Laborhandbuch Präanalytik/ Postanalytik + Spezielle Hinweise zur Diagnostik Saarlouiserstraße 3 66763 Dillingen/ Saar Tel: 06831/5050-978 Fax: 06831/5055-933 Mobil: 0171/ 272 21 56 E-Mail: Info@Mikrobiologie-Dillingen.de Web: http://www.mikrobiologie-dillingen.de PRÄANALYTIK 2016_V01 1
Öffnungszeiten: Montags Freitags Samstags Sonn- und Feiertags 8:00-17:30 Uhr 8:00 12:00 Uhr 8:00-12:00 Uhr Außerhalb der Öffnungszeiten kann in Notfällen der diensthabende Mikrobiologe unter folgender Nummer: 0171/272 21 56 alarmiert werden. Für wichtige Anfragen außerhalb der Öffnungszeiten ist ebenfalls die Rufbereitschaft unter oben genannter Telefonnummer erreichbar.
Inhaltsverzeichnis 1 Einleitung... 6 1.1 Allgemein... 6 1.2 Geltungsbereich und Anwendungsbereich... 6 1.3 Allgemein Präanalytik... 7 2 Laboranforderungen... 9 2.1 Anforderung von Laboraufträgen mit einem Einsendeschein... 9 2.1.1 Allgemeiner Untersuchungsauftrag: "Erreger und Resistenz":... 9 2.2 Anforderungen von Laboraufträgen mit einem Überweisungsschein... 11 2.3 Anforderung von Laboraufträgen mit anderen Antragsformularen... 12 3 Materialgewinnung... 13 3.1 Allgemeine Angaben zur Probengewinnung... 13 4 Mikrobiologische Untersuchungen... 14 4.1 Allgemeine Hinweise... 14 4.2 Untersuchungsmaterial aus dem Urogenitalsystem... 15 4.2.1 Mittelstrahlurin... 15 4.2.2 Katheterurin... 16 4.2.3 Suprapubische Blasenpunktion... 16 4.2.4 Plastikklebebeutel... 16 4.2.5 Urin aus Darmersatzblase/Konduit... 17 4.2.5 Nativharn... 17 4.2.6 Eintauchkultur... 17 4.2.7 Vaginal-, Zervix-, Douglasabstriche, Ejakulat/Sperma... 20 4.2.8 Bei Verdacht auf Gonorrhoe... 21 4.2.9 Bei Verdacht auf Chlamydien-Infektion... 21 4.2.10 Bei Verdacht auf Mykoplasmen oder Ureaplasmen-Infektion... 21 4.2.11 Bei Verdacht auf Pilzinfektion... 21 4.2.12 Harnröhrenabstriche... 22 4.2.13 Zervix- und Vaginalsekret... 22 4.3 Untersuchungsmaterial aus dem Verdauungskanal... 24 4.3.1 Duodenal- und Gallensaft... 24 4.3.2 Stuhl und Rektalabstriche, Tesafilmpräparate... 25 PRÄANALYTIK 2016_V01 3
4.4 Atemwege... 29 4.4.1 Sputum... 29 4.4.2 Bronchoskopische Materialgewinnung... 29 4.4.3 Sekrete aus Mund, Rachen, Nase... 33 4.4.4 Nasennebenhöhlensekrete... 33 4.4.5 Gehörgangs- und Mittelohrsekrete... 33 4.5 Wundabstriche, Punktate, Abzesse... 35 4.5.1 Material aus geschlossenen Prozessen... 35 4.5.2 Material aus offenen Prozessen... 37 4.6 Blutentnahme für Blutkulturen... 39 4.7 Liquordiagnostik:... 43 4.7.1 Materialgewinnung durch Lumbalpunktion:... 43 4.7.2 Entnahme aus Ableitungssystemen:... 44 4.8 Tuberkulosediagnostik... 46 4.9 Quantiferon-TB in tube Test... 48 4.10 Allgemeine Abstrichentnahme:... 49 4.11 Abstrichentnahme zum Screening auf MRSA, MRE und VRE:... 50 4.12 Katheterspitzen und anderes Kunststoffmaterial... 51 4.13 Blutuntersuchungen... 51 4.13.1 Untersuchung auf Parasiten (z.b. Malaria)... 51 4.13.2 Untersuchung auf Mykobakterien... 52 4.14 Parodontitis-Diagnostik... 53 5 PCR... 54 6 Serologie... 55 7 Lagerung und Transport... 56 8 Leistungsverzeichnis... 57 8.1 Untersuchungen im Medizinischen Mikrobiologie Labor Petit... 57 8.2 Externe Untersuchungen... 57 8.3 Indikation und Auswahl der Untersuchungsanforderungen... 57 9 Untersuchungsmaterial ohne korrekte Anforderung... 58 9.1 Probenmaterial ohne Anforderungs-, aber mit Patientenetikett... 58 9.2 Probenmaterial mit Anforderungs- aber ohne Patientenetikett... 58 9.3 Probenmaterial mit Anforderungs- und Patientenetikett aber ohne ausgefüllten Anforderungsschein... 58 4 PRÄANALYTIK 2016_V01
9.4 Dokumentation bei Annahmefehlern... 58 10 Postanalytik... 59 10.1 Postanalytik und Befundübermittlung... 59 10.2 Dokumentation... 59 10.3 Referenzwerte und Befundinterpretation... 59 PRÄANALYTIK 2016_V01 5
1 Einleitung 1.1 Allgemein Diese Verfahrensanweisung soll einen kurzen Überblick über die korrekte Materialabnahme für die bakteriologische Diagnostik sowohl im Krankenhaus als auch in der Praxis geben. Die Ausführungen basieren im Wesentlichen auf den Richtlinien und Empfehlungen der Deutschen Gesellschaft für Hygiene und Mikrobiologie (DGHM), wie sie in den Qualitätsstandards (MiQ) niedergelegt sind. - Untersuchungsmaterial zum Erregernachweis sollte möglichst gezielt vom Infektionsort und möglichst ohne Kontamination entnommen werden. - Ideal ist solches Material, das direkt aus physiologischer Weise sterilen Körperbereichen entnommen werden kann - Probengewinnung möglichst vor Beginn einer antibiotischen Therapie - Wiederholte Entnahmen erhöhen die diagnostische Sicherheit - Das Material ist nativ in einem sterilen Gefäß oder ggf. in einem speziellen Transportmedium einzusenden. - Entnahme-, Versandbestecke und der Labortransport werden von uns kostenlos zur Verfügung gestellt 1.2 Geltungsbereich und Anwendungsbereich Diese Verfahrensanweisungen und Informationszusammenstellungen gelten für folgende Zielgruppen: - medizinisches Fachpersonal, das den Patienten zur Probennahme vorbereitet, alle erforderlichen Daten erhebt, das Untersuchungsmaterial gewinnt und zur Analyse weiterleitet. - Ärzte und medizinisches Fachpersonal, das bei der Interpretation und Befundung von Befundergebnissen, die Einflussgrößen und Störfaktoren berücksichtigen muss. 6 PRÄANALYTIK 2016_V01
1.3 Allgemein Präanalytik Die Qualität von Laboruntersuchungen wird durch den gesamten Prozess von der Probenentnahme über die Probenlagerung und den Transport ins Labor, der Materialvorbereitung vor der Verarbeitung und Analyse im Labor bis zur Befundinterpretation und Befundübermittlung an den Einsender zurück bestimmt. Von entscheidender Bedeutung für die Aussagekraft eines Laborbefundes ist die sogenannte Präanalytik, das sind alle Schritte, die eine Probe vor der eigentlichen Messung durchläuft. Ein Großteil dieser Prozesse liegt in der Hand des Einsenders. Besonders wichtig ist, dass das Untersuchungsmaterial unter optimalen Bedingungen entnommen, gelagert und transportiert wird. Bereits die Entnahme kann die Untersuchung vieler Proben entscheidend beeinflussen. Die Proben werden beim Eingang ins Labor geprüft, ob sie den für eine optimale Bearbeitung festgelegten Kriterien entsprechen. Dabei wird auf nachfolgende Positionen besonderer Wert gelegt: Ist die Probe eindeutig gekennzeichnet und stimmen die Angaben auf Anforderungsschein und Probe überein Ist das eingegangene Material für die angeforderten Untersuchungen geeignet und sind die Probenbehälter in einwandfreiem Zustand Erfüllt die Probe die Grundvoraussetzung für eine korrekte mikrobiologische Diagnostik Wurden die erforderlichen Bedingungen beim Transport insbesondere bei empfindlichen Proben eingehalten (Kühlkette, spezielle Behälter usw....). Gibt es Differenzen zu den erforderlichen Bedingungen nehmen wir telefonisch Kontakt mit Ihnen auf, um Ihren Auftrag nach Möglichkeit doch wie gewünscht auszuführen oder ggf. eine zeitgerechte Neueinsendung zu veranlassen. Das vorliegende Handbuch zur Präanalytik soll Ihnen als Einsender bei der Veranlassung eines Laborauftrages helfen, damit die Patientenprobe in einem optimalen Zustand das Labor erreichen und dort mit der bestmöglichen Qualität bearbeitet werden können. Nur wenn alle Rahmenbedingungen exakt eingehalten werden, kann der Laborbefund verlässliche Aussagen für die Behandlung Ihrer Patienten liefern. PRÄANALYTIK 2016_V01 7
