Reihe, CHECKLISTEN MEDIZIN Checkliste Orthopädie Bearbeitet von René Baumgartner, Andreas B. Imhoff, Ralf Linke, Philipp Ahrens, Christoph Bartl, Knut Beitzel, Peter Brucker, Stefan Buchmann, Matthias Nikolaus Bühler, Florian Dreyer, Nadine Dreyer, Béatrice Grabein, Stefan Hinterwimmer, Chlodwig Kirchhoff, Stephan Lorenz, Jochen Paul, Hans Rechl, Maximilian Rudert, Sebastian Siebenlist, Thomas Tischer, Andreas Veihelmann, Stephan Vogt, Markus Walther, Thomas Wessinghage, Felix Largiadèr, Alexander Sturm 1. Auflage 2010. Sonstiges. 680 S. ISBN 978 3 13 142282 8 Format (B x L): 11 x 18 cm Weitere Fachgebiete > Medizin > Chirurgie > Orthopädie- und Unfallchirurgie Zu Inhaltsverzeichnis schnell und portofrei erhältlich bei Die Online-Fachbuchhandlung beck-shop.de ist spezialisiert auf Fachbücher, insbesondere Recht, Steuern und Wirtschaft. Im Sortiment finden Sie alle Medien (Bücher, Zeitschriften, CDs, ebooks, etc.) aller Verlage. Ergänzt wird das Programm durch Services wie Neuerscheinungsdienst oder Zusammenstellungen von Büchern zu Sonderpreisen. Der Shop führt mehr als 8 Millionen Produkte.
22 Unterschenkel und oberes Sprunggelenk 22.9 Fraktur des Processus lateralis tali (Snowboarder s Ankle) 22.9 Fraktur des Processus lateralis tali (Snowboarder s Ankle) Grundlagen Beachte: Der Processus lateralis tali bildet einen Teil der Gelenkfläche zum USG Risiko der Früharthrose bei übersehener Fraktur. Definition/Ätiologie: Typische Fraktur des Snowboarder s Ankle im Softboot. Mechanismus: Kombinationsbewegung von forcierter Dorsalextension/Pronation des Fußes unter axialer Last Abscherfraktur des Processus lateralis tali, z. B. bei Landung im flachen Gelände. Epidemiologie: Häufig, bis zu 15 % aller Sprunggelenksverletzungen und 34 % der Sprunggelenksfrakturen im Wintersport; m : w = 3 : 1. Klinik, Diagnostik und Differenzialdiagnose Schwellung, Hämatom über dem lateralem Talus; Bewegungs- und Belastungsschmerz v. a. bei Bewegung im USG. Untersuchung: Typische Klinik (s. o.). a b c 440 Abb. 22.7. Fraktur des Processus lateralis tali. a Im konventionellen Röntgen (Pfeil), b im koronaren CT, c im MRT (Gelenkfläche zum USG abgeschert).
22.9 Fraktur des Processus lateralis tali (Snowboarder s Ankle) Röntgen (OSG a. p. und seitlich): Siehe Abb. 22.7 a. Cave: Die Fraktur kann auf konventionellen Röntgenbildern leicht übersehen und als fibulare Bandläsion missgedeutet werden! Bei unklarem Röntgenbefund großzügige Indikation zur CT. CT, ggf. MRT (Abb. 22.7 b, c): Zur Beurteilung des kollateralen Weichteilschadens (Syndesmose, fibulare Bänder). Differenzialdiagnose: Fibulare Bandläsion. Therapie und Prognose Konservative Therapie: Bei undislozierten Frakturen. 6 Wochen Entlastung in Unterschenkelorthese. Operative Therapie: Indikation: Dislozierte Frakturen mit Beteiligung der Gelenkfläche des USG. OP-Technik: Osteosynthese oder Fragmententfernung (abhängig von der Fragmentgröße). Hockeyschlägerförmiger Zugang über dem lateralen Talus. Schraubenosteosynthese nach anatomischer Reposition über einen temporär eingebrachten Kirschner-Draht als Joystick. Entfernung kleiner Fragmente aus der Kompressionszone. Nachbehandlung: Nach Fragmententfernung: Teilbelastung bis zur Wundheilung, dann rasche Aufbelastung. Nach Osteosynthese: Entlastung für 6 Wochen im Gips oder Unterschenkelorthese (z. B. Vacoped oder Aircast-Walker). Komplikationen: Hauptrisiko ist die Früharthrose des USG, Algodystrophie. 22 Unterschenkel und oberes Sprunggelenk 441
