unversum InnereMedizin www.oegim.at 2/2006 Facharztprüfung Innere Medizin Arthritis Gelenksentzündungen kommen lokalisiert, im Rahmen entzündlicher Systemerkrankungen und im Rahmen diverser anderer Krankheitsbilder vor. Diagnostiziert wird jede Arthritis durch den Nachweis der synovitischen Schwellung, meist klinisch, in Zweifelsfällen und bei schwer zugänglichen Gelenken (Hüftgelenke) radiologisch (MRT, Sonographie). ao. Univ.-Prof. Dr. Kurt Redlich ao. Univ.-Prof. Dr. Martin Aringer Klinische Abteilung für Rheumatologie, Universitätsklinik für Innere Medizin III, Wien Gelenksprobleme sind häufig. Unter den entzündlichen systemischen Gelenkserkrankungen hat die chronische Polyarthritis mit einer Frequenz von immerhin bis zu 1 % die höchste Pävalenz. Die meisten dieser Erkrankungen betreffen eher Frauen als Männer. Abgrenzung von anderen Erkrankungen: Unterschieden werden müssen alle Arthritiden von Prozessen der Gelenksumgebung, von Trauma und Überlastungsreaktion, der Osteoarthrose und reinen Arthralgien. Arthralgien sind Gelenksschmerzen ohne Schwellung. Polyarthralgien können im Rahmen von Viruserkrankungen auftreten, kommen aber selten auch bei Kollagenosen vor. Die Osteoarthrose ist ein Problem des Gelenksknorpels, der im Lauf des Lebens mit einer hohen Wahrscheinlichkeit degenerative Veränderungen durchmacht. Die vorher glatte Gleitschicht des Knorpels wird dadurch aufgeraut, der Abstand zwischen den gelenksnahen Knochenanteilen nimmt ab, durch Reduktion des Abstandhalters bei unveränderter Länge des Kapsel- und Bandapparates wird das Gelenk weniger stabil. Der gelenksnahe Knochen reagiert durch subchondrale Sklerosierung (Verdichtung, um Einbrüche hintanzuhalten) und Osteophytenbildung (Bildung von Randzacken, die das Gelenk stabilisieren). Anamnestisch typisch sind Anlaufschmerzen am Beginn einer Bewegung und Belastungsschmerzen. Klinisch findet sich eine knöcherne Verdickung des Gelenks, das bis dahin meist instabil ist, und eventuell eine Krepitation. Die radiologischen Zeichen sind Gelenksspaltverschmälerung, subchondrale Sklerosierung und Osteophytenbildung. Tabelle 1: Typische Muster des Gelenksbefalls bei verschiedenen Arthritiden Erkrankung Gelenksmuster Gelenksbefund Monarthritis Oligoarthritis Polyarthritis Gicht (Anfall) + +++ +++ ++++ ++ Chronische Gicht + (+) ++ ++ ++ Pyrophosphatgicht + (+) ++ +++ ++ ++ Septische Arthritis + (+) (+) (+) +++ ++++ ++ Sarkoidose + ++ ++ Reaktive Arthritis (+) + + ++ +++ + IBD-Arthritis (+) + (+) ++ ++ Psoriasisarthritis (+) + + +++ + + Morbus Bechterew + (+) ++ ++ Chronische Polyarthritis (+) + ++ +++ Kollagenosen (+) + ++ ++ Virusarthritiden + ++ +++ rot überwärmt schmerzhaft geschwollen Daktylitis 1
Tabelle 2: Wichtige Befunde in Labor und Bildgebung Erkrankung Relevante Laborbefunde Radiologische Befunde Gicht (Anfall) Hs (Serum, 24-h-Harn) Chronische Gicht Hs (Serum, 24-h-Harn) Tophi Pyrophosphatgicht Ca, PO 4, Mg, TSH, Ferritin Chondrokalzinose Septische Arthritis Gelenkspunktion, Gram, Kultur Osteomyelitis? (MRT) Sarkoidose ACE, Ca (Serum, 24-h-Harn) hiläre Lnn (C/P, CT Thorax) Reaktive Arthritis Urethraabstrich, (Stuhlkultur) IBD-Arthritis HLA-B27 Psoriasisarthritis Knochenzuwachs, Pencil in Cup Morbus Bechterew HLA-B27 SIGitis, WS-Beteiligung Chronische Polyarthritis RF, Anti-C(C)P Usuren, Dens-Beteiligung Kollagenosen ANA, C 3, Anti-DNA, U1RNP keine Usuren Virusarthritiden Parvovirus, Röteln, HBV, HCV In der