Sollten sich bei Ihnen Fragen zur Präanalytik ergeben, die sich mit diesem Handbuch nicht beantworten lassen, können Sie sich jederzeit an uns wenden. 8 PRÄANALYTIK 2016_V01
2 Laboranforderungen 2.1 Anforderung von Laboraufträgen mit einem Einsendeschein Die Auftragsanforderung mittels Einsendeschein erfolgt zur schnellen Bearbeitung von Patientenproben. Die angeforderte Untersuchung und die Patientendaten auf dem Einsendeschein werden vom Laborpersonal in der Laborsoftware händisch erfasst. Für die exakte Übermittlung des Auftrages sind die folgenden Hinweise unbedingt zu beachten: korrektes Aufkleben des Patienten-Etiketts (Feld 1*) korrekte Adressangabe entweder mittels Stempel oder handschriftlich (Feld 2*) Anstreichen, bzw. ankreuzen der gewünschten Untersuchung mit einem Stift (Feld 3*) Angabe von Entnahmedatum, Uhrzeit und Lokalisation (Feld 4*) Unterschrift des Arztes auf den Anforderungsschein (Feld 5*) Zusätzliche Notizen sind händisch in dem Feld Verdachtsdiagnose/Symptome/Therapie möglich (Feld 6*) 2.1.1 Allgemeiner Untersuchungsauftrag: "Erreger und Resistenz": die Probe wird mittels Mikroskopie (sofern geeignetes Material) und Kultur, bei Wachstum (fakultativ) pathogener Keime einschließlich Keimdifferenzierung und Antibiogramm untersucht. PRÄANALYTIK 2016_V01 9
1* 2* 4 5* 6* 3* Abbildung 1: Anforderungsschein 10 PRÄANALYTIK 2016_V01
2.2 Anforderungen von Laboraufträgen mit einem Überweisungsschein Mit der Beauftragung per Überweisungsschein (Muster 10) kann auch eine Beauftragung des Labors veranlasst werden. Es kann damit das gesamte Spektrum des Labors angefordert werden. Sämtliche erforderliche Angaben zu Patienten sind entsprechend der gesetzlichen Vorgaben entsprechend vorzunehmen. In jedem Fall muss ein Hinweis zur Abrechnung (z.b. Krankenkasse/ Versichertennummer oder Patientenadresse) vorhanden sein. Um eine korrekte Ausführung des Auftrages zu gewährleisten, sind die folgenden Hinweise unbedingt zu beachten: immer auf gutes Druckbild achten Hinweise zum Auftrag im Feld Auftrag (7*) und wenn erforderlich im Leistungsfeld Auftragskleber (wenn vorhanden) auf den Überweisungsschein kleben (8*) Unterschrift des Arztes (9*) Angaben zum anforderndem Arzt oder der beauftragenden Einrichtung (Stempel) (9*) Abbildung 2: Überweisungsschein (Muster 10 ) 8* 7* 9* PRÄANALYTIK 2016_V01 11
2.3 Anforderung von Laboraufträgen mit anderen Antragsformularen Grundsätzlich ist die Beauftragung von Laboruntersuchungen mit jedem anderen Begleitschreiben möglich. Entscheidend ist, dass die erforderlichen Daten zum Patienten und zur Probe enthalten sind. Insbesondere müssen angegeben werden: Name, Vorname, Geburtsdatum und Geschlecht des Patienten eine exakte Formulierung des Untersuchungsauftrages Angaben zum anforderndem Arzt oder der beauftragenden Einrichtung (Stempel) wichtige Informationen zur Probe und deren Identifikation Verdachtsdiagnosen, Anamnese usw. Angaben zur Abrechnung (Rechnungsempfänger, ggf. mit vollständiger Adresse) Für Kassenversicherte sollten immer Überweisungsscheine (Muster 10) oder die entsprechenden Kombibelege verwendet werden (Ausnahme IGeL-Untersuchungen mit Kombibeleg). 12 PRÄANALYTIK 2016_V01
3 Materialgewinnung 3.1 Allgemeine Angaben zur Probengewinnung Für die Aussagekraft eines Laborbefundes ist die Gewinnung des geeigneten Materials von entscheidender Bedeutung. In allen Fällen lässt sich für die erforderliche Materialart aus dem aktuellen Leistungsverzeichnis des Labors, ersichtlich auf der Internetseite: mikrobiolgiedillingen.de, das entsprechende Probengefäß ersehen. Im Zweifel kann natürlich immer das medizinische Mikrobiologie Labor Petit kontaktiert werden. Eine Übersicht über die Materialanforderungen und der sich damit ergebenden Probengefäßwahl und der optimalen Lager- und Transportbedingungen können Sie aus unten aufgeführten Tabellen entnehmen. Nachdem die Art der erforderlichen Patientenproben für den jeweils formulierten Auftrag festgestellt wurde, müssen die entsprechenden Probengefäße ausgewählt und beschriftet werden. Das einfachste Verfahren zur Sicherung der Probenidentität ist das Aufkleben eines Patientenetikettes. Falls keine Patientenetiketten verwendet werden, ist die Beschriftung des Probengefäßes mit Namen, Vornamen und Geburtsdatum des Patienten obligatorisch. Zusätzlich sollte eine Materialkennung und genaue Lokalisationsangabe gemacht werden. PRÄANALYTIK 2016_V01 13
4 Mikrobiologische Untersuchungen 4.1 Allgemeine Hinweise Untersuchungsmaterial zum Erregernachweis soll möglichst gezielt vom Infektionsort und möglichst unter sterilen Kautelen entnommen werden. Ideal ist solches Material, das direkt aus physiologischer Weise sterilen Körperkompartimenten gewonnen werden kann (ohne eventuelle Kontamination durch Begleitflora des Entnahmeortes). Die Entnahme sollte möglichst vor Beginn einer antibakteriellen Therapie oder, wenn das nicht möglich ist, kurz vor der nächsten Antibiotikagabe erfolgen. Mehrmalige Entnahmen erhöhen die diagnostische Sicherheit. Nach Entnahme mit sterilem Besteck ist das Material schnellstens in einem sterilen Gefäß, ggf. in einem speziellen Transportmedium (Amismedium) einzusenden. Transportgefäße und Abstrichbestecke werden vom Labor bereitgestellt. Abstrichbestecke für bakteriologische/mykologische Untersuchungen beinhalten neben den sterilen Tupfern sterile Transportröhrchen mit einem Transportmedium. Dieses verhindert das Austrocknen und Absterben der Erreger, indem die Tupfer nach der Materialentnahme sofort darin versenkt werden. Für spezielle Untersuchungen, z.b. den Chlamydiennachweis, die Untersuchung auf Neisseria gonorrhoe, den HPV- Nachweis, Nachweise von RSV, Influenza, HSV und Bordetella pertussis werden spezielle Abnahmebestecke benötigt, die Sie ebenfalls auf Anforderung bei uns erhalten. 14 PRÄANALYTIK 2016_V01
4.2 Untersuchungsmaterial aus dem Urogenitalsystem Zum Nachweis von Infektionen der ableitenden Harnwege Sonderfälle: TBC, Typhus, Schistosomen, Legionellen-AG 4.2.1 Mittelstrahlurin Probengewinnung frühestens 3-5 Stunden nach der letzten Miktion (Vorschrift entsprechend MIQ 2 - Qualitätsstandards in der mikrobiologischinfektiologischen Diagnostik). Vorgehen beim Mann: Händewaschung mit Wasser und Seife Händetrocknung mit Einweghandtuch Vorhaut vollständig zurückziehen Glans penis mit wassergetränktem Tupfer reinigen Waschung an der Penisspitze beenden mit sterilen (sauberem) Zellstoff trocknen erste Urinportion in Toilette entleeren ohne Unterbrechung des Harnstrahls etwa 5 ml in das sterile Gefäß entleeren Gefäß ohne Berühren des Randes verschließen, ggf. mit Namen beschriften und bis zur Weiterleitung ins Labor im Kühlschrank aufbewahren Vorgehen bei der Frau: Händewaschung mit Wasser und Seife Händetrocknung mit Einweghandtuch mit einer Hand die Labien spreizen, bis die Uringewinnung abgeschlossen ist Vulva mit wassergetränktem Tupfer durch Wischen von vorn nach hinten reinigen und mit zweitem Tupfer nachreinigen erste Urinportion in Toilette entleeren ohne Unterbrechung des Harnstrahls ca. 5 ml in das sterile Gefäß entleeren ohne Berühren des Gefäßrandes Urin in das Transportröhrchen umfüllen, Röhrchen schließen, ggf. beschriften und bis zur Weiterleitung ins Labor im Kühlschrank aufbewahren PRÄANALYTIK 2016_V01 15
