügt ist. ( 258 InsO ) Mein/unser Unternehmen befindet sich nicht in Liquidation. rechtsverbindliche Unterschrift Amt für Gebäudemanagement - Färbergasse 2-36304 Alsfeld
Firmenstempel Kreisausschuss des Vogelsbergkreises Amt für Gebäudemanagement Färbergasse 2 36304 Alsfeld Erklärung über Anzahl der Beschäftigten und Gesamtumsatz Anzahl der Beschäftigten zum Erklärungszeitpunkt ( ohne Anzahl von Auszubildenden und Hilfskräften ):... Mitarbeiter davon:... mit Hochschul- oder Fachhochschulabschluss... Meister... mit abgeschlossener Ausbildung... sonstige Mitarbeiter ( ohne Auszubildende und Hilfskräfte ) Umsatzerklärung für die letzten 3 Geschäftsjahre * Jahr : 2007 Jahr : 2006 Jahr : 2005 Umsatz Hinweis für neu gegründete Unternehmen: Ist ein Unternehmen, das sich neu am Markt befindet, nicht in der Lage, die Zahlen für alle geforderten Geschäftsjahre anzugeben, so hat es dies begründet anzuzeigen. Die Zahlen zum Umsatz sind in diesem Fall ab dem Zeitpunkt der Gründung des Unternehmens anzugeben. rechtsverbindliche Unterschrift Amt für Gebäudemanagement - Färbergasse 2-36304 Alsfeld
Firmenstempel Kreisausschuss des Vogelsbergkreises Amt für Gebäudemanagement Färbergasse 2 36304 Alsfeld Erklärung zur Berufs- oder Betriebshaftpflichtversicherung und sonstige Versicherungen Ich/wir bestätige(n)m dass die vorgelegten Versicherungsnachweise zum gegenwärtigen Zeitpunkt bestehen. Anlage: Kopie Berufshaftpflichtversicherung Kopie Betriebshaftpflichtversicherung Kopie sonstige Versicherung rechtsverbindliche Unterschrift Amt für Gebäudemanagement - Färbergasse 2-36304 Alsfeld
Firmenstempel Kreisausschuss des Vogelsbergkreises Amt für Gebäudemanagement Färbergasse 2 36304 Alsfeld Erklärung zur Registereintragung Auszug aus Berufsregister ( Industrie- und Handelskammer, Handwerkskammer oder aus sonstigem Berufsregister ) liegt vor ( ist in Fotokopie beigefügt ). Ich erkläre hiermit, dass keine Registereintragung erforderlich ist und daher auch nicht vorliegt. rechtsverbindliche Unterschrift Amt für Gebäudemanagement - Färbergasse 2-36304 Alsfeld
Firmenstempel Kreisausschuss des Vogelsbergkreises Amt für Gebäudemanagement Färbergasse 2 36304 Alsfeld Erklärung Referenz Einzelleistung Bezeichnung der Dienst-, Liefer-, oder Bauleistung: Leistendes Unternehmen: Vertraglich gebunden als : Hauptauftragnehmer Nachunternehmer Auftraggeber: Anschrift: Telefon: Ansprechpartner: Ort, Straße der Ausführung : Ausführungszeit: ca. Auftragswert der Leistungen : Amt für Gebäudemanagement - Färbergasse 2-36304 Alsfeld Seite 1 von 2
Stichwortartige Benennung des im eigenen Betrieb erbrachten maßgeblichen Leistungsumfangs unter Angabe der ausgeführten Mengen: Referenz für folgende Leistungsbereiche : CPV Code * Leistung : * CPV Suche unter : http://www.hpqr.de/start.php?topmenu=cpv&selected=cpvsuche rechtsverbindliche Unterschrift Wir bestätigen die auftragsgemäße Ausführung der o.a. Leistung : rechtsverbindliche Unterschrift ( Referenzgeber ) Amt für Gebäudemanagement - Färbergasse 2-36304 Alsfeld Seite 2 von 2