Folge kann es, meist durch zusätzliche Einflüsse wie Überlastung, zu einer mechanisch bedingten Entzündung kommen. Diese Entzündung wir reden dann von aktivierter Arthrose verläuft aber immer noch ohne systemische Entzündungszeichen, ein eventuell entstehender Erguss ist arm an Leukozyten (zellarm), NSAR sind in aller Regel als Behandlung ausreichend. Differenzialdiagnose der Arthritiden Die differenzialdiagnostischen Überlegungen lassen sich durch Muster vereinfachen. Unterschieden werden einerseits Monarthritis, Oligoarthritis (2 4 Gelenke, manche Gruppen definieren 2 3 Gelenke) und Polyarthritis (5 [4] oder mehr Gelenke), andererseits lassen sich akute Gelenksentzündungen mit Überwärmung und Rötung von weniger akuten unterscheiden. Unter diesen Bedingungen gibt es im Wesentlichen drei Muster, nämlich (1) die akute Monarthritis, (2) die Gruppe der seronegativen Oligoarthritiden plus die Sarkoidose, (3) die symmetrische Polyarthritis (> Tab. 1). 1. Akute Monarthritis Akute Erkrankungen einzelner Gelenke werden in aller Regel durch intraartikuläre Infektion (septische Arthritis) oder Kristalle (Gicht und Pyrophosphatgicht) ausgelöst. 2 Die septische Arthritis: ist ein lebensbedrohliches Krankheitsbild und führt zudem zur raschen Einschmelzung des Gelenks mit funktionell schlechtem Ergebnis. Gelenksinfektionen werden meist durch grampositive Kokken ausgelöst, aber auch Haemophilus (bei Kindern) und diverse andere gramnegative Keime, Mykobakterien und Pilze kommen in Frage. Risikofaktoren sind Eingriffe und Verletzungen, die pathogene Keime in das Gelenk einschleppen können (vor allem Gelenkspunktionen) und andererseits Zustände, die das Immunsystem schwächen (Immunsuppression, Diabetes, Tumor). Kinder und ältere Menschen sind häufiger betroffen, Kinder fast ausschließlich durch hämatogene Infektion der Gelenke. Patienten mit septischer Arthritis präsentieren sich in reduziertem Allgemeinzustand, meistens subfebril und mit einem äußerst berührungs- und bewegungsschmerzhaften, meist überwärmten, synovitisch geschwollenen Gelenk. Die Gelenksumgebung kann, aber muss nicht gerötet sein, häufig besteht eine teigige Schwellung. Solche Patienten sollten sofort an einer (orthopädischen oder rheumatologischen) Abteilung aufgenommen werden, die Gelenke punktieren und die notwendige mikrobiologische Aufarbeitung (Gramfärbung und Kultur) veranlassen kann. Sofort nach Punktion ist mit einer hoch dosierten parenteralen Antibiotikatherapie zu beginnen, wobei die Gramfärbung die Wahl des Antibiotikums erleichtert. Die Therapie kann nach Einlangen der Kulturergebnisse bei Bedarf modifiziert werden. Das betroffene Gelenk muss mehrfach punktiert, besser aber konsequent gespült werden. Bei großen Gelenken empfiehlt sich die akute Synovektomie, um die Zerstörung der Gelenksstrukturen durch Granulozytenenzyme möglichst gering zu halten. Kontext Gonokokkensepsis: Ein wesentlich harmloserer Sonderfall ist die polyartikuläre Arthritis im Rahmen einer Gonokokkensepsis, die lediglich einer Antibiotikatherapie bedarf. Die Gicht (Arthritis urica): wird durch Harnsäurekristalle verursacht. In aller Regel geht dem eine Jahre bis Jahrzehnte bestehende Hyperurikämie voraus. Die meist männlichen Patienten präsentieren sich mit einem deutlich geröteten, extrem berührungsschmerzhaften (Bettdecke ist nicht auszuhalten) und erschütterungsschmerzhaften Gelenk, meist dem Großzehengrundgelenk, und häufig