4.2.2 Katheterurin Die Entnahme von Urin mittels Katheter sollte nur in Ausnahmefällen erfolgen, da bei Einführen des Katheters die Gefahr besteht, Erreger mit hochzuschieben. Bei der Entnahme sollte darauf geachtet werden, dass auch hier die mittlere Urinportion zur Untersuchung kommt. 4.2.3 Suprapubische Blasenpunktion Die einzige Möglichkeit, einen weitgehend kontaminationsfreien Harn zu erhalten. kann nur in extremen Ausnahmefällen angewendet werden. nach 24 Uhr die Blase nicht mehr entleeren am Morgen einen halben Liter Tee trinken lassen nach ca. 2-3 Stunden erfolgt nach sorgfältiger Desinfektion die Blasenpunktion 4.2.4 Plastikklebebeutel Wenn bei Kleinkindern und Säuglingen kein Mittelstrahlurin gewonnen werden kann, können Klebebeutel verwendet werden. Vor der Befestigung ist der Damm gründlich zu säubern. Die Erregernatur gezüchteter Keime sollte durch Kontrollen bestätigt werden. Jedoch stellt dieses Material kein geeignetes Material zur Diagnostik einer Harnwegsinfektion da und sollte nur in Ausnahmefällen durchgeführt werden. Das Material wird zwar bei und angelegt und untersucht, jedoch muss dies außerhalb des akkreditierten Bereiches erfolgen. Keimzahlen von mehr als 105/ml eines Erregers weisen mit großer Wahrscheinlichkeit auf eine Harnwegsinfektion hin. Bei Keimzahlen von 104 bis 105 /ml eines Erregers sollte die Untersuchung evtl. wiederholt werden, wenn nichtklinische Zeichen eindeutig auf eine Harnwegsinfektion hinweisen sollten. 16 PRÄANALYTIK 2016_V01
4.2.5 Urin aus Darmersatzblase/Konduit Der aus dem Auffangbeutel bei Ileum- oder Colonkonduit gewonnene Urin weist in der Regel eine Mischbesiedelung mit hohen Keimzahlen auf. Um relevante mikrobiologische Befunde zu erhalten, muss der Urin möglichst aus einem proximalen Abschnitt des Konduits mit Hilfe eines Einmalkatheters nach Induktion der Diurese gewonnen werden. 4.2.5 Nativharn Vorteile - Makroskopische und mikroskopische Beurteilung möglich (trüb, klar; Leukozyten, Epithelien) - genau Keimzahlbestimmung ist möglich Nachteile - Bei längerem Transportweg und längerer Aufbewahrung der Probe in ungekühltem Zustand gibt die Keimzahlbestimmung ein falsches Bild über den ursprünglichen Keimgehalt des Harnes - Im Allgemeinen größerer Arbeitsaufwand, der jedoch durch rationelle Verarbeitungstechnik zum Teil ausgeglichen werden kann 4.2.6 Eintauchkultur Vorteile - Keimzahl zum Zeitpunkt der Harngewinnung kann festgehalten werden - Einfache Screening-Methode - Relativ problemlos bei Verzögerungen von Transport und Verarbeitung PRÄANALYTIK 2016_V01 17
Nachteile - Keine Aussage über makroskopische und mikroskopische Beschaffenheit der Probe - Das Vorhandensein von antibakteriellen Substanzen kann a) nicht entdeckt werden b) das Anwachsen von Kolonien verhindern (falsch negativer Befund) - Keimzahlbestimmung bei Vorliegen konfluierender Kolonien nicht zuverlässig Bei der Verwendung von Eintauchnährböden, z.b. Uricult müssen die Nährmedien gleichmäßig und vollständig benetzt werden. Falls ein Transport ins Labor innerhalb von 2 Stunden nicht möglich ist, sollte das Material bis zum Transport im Kühlschrank (2-8 C) gelagert werden. 18 PRÄANALYTIK 2016_V01
Abbildung 3: Urindiagnostik Erklärung zur Urindiagnostik Material Bild- erklärung Beschreibung - Mittelstrahlurin ( MS-Urin ) - Katheterurin ( K-Urin ) - Blasenpunktionsurin ( BP-Urin ) Entnahmezeit - Morgens bzw. frühestens 3 Stunden nach letzter Miktion Menge - 5-10 ml Abnahme Mittelstrahl-Urin Abnahme Katheterurin- Urin Abnahme Blasenpunktions- Urin - gründliche Reinigung der Urethralmündung und Umgebung - Urin ca. 3 Sekunden ablaufen lassen - ohne den Harnstrahl zu unterbrechen Urin in einem sterilen Gefäß auffangen - wie MS-Urin - bei Dauerkatheter möglichst direkt an einer zuvor desinfizierten Stelle punktieren - nicht aus dem Auffangbeutel! - unbedingt Nativurin- Probenröhrchen mit vorgelegtem Stabilisationsmedium verwenden - Urinmenge in ein steriles Röhrchen ( ohne Stabilisatormedium! ) überführen PRÄANALYTIK 2016_V01 19
- Steriler Becher -Urikult Abnahmegefäß/- besteck allgemein - Urin-Röhrchen Lagerung/ Transport Besonderheit Nativharn ungekühlt: 4 h Nativharn gekühlt (4 C): 48 h Urineintauchkulturen: Bebrütung max. 24 h Bitte genaue Angabe der Urinart, dies ist zur Keimzahlbestimmung bzw. Interpretation des Befundes sehr wichtig 4.2.7 Vaginal-, Zervix-, Douglasabstriche, Ejakulat/Sperma Kolpitis und Schwangerschaft bitte explizit auf dem Anforderungsschein zu vermerken. Besonders zu beachten ist eine erschwerte Beurteilung durch mögliche Kontamination mit Haut-, Schleimhaut- oder Stuhlflora. Bei Verdacht auf Adnexitis/Salpingitis und Endomyometritis sowie Amnioninfektions-syndrom wird zusätzlich zu den aerob wachsenden Erregern eine Anaerobierdiagnostik empfohlen. Die klinische Fragestellung sowie die Entnahmelokalisation müssen dafür auf dem Anforderungsbogen versehen sein. 20 PRÄANALYTIK 2016_V01
4.2.8 Bei Verdacht auf Gonorrhoe Eitriges Material aus dem Genitaltrakt mit einem Tupfer aufnehmen und in Medium geben. Der Transport muss sehr schnell erfolgen. Jeder Nachweis unabhängig von der Keimzahl ist relevant. Soll ein molekularbiologischer Nachweis mittels PCR gewünscht sein, so muss der Transport in sterilen Transportgefäßen ohne Medium erfolgen. Mittels PCR kann gleichzeitig der Nachweis von Chlamydia trachomatis erfolgen. Eine Resistenztestung ist damit nicht möglich. Falls beide Untersuchungen gewünscht sind, bitte auf dem Anforderungsschein vermerken 4.2.9 Bei Verdacht auf Chlamydien-Infektion Mit dem Tupfer bei der Entnahme Epithelzellen aus dem Genitaltrakt oder Urin gewinnen. Chlamydien sind intrazelluläre Erreger, daher ist es wichtig für die Diagnostik zellreiches Material zu erhalten. Für einen molekularbiologischen Nachweis mittels PCR können die normalen Abstrichbestecke verwendet werden. Bei Verdacht auf genitale Infektionen kann parallel die Diagnostik auf Gonokokken Sinn machen, bitte diese Anforderung explizit auf dem Einsendeschein vermerken. 4.2.10 Bei Verdacht auf Mykoplasmen oder Ureaplasmen-Infektion 10 µl Sekret von der Urethra oder Zervix in ein flüssiges Transportmedium (es enthält 2 ml) geben. Für die Diagnostik sind spezielle Transportmedien notwendig, bitte diese im Labor anfordern. 4.2.11 Bei Verdacht auf Pilzinfektion Die Verwendung eines einfachen sterilen Tupfers ist ausreichend PRÄANALYTIK 2016_V01 21
4.2.12 Harnröhrenabstriche Beim Mann Orificium urethrae externum sorgfältig mit Wasser reinigen Pars anterior urthrae massieren austretendes Sekret bzw. Eiter mit sterilem Tupfer aufnehmen und in das Transportmedium einbringen Bei der Frau Vulva sorgfältig mit Wasser reinigen Urethra und Skene'sche Gänge auspressen austretendes Sekret bzw. Eiter mit sterilem Tupfer aufnehmen und in Transportmedium einbringen 4.2.13 Zervix- und Vaginalsekret Gewinnung nach Spekulum-Einstellung gezielt mit einem Abstrichtupfer. Bei Verdacht auf Chlamydien- oder Gonokokkeninfektion sind spezielle Abstrichbestecke zu verwenden. Hier bitte bei Unklarheit Rücksprache mit dem medizinischen Labor halten. 22 PRÄANALYTIK 2016_V01