Firmenstempel Kreisausschuss des Vogelsbergkreises Amt für Gebäudemanagement Färbergasse 2 36304 Alsfeld Erklärung zur Zahlung der Steuern und Abgaben gem. 7 Nr.5 Abs. d), 7a Nr 3 Abs.4 VOL/A; 8 Nr. 5 Abs. 1d), 8a Nr. 5 VOB/A; 11 Abs.4d) VOF Ich/wir erkläre(n), dass mein/unser Unternehmen den Verpflichtungen zur Zahlung von Steuern beim Finanzamt: Steuer Nummer : fristgerecht nachgekommen ist. Freistellungsbescheinigung gemäß 48 ff EStG für Bauleistungen ist beigefügt. Die Zahlungen von Beiträgen zur gesetzlichen Sozialversicherung und zu den tarifvertraglichen Sozialkassen wurden ordnungsgemäß erfüllt. rechtsverbindliche Unterschrift Amt für Gebäudemanagement - Färbergasse 2-36304 Alsfeld
Eigenerklärungen zur Eignung Bewerber/Bieter 124 (Eigenerklärungen zur Eignung) Jahr Umsatz des Unternehmens in den letzten 3 abgeschlossenen Geschäftsjahren, soweit er Bauleistungen und andere Leistungen betrifft, die mit der zu, vergebenden Leistung vergleichbar sind unter Einschluss des Anteils bei gemeinsam mit anderen Un-, ternehmen ausgeführten Leistungen, davon Eigenleistung: davon Eigenleistung: davon Eigenleistung: Falls mein/unser Angebot in die engere Wahl kommt, werde ich/werden wir eine Bestätigung eines vereidigten Wirtschaftsprüfers/Steuerberaters oder entsprechend testierte Jahresabschlüsse oder entsprechend testierte Gewinn- und Verlustrechnungen vorlegen. die Ausführung von Leistungen in den letzten 3 Geschäftsjahren, die mit der zu vergebenden Leistung vergleichbar sind 1. Referenz: Bezeichnung des Bauvorhabens: Bauherr, Auftraggeber: Name Anschrift Telefonnummer Ansprechpartner vertragliche Bindung Ort der Ausführung Ausführungszeitraum stichwortartige Benennung des im eigenen Betrieb erbrachten maßgeblichen Leistungsumfanges unter Angabe der ausgeführten Mengen Hauptauftragnehmer ARGE-Partner Nachunternehmer Zahl der hierfür durchschnittlich eingesetzten Arbeitnehmer Auftragswert der beschriebenen Leistungen stichwortartige Beschreibung der besonderen technischen und gerätespezifischen Anforderungen, einschließlich der Angabe, ob die Leistung für Neubau / Umbau / Denkmal erbracht wurde VHB - Bund - Ausgabe 2008 Stand Mai 2010 Seite 1 von 5
2. Referenz: Bezeichnung des Bauvorhabens: Bauherr, Auftraggeber Name Anschrift Telefonnummer Ansprechpartner vertragliche Bindung Ort der Ausführung Ausführungszeitraum stichwortartige Benennung des im eigenen Betrieb erbrachten maßgeblichen Leistungsumfanges unter Angabe der ausgeführten Mengen Hauptauftragnehmer ARGE-Partner Nachunternehmer 124 (Eigenerklärungen zur Eignung) Zahl der hierfür durchschnittlich eingesetzten Arbeitnehmer Auftragswert der beschriebenen Leistungen stichwortartige Beschreibung der besonderen technischen und gerätespezifischen Anforderungen, einschließlich der Angabe, ob die Leistung für Neubau / Umbau / Denkmal erbracht wurde 3. Referenz: Bezeichnung des Bauvorhabens: Bauherr, Auftraggeber: Name Anschrift Telefonnummer Ansprechpartner vertragliche Bindung Ort der Ausführung