subfebril. Anamnestisch sind in vielen Fällen Auslöser (zum Beispiel Gulyas und Bier) erhebbar. Bewiesen werden kann die Gicht durch Nachweis intrazellulärer (doppelbrechender) Harnsäurekristalle im Punktat. In typischen Fällen (Großzehengrundgelenk, gesund wirkender Patient), wenn die Differenzialdiagnose einer septischen Arthritis nicht plausibel ist, kann dieser höchst schmerzhafte Diagnoseschritt unterbleiben. CRP und Leukozyten sind im akuten Gichtanfall erhöht und helfen bei der Diagnose wenig. Die früher übliche Colchicin-Therapie ist ebenso nicht von diagnostischer Relevanz und wegen der doch unangenehmen Nebenwirkungen heute obsolet. NSAR in den jeweiligen Tageshöchstdosen und eventuell parenteral sowie bei Bedarf Kortikosteroide sind die Therapie der Wahl. Harnsäuresenker sollten keinesfalls während des Anfalls verabreicht werden, weil der Abfall der Harnsäurewerte meist zu einer Verlängerung der Attacke führt. Eine bestehende Allopurinol-Therapie sollte aber weitergeführt werden. 90 % aller Gichtpatienten haben ein Problem mit der renalen Harnsäureelimination, nur knapp 10 % produzieren zu viel Harnsäure. Neben der Serum-Harnsäure sollte daher auch die 24-h-Harn-Harnsäure bestimmt werden. Ist sie vermindert, benötigt der Patient lediglich eine Diätberatung und spätestens ab dem 2. Anfall eine (meist lebenslange) Dauertherapie mit Allopurinol. Ist sie aber erhöht, muss eine weitere Abklärung erfolgen. Einerseits muss nach Harnsteinen gesucht werden, andererseits kommen dann alle Erkrankungen mit erhöhtem Zellumbau, neben der Psoriasis daher auch Malignome als Auslöser in Frage.
Bleibt die Therapie aus, verändert sich der Charakter der Erkrankung: Die Schübe werden etwas weniger akut, dauern aber länger und betreffen immer mehr Gelenke, bis keine Intervalle mehr existieren. Tophi treten in gelenknahen Knochen, Schleimbeuteln, Haut und Ohrmuschel auf, der Patient leidet an einer destruierenden chronischen Polyarthritis, die bei gleichzeitiger Gicht-Nephropathie auch zum Nierenversagen führen kann (Chronisch-tophöse Gicht). Die Allopurinol-Medikation wird meist auf Dauer vertragen, regelmäßige Kontrollen sind aber notwendig. Eine prophylaktische Therapie auf Grund erhöhter Harnsäurewerte ohne Gichtanfälle oder Harnsäure-Nierensteine ist nicht vertretbar (Ausnahme: Chemotherapie). Bei Niereninsuffizienz ist besondere Vorsicht geboten, die Dosis muss reduziert werden. Bei Allergien ist eine orale Desensibilisierung möglich. Diverse Urikosurika sind auf Grund seltener Nebenwirkungen vom Markt genommen worden. Die Pyrophosphatgicht: tritt in der Regel bei Patienten mit bestehender Osteoarthrose und oft schon in Röntgenaufnahmen nachweisbarer Chondrokalzinose (Verkalkung von Knorpel, Menisci, Disci, Symphyse) auf. Meist sind Schulter-, Handoder Kniegelenke betroffen. Die Klinik ist der Gicht ähnlich, aber nicht ganz so akut. Im Punktat sind eventuell plumpe intrazelluläre Kalziumpyrophosphatkristalle nachweisbar. Die Therapie ist symptomatisch, Kalzium, Phosphat, Magnesium, TSH und Ferritin sollten aber bestimmt werden, um etwaige Auslöser zu erkennen. 