Abbildung 4 : Urogenitaldiagnostik Erklärung zur Bild- erklärung Beschreibung Material - Harnröhrenabstriche - Zervix- und Vaginalsekrete Entnahmezeit - Morgens bzw. frühestens 3 Stunden nach letzter Miktion Menge - Abstrichtupfer vollständig befeuchten Urogenitaldiagnostik Abnahmegefäß/- besteck - Steriler Abstrichtupfer - für Chlamydien und Gonokokkendiagnostik bitte speziellen Abstrichtupfer verwenden Lagerung/ Transport - Bei Zimmertemperatur lagern Besonderheit - bitte bei Chlamydien- und Gonokokkendiagnostik auf das richtige Entnahmebesteck achten PRÄANALYTIK 2016_V01 23
4.3 Untersuchungsmaterial aus dem Verdauungskanal 4.3.1 Duodenal- und Gallensaft Diese werden nach der Gewinnung über die Duodenalsonde in sterilen Röhrchen aufgefangen und zum Labor transportiert. Abbildung 5: Duodenal- und Gallensaft Erklärung zur Duodenal- und Gallensaft Material Bild- erklärung - Duodenalsaft - Gallensekrete Beschreibung Entnahmezeit - möglichst vor einer Antibiotikatherapie Menge - etwa 1-2 ml Abnahmegefäß/- besteck Lagerung/ Transport - steriles Gefäß - alternativ mit einer Spritze in eine Blutkultur überführen - Bei Zimmertemperatur lagern Besonderheit 24 PRÄANALYTIK 2016_V01
4.3.2 Stuhl und Rektalabstriche, Tesafilmpräparate Der Stuhl sollte in ein sauberes Gefäß (z. B. Steckbecken) oder in eine frisch gespülte Toilettenschüssel entleert werden. Mit dem im Transportgefäß enthaltenen Löffelchen sollte das Stuhlröhrchen mit einer mindestens Haselnuss großen Menge gefüllt werden, bevorzugt blutige, schleimige oder eitrige Anteile. Wenn gleichzeitig parasitologische Untersuchungen, molekularbiologische Untersuchungen oder Antigennachweise durchgeführt werden sollen, muss das Gefäß zur Hälfte gefüllt sein. Um die Nachweisrate bei diskontinuierlicher Erregerausscheidung zu erhöhen, sollten 2-3 Stuhlproben in Folge eingeschickt werden. Eine sinnvolle Untersuchungsanforderung bei ambulant erworbener Diarrhoe ist der Nachweis von bakteriellen Erregern wie: - Salmonellen, - Shigellen, - Yersinien - und Campylobacter Bei antibiotischer Vorbehandlung oder nosokomial erworbener Diarrhoe sollte primär eine Untersuchung auf: - Clostridium difficile Toxin erfolgen Bei Auftreten von Durchfällen ab dem 4. Tag nach stationärer Aufnahme ist eine Untersuchung auf die üblichen Enteritiserreger (Salmonellen, Shigellen, Yersinien und Campylobacter) nicht sinnvoll und kosteneffektiv, stattdessen wird entsprechend den aktuell gültigen mikrobiologischen Qualitätsstandards eine Untersuchung auf Clostridium difficile empfohlen. Die Lagerungs- und Transportzeit der Proben von maximal 4 Stunden nach der Entnahme sollte nicht überschritten werden. Spätestens 24h nach Probenentnahme müssen die Proben im Labor angelegt sein, da sonst empfindliche Erreger abgestorben sein können. PRÄANALYTIK 2016_V01 25
Rektalabstriche Zu den Hauptindikationen für Rektalabstriche gehören die Untersuchung auf Vancomycin-resistente Enterokokken (VRE) und ESBL-bildende Enterobakterien, ggf. auch für den Nachweis von Neisseria gonorrhöe. Als Alternative für Stuhlproben zur Untersuchung darmpathogener Erreger sind Rektalabstriche nur bedingt geeignet und daher nur dann zu entnehmen, wenn kein Stuhl gewonnen werden kann. Hierfür sollte der Patient mit angewinkelten Knien auf der Seite liegen, dann den Tupfer bis in das Rektum einführen und drehen. Tesafilmpräparate Zum Nachweis von Enterobius vermicularis (Oxyuris-Eiern) wird ein Tesastreifen mit der Klebeseite auf den Anus gedrückt und wieder abgezogen, dann flach und luftblasenfrei auf einen Objektträger geklebt. Der Objektträger soll in einer Hülse versandt werden. Es sollten mindestens 3 diagnostische Versuche möglichst frühmorgens vor dem Waschen oder Duschen oder nach perianalem Juckreiz unternommen werden. Die Untersuchung aus Stuhlproben zum Nachweis von E. vermicularis Eiern ist nicht sinnvoll. Es sollten immer mindestens 3 Stuhlproben untersucht werden, da die Erreger diskontinuierlich ausgeschieden werden. Stuhl für die mikrobiologische Diagnostik sollte ohne Beimengungen sein. Für eine Virusdiagnostik (z.b. Norovirus), den Nachweis von Cl. difficile-toxin, den Nachweis von Campylobacter sind Rektalabstriche ungeeignet. Hier sollte immer auf eine Stuhleinsendung geachtet werden. 26 PRÄANALYTIK 2016_V01
Abbildung 6: Stuhldiagnostik Erklärung zur Stuhldiagnostik Material Bilderklärung - Stuhl - Rectalabstriche Beschreibung Entnahmezeit Menge - in der akuten Erkrankungsphase - mehrmalige Entnahme erhöht die Nachweis-quote! - haselnussgroße Stuhlprobe - bei flüssigen Stühlen 1 2 ml Abnahme Stuhl Abnahme Rektalabstrich Abnahmegefäß/ -besteck - schleimige, eitrige oder blutige Bestandteile ggf. mit dem Löffelchen des Versandgefäßes aufnehmen - Stuhlprobe von verschiedenen Stellen der Kotsäule entnehmen, nach Möglichkeit aus einer frisch gespülten Bettpfanne oder dem Töpfchen entnehmen (möglichst nicht aus der Toilette) - nur verwenden, wenn Gewinnung einer Stuhlprobe nicht möglich - Abstrichtupfer mit aufgenommenem Material sofort ins Transportmedium einbringen - Stuhlröhrchen mit Entnahmelöffel - Abstrichtupfer PRÄANALYTIK 2016_V01 27
Lagerung/ Transport gekühlt ( bei ca. 4 10 C ) Besonderheit - antibiotische Vorbehandlung, Auslandsaufenthalt, oder Kontakt zu Patienten mit nachgewiesenem pathologischen Stuhl-befund unbedingt auf Anforderungsschein angeben 28 PRÄANALYTIK 2016_V01
4.4 Atemwege 4.4.1 Sputum Am besten geeignet ist Morgensputum (der erste Auswurf durch kräftiges Abhusten aus den tieferen Atemwegen gewonnen). Speichel ist ungeeignet. Gewinnung: - Der Mund wird mehrmals gründlich mit Wasser (ohne desinfizierende Zusätze!) gespült. - Das Sputum in ein steriles Röhrchen oder einen Sputumbecher geben. - Bis zum Versand kühl lagern. - Die Sputumproduktion kann durch Inhalation eines hypertonen Aerosols (z.b. 3-5% Kochsalzlösung) provoziert werden. 4.4.2 Bronchoskopische Materialgewinnung Sekret sollte möglichst nativ über den Bronchoskopkanal aspiriert werden oder mit einer Bürste abgestrichen werden. Ist kein Sekret zu gewinnen, sollte eine Lavage möglichst mit Ringer-Laktat, oder mit NaCl-Lösung durchgeführt werden. Atemwegssekrete Bei der Gewinnung von Sekreten aus den tiefen Atemwegen besteht die Gefahr der Kontamination durch Mund-/Rachenflora. Bronchial- und Trachealsekret sind hinsichtlich der diagnostischen Ausbeute anderen Materialien überlegen und zusätzlich geeignet zum Nachweis spezieller Erreger, wie Chlamydien, Mykoplasmen, Legionellen, Pneumocystis jiroveci u.a. Die sterilen Transportgefäße müssen sicher verschlossen werden. PRÄANALYTIK 2016_V01 29