Ausführungszeitraum stichwortartige Benennung des im eigenen Betrieb erbrachten maßgeblichen Leistungsumfanges unter Angabe der ausgeführten Mengen Hauptauftragnehmer ARGE-Partner Nachunternehmer Zahl der hierfür durchschnittlich eingesetzten Arbeitnehmer Auftragswert der beschriebenen Leistungen stichwortartige Beschreibung der besonderen technischen und gerätespezifischen Anforderungen, einschließlich der Angabe, ob die Leistung für Neubau / Umbau / Denkmal erbracht wurde Falls mein/unser Angebot in die engere Wahl kommt, werde ich/werden wir zu den benannten Referenzen je eine schriftliche Bestätigung des Auftraggebers vorlegen, dass ich/wir die Leistungen auftragsgemäß erbracht habe(n). VHB - Bund - Ausgabe 2008 Stand Mai 2010 Seite 2 von 5
die Zahl der in den letzten 3 abgeschlossenen Geschäftsjahren jahresdurchschnittlich beschäftigten Arbeitskräfte, gegliedert nach Lohngruppen mit extra ausgewiesenem Leitungspersonal 1. Jahr 124 (Eigenerklärungen zur Eignung) 2. Jahr 3. Jahr Eintragung in das Berufsregister ihres Sitzes oder Wohnsitzes Ich bin/wir sind eingetragen im Handelsregister unter der Nummer beim Amtsgericht Ich bin/wir sind nicht zur Eintragung in das Handelsregister verpflichtet. Ich gehöre/wir gehören zu Handwerk Industrie Handel Versorgungsunternehmen Sonstigem Falls mein/unser Angebot in die engere Wahl kommt, werde ich/werden wir zur Bestätigung meiner/unserer Erklärung vorlegen: Gewerbeanmeldung, Handelsregisterauszug, Eintragung in der Handwerksrolle oder bei der Industrie- und Handelskammer Angabe, ob ein Insolvenzverfahren oder ein vergleichbares gesetzlich geregeltes Verfahren eröffnet oder die Eröffnung beantragt worden ist oder der Antrag mangels Masse abgelehnt wurde oder ein Insolvenzplan rechtskräftig bestätigt wurde Ein Insolvenzverfahren oder ein vergleichbares gesetzlich geregeltes Verfahren wurde beantragt. Ein Insolvenzverfahren oder ein vergleichbares gesetzlich geregeltes Verfahren wurde eröffnet. ja nein Ein Antrag auf Eröffnung eines Insolvenzverfahrens oder eines vergleichbaren gesetzlich geregelten Verfahrens wurde mangels Masse abgelehnt. Ein Insolvenzplan wurde rechtskräftig bestätigt. Falls ein Insolvenzplan rechtskräftig bestätigt wurde, werde ich/werden wir ihn auf Verlangen vorlegen. Angabe, ob sich das Unternehmen in Liquidation befindet Mein/Unser Unternehmen befindet sich in Liquidation. VHB - Bund - Ausgabe 2008 Stand Mai 2010 Seite 3 von 5
124 (Eigenerklärungen zur Eignung) Angabe, dass nachweislich keine schwere Verfehlung begangen wurde, die die Zuverlässigkeit als Bewerber in Frage stellt Ich erkläre/wir erklären, dass keine schwere Verfehlung vorliegt, die meine/unsere Zuverlässigkeit als Bewerber in Frage stellt z.b. wirksames Berufsverbot ( 70 StGB), wirksames vorläufiges Berufsverbot ( 132a STPO), wirksame Gewerbeuntersagung ( 35 GewO), rechtskräftiges Urteil innerhalb der letzten 2 Jahre gegen Mitarbeiter mit Leitungsaufgaben wegen o Mitgliedschaft in einer kriminellen Vereinigung ( 129 StGB), o Geldwäsche (261 StGB), o Bestechung ( 334 StGB), o Vorteilsgewährung ( 333 StGB), o Diebstahl ( 242 StGB), o Unterschlagung ( 246 StGB), o Erpressung ( 53 StGB), o Betrug ( 263 StGB), o Subventionsbetrug ( 264 StGB), o Kreditbetrug ( 265b StGB), o Untreue ( 266 StGB), o Urkundenfälschung ( 267 StGB), o Fälschung technischer Aufzeichnungen ( 268 StGB), o Delikte im Zusammenhange mit Insolvenzverfahren ( 283 ff. StGB), o wettbewerbsbeschränkende Absprachen bei Ausschreibungen ( 298 StGB), o Bestechung im geschäftlichen Verkehr ( 299 StGB), o Brandstiftung ( 306 StGB), o Baugefährdung ( 319 StGB), o Gewässer- und Bodenverunreinigung ( 324, 324a StGB), o unerlaubter Umgang mit gefährlichen Abfällen (326 StGB), die mit Freiheitsstrafe von mehr als 3 Monaten oder Geldstrafe von mehr als 90 Tagessätzen geahndet wurde. Ich/Wir erkläre(n), dass ich/wir in den letzten 2 Jahren nicht gem. 21 Abs. 1 Satz 1 oder 2 i.v.m. 8 Abs. 1 Nr. 2, 9 bis 11 des Schwarzarbeiterbekämpfungsgesetzes, 404 Abs. 1 oder 2 Nr. 3 des Dritten Buches Sozialgesetzbuch, 15, 15a 16 Abs. 1 Nr. 1, 1b oder 2 des Arbeitnehmerüberlassungsgesetzes, 266a Abs. 1 bis 4 des Strafgesetzbuches mit einer Freiheitsstrafe von mehr als 3 Monaten oder einer Geldstrafe von mehr als 90 Tagessätzen oder einer Geldbuße von mehr als 2.500 belegt worden bin/sind oder gem. 21 Abs. 1 i.v.m. 23 des Arbeitnehmerentsendegesetzes mit einer Geldbuße von wenigstens 2.500 Euro belegt worden bin/sind. Ab einer Auftragssumme von 30.000 Euro wird der Auftraggeber für den Bieter, auf dessen Angebot der Zuschlag erteilt werden soll, einen Auszug aus dem Gewerbezentralregister gem. 150a GewO beim Bundesamt für Justiz anfordern. VHB - Bund - Ausgabe 2008 Stand Mai 2010 Seite 4 von 5
124 (Eigenerklärungen zur Eignung) Angaben, dass die Verpflichtung zur Zahlung von Steuern und Abgaben sowie der Beiträge zur gesetzlichen Sozialversicherung ordnungsgemäß erfüllt ist, soweit sie der Pflicht zur Beitragszahlung unterfallen. Ich erkläre/wir erklären, dass ich/wir meine/unsere Verpflichtung zur Zahlung von Steuern und Abgaben sowie der Beiträge zur gesetzlichen Sozialversicherung, soweit sie der Pflicht zur Beitragzahlung unterfallen, ordnungsgemäß erfüllt habe/haben. Falls mein/unser Angebot in die engere Wahl kommt werde ich/werden wir eine Unbedenklichkeitsbescheinigung der tariflichen Sozialkasse vorlegen. Angabe, dass sich das Unternehmen bei der Berufsgenossenschaft angemeldet hat. Ich bin/wir sind Mitglied der Berufsgenossenschaft unter Nummer: Falls mein/unser Angebot in die engere Wahl kommt, werde ich/werden wir eine qualifizierte Unbedenklichkeitsbescheinigung der Berufsgenossenschaft des für mich zuständigen Versicherungsträgers mit Angabe der Lohnsummen vorlegen. Mir/Uns ist bekannt, dass die jeweils genannten Bestätigungen der Eigenerklärungen innerhalb von 6 Kalendertagen nach Aufforderung durch die Vergabestelle vorgelegt werden müssen..... Stempel und rechtsverbindliche Unterschrift VHB - Bund - Ausgabe 2008 Stand Mai 2010 Seite 5 von 5