2. Seronegative Oligoarthritis (und Sarkoidose) Zwischen den Monarthritiden und den symmetrischen Polyarthritiden liegt die Gruppe der seronegativen Spond(yl)arthritiden. Bei diesen Erkrankungen treten typischerweise synovitische Schwellungen einiger großer Gelenke, vor allem der Knieund Sprunggelenke auf (> Abb. 1). Die seronegativen Spondylarthritiden sind Rheumafaktor-negativ (seronegativ) und können die Wirbelsäule (vor allem die Sakroiliakalgelenke) mitbetreffen oder tun dies regelhaft. In diese Gruppe gehören die reaktive Arthritis, die Arthritis bei chronischen Darmerkrankungen (Inflammatory Bowel Diseases, IBD), die Psoriasisarthritis und der Morbus Bechterew. Bei all diesen Erkrankungen beginnt die Gelenkserkrankung von periartikulär, Tendovaginitiden sind der Regelfall, die Gelenke sind oft deutlich druckschmerzhaft. Patienten mit Sakroiliitis leiden unter ausgeprägten nächtlichen und frühmorgendlichen Schmerzen tief lumbal, die durch Bewegung meist besser werden. Eine Beteiligung anderer Organe kommt vor, am häufigsten in Form einer Uveitis. Ein Teil der Erkrankungen ist mit HLA-B27 assoziiert. Die reaktive Arthritis: ist typischerweise eine Erkrankung des jungen Erwachsenenalters. Die Erkrankung entsteht durch eine Reaktion des Immunsystems auf Keime, die im Gelenk im Gegensatz zur septischen Arthritis nicht kultiviert werden können (dort aber in geringen Zahlen intrazellulär nachweisbar sind). Auslöser sind Non- Gonokokken-Urethritiden mit Chlamydien, Mykoplasmen und möglicherweise Ureaplasmen, Darminfektionen mit pathogenen Darmkeimen und selten Streptokokkeninfektionen. Die Patienten präsentieren sich mit einer Monarthritis oder Oligoarthritis großer Gelenke, die meist deutlich synovitisch geschwollen und manchmal etwas überwärmt sind. Manche Patienten präsentieren sich auch mit einer Daktylitis (Wurstfinger, Wurstzehe), wie sie sonst nur bei der Psoriasisarthritis (unten) vorkommt. Ein Teil der Patienten leidet gleichzeitig unter einer meist einseitigen Sakroiliitis und oder einer Uveitis. Eine zugrunde liegende Urethritis ist meist asymptomatisch und daher nicht anamnestisch erhebbar. Die anderen Auslöser (Diarrhöen und Streptokokkeninfektionen) sind hingegen erfragbar. Die wesentlichen Untersuchungen bei Patienten ohne Infektanamnese sind daher Urethraabstriche auf Chlamydien, Mykoplasmen und Ureaplasmen (die Serologie ist leider nicht aussagekäftig) und Thoraxröntgenaufnahmen zum Sarkoidose-Screening (siehe unten). Sind Diarrhöen erhebbar, sind Stuhlkulturen (wenn noch aktiv) sinnvoll, Yersinien-Infektionen kommen selten auch ohne Darmsymptomatik vor. Therapeutisch wird die Infektion adäquat behandelt, wobei bei Urethritiden auch eine Partnerbehandlung erforderlich ist. Effekte einer längeren Behandlung mit Antibiotika konnten bisher nicht nachgewiesen werden. Daneben werden NSAR und niedrig bis mittelhoch dosierte Kortikosteroide eingesetzt. Die Krankheit ist im Regelfall innerhalb eines Jahres selbst limitierend, HLA-B27-positive Patienten haben ein höheres Risiko chronischer Verläufe. Bei protrahierten Verläufen wird im Regelfall Sulfasalazin eingesetzt. Die IBD-assoziierte Arthritis: unterscheidet sich klinisch nur durch den chronischen Verlauf und die gleichzeitig vorhandene chronische Darmerkrankung von der reaktiven Arthritis. Die Symptomatik ist nicht streng an die der Darmerkrankung geknüpft, ausgeprägte Arthritiden bei nur histologisch nachweisbarem Darmbefall kommen vor. Die Arthritis ist in aller Regel nicht-erosiv (keine Usuren im Röntgen). Tabelle 3: Wichtige Basistherapeutika mit Dosierung und wichtigen Nebenwirkungen Basistherapeutikum Dosis Wichtige Nebenwirkungen Methotrexat (MTX) 15 30 mg/woche Nausea, Schleimhautulzera (Folsäure!), Leberwerte, Agranulozytose, Methotrexat-Lunge; Krea > 1,5 absolute KI Sulfasalazin (evtl. + MTX) 2 3 g täglich GI-Reizzustände, Depression, Azoospermie, Proteinurie, Agranulozytose, Sulfonamidallergie Leflunomid (evtl. + MTX) 20 30 mg täglich Durchfälle, Haarausfall, Leberwerte, akutes Leberversagen, Agranulozytose Chloroquin (nur + MTX) 250 mg täglich Retinopathie (alle 3 6 Monate Augenarzt!) Infliximab (nur + MTX) 3 5 mg/kg 0, 2, 6, alle 4 8 Wo. Tuberkulose (MM, C/P vor Therapie!), Infektionen, Leberwerte, MS-Schübe, Agranulozytose, Tumoren? CMP KI Etanercept (nur + MTX) 50 mg/woche Tuberkulose (MM, C/P vor Therapie!), Infektionen, Leberwerte, MS-Schübe, Agranulozytose, Tumoren? CMP KI Adalimumab (nur + MTX) 40 mg alle 1 2 Wochen Tuberkulose (MM, C/P vor Therapie!), Infektionen, Leberwerte, MS-Schübe, Agranulozytose, Tumoren? CMP KI 3
Abb. 1: Typische Gelenksverteilung: Monarthritis Großzehengrundgelenk (Gicht), Oligoarthritis großer Gelenke (reaktive Arthritis), symmetrische Polyarthritis (chronische Polyarthritis) und asymmetrische Polyarthritis mit strahlenförmigem/reihenweisem Befall, Beteiligung von distalen Interphalangealgelenken und Daktylitis (Psoriasisarthritis) Therapeutisch werden neben der Therapie der Darmerkrankung NSAR, Kortikosteroide und Sulfasalazin eingesetzt. Die Psoriasisarthritis: ist in der Regel mit einer Psoriasis vulgaris der Haut und der Nägel vergesellschaftet und kann gleichzeitig, aber auch nach oder vor dem Hautbefall auftreten und selten auf Dauer ohne Haut-Psoriasis (sine psoriase) vorhanden sein. Patienten mit Psoriasisarthritis können sich mit einer Oligoarthritis oder mit einer meist asymmetrischen Polyarthritis präsentieren, wobei diese meist einen strahlenförmigen (distales und proximales Interphalangealgelenk, Metakarpophalangealgelenk und eventuell Handgelenk und Ellbogen) oder reihenweisen (alle proximalen Interphalangealgelenke einer Hand) Befall zeigt (> Abb. 1). Relativ häufig ist auch das Bild einer Daktylitis strahlenförmige Arthritis und Tendovaginitis führen hier zum Bild eines Wurstfingers oder einer Wurstzehe. Die Psoriasisarthritis ist eine chronische und erosive Arthritis, die daher neben der Schmerztherapie mit NSAR einer Basistherapie bedarf. Kortikosteroide werden vorsichtig eingesetzt, weil ihr Absetzen zu Hautschüben führen könnte. Als Basistherapie in Frage kommen niedrig dosiertes Methotrexat (15 30 mg/woche, in einer einmaligen Dosis und meist ergänzt durch Folsäure 2 x wöchentlich) und Leflunomid (20 30 mg täglich). Sulfasalazin hilft gegen die Arthritis, hat aber keinen Effekt auf die Hautbeteiligung. Wesentlich erweitert wurde das therapeutische Spektrum durch die TNF-Blocker Infliximab (3 5 mg/kg Körpergewicht, alle 4 8 Wochen i. v.), Etanercept (2 x 25 mg oder 1 x 50 mg) wöchentlich s. c., für schweren Hautbefall 4 auch höher dosiert) und Adalimumab (40 mg s. c. alle 1 bis 2 Wochen), die in der Regel in Kombination mit Methotrexat gegeben werden sollten. Der Morbus Bechterew: ist primär eine Erkrankung des Achsenskeletts mit meist bilateraler Sakroiliitis und mitunter Beteiligung der gesamten Wirbelsäule, kann aber auch eine periphere Arthritis einschließen. Diese kann sich in Form einer Oligoarthritis oder ähnlich einer Psoriasisarthritis zeigen. Methotrexat ist beim Morbus Bechterew wirkungslos, Sulfasalazin nur für die periphere Arthritis nachgewiesenermaßen wirksam. Wenn die Symptomatik unter NSAR nicht ausreichend kontrolliert