Sputum Sputum (Auswurf) gilt zu Unrecht vielfach als nicht geeignetes Material für die mikrobiologische Diagnostik. Bei adäquater Handhabung ist es jedoch die klassische, nicht invasiv zu gewinnende Untersuchungsprobe zur Diagnostik von Infektionen der tiefen Atemwege. Der Erfolg ist entscheidend davon abhängig, wie die Probe gewonnen wurde. Da die Gewinnung naturgemäß vom Patienten selbst durchgeführt wird, müssen ihm folgende Punkte erklärt werden: Sputum ist das Sekret der Atemwege, das bei Husten in den Rachen gelangt möglichst nur tief abgehustetes eitriges Morgensputum einsenden vor der Exspektoration Mund spülen oder Zähneputzen und ggf. Prothese herausnehmen Speichel (Mundflüssigkeit) ist als Untersuchungsmaterial ungeeignet den Deckel des Röhrchens entfernen und das Auffanggefäß nur von außen berühren zur Anregung der Sputumproduktion tief ein- und ausatmen und jedesmal die Luft anhalten ggf. provoziertes Sputum durch Inhalation von NaCl oder Mucolytika das Sputumgefäß sofort beim Personal abgeben; rascher Transport ins Labor, ansonsten Lagerung im Kühlschrank (4 C) falls kein Sputum produziert werden kann, muss dies dem Arzt mitgeteilt werden, damit ggf. andere diagnostische Maßnahmen eingeleitet werden können. Trachealsekret Bei beatmeten Patienten werden anstelle der Sputumproben Sekretproben aus Trachea und Bronchien gewonnen. Dazu wird mit Hilfe eines sterilen Katheters Sekret so weit wie möglich aus den tiefen Abschnitten des Bronchialbaumes aspiriert und und das so gewonnene Material in ein steriles Transportgefäß gegeben. 30 PRÄANALYTIK 2016_V01
Bronchialsekret Bronchialsekret wird über einen Arbeitskanal des Bronchoskops entnommen. Dieses unter Sicht gewonnene eitrige Material direkt aus dem Infektionsherd besitzt eine hohe diagnostische Sensitivität und Spezifität. Es wird ohne Zusätze in ein steriles Röhrchen gegeben. Bronchiallavage (BAL) Wenn dieses Untersuchungsmaterial eingesandt wird, sollte möglichst die Menge der instillierten und der wiedergewonnenen Flüssigkeit angegeben werden, damit der Verdünnungseffekt abgeschätzt werden kann. Hauptproblem der Probengewinnung durch BAL ist die Kontamination mit der Flora des Mund- Rachenraumes. Deshalb sollten Sekretansammlungen im Mund-Rachenraum vor Einführen des Bronchoskops abgesaugt werden. Die BAL wird ohne Zusätze in ein steriles Röhrchen gegeben PRÄANALYTIK 2016_V01 31
Abbildung 7: Sekrete aus dem Respirationstrakt Erklärung Sekret aus dem tiefem Respirationstrakt Bilderklärung Beschreibung Material - Sputum ( nicht Speichel! ) - Trachealsekret - Bronchialsekret Entnahmezeit möglichst vor Beginn einer Antibiotikatherapie Menge - 1-2 ml Abnahme - steriles Sputumröhrchen verwenden - steriles Sputumröhrchen Abnahmegefäß Lagerung/ Transport gekühlt bei ca. 4 10 C Besonderheit - Auf keinen Fall vorher desinfizierendes Mundwasser verwenden - Bei Verdacht auf Bordetella pertussis trockenen Tupferabstrich einsenden! 32 PRÄANALYTIK 2016_V01
4.4.3 Sekrete aus Mund, Rachen, Nase Unter Sicht wird ein Tupferabstrich des entzündeten Bereiches entnommen. Finden sich membranöse Beläge, müssen diese zur Materialgewinnung von ihrer Unterseite oder vom Grund der Läsion angehoben werden. Für die Untersuchungen der Abstriche auf Influenza, RSV, Bordetella pertussis, Chlamydia trachomatis bitte nur "trockene" Abstrichbestecke (ohne Transportmedium) benutzen. 4.4.4 Nasennebenhöhlensekrete Diese werden meist durch Spülung gewonnen. Als Spülflüssigkeit ist Ringer-Lösung mit Laktatzusatz zu empfehlen, da Kochsalzlösung manche Erreger schädigt. 4.4.5 Gehörgangs- und Mittelohrsekrete Das Material wird mit dem sterilen Abstrichtupfer unter Sicht aus dem entzündeten Bereich bzw. direkt von den Läsionen entnommen. PRÄANALYTIK 2016_V01 33
Abbildung 8: Sekrete und Abstriche aus dem Hals-/Nasen-/Ohrenbereich Erklärung Sekret / Abstriche Aus dem Hals-/Nasen-/ Ohrenbereich Bilderklärung Beschreibung Material - Abstriche, Sekrete aus dem Hals- /Nasen-/Ohrenberich Entnahmezeit möglichst vor Beginn einer Antibiotikatherapie Menge Abnahme Abnahmegefäß - 1-2 ml, - Abstrichtupfer vollständig benetzen - Abstrichentnahme gezielt von der bevorzugten Region, Kontaminationen mit Begleitflora bitte vermeiden -steriler Geltupfer mit blauer Kappe für Nasen-Rachensekrete - steriler Geltupfer mit orangener Kappe für Ohr- und Nasennebenhölenabstriche Lagerung/ Transport gekühlt bei ca. 4 10 C Besonderheit - Auf keinen Fall vorher desinfizierendes Mundwasser verwenden - Bei Verdacht auf Bordetella pertussis trockenen Tupferabstrich einsenden! 34 PRÄANALYTIK 2016_V01
4.5 Wundabstriche, Punktate, Abzesse 4.5.1 Material aus geschlossenen Prozessen Untersuchungsmaterial aus geschlossenen Infektionsherden (Abzessen) sollte für die mikrobiologische Untersuchung am besten durch perkutane Punktion und Aspiration mit einer Spritze gewonnen werden. Dies ist nur möglich, wenn der Prozess lokalisierbar und von außen erreichbar ist. Bei Abszessen, die zur Eröffnung anstehen, sollte das Material vor Eröffnung für die mikrobiologische Untersuchung durch Punktion gewonnen werden. Ist dies nicht möglich, muss sofort bei der Inzision unter aseptischen Bedingungen eine möglichst große Materialmenge in ein steriles Gefäß gegeben werden. Ein Tupferabstrich aus einer drainierten Abszesshöhle hat aufgrund der geringen Materialmenge eine nur unzureichende diagnostische Ausbeute. Bei geringen aspirierten Mengen Material in der Spritze, die steril verschlossen wurde versenden. Glaskörper- und Vorderkammerpunktate sowie Exprimate aus dem Tränenkanal werden in sterilen Röhrchen oder bei geringer Menge im Eppendorfhütchen ohne spezielles Transportmedium transportiert. Ist ein schneller Transport ins Labor nicht möglich (z. B. nachts), kann das Material im Kühlschrank gelagert werden oder - insbesondere bei geringen Punktatmengen - in eine Blutkulturflasche verimpft und bei Raumtemperatur gelagert werden. Bioptate und Gewebeproben werden nativ in ein steriles Röhrchen gegeben und mit wenig steriler Flüssigkeit (z. B. NaCl-Lösung) angefeuchtet. Es muss unbedingt darauf geachtet werden, dass die für die Mikrobiologie bestimmten Proben nicht in Formalin oder eine andere Fixierungslösung gelegt werden dürfen. PRÄANALYTIK 2016_V01 35
Abbildung 9: Punktate Erklärung zu Punktaten Bilderklärung Beschreibung Material Entnahmezeit Pleurapunktate Gelenkpunktate Aszitespunktate Abszesspunktate Perikardpunktate usw. (unbedingt die Entnahmelokalisation angeben) Menge ca. 5 10 ml Punktat streng aseptisch! Abnahme Abnahmegefäß Steriles Röhrchen alternativ kann das Material auch in eine Blutkultur gegeben werden Lagerung/ Transport gekühlt ( ca. 4 10 C ) Besonderheit eine sehr geringe Exsudatmenge mit einem Abstrichtupfer aufnehmen und in Transportmedium einbringen unbedingt die Entnahmelokalisation angeben 36 PRÄANALYTIK 2016_V01