23 Fuß 23.1 Osteochondrale Läsion des Talus 23 Fuß 23.1 Osteochondrale Läsion des Talus Grundlagen Definition: Aseptische Osteonekrose. Ätiologie: Traumatische Genese: In den allermeisten Fällen liegen Supinationstraumata zugrunde (nicht immer anamnestisch sicher zu evaluieren). Bei medialen Läsionen zu 70%, bei lateralen Läsionen zu 98 %. Idiopathische Genese: Vaskuläre, genetische und endogene Faktoren. Epidemiologie: Altersgipfel im 2. 3. Lebensjahrzehnt. Einteilung: Siehe Tab. 32.2, S. 573. Klinik, Diagnostik und Differenzialdiagnose Symptomatik: Belastungsabhängige Schmerzen ( Schmerzen bei jedem Schritt ), im akuten Stadium zusätzlich Schwellung und Bewegungseinschränkung. Untersuchung: Beweglichkeit des OSG, DS über medialer bzw. lateraler Talusschulter, Schwellung. Beachte: Eine zusätzliche Bandinstabilität des OSG muss ausgeschlossen werden! Röntgen (OSG, 3 Ebenen unter Belastung): Verminderte Knochendichte, Sklerosesaum (alte Läsion), evtl. gelöstes Fragment. Mögliche arthrotische Veränderungen, posttraumatische Fehlstellungen. Cave: Oft zeigt sich ein Normalbefund im konventionellen Röntgenbild. MRT: Bei klinischem Verdacht einer OCL des Talus (mit Gadolinium i. v.): Beurteilung von Größe und Vitalität des Knorpels und des subchondralen Knochens. Ggf. tibiale Begleitreaktion, arthrotische Veränderungen, Synovitis. Differenzialdiagnose: Chronische Sprunggelenksinstabilität, posttraumatische Arthrose, Knorpelabscherung (Flake Fracture). Therapie und Prognose Konservative Therapie: Indikation: Nur bei geringer Beschwerdesymptomatik oder akzidentell in der MRT entdeckten osteochondralen Läsionen. Läsionen mit Erweichung des Knorpels oder bei Signalalterationen im MRT ohne Zeichen einer Ablösung (Stadium I und II, Einteilung s. Tab. 32.2, S. 573). Vorgehen: 6-wöchige Teilbelastung mit 20 kg in Kombination mit Physiotherapie (Gangschule an Unterarmgehstützen und Bewegungstherapie). Eine alleinige Entlastung führt nicht zu befriedigenden Ergebnissen. Weitere konservative Therapiemöglichkeiten: Hyperbare Sauerstofftherapie (Steigerung der Sauerstoffdiffusionsstrecke). Prostazyklinanaloga (Senkung des peripheren Gefäßwiderstandes). Bisphosphonate (BP), off-label use (Hemmung der Osteoklasten, Verminderung der Knochenresorption, antiinflammatorische Wirkung). Bei ausgeprägtem Knochenmarködem neoadjuvante BP-Therapie. Im Anschluss klinische und radiologische Re-Evaluation (MRT mit i. v. KM). Operative Therapie: Siehe Tab. 23.1. 442
23.1 Osteochondrale Läsion des Talus Tab. 23.1 Indikationen zur operativen Therapie. Stadium Befund Therapie 23 Fuß I (juvenil) I (Erwachsene) II III ohne Sklerosierung mit Sklerosierung vitales Fragment, geringe Sklerosezone avitales Fragment, zystische subchondrale Sklerosierung, deutliche Sklerosezone kons. Therapie, MRT-Verlaufskontrolle kons. Therapie/retrograde Anbohrung kons. Therapie/retrograde Anbohrung, retrograde Spongiosaplastik anterograde Anbohrung und Spongiosaplastik bei erhaltenem Knorpeldeckel Dissekatrefixierung, falls möglich (Fibrinkleber, resorbierbare Stifte) Dissekatentfernung, Kürettage OATS bei Knorpeldefekt IV vitales Fragment Dissektatrefixierung nach Anbohrung und Spongiosaplastik avitales Fragment, Sklerosierung Dissekatentfernung OATS = osteochondrales autologes Transplantationssystem MACT = matrixassoziierte autologe Chondrozytentransplantation AMIC = autologe matrixinduzierte Chondrogenese Knorpel-Ersatzverfahren (OATS, MACT ggf. mit Spongiosaplastik und AMIC) OP-Technik: Autologe Knorpel-Knochen-Transplantation (OATS): Medialer oder lateraler seitlicher Zugang (für Exposition häufig Malleolarosteotomie nötig). Malleolarosteotomie pyramidenförmig mit Meißel. Zylindrisches Ausstanzen des Defektes. Entnahme von Spenderzylindern aus der ipsilateralen proximalen lateralen Trochlea femoris und Transplantation in den Talus (meist 1 2 Zylinder von 8 10 mm Durchmesser). Reposition bei Osteotomie des Malleolus und Schraubenosteosynthese medial bzw. Plattenosteosynthese lateral. Nachbehandlung: Nach OATS (osteochondrales autologes Transplantationssystem): Physiotherapie: Extension/Flexion 0 /0 /frei; bei Malleolarosteosynthese Vermeiden von Pro- und Supination. Entlastung für insgesamt 6 Wochen an UGS, gespaltenen Gipsschiene zur Spitzfußprophylaxe für 2 Wochen postoperativ (bei Malleolarosteotomie 6 Wochen). Röntgenkontrollen nach 6 und 12 Wochen postoperativ. Mögliche Entfernung der Malleolarschrauben bei vollständiger Konsolidierung. Nach Anbohrung und autologer Chondrozytentransplantation (MACT): Entlastung für 6 12 Wochen. 443