ist, kommen TNF-Blocker zum Einsatz, wobei derzeit nur Infliximab (hier 5 mg/kg alle 6 12 Wochen) und Etanercept (50 mg wöchentlich) zugelassen sind. In dieser Indikation werden die TNF- Blocker ausnahmsweise ohne Methotrexat verwendet. Die Sarkoidose: gehört nicht in die Krankheitsgruppe der seronegativen Spondylarthritiden, ist aber klinisch insbesondere von der reaktiven Arthritis nicht zu unterscheiden, wenn eine Oligoarthritis nicht mit einem Erythema nodosum einhergeht. Am häufigsten tritt eine beidseitige Sprunggelenksarthritis auf. Daher sind Thoraxröntgenaufnahmen bei jeder Oligoarthritis notwendig, zudem können erhöhte ACE- oder Kalziumwerte darauf hinweisen. 3. Symmetrische Polyarthritis Symmetrische Polyarthritiden (> Abb. 1) befallen in aller Regel die Metacarpophalangeal- und proximalen Interphalangealgelenke, die Handgelenke, Kniegelenke und Metatarsophalangealgelenke, können aber auch Ellbogen, Schultern und Sprunggelenke betreffen. Immer ausgespart bleiben aber im Gegensatz zur Psoriasisarthritis und vor allem zur Fingerpolyarthrose die distalen Interphalangealgelenke. Mit dem Bild einer symmetrischen Polyarthritis zeigen sich die chronische Polyarthritis, Kollagenosen und Virusarthritiden. Die chronische Polyarthritis (CP): ist eine systemische Autoimmunerkrankung, die vor allem zu einer erosiven Arthritis mit Zerstörung der Gelenke führt, aber mit Rheumaknoten, Vaskulitis und selten Amyloidose andere Organe betreffen kann. Die CP betrifft deutlich mehr Frauen als Männer (3:1 bis 4:1) und hat zwei Altersgipfel, um 30 und um 50 Jahre, kann aber in jedem Lebensalter auftreten. Patienten mit etablierter Erkrankung sind zu gut zwei Drittel Rheumafaktor-positiv (seropositiv). In der kritischen Frühphase der Erkrankung (Früharthritis, siehe unten) gilt das aber für maximal ein Drittel aller Patienten. Diagnostik: Anamnestisch leiden die Patienten typischerweise unter ausgeprägten Gelenksschmerzen mit Beteiligung der Hände, morgendlichem Schmerzmaximum und Morgensteifigkeit, das heißt einer eine Stunde (mindestens 30 Minuten) oder länger andauernden Unmöglichkeit, eine Faust zu machen. Klinisch finden sich neben einer anfangs oft noch diskreten symmetrischen Polyarthritis indirekte Hinweise: Seitlicher Druck auf die Metacarpophalangealgelenke wie bei einem festen Händedruck schmerzt (Gänslen-Zeichen), das Gleiche gilt für die Metatarsophalangealreihe (Fuß-Gänslen-Zeichen) (> Abb. 2).
Bei Handgelenksarthritis ist die Flexion (normal 90 ) schmerzhaft eingeschränkt. Wird die Erkrankung nicht rasch unter Kontrolle gebracht, zeigen sich in Röntgenbildern Usuren, von Osteoklasten gefressene Löcher im knorpelnahen Knochen. Im weiteren Verlauf führt die Erkrankung zu typischen Fehlstellungen (Ulnardeviation, Schwanenhals- und Knopflochdeformität) und zur Destruktion von Sehnen sowie zu lebensbedrohlichen Veränderungen atlantodental mit Instabilität der oberen HWS und neurologischer Symptomatik. Rheumaknoten treten als verschiebliche, derbe Knötchen über Gelenken auf, können sich aber auch in inneren Organen, vor allem der Lunge finden. Entscheidend ist die frühzeitige Diagnose und frühe Basistherapie, wobei ein 3-Monate-Fenster ab Beginn der Beschwerden gezeigt wurde, in dem die Erkrankung wesentlich besser unter Kontrolle zu bringen ist. Patienten mit frisch aufgetretener (symmetrischer) Polyarthritis sollten daher umgehend rheumatologisch begutachtet werden. Bei Patienten