4.5.2 Material aus offenen Prozessen Eiter, Sekrete, Wundabstriche Da von Abstrichen aus den oberflächlichen Bereichen aussagekräftige Befunde kaum zu erwarten sind, sollte das oberflächliche Sekret zunächst mit einem sterilen Tupfer aufgenommen und fibrinöse oder nekrotische Beläge abgehoben werden. Bei Haut- und Schleimhautulzera Materialgewinnung durch Gewebeexzision. Bei chronisch eitrigen oder fistelnden Prozessen (Aktinomykoseverdacht) neben Eiter auch etwas Gewebe einsenden und auf Drusen achten. Von Abstrichen von oberflächlichen Wunden, Dekubitalulcera und Ulcera crures wird routinemäßig keine Anaerobierdiagnostik durchgeführt. Falls dies dennoch gewünscht wird, muss dies ausdrücklich auf dem Anforderungsbogen vermerkt und die Probe in einem Abstrichtupfer mit Transportmedium verschickt werden. Vor der Materialentnahme aus Fistelgängen ist die Fistelöffnung mit alkoholischem Desinfektionsmittel zu desinfizieren. Bei tiefen Wunden muss versucht werden, Material aus Bereichen am Wundgrund zu gewinnen; evtl. Sekret mit einer Spritze aufziehen. Flüssige Sekrete werden in ein steriles Röhrchen gegeben oder in der Spritze ohne Kanüle mit Verschlusskonus versendet; Abstriche in einem Röhrchen mit Transportmedium. In jedem Fall ist für schnellen Transport zu sorgen. PRÄANALYTIK 2016_V01 37
Abbildung 10: Wunden, Ulcus, Dekubitus Erklärung zu Wunden Bilderklärung Beschreibung Material Entnahmezeit Offene Wunde Ulcus Dekubitus usw. (unbedingt die Entnahmelokalisation angeben) Menge Abstrich komplett benetzen Besser Gewebeexzision Abnahme streng aseptisch! Abnahmegefäß Steriles Röhrchen steriles Abstrichbesteck Lagerung/ Transport gekühlt ( ca. 4 10 C ) Besonderheit eine sehr geringe Exsudatmenge mit einem Abstrichtupfer aufnehmen und in Transport-medium einbringen unbedingt die Entnahmelokalisation angeben 38 PRÄANALYTIK 2016_V01
4.6 Blutentnahme für Blutkulturen Unter einer Blutkultur versteht man die mikrobiologisch-kulturelle Untersuchung eines durch Gefäßpunktion gewonnenen und in Kulturflaschen verimpften Blutvolumens. Eine Blutkultur - oft auch als Blutkulturpärchen oder Blutkulturset bezeichnet - umfasst beim Erwachsenen die aerobe und die anaerobe Blutkulturflasche Entnahme von Blutkulturen möglichst vor Beginn einer antimikrobiellen Therapie, ggf. unmittelbar vor einer Antibiotikagabe bei einer bereits laufenden Therapie. Entnahme von 2-3 Blutkulturen aus verschiedenen Punktionsstellen. Streng aseptisches Vorgehen bei der Blutentnahme (Händedesinfektion, Einmalhandschuhe, Hautdesinfektion an der Punktionsstelle, Desinfektion der Stopfen der Blutkulturflaschen). Jede Blutkulturflasche mit 5-10 ml Blut beimpfen. Nach dem Beimpfen den Stopfen desinfizieren. Transport unverzüglich bei 16 C ins Labor. (Sollte der Transport nicht sofort erfolgen können die Blutkulturen bei Zimmertemperatur (18-25 C gelagert werden). Die Entnahme weiterer Blutkulturen unter laufender antibiotischer Therapie ist unter bestimmten Voraussetzungen sinnvoll und geboten, z. B. bei Nachweis von Staphylococcus aureus oder bei Candida-Sepsis, unabhängig vom klinischen Ansprechen auf die Antibiotikatherapie. Bei Blutentnahme über einen liegenden intravaskulären Katheter oder ein Portsystem ist mit einer höheren Kontaminationsrate zu rechnen, deshalb sollte sie nur ausnahmsweise vorgenommen werden, z. B. bei Verdacht auf eine Katheterassoziierte Infektion. In diesem Fall sollte parallel peripher und zentral Blut entnommen werden. Diese Entnahmeart sollte auf dem Anforderungsschein vermerkt sein. Gleichzeitig sollte eine Blutkultur aus peripher entnommenem Blut angelegt werden. Mikrobielle Kontaminationen erschweren die Beurteilung der Befunde und können zu fehlerhafter Therapie führen. Deshalb ist zunächst eine sorgfältige hygienische Händedesinfektion vorzugsweise mit einem Wirkstoff auf Alkoholbasis durchzuführen. Unzureichende Hautdesinfektion ist die häufigste Ursache einer Kontamination von Blutkulturen. PRÄANALYTIK 2016_V01 39
Auf Grund der oft höheren Bakteriendichte bei Kindern mit Bakteriämie (z.t. > 100 KBE / ml Blut) wird in der Regel ein kleineres Blutkulturvolumen von 1-5 ml als ausreichend angesehen. Bei Früh- und Neugeborenen sind mindestens 0,5 ml Blut, besser 1-2 ml erforderlich. In der Regel werden bei Kindern spezielle Blutkulturflaschen ("PEDS-Flasche") eingesetzt. Diese Flaschen sind optimalerweise mit 1-3 ml Blut zu beimpfen. Für Kinder stehen keine speziellen Blutkulturflaschen für die Anaerobierdiagnostik bei Benutzung der automatischen Blutkultur- Detektionssysteme zur Verfügung. Bei Kindern über 6 Jahren und einem Gewicht > 20 kg, bei denen ein größeres Blutvolumen abgenommen werden kann, sollten die für Erwachsene üblichen Blutkulturflaschensets verwendet und mit je 5 ml Blut beimpft werden. Spezielle Herstellerhinweise Blutkulturflaschen werden von verschiedenen Herstellern angeboten. Bei dem im Labor derzeit verwendeten Bactec-System der Fa. Becton Dickinson und dem ist mit den Flaschen folgendermaßen zu verfahren: die Flaschen sollten bei der Beimpfung Raumtemperatur haben die aerobe Flasche wird nicht belüftet Nach Beimpfung der Kulturflaschen müssen diese bei Raumtemperatur verbleiben nicht im Kühlschrank oder Brutschrank lagern für schnellen Transport auch am Wochenende, möglichst in Transportbehältern sorgen Bebrütungsdauer von Blutkulturen Je nach Verdachtsdiagnose werden die Blutkulturflaschen verscheiden lang bebrütet. Routinemäßig werden Blutkulturen 7 Tage bebrütet. 40 PRÄANALYTIK 2016_V01
Abbildung 11: Blutkulturen Erklärung zur Blutkulturdiagnostik Entnahmezeit Bilderklärung Beschreibung vor Antibiotikatherapie bei klinischer Indikation und Verdacht aus Sepsis (im Fieberanstieg) Menge 5 10 ml (Kinder: 2 5 ml) 2 Flaschen ( aerob und anaerob ) Abnahme Flaschen vor Gebrauch auf Raumtemperatur bringen Abnahme der wiederaufsetzbaren Flaschenschutzkappe Alkoholische Hautdesinfektion der Punktionsstelle und des Gummistopfens der Blutkultur-flasche ( Einwirkzeit beachten! ) Blutentnahme mit Spritze oder Blutentnahmebesteck ( 5 10 ml ) Beimpfen der Flasche mit dem Blut Nochmaliges Desinfizieren des Stopfens Aufsetzen der Schutzkappe das Blut und die Bouillon durch Umdrehen der Flaschen homogenisieren Abnahmegefäß Bei jeder Untersuchung mindestens ein Kulturset (aeobe + anaerobe Flasche) abnehmen PRÄANALYTIK 2016_V01 41
Lagerung/ Transport nicht in den Brutschrank, bei Raumtemperatur lagern maximal 48 h Besonderheit Die Blutkulturflaschen müssen möglichst schnell ins Labor Auf Begleitschein bitte Entnahmedatum und Entnahmezeit vermerken 42 PRÄANALYTIK 2016_V01
4.7 Liquordiagnostik: 4.7.1 Materialgewinnung durch Lumbalpunktion: Die Liquorentnahme muss unter streng aseptischen Kautelen verlaufen. Nach gründlicher Hautdesinfektion wird die Lumbalpunktion mit einem sterilen Punktionsbesteck durchgeführt. Der Liquor wird ohne Zusätze in ein steriles Röhrchen gegeben. Bei V.a. eitrige Meningitis sollte der Liquor telefonisch im Labor angekündigt werden und sofort der Transport veranlasst werden. Bei Transportverzögerung muss der Liquor bei Raumtemperatur gelagert werden. Außerdem ist in diesen Fällen die Beimpfung einer Kulturflasche zu empfehlen, die möglichst bei Raumtemperatur gelagert werden sollte. Auf eine ausreichende Liquormenge (s. nachfolgende Tabelle) ist zu achten, damit neben mikroskopischen Präparaten, Kulturanlage und Antigentestung auch die Möglichkeit einer Tuberkulosediagnostik genutzt werden kann. Bei V.a. eitrige Meningitis sollten zusätzlich Blutkulturen entnommen werden. Untersuchung Bakterien Pilze ( Kultur + Präparat) Mykobakterien (Kultur + PCR + Präparat) Benötigte Menge 1-2 ml 2-3 ml Tuberkulose- PCR 100 µl Meningitis-Schnelltest 1 ml Geeignete Gesamtmenge mindestens 4-5 ml PRÄANALYTIK 2016_V01 43