mit hochtitrig positivem Rheumafaktor (Antikörper gegen Immunglobulin) oder Antikörpern gegen citrullinierte (cyclische) Polypeptide (anti-c[c]p) ist die Diagnose CP sehr wahrscheinlich. Differenzialdiagnostisch dienen antinukleäre Antikörper (ANA) als Suchtest für Kollagenosen. Parvovirus-Serologie und eventuell Hepatitis-B/C-Serologie können relevante Virusinfektionen ausschließen. Gesichert kann die Diagnose auch durch den Nachweis von frühen Erosionen in Röntgenaufnahmen, Sonographie oder MRT werden. Für alle anderen Patienten ist aber bei fehlender Remission nach spätestens 3 Monaten oder Wiederauftreten nach Ausschleichen einer Kortikosteroidtherapie im Zweifel die Basistherapie zu beginnen, wenn dem keine plausiblen Differenzialdiagnosen (z. B. Parvovirusinfekt) entgegenstehen. Therapie: Für die erste Basistherapie ( first-line ) kommen heute im Wesentlichen Methotrexat (einmal wöchentlich 15 30 mg) oder, bei Kinderwunsch oder seronegativem Muster, eventuell noch Sulfasalazin (täglich 2 3) in Frage. Reicht das nicht oder wird eine adäquate Dosis nicht vertragen, sind Leflunomid (täglich 20 30 mg) und die Kombination von Methotrexat und Leflunomid Optionen ( second-line ). Ist die Krankheit noch immer nicht beherrscht, kommen die TNF-Blocker Infliximab (3[ 5] mg/kg alle [4 ]8 Wochen nach einer Aufsättigungsphase mit drei Infusionen [0, 2, 6 Wochen]), Etanercept (2 x 25 mg oder 1 x 50 mg/woche) oder Adalimumab (1 x 40 mg alle [1 ]2 Wochen) in Kombination mit Methotrexat zum Einsatz, bei aggressiven Verläufen eventuell auch sofort bei Methotrexat-Versagen. Andere Kombinationen sind heute seltener geworden, am ehesten kommen Methotrexat mit Sulfasalazin und/oder Chloroquin oder selten Methotrexat mit Cyclosporin A zum Einsatz. Die Kombination Methotrexat mit Azathioprin ist für die CP kontraindiziert. Kortikosteroide haben einen nachgewiesenen Effekt auf Usuren und werden am Beginn der Basistherapie mittelhoch dosiert eingesetzt, um die Ansprechzeit zu verkürzen. Naben der Basistherapie werden hoch dosiert NSAR oder Coxibe eingesetzt, wobei vor allem die abendliche Dosis eine bis in den Morgen reichende Halbwertszeit haben sollte (Morgensteifigkeit). Bei Kombination mit Steroiden oder bei Vorliegen sonstiger Risikofaktoren (Alter über 65 Jahre, Voranamnese, Antikoagulation) bedürfen konventionelle NSAR unbedingt eines Magenschutzes mit Protonenpumpenhemmern oder Misoprostol. Zudem sollten CP-Patienten umfassend betreut werden, was (BEPOS-Schema) neben der Basistherapie vor allem Ergotherapie, Physikalische Therapie, Orthopädische Eingriffe und Schulung beinhaltet. Kollagenosen: In der Regel verursachen Kollagenosen, vor allem der systemische Lupus erythematodes (SLE), eine nicht-erosive Polyarthritis, die sich aber von außen oft kaum unterscheidet, wenn sie auch saltierend (Wechsel verschiedener Gelenke) imponieren kann. Die Fehlstellungen sind denen der CP vergleichbar, die Gelenke werden durch Entzündung des Kapsel- und Bandapparates instabil (Jaccoud-Gelenke). Erosiv ist im Gegensatz zum SLE die Arthritis der Mischkollagenose (Mixed Connective Tissue Disease, MCTD). Bei neu aufgetretener Polyarthritis sollten daher die ANA als Suchtest bestimmt und bei positiven ANA weitere serologische/klinische Untersuchungen auf Vorliegen einer Kollagenose veranlasst werden. Virusarthritiden: Vor allem wenn sie durch Parvovirus oder Rötelnvirus ausgelöst werden, zeigen