4.7.2 Entnahme aus Ableitungssystemen: Bei V.a. Ventrikulitis bei liegendem Ableitungssystem kann Liquor aus dem Drainagesystem entnommen werden. Vorab muss die Entnahmestelle ausreichend desinfiziert werden. Angaben zur Entnahmestelle sollte unbedingt auf dem Anforderungsschein vermerkt werden. Abbildung 12: Liquordiagnostik Erklärung zu Liquordiagnostik Bilderklärung Beschreibung Material Entnahmezeit - Liquor cerebrospinalis durch lumbale oder subokzipitale Punktion gewonnen - am besten vor Antibiotikatherapie Menge Abnahme - so viel wie möglich, mindestens aber 1 2 ml - wenn zusätzliche Diagnostik auf Tuberkulose angefordert ist, dann mindestens 5 ml erforderlich - streng aseptische Vorsichtsmaßnahmen in sterile Röhrchen überführen - Achtung! Randbereich der Röhrchen nicht kontaminieren 44 PRÄANALYTIK 2016_V01
Abnahmegefäß Steriles Entnahmegefäß Lagerung/ Transport NEIN! sofortiger Transport in das Labor (Abkühlung vermeiden, Transportbox) Besonderheit Telefonische Anmeldung außerhalb der normalen Öffnungszeigten PRÄANALYTIK 2016_V01 45
4.8 Tuberkulosediagnostik Abbildung 13: Tuberkulose Erklärung zur Tuberkulosediagnostik Material Entnahmezeit Bilderklärung Beschreibung Sputum Bronchiallavage Trachealsekret Urin Liquor Punktate Abszesseiter Wundabstriche Ejakulat, Menstrualblut Stuhl Magensaft Magenspülwasser Blut Gewebeproben Möglichst vor Einleitung einer entsprechenden Antibiotikatherapie Menge Morgensputum 5-30 ml (Morgensputum: nüchtern vor dem Frühstück, nachdem der Mund gespült wurde - kein Mundwasser!) Sputum max. 1 h sammeln, kein 24 h Sammelsputum! Bronchialsekret: 2-5 ml (bei Gewinnung kein Lokalanästheticum verwenden) Magensaft: 5-30 ml (Entnahme vor dem Frühstück nüchtern!) Morgenurin: 30 ml Mittelstrahlurin (Morgenurin - kein 24 h Sammelurin!) 46 PRÄANALYTIK 2016_V01
Punktate: 5-20 ml (unter sterilen Bedingungen entnehmen!) Gewebeproben 1g wenn möglich, in kleiner Menge steriler physiologischer NaCl- Lösung (kein Formalin!) Abstriche: möglichst viel Material mit Tupfer gewinnen Transportmedium Blut: 5-10 ml heparinisiertes Vollblut oder Citratblut, kein EDTA! Liquor: soviel wie möglich (sehr geringe Erregerdichte) Abnahmegefäß Steriles Gefäß (fest verschließen) Lagerung/ Transport gekühlt ( 4 10 C) Besonderheit Material stets nativ (d.h. ohne Transportmedium, Ausnahme Abstriche!) in einem sterilen Gefäß einsenden anfordern!) PRÄANALYTIK 2016_V01 47
4.9 Quantiferon-TB in tube Test Abbildung 14: Quantiferon-TB in tube Test Erklärung zu Tuberkulosediagnostik mit Quantiferon- Test Material Menge Bilderklärung Beschreibung Für den QFT muss Patientenblut in spezielle Test-Blutentnahmeröhrchen (Lithium-Heparin-Röhrchen), entnommen werden. Nehmen Sie von jedem Patienten je 5 ml venöses Blut Abnahme Beschriften Sie die Röhrchen und den Einsendeschein (Med. Mikrobiologie Labor Petit). (Lithium-Heparin-Röhrchen), Abnahmegefäß Lagerung/ Transport Die Röhrchen werden bei Raumtemperatur gelagert und transportiert. Besonderheit Die Röhrchen müssen schnellstmöglich, spätestens jedoch 16h nach Blutentnahme in ins Labor eingesandt werden Bitte unbedingt Dienstzeiten beachten! 48 PRÄANALYTIK 2016_V01
4.10 Allgemeine Abstrichentnahme: Abbildung 15: allgemeine Abstrichentnahme Erklärung zur allgemeinen Abstrichentnahme Gilt für welche Abstriche? Entnahmezeit Bilderklärung Beschreibung Augenabstriche HNO Abstriche Hautabstriche Wundabstriche Eiter PUS Urogenitalabstriche Abstriche für Sceening auf (MRSA, VRE, MRGN) möglichst vor Beginn einer Antibiotikatherapie Abnahme reichliche Materialentnahme aus dem Entzündungsbereich Tupfer unverzüglich ins Transportmedium überführen großflächiger Abstrich der Sceeninglokalisation Abnahme-bestecke Geltupfer entweder mit blauer oder orangener Kappe (dünner z.b. für Urethralabstriche) Lagerung/ Transport gekühlt ( ca. 4 10 C ) bei dringendem Verdacht auf eine Infektion mit strikten Anaerobiern bitte bei Raumtemperatur lagern Besonderheit Abstrich, trocken, z.b. für Bordetella pertussis- Influenza- Abstrich, PRÄANALYTIK 2016_V01 49
4.11 Abstrichentnahme zum Screening auf MRSA, MRE und VRE: Patienten in neonatologischen- oder anderen Intensivpflegestationen sind nach wenigen Tagen Aufenthalt mit einer stationsspezifischen endemischen Flora besiedelt. Ein Hauptreservoir dieser Keime ist die Besiedlung der Langzeit- Patienten, die Übertragung erfolgt vorwiegend über die Hände des Personals. Die Vorbehandlung mit bestimmten Antibiotika erhöht auch außerhalb klinischer Ausbruchssituationen die Wahrscheinlichkeit einer Besiedlung mit resistenten endemischen Erregern. Indikation der Untersuchung: Eine generelle Empfehlung für ein patienten- und umgebungsbezogenes mikrobiologisches Monitoring ohne Infektionsverdacht und ohne die Indikation eines Ausbruchs besteht nicht. Bei Patienten mit durch Komplikationen bedingtem langem Krankenhausaufenthalt, multiplen Infektionen und somit einer erheblichen Exposition gegenüber Breitspektrum-Antibiotika sollte ein maximal einmal pro Woche durchgeführtes mikrobiologisches Screening von Haut und Schleimhaut (z. B. Abstrich Nasenvorhof, Anus und Trachealsekret, falls intubiert) erwogen werden. Empfehlungen der KRINKO zum patientenbezogenen mikrobiologischen Monitoring: Bei intensivmedizinisch behandelten Frühgeborenen ist ein klinischmikrobiologisches Screening (in Bezug auf die Kolonisation) auf solche multiresistenten Infektionserreger indiziert, die meist den Nasopharynx (Rachenabstrich) und den Gastrointestinaltrakt (Analabstrich) besiedeln um ggf. frühzeitig eine kalkulierte Infektionstherapie einleiten zu können empfohlen wird eine Untersuchung in wöchentlichem Abstand bis zum Ende der Intensivüberwachung. Anforderungen an das Untersuchungsgut Tupfer mit Spezialmedium verwenden (Geltupfer) Abstrichlokalisationen können je nach gewünschtem Erregernachweis variieren In der Regel: o o Anforderung MRSA-Screening (in der Regel) : Nasen-, Rachenabstrich Anforderung MRE-Screening (in der Regel) : Analabstrich, bzw. Stuhl 50 PRÄANALYTIK 2016_V01
4.12 Katheterspitzen und anderes Kunststoffmaterial Insertionsstelle desinfizieren, Katheter ziehen, Spitze (ca. 4-6 cm) abschneiden und in ein steriles Gefäß geben: Gefäß ohne Nährbouillonzusatz: bei der Anlage ist eine semiquantitative Aussage über die Koloniezahl möglich. Nachteil: empfindliche Bakterien können evtl. den Transport nicht überleben. Gefäß mit Nährbouillon: alle Keime werden angezüchtet. Nachteil: eine semiquantitative Aussage ist nicht möglich. Bei V.a. Katheterinfektion wird zusätzlich eine Blutkulturdiagnostik empfohlen. Hierbei sollten zur Bestimmung der "Differential Time to Possitivity" peripher und über den Katheter entnommene Kulturen eingesandt werden. Port- und Ventrikeldrainagen-Systeme sowie Sonden in ein steriles Gefäß ohne Zusätze geben. 4.13 Blutuntersuchungen 4.13.1 Untersuchung auf Parasiten (z.b. Malaria) Kapillarblut aus Fingerbeere oder Ohrläppchen möglichst im Fieberanstieg abnehmen und Ausstriche anfertigen oder Blut in EDTA-Röhrchen einsenden. Blutausstriche anfertigen (3-5 Objektträger): einen Tropfen Nativblut auf ein äußeres Drittel eines Objektträgers geben; mit der schmalen Kante eines weiteren Objektträgers den Tropfen über den gesamten Objektträger breit ausstreichen und an der Luft trocknen lassen. Dicken Tropfen anfertigen: einen Tropfen Nativblut auf einen Objektträger geben, mit der Ecke eines zweiten Objektträgers oder einem Zahnstocher gut verrühren und sternförmig ausbreiten. Das Präparat nicht zu dick anfertigen; vielmehr sollte durch das Präparat Schrift lesbar sein. PRÄANALYTIK 2016_V01 51
4.13.2 Untersuchung auf Mykobakterien Heparin-Blut kann zum Nachweis von Mykobakterien bei V.a. Tuberkulose sowie bei V.a. atypische Mykobakterien verwendet werden. EDTA-Blut eignet sich nicht für den Nachweis von Mykobakterien und sollte nicht verwendet werden. 52 PRÄANALYTIK 2016_V01
4.14 Parodontitis-Diagnostik Nur wenige der ca. 500 in der Mundhöhle vorhandenen Bakterienarten haben einen entscheidenden Einfluss auf die Entstehung und den Verlauf der Parodontitis (siehe Tabelle). Sie sind besonders aggressiv und können eine Entzündung des Zahnfleischs (Gingivitis) und des Zahnhalteapparates (Parodontitis) verursachen. Therapieziel der Parodontitisbehandlung ist daher die Beseitigung der Infektion und deren Folgen durch eine sorgfältige mechanische Reinigung der Zahnwurzeln (Kürettage). Der Nachweis klinisch relevanter parodontopathogener Bakterien, sogenannter Markerkeime erfolgt mittels moderner molekularbiologischer Verfahren über die Untersuchung spezifischer DNA-Abschnitte der entsprechenden Keime. Die Methode bietet einen zuverlässigen, reproduzierbaren Erregernachweis für die Zahnmedizin. Aufgrund der hohen Stabilität von DNA ist der Probentransport ganzjährig unproblematisch. Die Untersuchungsergebnisse erlauben eine Aussage über das bakterielle Spektrum sowie die Bakterienzahl. Sie dienen als Endscheidungshilfe hinsichtlich einer antibiotischen Therapie und bei der Wahl der Antibiotika. Zusätzlich kann die Untersuchung zur Therapiekontrolle eingesetzt werden. Allgemeine Hinweise Die Probenentnahme und versendung ist für den Nachweis von 5 oder 11 Keimen identisch. Die für die Untersuchung benötigten speziellen Materialien können Sie mit dem Materialbestellschein anfordern. Für die mit uns kooperierenden Kollegen sind diese Materialien kostenlos. Der Bestellschein steht Ihnen als Download zur Verfügung. Probenentnahme und versendung Nach Entfernung der supragingivalen Plaque sterile Papierspitzen bis zum Fundus der parodontalen Tasche einführen und dort für ca. 20 Sekunden verbleiben lassen. Laut DGP ist eine Probe aus jeweils der tiefsten parodontalen Tasche mit Blutung auf Sondierung und/oder Suppuration in jedem Quadranten ausreichend (max. 5 Papierspitzen/Poolprobe). Papierspitzen entfernen, in ein Spezialröhrchen einbringen, dieses verschließen, in die blaue Transportbox legen und mit einer speziellen Versandtasche für medizinische Proben ins Labor versenden. PRÄANALYTIK 2016_V01 53
5 PCR Für den Materialtransport zur molekularbiologischen Untersuchung sollten ausschließlich sterile, Nuklease-freie Einmal-Entnahme-Systeme verwendet werden. Die Verwendung spezieller Transportmedien ist nicht notwendig. Es sollten keinesfalls Transportgefäße mit Medium, wie sie für kulturelle Untersuchungen benutzt werden, Verwendung finden, da diese zur Inhibition der Amplifikation führen können. In jedem Fall setzen diese die Sensitivität herab. Abstriche sollten ausschließlich für molekularbiologische Untersuchung verwendet werden und als solche gekennzeichnet sein. Das jeweils am besten geeignete Material sowie die Materialmenge entnehmen Sie den entsprechenden Tabellen. Der Transport sollte möglichst rasch innerhalb von 24h bei Raumtemperatur erfolgen. 54 PRÄANALYTIK 2016_V01
6 Serologie Da durch serologische Untersuchungstechniken nicht zwischen den vom Patienten selbst gebildeten und möglicherweise extern zugeführten Antikörpern unterschieden werden kann, bitten wir Sie folgende Punkte zu beachten: - Bitte vermerken Sie auf dem Begleitschein, wenn der Patient in den letzten Monaten vor Probenentnahme Immunglobulinpräparate erhalten hat oder Bluttransfusionen bei ihm durchgeführt worden sind. - Bei Kindern bis zum Alter von 6 Monaten sollte unbedingt parallel eine Probe der Mutter eingesendet werden. - Bei einigen Bestimmungen (z.b. Anti-Bordetella pertussis-antikörper oder Anti-Salmonella Typhi-Antikörper) können positive Ergebnisse sowohl durch eine Infektion als auch durch eine Impfung bedingt sein. In diesen Fällen ist eine Angabe zur Impfanamnese für eine korrekte Interpretation unerlässlich. - Bei der Fragestellung nach einer ZNS Beteiligung (z.b. Neuro-Lues oder Neuro-Borreliose) ist es unbedingt notwendig, eine gleichzeitig entnommene Serum- und Liquor-Probe zur Untersuchung in das Labor einzusenden. Parallel muss ein Teil der für die serologische Diagnostik gewonnenen Serum- und Liquorprobe mit dem Untersuchungsauftrag quantitative IgGund Albuminbestimmung in ein Institut für klinische Chemie gegeben werden. Die Werte der quantitativen IgG- und Albuminbestimmung sollten unverzüglich dem Labor mitgeteilt werden, damit errechnet werden kann, ob eine intrathekale Antikörperbildung vorliegt. Zu Beginn einer Erkrankung fallen serologische Testergebnisse häufig noch negativ aus, da die Bildung diagnostisch nachweisbarer Antikörpermengen nach Beginn einer Erkrankung einen gewissen Zeitraum erfordert, der je nach Erreger, aber auch individuell abhängig von der Funktion des Immunsystems des Patienten sehr unterschiedlich sein kann. Eine Interpretation der Ergebnisse ist häufig nur im zeitlichen Verlauf durch Bestimmung einer zweiten oder dritten Probe möglich. Bei den Parametern, die mit "Stufendiagnostik" gekennzeichnet sind, werden die über dem Begriff aufgelisteten Analysen als Screening-Reaktionen durchgeführt. Sollten dabei positive oder grenzwertige Ergebnisse erhoben werden, schließen sich ohne Rücksprache mit dem Auftraggeber weitere Untersuchungen (Bestätigungstests) zur Abklärung des Befundes an. PRÄANALYTIK 2016_V01 55
7 Lagerung und Transport Der Transport der entnommenen Proben erfolgt im Allgemeinen mit dem Laborkurier. Dazu werden Auftragsformular und zugehöriges Material pro Patienten in einem Beutel aufbewahrt und dem Kurierfahrer übergeben. Ist ein sofortiger Transport der gewonnenen Proben nicht möglich, können die Proben normalerweise wie folgt gelagert werden: Probenmaterial Lagerung Nicht lagern, - Liquor - Urin - Biopsiematerial - Stuhl - Blutproben für die Serologie - Punktate - Trachealsekret - Sputum - Abstriche - Eiter - Nasen- Rachenabstriche - Ohrabstriche - Vaginalabstriche - Blutkultur - Quantiferon in tube Test sofortiger Transport mit Vorankündigung ins Labor Kühlschrank Zimmertemperatur Bitte unbedingt immer bei der Materialübergabe auf empfindliche Untersuchungen hinweisen, damit der Transport unter korrekten Bedingungen erfolgen kann. 56 PRÄANALYTIK 2016_V01