Virusarthritiden klinisch ein von der frühen CP ebenfalls nicht unterscheidbares Bild. Serologische Untersuchungen, zumindest auf Parvovirus (Rötelninfektion oder Impfung meist schon früher), sind daher im Rahmen der Früharthritisabklärung sinnvoll. Diese Virusarthritiden sind in aller Regel selbstlimitierend. In Einzelfällen ist aber, vermutlich auf Basis genetischer Faktoren, der Übergang einer Virusarthritis in eine CP nachvollziehbar. Neben Parvovirus und Röteln kann auch eine Virushepatitis eine Polyarthritis verursachen noch häufiger aber die Hepatitistherapie mit Interferon. Abb. 2: Positives Gänslen-Zeichen und/oder Fuß-Gänslen-Zeichen sind indirekte Hinweise auf eine Polyarthritis 5
Seltene Sonderfälle von Arthritiden: sind die Borrelienarthritis, die meist in Kombination mit neurologischen und/oder kardialen Symptomen der Borreliose und mitunter mit der Anamnese eines nicht adäquat behandelten Erythema chronicum migrans auftritt, und die Arthritis im Rahmen von Systemvaskulitiden. ANCA (Anti-neutrophile cytoplasmatische Antikörper), Borrelien-ELISA und Immunoblot können daher in Einzelfällen sinnvoll sein. Gerade bei älteren Patienten treten Polyarthritiden manchmal auch paraneoplastisch auf. Zusammenfassung Arthritiden sind durch eine synovitische Schwellung charakterisiert. Sie können bei vielen verschiedenen Erkrankungen auftreten. Gelenksbefallmuster (Monarthritis, Oligoarthritis, symmetrische Polyarthritis) und Allgemeinzustand des Patienten geben wesentliche Hinweise auf mögliche Ursachen, die dann weiter abgeklärt werden müssen. Eine frühzeitige Diagnose und adäquate Therapie sind essenziell, um Dauerschäden zu verhindern. Musterfragen zum Thema Arthritis A. Ein 50-jähriger Mann kommt mit einer seit gestern Nacht bestehenden äußerst schmerzhaften Schwellung des rechten Großzehengrundgelenks zu Ihnen. Das Gelenk ist rot, heiß und deutlich berührungsschmerzhaft. Welches Medikament geben Sie ihm jetzt NICHT: 1. Allopurinol 2. Diclofenac 3. Ibuprofen 4. Piroxicam 5. Prednisolon B. Eine 75-jährige Diabetikerin mit bekannter Gonarthrose kommt mit Unwohlsein und einem deutlich schmerzhaften Kniegelenk in Ihre Ambulanz. Das Gelenk ist überwärmt, druckschmerzhaft und teigig geschwollen, aber nicht rot. Die Patientin hat 37,3 C Körpertemperatur. Was ist Ihre erste Verdachtsdiagnose? 1. aktivierte Gonarthrose 2. Arthritis urica 3. Pyrophosphatgicht 4. reaktive Arthritis 5. septische Arthritis C. Eine junge Frau kommt mit einer seit 2 Wochen bestehenden synovitischen Schwellung beider Sprunggelenke zu Ihnen. Sie verneint Dysurie, Diarrhöen, Halsschmerzen und Fieber. Welche Untersuchungen veranlassen Sie jetzt? 1. Urethraabstrich und ASLO 2. Urethraabstrich und Chlamydienserologie 3. Urethraabstrich und Salmonellenserologie 4. Urethraabstrich und Stuhlkultur 5. Urethraabstrich und Thoraxröntgen D.Neben dem Rheumafaktor kann welcher Laborparameter bei einer Patientin mit früher Polyarthritis Ihren Verdacht auf eine CP bestätigen? 1. ACE 2. ANA 3. ANCA 4. Anti-CCP 5. ASLO E. Ein Patient präsentiert sich mit einer Polyarthritis, die an der Hand Metacarpophalangealgelenke, proximale Interphalangealgelenke und einzelne distale Interphalangealgelenke betrifft. Welche Erkrankung kommt hier am ehesten in Frage: 1. chronische Polyarthritis 2. Mischkollagenose (MCTD) 3. Parvovirusarthritis 4. Psoriasisarthritis 5. systemischer Lupus erythematodes Richtige Antworten: A1, B5, C5, D4, E4 6